SA-CME TANULÁSI CÉLOK

befejezése Után ez a napló alapú SA-CME tevékenység, a résztvevők képesek lesznek:

• ■ Azonosítani gyakori, ritka, szilánkos sérülések, a keze csuklója megérteni a megfelelő képalkotó anatómia.

• ■ ismertesse a sebészeti beavatkozást támogató avulziós sérülések jellemzőit.

• ■ beszélje meg a kéz-és csuklóbántalmak esetleges mimikáinak képalkotó jellemzőit.

Bevezetés

a kéz és a csukló sérüléseit az Általános radiológus és az alszakember egyaránt gyakran tapasztalja. A sürgősségi osztályon a betegek mintegy 20% – a kéz-és csuklósérülések értékelésére szolgál (1). A sérülések mechanizmusai közé tartozik egy kinyújtott kézre esés, nagy energiájú trauma, krónikus ismétlődő stressz, tompa és behatoló sérülés.

az Avulziók a kéz-és csuklósérülések sokszínű, de gyakori alcsoportja, mivel egy viszonylag kis anatómiai térben nagyszámú támasztó csont, tendinous és kapszuloligamentous szerkezet van. Ez a cikk áttekinti a kéz és a csukló gyakori és nem gyakori avulzióit, különös tekintettel a mögöttes anatómiára és a várható radiológiai megjelenésre (1. ábra). A vonatkozó klinikai előzmények, az optimális képalkotó technikák, a lehetséges kezelési lehetőségek és a kapcsolódó szövődmények leírása is rendelkezésre áll.

1.ábra.

az avulziós sérülések felismeréséhez elengedhetetlen a kéz és a csukló megfelelő anatómiájának megértése. A csukló sokrétű csontszerkezetekből áll, beleértve a disztális sugarat és az ulnát, a proximális és disztális carpalis sorcsontokat, valamint a proximális metakarpal csontokat. Négy különböző közös terek: a disztális radioulnar, radiokarpal, midcarpal, és carpometacarpal terek, amelyek felelősek a komplex mozgástartomány a csukló (2). Az Extrinsic ínszalagok összekötik a disztális alkart, a carpal és a metacarpal csontokat. Belső vagy interosseous szalagok összekötik a carpalis csontokat, és támogatják a carpus csontos állványzatát. A számtalan izmok, inak, valamint a támogatás nem csak egyszerű hajlítás jelent, hanem a mozgás, a ferde síkok, kezdve a radiális kiterjesztése ulnaris hajlítás (a dart dobó mozgás) (2). A kéz és az ujjak ugyanolyan anatómiailag összetettek. A kéz a csontos metakarpalis csontokat és ujjperceket foglalja magában, interphalangealis metacarpophalangealis (MCP) és interphalangealis ízületekkel. Mindegyik ízület egyedi kapszulával rendelkezik, kiegészítő tartószerkezetekkel, beleértve a szalagokat, a volar lemezeket, valamint a flexor és az extensor tendinous struktúrákat (2). A csontos és lágyszöveti struktúrák bonyolult összekapcsolódása, amelyek stabilitást biztosítanak és széles dinamikus mozgástartományt tesznek lehetővé, szintén hajlamosít a kéz és a csukló avulziós sérülésekre.

a képalkotás elengedhetetlen a kezdeti diagnózishoz, a gyógyulás értékeléséhez, valamint a kéz-és csuklósérülések szövődményeinek értékeléséhez. A radiográfia a kezdeti értékeléskor gyakran alkalmas a végleges diagnózisra, és az elsődleges képalkotó módszer a gyógyulás értékelésére. A feltételezett kéz -, csukló-vagy ujjsérüléseket intézményünkben legalább anteroposterior, ferde és oldalirányú röntgenfelvételekkel látjuk el. A CT és az MRI hasznos segédeszközök, ha a csontos vagy lágyszöveti sérülés részletesebb jellemzésére van szükség.

az avulziós sérülések kezelése az alapellátás külső szilánkjától a sebészeti rögzítés megnyitásáig terjedhet, komplex lágyrész rekonstrukcióval, amelyet egy speciális kézsebész végez. Kapcsolódó sérülések, a sérülés súlyossága, a kéz dominanciája, valamint a beteg egyéni foglalkozása vagy funkciója minden tényező a legmegfelelőbb kezelés kiválasztásában (3). A kezelés összetettségétől függetlenül a kezelés célja ugyanaz: a törések anatómiai csökkentése és immobilizálása a gyógyulás bekövetkezéséig (4). A sérülések pontos radiológiai diagnózisa segíthet a megfelelő triage-ban, és segíthet megelőzni a sérülés visszafordíthatatlan következményeit, mint például az avascularis nekrózis, a törés nonunion vagy a poszttraumás osteoarthritis. Két strukturált jelentéssablont hoztunk létre, amelyek segítséget nyújthatnak a radiológusoknak a csukló és a kéz avulziós sérüléseinek felismerésében és jellemzésében. Az avulziós törések CT-n történő diagnosztizálásához használt sablon a https://radreport.org/home/50797címen érhető el. Az avulziós törés radiográfiában történő diagnosztizálásához használt sablon a https://radreport.org/home/50798címen érhető el.

Trapeziometakarpal ízületi avulzió és Bennett törés

a hüvelykujj alapjának törései gyakori sérülések. Mivel a hüvelykujj a kézműködés közel 40% – át biztosítja (5), a sérülések pontos azonosítása és leírása fontos az optimális kezelés biztosítása érdekében. A trapeziometacarpal ízület egy nyereg típusú ízület, széles mozgástartományban, korlátozott belső csont stabilitással. A tartószerkezetek közé tartozik az abductor pollicis longus ín és dorsalis ínszalag komplex (dorsalis radiális ínszalag és posterior oblique ínszalag) a dorsalis oldalon, az ulnar collateralis ínszalag (UCL) és az elülső ferde ínszalag a volar oldalon, valamint az intermetacarpal ínszalag az ulnar oldalon (6). Történelmileg az elülső ferde szalagot tartották a legfontosabb stabilizátornak (7). A vizsgálatok (8-11) azonban úgy találták, hogy a dorzális ínszalag komplex egyenlő vagy nagyobb mértékben járul hozzá a stabilizációhoz.

Trapeziometakarpal ízületi avulzió ritkán izolált lágyszöveti sérülésként jelentkezhet, de gyakrabban társul töréshez (12). A kétrészes intraartikuláris Bennett törés diszlokációk a leggyakoribbak (2.ábra) (5). Bennett törések eredményeként ellentétes vontatási erők az elülső ferde ínszalag (6) kombinálva vagy axiális terhelés rá egy hajlított hüvelykujj (pl közben egy ütést) (13) vagy nyíróerő ellen az első web tér (motoros hüvelykujj) (14).

A Bennett-törések a hüvelykujj-biztosíték ínszalag sérüléseihez és a trapézcsont töréseihez kapcsolódnak (5). Mivel a proximálisan és radiálisan irányított erők több izom, a nagyobb radiális oldalú metakarpal törés fragmentum hajlamos proximális migráció, míg az ulnáris oldalú törés fragmentum van rögzítve a helyén az elülső ferde ínszalag kötődés a trapéz (5).

2a.

2b. ábra.

Rolando törés, amely általában a hüvelykujj alapjának bármilyen aprított intraartikuláris törésére utal, de klasszikusan egy háromrészes” Y “vagy” T ” mintás törésre utal, amely magában foglalja a Bennett törést és egy további dorsalis-és radiális oldalú töréstörést az alapon (5).

mivel a hüvelykujj tengelye a trapeziometakarpal ízülethez kapcsolódik, amely más karpometakarpal ízületekhez képest pronált és hajlott, a hüvelykujj külön röntgenfelvételét kell elérni (5). Pontosabban, a Robert és Bett nézetek a hüvelykujj metakarpal anatómiai ortogonális vetületeit adják. A Robert nézet a hüvelykujj anteroposterior nézete, amelyet úgy kapunk, hogy a hüvelykujját a csuklóval hiperpronáljuk, a hüvelykujj dorsumát pedig a képreceptoron (5). A Bett-nézet a hüvelykujj valódi oldalirányú nézete, amelyet a kéz 15°-35° – os pronált, a hüvelykujj radiális aspektusa a képreceptoron, a sugár pedig 15° disztális proximálisra irányult (5). Az MRI-nél a normál trapeziometacarpal szalagok változó megjelenésűek, amely magában foglalja az alacsony vagy fokozott jelintenzitást és a csíkozást (6,15). Az összehangolás értékelése szintén nehéz, mivel az ízület nem megfelelő a tünetmentes önkéntesekben nyugalomban (16). Ínszalag diszkontinuitás leginkább specifikus sérülés (3. ábra), és a legjobban látható úr arthrography (17).

3a.

3b.

3c Ábra.

Bár Bennett-törések voltak kezdetben kezelt zárt csökkentése, valamint casting (5), a jelenlegi gyakorlat az, hogy kezelje ezeket a zárt csökkentése, valamint perkután rögzítése, a nyitott csökkentése számára fenntartott eseteket, amelyekben nagyobb, mint 1 mm a közös ellentmondásba kitartó után zárt csökkentése. A Rolando töréseket nyitott redukcióval, belső rögzítéssel vagy külső rögzítéssel kezelik. Ha a töréstöredékek kicsiek és az ízületi felületek helyreállítása nehézkes, a külső rögzítés megfelelőbb lehet (5,18). A dorsalis kapszulorrhaphy és a ligamentos rekonstrukció általában a magas felső végtagigényű sportolók számára van fenntartva (19).

ötödik metakarpal csonttörés: fordított vagy tükrözött Bennett törés

Az ötödik metakarpal csont intraartikuláris bázisának törései hasonlóak a Bennett töréshez. Ez a fajta törés az ötödik metakarpal tengelyirányú terheléssel történik, az ín-csatolásokból származó vontatási erőkkel kombinálva, és általában kétrészes intraartikuláris törést eredményez a metakarpal bázison (20). Egy kisebb radiál-oldalas töredék tartani az anatómiai helyzetét a intermetacarpal ínszalag, mivel a nagyobb ulnaris oldalas töredék húzta proximally az izom-összehúzódás, az extensor carpi ulnaris, akinek ín tulajdonít a dorsoulnar szempont az alap a kisujjamat (20) (Ábra 4).

4.ábra.

Mert a proximally irányított erő növekszik a hajlam felé, tartós zavar, ez a törés általában kezelt zárt csökkentése, valamint perkután rögzítése fenntartani anatómiai igazodás ízületi congruity (20).

UCL Avulsion

a hüvelykujj MCP ízületének UCL-je olyan sérülés, amely potenciálisan sebészeti javítást igényel. Az UCL egy megfelelő ínszalagból és egy kiegészítő ínszalagból (5) áll. A megfelelő ínszalag feszes a hajlítás, illetve tulajdonít a singcsonti szempont a hüvelykujj jártak a térd közepén pedig phalanx proximalis bázis, mivel a tartozék ínszalag feszes a kiterjesztésről, valamint tulajdonít a volar szempont a kézközép, valamint a sesamoid (5). Az adductor aponeurosis az adductor pollicis izomból és ínből ered, és lefedi az UCL-t, dorsally-t nyújtva, hogy elvegyüljön az MCP extensor hood hüvelykujjával. Az akut UCL-sérülést általában az MCP-ízületnél a hüvelykujj erőteljes elrablása és hiperextenziója okozza, ami mind a megfelelő, mind a kiegészítő ínszalag könnyeket eredményez (5a., 5b. ábra) (5).

5a.

5b.

5c.ábra.

mivel ez a sérülés gyakran előfordul a lesikló síelőknél, akiknek síbotjai elrabolt helyzetben tartják a hüvelykujját, síelő hüvelykujjnak (5) nevezték. Azt is nevezik gamekeeper hüvelykujj, de ez a kifejezés általában fenntartva krónikus sérülések (5). A sérülés leggyakoribb helye a szalagnak a proximális phalanx csonthoz való kötődése, csontos avulzió a sérülések körülbelül 50% – ában fordul elő (5). Ennek a sérülésnek a lehetséges szövődménye akkor következik be, amikor a szakadt UCL visszahúzódik vagy elmozdul, a tipikusan felületes adduktor pollicis aponeurosis következtében, ami mechanikai blokkot eredményez az UCL gyógyulásához a hüvelykujj proximális falanx alján. Ezt a sérülési mintát Stener elváltozásnak nevezik, amely sebészeti beavatkozást igényel (5c.ábra) (5). Az MCP ízület instabilitása teljes ínszalag könnyekkel jár, Stener lézióval vagy anélkül.

az instabilitás végleges diagnosztizálása nehéz lehet az adduktor pollicis izom duzzanata és összehúzódása miatt (5). A metakarpal fején lévő falanx ízületi szögének vagy fordításának radiográfiai eredményei ligamentális instabilitásra utalnak. Bár ellentmondásos, azokban az esetekben, amikor nincs szög vagy fordítás, stressz-radiográfiát lehet használni az instabilitás értékelésére. Egyes szerzők azzal érvelnek, hogy az ellenőrzött stressz valószínűleg nem okoz további sérülést, míg mások azt állítják, hogy legalább fennáll annak a veszélye, hogy egy korábban nem elhelyezett szalagszakadást (21) végeznek. A stresszvizsgálatokat nem rutinszerűen végezzük intézményünkben, nemcsak a sérülés súlyosságának növelésének kockázata miatt, hanem azért is, mert a stressz radiográfiája akár 25%-os hamis negatív eredményt is eredményezhet, ami korlátozza a vizsgálat hasznosságát (22). UCL szakadás, beleértve a Stener lézió értékelését, nagy pontossággal diagnosztizálható velünk vagy MRI-vel (5,23).

műtét ajánlott olyan betegeknél, akiknél az izületi felület több mint 20% – át kitevő avulziós fragmentum, a csontos fragmentum jelentős elmozdulása és jelentős ízületi instabilitás áll fenn, valamint olyan esetekben, amikor a Stener-elváltozás (5) bonyolult.

Radial Collateral ínszalag Avulsion

a hüvelykujj radiális biztosítékszalagja (RCL) a megfelelő és a volarly located accessor ínszalag (24). A hüvelykujj RCL keletkezik dorsally a condylus a metacarpal fej, tanfolyamok ferdén, és betétek disztálisan és volarly a proximális phalanx tubercle (24). A kiegészítő biztosítékszalagok a megfelelő biztosítékszalagok volar aspektusával és a volar lemezzel (24) egybevágóak. Az RCL stabilitást biztosít a csipkedéshez és a depresszióhoz hasonló mozgásokhoz, például egy gomb megnyomásához (25). Az UCL avulziós sérüléshez képest az abductor pollicis brevis az MCP közös tengelyének hátoldalán helyezkedik el, és teljesen átfedi az RCL-t, ezáltal kizárva a Stener lézió homolog (24) kialakulását.

RCL a hüvelykujj sérülései a hüvelykujj biztosíték ínszalag sérüléseinek 10% -42% – át teszik ki, és lényegesen kevésbé gyakoriak, mint az UCL sérülések (24). A sérülés gyakran a hüvelykujj kényszerített addukciójának következménye, az eredmény pedig a proximális falanx ulnáris fordítása, ami gyorsított ízületi romláshoz vezet. Van óriási hely variabilitás RCL könnyek. Az ínszalag szakadhat a közepén vagy a metakarpal vagy a proximális phalanx kötésnél, a proximális szakadás pedig a leggyakoribb (26-28). Az RCL-könnyeket kísérő csontos avulziós sérülések gyakoriak, és az esetek legfeljebb kétharmadában fordulnak elő egy vizsgálat eredményei szerint (29) (6.ábra).

6a.

6B. a) Posteroanterior ferde röntgenfelvétel a hüvelykujj MCP ízületében egy 19 éves, hüvelykujjfájdalommal rendelkező embernél, miután a hiperflexió enyhén elmozdult avulziós töréstörést mutat (fehér nyílhegy), amely magában foglalja az RCL hüvelykujj proximális phalangealis rögzítésének radiális alapját. A proximális phalanx donor helyén finom lucency (fekete nyílhegy) van jelen. (b) Koronális proton-sűrűség–súlyozott kövér-elfojtott MR kép keresztül a hüvelykujj MKP közös, egy 41 éves nő, történelem, hüvelykujj sérülést, fájdalmat mutat részleges-vastagság könny a RCL (nyílhegyet) a phalangeal kötődés nélkül, társult szilánkos törés. UCL sérülés is jelen van (nyíl).

6B. ábra.

magas a korreláció a stressz fizikai vizsgálat eredményei és a sebészeti eredmények között, és mivel a vizsgálati eredmények nagyon megbízhatóak, az arthrográfia, az USA és az MRI gyakran nem szükséges a pontos diagnózishoz. A részleges vastagságú könnyeket általában konzervatív módon kezelik immobilizálással (30). A teljes vastagságú könnyek kezelése ellentmondásos, de a szakirodalom eredményei (28,31,32) a sebészeti rögzítést részesítik előnyben. Bár nincs igazi analóg Stener lézió, az extensor pollicis longus ínből való vontatás ulnáris fordítást okozhat, és hosszúkás helyzetben az ínszalag gyógyulásához vezethet (32). A sebészeti javításra utaló jelek közé tartozik a 30° – nál nagyobb vagy 15° – nál nagyobb instabilitás, mint a kontralaterális MCP ízület, a 3 mm-nél nagyobb palmáris subluxáció vagy a nem sebészeti kezelést követő tartós fájdalom (26,28,31–33). A legtöbb nem elhelyezett csontos avulziós sérülést immobilizációval lehet kezelni. Több mint 30° – os törésfragmens forgás vagy nagyobb, mint 2 mm-es fragmentum elmozdulás a fragmentum kivágással vagy nyílt redukcióval, valamint belső rögzítéssel végzett sebészeti kezelésre utaló jelek (29).

radiális Styloid folyamat Avulsion

a radiális styloid folyamat a disztális sugár (34) disztális és radiális aspektusának csontos kiemelkedése, amely az extrinsikus radiokarpal szalagok proximális kapcsolódási helyeként szolgál. A radioscaphocapitate és a volar radiolunate szalagok stabilitást biztosítanak a scaphoid csont számára, míg a radiotriquetrális ínszalag stabilitást biztosít a proximális carpalis sorhoz (35). Radiális styloid avulziós törések fordulnak elő, mert a megnövekedett feszültség erők a radiokarpal szalagok a csukló ulnáris eltérés és supination (7.ábra) (36). Radiális styloid törések is előfordulhatnak a csukló hátsó részének közvetlen hatása miatt, amelyet sofőr törésnek neveznek, és hasonló képalkotó megjelenéssel rendelkezhetnek.

7a.ábra.

7b.

Radiográfiailag fontos leírni a törés tájolását (keresztirányú, ferde vagy hosszanti), a törés elmozdulását, a fragmentum forgását, valamint az artikuláris ” step-off jelenlétét vagy hiányát.”A kapcsolódó csontos sérülések lehetnek más disztális sugár törések, scaphoid csonttörés, radiokarpal diszlokáció, és lunate törés (34). A radiális styloid avulziók jellemzően instabilak, és sebészeti rögzítést igényelnek nyílt redukcióval, belső rögzítéssel vagy zárt redukcióval, valamint perkután rögzítési technikákkal (34).

Ulnar Styloid Process Avulsion

az ulnar styloid folyamat a disztális ulna ulnáris vagy mediális aspektusának csontos kiemelkedése. Ez a kapcsolódási hely több struktúrák, beleértve a disztális lamina a háromszög fibrocartilage komplex, dorsalis és volar radioulnar ínszalagok, meniscal homolog, extensor carpi ulnaris ín subsheath, és a UCL a csukló (35,37). Az extrinsic ulnolunate és ulnotriquetral ínszalagok proximálisan kapcsolódnak a volar radioulnar ínszalaghoz, és carpalis stabilizátorokként szolgálnak (35). Az ulnáris styloid avulzióját az ínszalagos szerkezetekből való tapadás okozza, gyakran egy kinyújtott kézre esés következtében, és általában stabil styloid tip törést eredményez (38). Az ulnáris styloid törések általában disztális sugár törésekkel járnak, de elszigetelten láthatók. Az izolált ulnáris styloid törések leggyakrabban a hátsó vagy az ulnáris csukló közvetlen traumája (39) miatt következnek be.

az ulnar styloid alapjának törései disztális radioulnar közös (DRUJ) instabilitással társultak. A dorsalis és volar radioulnaris szalagok, amelyek a DRUJ fő stabilizátorai, az ulnáris styloid és a fovea alapjához kapcsolódnak. Feltételezhető, hogy az ulnáris styloid alapjának törései a radioulnaris ínszalagokat is magukban foglalhatják ,és növelhetik a DRUJ instabilitás kockázatát (37,38). Egyéb lágyrész sérülések, amelyek kapcsolatban vannak ulnar styloid avulsions közé sérülések a háromszög fibrocartilage komplex inak könnyek.

az ulnáris styloid törések röntgenfelvételeinek értékelésekor fontos meghatározni, hogy a törés magában foglalja-e a styloid alapot vagy a styloid hegyét. Ezenkívül a 2 mm-nél nagyobb elmozdulású stiloid törés a DRUJ instabilitás fokozott kockázatával jár, különösen akkor, ha a törés az ulnáris styloid bázison van (37,38).

a druj instabilitás nélküli izolált ulnáris styloid tip töréseket és a nem illesztett stiloid alaptöréseket jellemzően immobilizációval kezelik. A druj instabilitásban, súlyos ligamentális sérülésben vagy egyidejűleg háromszög alakú fibrocartilage komplex sérülésben szenvedő betegek műtéti úton kezelhetők (37,38).

Mallet Finger

a terminális extensor inak, elsősorban az extensor digitorum communis izom, az extensor indicis proprius és az extensor digiti minimi inak hozzáadásával az Indexnél, illetve a kis ujjak a disztális phalanges háti alapjain helyezkednek el (40). A kiterjesztett DIP ízület kényszerített hajlítása az ín vagy maga a csont traumás avulzióját eredményezheti (8. ábra), ami a DIP aktív kiterjesztésének képtelenségét eredményezi. Ez a sérülés ered a közös nevek, kalapácsujj és baseball ujj, a klasszikus klinikai forgatókönyv, amelyben egy meghosszabbított ujjbeggyel kényszerül hirtelen hajlítás hatása egy kalapács vagy egy dobott baseball.

Mallet ujj sérülés a leggyakoribb zárt ín sérülés látható sportolók (41). Az extenzor inak lágyszöveti sérülései a kalapács ujj sérüléseit is eredményezhetik. A domináns kéz hosszú ujja, gyűrűsujja és kis ujjai a leggyakrabban érintettek (42).

8a.

8b. ábra.

a radiográfiai értékelésnek tartalmaznia kell annak meghatározását, hogy a sérülés izolált inak avulziót (azaz a DIP hajlítását kapcsolódó törés nélkül) vagy avulsed csontos fragmentumot tartalmaz-e. A csontos fragmentummal rendelkező kalapácsujj esetében fontos leírni a fragmentum méretét, az ízületi felület bevonásának százalékos arányát, a fragmentum elmozdulásának mértékét, valamint a disztális falanx volar subluxációjának jelenlétét vagy hiányát. Röntgen általában elegendő jellemzése kalapács ujját sérülések, bár NEKÜNK vagy MRI hasznos lehet annak meghatározásában, milyen mértékben ín visszahúzás az állam a avulsed ín (43).

a mallet sérülések hosszú távú szövődményei közé tartozik a DIP korlátozott kiterjesztése (úgynevezett extensor lag), gyengeség vagy merevség DIP kiterjesztéssel, másodlagos osteoarthritis, és hattyú nyak deformitások (azaz a PIP ízület hiperextenziója és a DIP ízület hajlítása) (42,44). A kezelés az ízületi felület érintettségének mértékétől, valamint a disztális phalanx subluxáció jelenlététől vagy hiányától függ. Lágyszöveti sérülések és csontsérülések esetén, kis csonttöredékekkel, a DIP teljes kiterjesztésű, körülbelül 6 hétig történő szétrepedése standard kezelés (44). A krónikus sérülések, amelyek nem reagálnak a splinting, törés fragmentumok, amelyek több mint egyharmada az ízületi felület, vagy fragmentum elmozdulás Nagyobb, mint 3 mm, gyakran figyelembe sebészeti rögzítés, bár egyes adatok arra utalnak, hogy a sebészeti kezelés nem eredményez jobb funkcionális eredmények (44).

központi Slip Avulsion

distalis az MCP ízülethez, az extensor inak trifurcate Két oldalsó csúszás és egyetlen központi csúszás. A középső ujjperc háti részén található központi csúszóbetét, míg a két oldalcsúcs a PIP-csukló mellett helyezkedik el. Az oldalsó csúszásokat a szomszédos lumbrikális és interosseous izmok rostjai egészítik ki, hogy az együttes inak kialakuljanak. Az együttes inak a középső phalanxhoz közelednek, ahol a háromszög alakú ínszalaggal összekapcsolódnak, és egyetlen terminális ínt alkotnak. A terminális ín végül a disztális phalanx (40) hátsó alapjára kerül.

a központi csúszás traumás avulziója általában a PIP ízület hirtelen kényszerített hajlítása miatt következik be (9.ábra). Ilyen sérülések esetén a háromszög alakú ínszalag is gyakran elszakad, így a lumbrikális és interosseous izmok könnyedén kiszorítják az oldalsó csúszásokat, ami a DIP ízületnél (45) hosszabbítást eredményez. A betegek jelen vannak a fájdalom, duzzanat, és a poszttraumás boutonnière deformitás (azaz hiperflexió a PIP közös és hiperextension a DIP közös). Bár sok központi slip avulsion sérülések tiszta ín avulziók nélkül kapcsolódó törések, röntgenfelvételek bizonyíthatja avulziós törés bevonásával háti bázis a középső phalanx.

9.ábra.

Az izolált lágyszöveti avulziókat konzervatív módon kezelik a PIP kiterjesztésével 4-5 hétig, míg az avulziós törésekben szenvedő betegeket gyakran műtéti úton kezelik (46). A központi slip avulziós sérülések hosszú távú szövődményei közé tartoznak a krónikus boutonnière deformitások, flexiós kontraktúrák és folyamatos fájdalom, amely extensor tenotómiát, ínrekonstrukciót vagy akár PIP arthrodesist igényelhet (46).

Jersey Finger

a flexor digitorum profundus izom (FDP) inai a disztális falangák voláris bázisaira kerülnek. Az FDP az elsődleges flexor az ujjak az MCP és PIP ízületek, és az egyetlen flexor a DIP ízületek. A hajlított DIP ízület kényszerített hiperextenziója lágyszövetet vagy csontos avulziós sérülést okozhat az FDP behelyezésében (10.ábra). A nevek jersey ujját, majd rögbi ujját lásd tipikus mechanizmus a kár, amely egy sportolót a fogást egy játékos meze, a játékos hirtelen elindul, ami hirtelen keletkeztek a DIP ízületi.

olyan betegek vannak jelen, akik nem képesek aktívan hajlítani a DIP ízületben. Ennek a sérülésnek az elsődleges oka a kontaktsport és a rekreációs tevékenység, bár lágyszöveti szakadások is megfigyelhetők. A gyűrűsujj az esetek többségében részt vesz (43,47).

10.ábra.

A jersey-ujj röntgenfelvételei közé tartozik a DIP enyhe hiperextenziója és a lágyszövet duzzanata, mivel a legtöbb sérülés az ín-avulziók, anélkül, hogy kapcsolódó törés lenne. Ha töréstöredék van jelen, fontos leírni az ízületi felület érintettségét, valamint a phalangealis subluxáció jelenlétét. A lágyszöveti ujjaknál az US vagy az MRI hasznos lehet az ínvisszahúzódás mértékének értékeléséhez (43).

a mallet ujj sérüléseivel ellentétben a jersey ujjakat általában műtéti úton kezelik. A műtéti javítás időzítése az ín visszahúzódásának mértékétől függ. Minél szélesebb az ín visszahúzódása, annál nagyobb a sebészeti beavatkozás sürgőssége, tekintettel a flexor ín feszült vérellátására (43,47,48). Késedelem esetén a beteg előadás vagy műtét válhat szükségessé oltása a flexor ín, hogy visszanyerje normális ín hossza, mert a hajlítás kontraktúrák megakadályozhatja reapproximation az ín a beillesztés helyén. Krónikus szövődmények jersey ujj sérülések közé tartozik a korlátozott DIP ízületi hajlítás, gyengeség, és a krónikus DIP ízületi merevség (49).

Ring Avulsion

az ujjhajlító inak leggyengébb pontjai a beillesztésükön vannak, majd a myotendinous junctions (50). Insersional FDP ín avulziók (azaz jersey ujj) gyakoriak. Azonban a flexor ín csontos rögzítésénél a tömörítés növeli a myotendinous avulzió valószínűségét az alkarban hosszirányban irányított erő hatására (50). Ezt a sérülési mechanizmust eredetileg gyűrűs avulziónak nevezték, mivel olyan betegeknél fordult elő, akik mozgó gépeken vagy kiálló tárgyakon fogják esküvői sávjukat (51). Más leírt mechanizmusok közé tartozik a nyomáserózió (52), a gyűrű elektromos töltése által okozott hőkárosodás (52), a robbanás sérülése (53), valamint a lóharapás (54). A sérülés spektruma a kerületi lágyszöveti sérüléstől a teljes amputációig terjed (11.ábra). A sérülés súlyosságát alábecsülni lehet a zúzódás, nyírás és avulzió okozta, hosszú szegmensű neurovaszkuláris sérülés miatt.

11a.

11b.

digitális mentés esetén az egyik fő kezelési szempont a megfelelő szöveti perfúzió biztosítása (55). A revíziós amputációt történelmileg teljes amputáció esetén hajtották végre; azonban a mikrosebészeti beavatkozás előrehaladása lehetővé tette az újratelepítést, még súlyos esetekben is (56). Az újratelepítést gyakran a flexor digitorum superficialis behelyezésétől disztálisan előforduló sérülésekre tartják fenn, az avulsed FDP-ínt gyakran újratelepítés előtt resektálják (55,56).

akut Volar lemez Avulsion

a volar lemez a flexor inak mély fibrocartilage rétege, és a PIP ízületi kapszula felszíne (57). A volar lemez a proximális phalanx fejének periosteumához és a középső phalanx alapjának periosteumához kapcsolódik, és oldalirányban a kiegészítő biztosítékszalagok tartják (58). A disztális kötődés a két kötődés közül a gyengébb, és hajlamosabb a sérülésre (57). A volar lemez fenntartja a PIP ízület elülső és hátsó stabilitását, és megakadályozza a hiperextenziót.

a Volar lemez sérülései gyakoriak, jellemzően a hiperextenzió, a túlzott forgóerő vagy a PIP ízület diszlokációjának eredménye (43,58). A sérüléseket gyakran látják a labdakezelő sportokban, például a kosárlabdában vagy a labdarúgásban, ahol a PIP ízület hirtelen kényszerített hiperextenziója a középső phalanx alapjának csontos avulziójával vagy anélkül (59) vezethet. A betegek jellemzően jelen gyengédség tapintással mentén volar PIP közös, fájdalom passzív hiperextenzió, valamint a veszteség csipet teljesítmény (57).

a röntgenfelvételek a középső phalanx volar bázisának törését mutathatják, a PIP ízület subluxációjával vagy diszlokációjával vagy anélkül (12a ábra). A töréstöredék elmozdulásának és forgásának mértéke fontos tényező a volar lemez sérülésének kezelésében. A volar lemez sérülései izolálhatók a lágyrész komponenseire, ami lágyszöveti duzzanatot okozhat az ízület körül, további radiográfiai rendellenességek nélkül. Az MRI hasznos a fibrocartilaginous volar lemez sérülésének, a biztosítékszalagok sérülésének vagy más kapszuláris struktúrák sérülésének (12b.ábra) (43) jellemzésében.

12a.

12b.ábra. (a) Ferde röntgenfelvétel szinten a második keresztül negyedik PIP ízületek egy 21 éves férfi egy keletkeztek sérülés az ujjak azt mutatja, több elmozdult törés töredékek (fekete nyílhegyet) a megfelelő csontos donor oldalak (fehér nyílhegyet) a volar alap a középső ujjpercek az index, hosszú ujjak. b) a Sagittal T2-súlyozott zsír-elnyomott kép a hosszú ujjal egy 63 éves férfi ujj fájdalom sérülés után mutatja fokozott T2 jel intenzitása a volar alapja a középső falanx (fehér nyílhegy) és zavar a volar lemez annak phalangeal mellékletet (fehér nyílhegy).

12b.

a Volar lemezes avulziókat konzervatív módon kezelik, hosszabbító-blokk splinting, amikor a törés az ízületi felület kevesebb, mint 40% – át foglalja magában, és könnyen csökkenthető (43). A betegek fennmaradó részét műtéti úton kezelik, beleértve az ízületi subluxációval és az intraartikuláris volar lemez interpozícióval rendelkező betegeket is (43).

Krónikus Volar Lemez Szilánkos

nem Megfelelően gyógyult vagy kezeletlen volar lemez sérülésekhez vezethet a krónikus duzzanat, merevség, fájdalom, hajlítás kontraktúra, hattyú-nyakát deformitás, valamint a poszttraumás arthritis (58,60,61). Hegszövet alakul ki a volar lemez rögzítésénél, ami rontja a PIP ízület hajlítását (61). A betegek fájdalommal is megjelenhetnek a proximális phalangealis condylusok körüli dorsalis és volar laterális sávok miatt (60).

Röntgen a betegek krónikus sérülés mutathat egy hattyú-nyakát deformitás kiterjesztését a PIP ízületi hajlítás a DIP ízületi, elszigetelt keletkeztek a PIP közös nélkül hattyú-nyakát deformitás, vagy pseudoboutonnière deformitás miatt összehúzódás a PIP közös. Az MRI a volar lemez hegesedését mutathatja maradék sérüléssel vagy anélkül, vagy megnövelheti a jel intenzitását a volar lemez mellékletein (13. ábra). A sebészeti beavatkozást krónikus sérülésekkel járó betegeknél lehet folytatni, azzal a céllal, hogy javuljon a mozgástartomány és csökkenjen a fájdalom (60,61).

13.ábra.

Scapholunate ligamentum Avulsion

a scapholunate ligamentum (SLL) egy U alakú ínszalag, amely összeköti a proximális scaphoid és lunate csontokat. Az SLL három részből áll: a háti, az interosseous és a volar komponensekből (62). A dorsalis komponens a legvastagabb és legfontosabb összetevő a normál scapholunate igazítás megőrzéséhez (63).

az SLL sérülések gyakoriak az aktív egyéneknél, és általában a csukló hosszabbítása, az ulnáris eltérés és a supináció után következnek be. Egy vizsgálat (64) az intraartikuláris disztális sugár törésekben szenvedő betegek több mint 40%-ánál jelentett akut SLL-sérülést. Az SLL avulziós sérülések gyakran tisztán ligamentálisak. Amikor egy avulsed töréstöredékhez kapcsolódnak, a scaphoid vagy a lunate csontok is részt vehetnek (14. ábra), bár a scaphoid avulsion a gyakoribb (65). Az SLL funkcionális inkompetenciája nem megfelelő scaphoid volar hajlítást és lunate dorsiflexiót eredményez. Azonban a dorsalis interkalált szegmentális instabilitásra való progresszió, végső soron a scapholunate fejlett összeomlása egyidejű extrinsic ínszalag sérülést igényel (66-68).

14a.

14b.

az SLL sérüléseit a jobb kontrasztfelbontás (35) miatt leginkább Mr arthrography esetén lehet észlelni. A röntgenfelvételek olyan változásokat tárhatnak fel az összehangolásban, mint például a scapholunate intervallum 3-4 mm-nél nagyobb szélesítése vagy a scapholunate szög 60° – nál nagyobb. A Soros képalkotás képes ábrázolni a másodlagos osteoarthritis természetes progresszióját, kezdve a radiális styloid folyamattal, átterjedve a radioscaphoid ízületre, végül pedig proximális capitate csont migrációt és capitolunate ízületi degenerációt eredményez (69).

a kezelés célja az anatómiai igazodás és a normál carpalis biomechanika helyreállítása, valamint a másodlagos osteoarthritis megelőzése. A csukló immobilizálásával végzett konzervatív kezelés megfelelő a megőrzött scapholunate igazítással rendelkező betegek számára. A progresszív instabilitást zárt vagy nyílt redukcióval, rögzítéssel vagy ínszalag rekonstrukcióval lehet kezelni (70,71).

Triquetral avulziós törések

a triquetrum a csukló második leggyakrabban törött csontja, amely az összes csuklósérülés körülbelül 3% – át teszi ki (72). Ez egy fontos kapcsolódási hely a carpalis szalagok, két extrinsic szalagok (dorsalis radiocarpal és dorsalis ulnotriquetral szalagok) és egy intrinsic ínszalag (dorsalis intercarpal ínszalag) behelyezése a háti csontos felület (73).

a triquetrális sérülés leggyakoribb mechanizmusa egy kinyújtott kézre esés, bár továbbra is bizonytalan, hogy a törés a disztális ulna ligamentális avulziójából vagy a disztális ulna dorsalis carpus elleni ütéséből származik-e (74). Oldalsó vetítés röntgen bizonyítani, háromszögletű csont törések, mint kis crescentic vagy lineáris csontmaradványok kiálló háti, hogy a carpus, bár háromszögletű csont törések röntgennel okkult akár 80% – ában (75). A triquetrális törések nagymértékben társulnak a dorzális ínszalag sérüléseihez, néhány tanulmány szerint 95% – os (76) előfordulási gyakoriság. A leggyakrabban sérült ínszalag a dorsalis ulnotriquetral ínszalag, majd a dorsalis intercarpal ínszalag (15.Ábra) és a dorsalis radiocarpal ínszalag (76). A háromszög alakú fibrocartilage egyidejű traumás sérülései lehetségesek, ami a triketrális törésekben szenvedő betegeknél (77) folyamatos ulnáris oldalú csukló fájdalom oka lehet.

15a.

15b.

a triquetrális törések kezelése leggyakrabban konzervatív, bár a sebészeti beavatkozás elhúzódó fájdalom vagy instabilitás esetén végezhető (77).

az Extensor Carpi Radialis Longus és Brevis Avulziói

az extensor carpi radialis longus (ECRL) és extensor carpi radialis brevis (ECRB) a humerus oldalsó szupracondylar gerincéről származnak, és a kéz csuklóhoz viszonyított extensoraként és elrablójaként működnek. A csukló szintjén az ECRB ulnar-t az ECRL-hez irányítja a második extenzor rekeszben. Az ECRL a második metakarpal alap hátsó radiális aspektusára illeszkedik. Az ECRB a harmadik metakarpal dorsalis radiális alapjára helyezi be, néhány szálat behelyezve a második metakarpal ulnáris dorzális alapjára.

az Index alján lévő avulziós törések és a hosszú metakarpal csontok ritkák a szomszédos carpometacarpal ízületek stabilitása miatt. A nem gyakori ECRL vagy ECRB inak avulzió a csukló kényszerített hiperflexiós sérülése során, összeszorított öklével történik. A csontos és ínszalagos megszorítások gyakran megakadályozzák a második carpometacarpal ízület dorsalis diszlokációját az ín összehúzódására reagálva, ami inkább avulziós törést eredményez.

a radiológiai eredmények a második metakarpal hátsó bázisán töréstöredéket mutathatnak ki, de a CT vagy az MRI segíthet a végleges diagnózisban (16, 17 füge). A gyanú magas klinikai indexe segíti ezt a diagnózist, pontérzékenységgel, gyenge tapadással vagy tapintható csontos kiemelkedéssel a törés helyén a fizikai vizsgálat során (78-80). A törések viszonylag stabil jellege miatt a konzervatív kezelés elfogadható lehet. Egyes szerzők azonban a sebészeti rögzítést támogatták, tekintettel arra, hogy ezek az izmok alapvető szerepet játszanak a markolat erejében (80,81).

16a.

16b.

16C.ábra. ECRL avulsion egy 37 éves férfi radiális oldalú kézfájdalom után egy gépjármű ütközés. a) az oldalirányú röntgenfelvétel egy dorsalis avulziós törésdarabot (nyílhegyet) mutat, bizonytalan donorhellyel. (B, c) a sagittalis CT-képek (csont-és lágyszöveti ablakok) az ECRL-ínhez (C-ben fekete nyílhegyek) kapcsolódó töréstöredéket (B-ben és C-ben fehér nyílhegy) mutatják, amelynek eredményeként proximális törésfragmens elmozdulás következik be. Az eredmények segítettek megerősíteni az avulziós törést a második metakarpal bázisból.

16C.

17a.

17b.

17C.

Kapcsolódó Betegségek

Több szervezetek utánozni, vagy nyilvánvaló, mint a következmény a keze csuklóját, trauma, beleértve a hidroxiapatit lerakódás betegség (HADD), tartozék dudorok kár, poszttraumás vagy reaktív csont elváltozások, krónikus ín rendellenességek. Ezeknek az entitásoknak a ismerete, beleértve a tipikus társulásokat és megnyilvánulásokat, lehetővé teszi a radiológus számára, hogy elkerülje a gyakori buktatókat, és magabiztosan megérkezzen a legpontosabb diagnózishoz.

Hydroxyapatite Deposition Disease

a HADD gyakori állapot, amely jellemzően periartikuláris fájdalmat okoz a bursitis vagy tendinosis miatt. A kalcium-hidroxi-apatit lerakódhat az ízületi kapszulákban, bursákban, ínhüvelyekben és izmokban. Ritkán előfordulhat, hogy a HADD intraartikulárisan fordul elő, ahol a röntgenfelvételeken osteoarthritisként látható. A kéz és a váll romboló arthropathiáról számoltak be (82). Bár van összefüggés a szisztémás állapotok, beleértve a vese osteodystrophia és a kollagén érbetegség, HADD leggyakrabban idiopátiás és lehet az eredménye a helyi trauma, majd ischaemia és nekrózis (83). Ez az összefüggés a trauma általában felveti a klinikai gyanú csont vagy lágyrész sérülés kezdeti sérülés, és a radiológus gyakran az első gondozó, hogy fontolja HADD, mint a tettes (ábra 18a). Klinikailag a HADD általában monoartikuláris folyamatként jelenik meg 40-70 éves betegeknél. A betegek legfeljebb 50% – a jelent korlátozott mozgástartományt, fájdalmat, erythemát, duzzanatot, sőt lázat. A megnyilvánulás hasonló lehet egy fertőző folyamathoz, például egy szeptikus ízülethez, de a normál laboratóriumi értékek, beleértve a leukocita-számot és a vörösvérsejt-üledékképződést, lehetővé teszik a differenciálódást (84).

18a.

18b.

radiográfiai szempontból a kalcium lerakódások a korai szakaszban rosszul definiálhatók, de idővel homogenikusabbá válnak. Lágyrész duzzanat gyakran jelen van, az alkalmi reaktív ízületi folyadékgyülem. Míg a subjacent csontok általában normális, HADD okozhat helyi osteopenia vagy reaktív multiplex, valamint meghosszabbítja intraosseously, a keletkező erózió vagy a külső csontos scalloping, hogy utánozza fertőzés, poszttraumás változások, vagy akár felszíni daganatok (85). Ez a megjelenés még zavaróbb lehet az MRI-nél, ami a lágy szövetek és a csontvelő jelentős gyulladásos elváltozásait mutatja, amelyek mindegyike élénken javul a kontrasztanyag beadásával. Bár az érett HADD alacsony jelintenzitásnak tűnik mind a T1 -, mind a T2-súlyozott MRI-n, a kis lerakódások, a korai betegség és a környező gyulladásos változások megnehezíthetik a kalcium értékelését az MRI-n (18b ábra) (82,83,85). Ez hangsúlyozza a röntgenfelvételekkel való összehasonlítás fontosságát a helyes diagnózis elérése érdekében. A HADD jellemzően önfeloldó és konzervatív kezelésben részesül, de egyes tanulmányok kissé jobb eredményeket mutattak az USA által irányított barbotage-val (86,87).

Tartozék dudorok kár, hogy a Csukló

legalább 20 változat dudorok kár volt leírni, a csukló, a leggyakoribb beleértve az operációs rendszert styloideum vagy a carpalis főnök (dorzális szempont a kézközép-bázisok a hosszú mutatóujj) (Ábra 19), operációs rendszer lunula (subjacent, hogy a hegye a singcsonti vesszőszerű nyúlványt), operációs rendszer triangulare (csak disztális, hogy a singcsonti fovea), os trapéz secondarium (valamint a palmar mediális szempontból a trapéz tuberkulózis)os hamuli proprium (a tipp a horog, a hamatum csont) (Ábra 20), valamint os epilunate (a háti szempont a képernyő) (Táblázat) (88). A kiegészítő ossicles másodlagos csontosodási központokat képvisel, amelyek különböznek a szomszédos csontoktól. Ezeket a csontokat természetesnek tekintik, bár a távoli trauma vagy degeneratív betegség következményei hasonlóak lehetnek. Bár ritkán tüneti és gyakran véletlenül felfedezett képalkotó, ezek kiegészítő ossicles jelenthet diagnosztikai dilemma, amikor találkoznak a beteg a történelem trauma. A tartozék csontjának az akut töréstől való megkülönböztetésének leghasznosabb jellemzője a közös hely ismerete. A csontokat az akut töréssel szemben előnyben részesítő képalkotó eredmények közé tartozik a csont és a szomszédos csontok lekerekített, jól megkívánt pereme, a kapcsolódó pontérzékenység hiánya a csont helyén, valamint hasonló eredmények azonosítása az ellenoldali csuklón (89). A variáns ossicles ritkán törik. Míg az ossicles általában tünetmentes, a kiegészítő ossicles nontraumatikus fájdalommal nyilvánulhat meg. A csukló leggyakoribb tüneti csontja az os styloideum (88,90,91).

19.ábra.

20.ábra.

helyét Tartozék dudorok kár, hogy a Csukló

Poszttraumás vagy Reaktív Csont Elváltozások

Egy részhalmaza ritka, reaktív poszttraumás felületi elváltozások a kezem, lehet, hogy találkozott a különböző időszakok után a kezdeti sérülés. A Florid reaktív periostitis a legkorábbi lelet ebben a spektrumban, míg a bizarr parostealis osteochondromatosus proliferáció (más néven Nora elváltozás) (21.ábra) közbenső krónikusságú, a torony exostosis (22. ábra) pedig krónikusabb. A bizarr parostealis osteochondromatosus proliferáció elsősorban a metakarpalis és metatarsalis csontokat érinti, és gyakrabban helyezkedik el a kézben, mint a lábfejben (92-94). A tipikus klinikai megnyilvánulás egy határozott tapintható tömegből áll, amely fájdalmas lehet. Úgy gondolják, hogy ezek a léziók kezdetben szubperiosteális hematoma képződést jelentenek, és kórosan fejlődnek a florid reaktív periostitisbe, amely elsősorban orsósejtekből áll. Idővel a metaplasztikus porc és az új csont dominál, ami a bizarr parostealis osteochondromatosus proliferációs stádiumot képviseli (93,95). Ha biopszia vagy reszekció nélkül folytatható, akkor a csontosodás egy csontalapba érlelődik, porcos kupakkal, amely a végstádiumú torony exostózisát képviseli.

21.ábra.

22.ábra.

a radiográfiai megjelenés idővel változik, a lágyrész duzzanata lehet a kezdeti képalkotó megnyilvánulás. A gyógyulással éretlen periostitis alakul ki, majd végül széles bázisú csontkivágássá alakul át, jól meghatározott heterotóp mineralizációs tömeggel, amely szomszédos az anyacsont periosteumával (93,95,96). Ezen evolúció során a mögöttes szülő csontkéreg érintetlen marad, nincs medulláris folytonosság, amely lehetővé teszi a végleges differenciálódást a kortikomedulláris folytonosságtól, amely patognomonikus az osteochondromák számára. Ezeknek a reaktív elváltozásoknak az MRI megjelenése nem specifikus és változó, az időzítéstől függően. Ezeknek a jóindulatú elváltozásoknak a kezelése helyi reszekció, magas, 20% -55% – os ismétlődési arány mellett (93,95,96).

következtetés

a kéz és a csukló avulziós sérülései, valamint az azokat utánzó állapotok gyakran előfordulnak a radiológiai gyakorlatban. Fontos, hogy a radiológus tisztában legyen ezekkel a sérülésekkel, beleértve a releváns anatómiai és képalkotó eredményeket, amelyek diktálhatják a konzervatív és sebészeti kezelés közötti választást. Az is hasznos, hogy képes legyen felismerni, vagy magas szintű gyanú ritkán előforduló sérülések, mint a radiális biztosíték ínszalag, trapeziometakarpal ínszalag, vagy carpalis extensor ín avulsions. Végül, a radiológusoknak tisztában kell lenniük a kéz-és csuklósérülést utánzó általános állapotokkal, beleértve a poszttraumás vagy reaktív csontos elváltozásokat és a késleltetett ínkomplikációkat. Míg a röntgenfelvétel gyakran elegendő a kéz-és csuklósérülések azonosításához, CT vagy MRI szükséges lehet A teljes jellemzéshez vagy a feltételezett sérülés megerősítéséhez. A gyakran előforduló és nem gyakori kéz-és csuklóbántalmak ismerete szintén szilárd alapot nyújt a traumás és nem traumás kéz-és csuklófájdalom egyéb okainak azonosításához.