OBJETIVOS DE APRENDIZAJE de SA-CME

Después de completar esta actividad de SA-CME basada en un diario, los participantes podrán:

• ■ Identificar lesiones por avulsión comunes y poco frecuentes de la mano y la muñeca y comprender la anatomía de las imágenes relevantes.

• ■ Describir las características de las lesiones por avulsión que apoyan el manejo quirúrgico.

• ■ Analice las características de imágenes de posibles imitaciones de lesiones por avulsión de manos y muñecas.

Introducción

Tanto el radiólogo general como el subespecialista encuentran con frecuencia lesiones en la mano y la muñeca. Aproximadamente el 20% de las visitas de pacientes al departamento de emergencias se realizan para evaluar lesiones en manos y muñecas (1). Los mecanismos de lesión incluyen una caída sobre una mano extendida, trauma de alta energía, estrés repetitivo crónico y lesión contundente y penetrante.Las avulsiones son un subgrupo diverso pero común de lesiones de manos y muñecas debido al gran número de estructuras óseas, tendinosas y capsuloligamentosas de soporte en un espacio anatómico relativamente pequeño. Este artículo revisa las avulsiones comunes y poco frecuentes de la mano y la muñeca, con un enfoque específico en la anatomía subyacente y el aspecto radiológico esperado (Fig.1). También se proporcionan descripciones de la historia clínica pertinente, las técnicas de imagen óptimas, las posibles opciones de tratamiento y las complicaciones relacionadas.

Figura 1.

Comprender la anatomía relevante de la mano y la muñeca es crucial para reconocer las lesiones por avulsión. La muñeca comprende estructuras óseas multifacéticas que incluyen el radio distal y el cúbito, los huesos de la fila carpiana proximal y distal y los huesos metacarpianos proximales. Hay cuatro espacios articulares distintos: los espacios distales radio nar, radiocarpiano, carpo medio y carpometacarpiano, que son responsables del complejo rango de movimiento de la muñeca (2). Los ligamentos extrínsecos conectan el antebrazo distal y los huesos carpiano y metacarpiano. Los ligamentos intrínsecos o interóseos conectan los huesos carpianos y sostienen el andamio óseo del carpo. Los innumerables músculos y tendones ayudan no solo en la flexión y extensión simples, sino también en el movimiento en planos oblicuos, que van desde la extensión radial hasta la flexión cubital (el movimiento del lanzador de dardos) (2). La mano y los dedos son igual de complejos anatómicamente. La mano comprende los huesos metacarpianos óseos y las falanges con articulaciones metacarpofalángicas intervinientes (MCP) e interfalángicas. Cada articulación tiene una cápsula individual, con un complemento de estructuras de soporte que incluyen ligamentos, placas volares y estructuras tendinosas flexoras y extensoras opuestas (2). Las intrincadas interconexiones entre las estructuras óseas y de tejidos blandos que proporcionan estabilidad y facilitan un amplio rango dinámico de movimiento también predisponen la mano y la muñeca a lesiones por avulsión.

Las imágenes son vitales para el diagnóstico inicial, la evaluación de la curación y la evaluación de complicaciones de lesiones de manos y muñecas. La radiografía a menudo es adecuada para el diagnóstico definitivo en la evaluación inicial y es la principal modalidad de diagnóstico por imágenes para evaluar la curación. Las sospechas de lesiones en manos, muñecas o dedos se obtienen en nuestra institución con al menos vistas radiográficas anteroposteriores, oblicuas y laterales. La TC y la RMN son complementos útiles cuando se requiere una caracterización más detallada de lesiones óseas o de tejidos blandos.

El tratamiento de las lesiones por avulsión puede ir desde el entablillado externo por un proveedor de atención primaria hasta la fijación quirúrgica abierta con reconstrucción compleja de tejidos blandos realizada por un cirujano de mano especialista. Las lesiones asociadas, la agudeza de la lesión, la dominancia de las manos y la ocupación o función individual del paciente son factores que influyen en la selección del tratamiento más adecuado (3). Independientemente de la complejidad del manejo, los objetivos del tratamiento son los mismos: reducción anatómica e inmovilización de fracturas hasta que se produzca la curación (4). El diagnóstico radiológico preciso de las lesiones puede ayudar en el triaje adecuado y puede ayudar a prevenir las secuelas irreversibles de las lesiones, como la necrosis avascular, la fractura sin unión o la osteoartritis postraumática. Hemos creado dos plantillas de informes estructurados que pueden ayudar a los radiólogos a reconocer y caracterizar las lesiones por avulsión de la muñeca y la mano. La plantilla utilizada en el diagnóstico de fracturas por avulsión en la TC está disponible en https://radreport.org/home/50797. La plantilla utilizada en el diagnóstico de fractura por avulsión en radiografía está disponible en https://radreport.org/home/50798.

Avulsión de la articulación Trapeciometacarpiana y Fractura de Bennett

Las fracturas de la base del pulgar son lesiones comunes. Debido a que el pulgar proporciona casi el 40% de la función de la mano (5), la identificación y descripción precisa de estas lesiones es importante para garantizar un tratamiento óptimo. La articulación trapeciometacarpiana es una articulación tipo sillín con un amplio rango de movimiento y una estabilidad ósea intrínseca limitada. Las estructuras de soporte incluyen el complejo abductor del tendón largo del policis y el ligamento dorsal (ligamento radial dorsal y ligamento oblicuo posterior) en el lado dorsal, el ligamento colateral cubital (LUC) y el ligamento oblicuo anterior en el lado volar, y el ligamento intermetacarpiano en el lado cubital (6). Históricamente, el ligamento oblicuo anterior se consideraba el estabilizador más importante (7). Sin embargo, los estudios (8-11) han encontrado que el complejo del ligamento dorsal es un contribuyente igual o mayor a la estabilización.

La avulsión de la articulación trapeciometacarpiana puede manifestarse de forma poco frecuente como una lesión aislada de tejidos blandos, pero se asocia con mayor frecuencia a una fractura (12). Las dislocaciones de fractura intraarticular Bennett de dos partes son las más comunes (Fig.2) (5). Las fracturas de Bennett son el resultado de fuerzas de tracción opuestas por el ligamento oblicuo anterior (6) en combinación con carga axial sobre un pulgar flexionado (por ejemplo, durante un puñetazo) (13) o fuerza de corte contra el primer espacio de banda (pulgar de motociclista) (14).

Las fracturas de Bennett están asociadas con lesiones de ligamentos colaterales del pulgar y fracturas del hueso del trapecio (5). Debido a las fuerzas dirigidas proximalmente y radialmente de múltiples músculos, el fragmento de fractura metacarpiana de lados radiales más grande es propenso a la migración proximal, mientras que el fragmento de fractura de lado cubital está anclado en su lugar por la unión del ligamento oblicuo anterior al trapecio (5).

Figura 2b.

Fractura de Rolando, que comúnmente se refiere a cualquier fractura intra-articular conminuta de la base del pulgar, pero clásicamente se refiere a una fractura de patrón de tres partes «Y» o «T» que incluye la fractura de Bennett y un fragmento adicional de fractura dorsal y radial en la base (5).

Debido a que el eje del pulgar se relaciona con la articulación trapeciometacarpiana, que está pronada y flexionada en comparación con otras articulaciones carpometacarpianas, se deben obtener vistas radiográficas específicas del pulgar (5). Específicamente, las vistas de Robert y Bett proporcionan proyecciones ortogonales anatómicas del metacarpiano del pulgar. La vista de Robert es una vista anteroposterior del pulgar obtenida por imágenes del pulgar con la muñeca hiperpronada y el dorso del pulgar en el receptor de la imagen (5). La vista Bett es una verdadera vista lateral del pulgar obtenida con la mano pronada de 15°a 35°, el aspecto radial del pulgar en el receptor de la imagen y el haz dirigido de 15° distal a proximal (5). En la resonancia magnética, los ligamentos trapeciometacarpianos normales tienen una apariencia variable, que incluye intensidad de señal baja o aumentada y estriación (6,15). La evaluación de la alineación también es difícil debido a la incongruencia de la articulación en voluntarios asintomáticos en reposo (16). La discontinuidad de ligamentos es más específica para la lesión (Figura 3) y se observa mejor en la artrografía por RMN (17).

Figura 3a.

Figura 3b.

Figura 3c.

Aunque las fracturas de Bennett se trataron inicialmente con reducción cerrada y escayola (5), la práctica actual es tratarlas con reducción cerrada y fijación percutánea, reservándose la reducción abierta para los casos en que la incongruencia articular es persistente después de la reducción cerrada superior a 1 mm. Las fracturas de Rolando se tratan con reducción abierta y fijación interna o fijación externa. Cuando los fragmentos de fractura son pequeños y la restauración de las superficies articulares es difícil, la fijación externa puede ser más apropiada (5,18). La capsulorrafía dorsal y la reconstrucción ligamentosa se reservan típicamente para atletas con alta demanda de extremidades superiores (19).

Fractura del quinto Hueso Metacarpiano: Fractura de Bennett Inversa o reflejada

Las fracturas de la base intraarticular del quinto hueso metacarpiano son similares a la fractura de Bennett. Este tipo de fractura se produce con una carga axial al quinto metacarpiano en combinación con fuerzas de tracción de los accesorios tendinosos y, por lo general, resulta en una fractura intraarticular de dos partes en la base metacarpiana (20). Un fragmento radial más pequeño se mantiene en posición anatómica por el ligamento intermetacarpiano, mientras que el fragmento cubital más grande se tira proximalmente por la contracción muscular de los carpios extensores, cuyo tendón se une al aspecto dorso-cilíndrico de la base del quinto metacarpiano (20) (Fig.4).

Figura 4.

Debido a que la fuerza dirigida proximalmente aumenta la propensión a la dislocación persistente, esta fractura se trata típicamente con reducción cerrada y fijación percutánea para mantener la alineación anatómica con la congruencia articular (20).

Avulsión de UCL

La avulsión de UCL de la articulación MCP del pulgar es una lesión que potencialmente requiere reparación quirúrgica. El UCL está compuesto por un ligamento adecuado y un ligamento accesorio (5). El ligamento adecuado es tenso en flexión y se une al aspecto cubital del cóndilo metacarpiano del pulgar y a la base de la falange proximal, mientras que el ligamento accesorio es tenso en extensión y se une al aspecto volar del metacarpiano y al sesamoide (5). La aponeurosis del aductor surge del músculo y tendón del aductor policis y cubre el UCL, extendiéndose dorsalmente para mezclarse con la capucha extensora del pulgar MCP. La lesión aguda del LUC suele ser causada por abducción forzada e hiperextensión del pulgar en la articulación de la PCM y produce desgarros de ligamentos adecuados y accesorios (Fig.5a, 5b) (5).

Figura 5a.

Figura 5b.

Figura 5c.

Debido a que esta lesión a menudo ocurre en esquiadores de descenso, cuyos bastones de esquí mantienen el pulgar en una posición secuestrada, se ha denominado pulgar del esquiador (5). También se llama pulgar de guardabosques, pero este término se reserva típicamente para lesiones crónicas (5). El sitio de lesión más frecuente es en la unión del ligamento al hueso proximal de la falange, y se produce una avulsión ósea en aproximadamente el 50% de las lesiones (5). Una complicación potencial de esta lesión ocurre cuando el LUC desgarrado se retrae o se desplaza, con la interposición resultante de la aponeurosis del aductor policis típicamente superficial, lo que resulta en un bloqueo mecánico de la cicatrización del LUC en la base de la falange proximal del pulgar. Este patrón de lesión se denomina lesión Stener y requiere intervención quirúrgica (Fig.5c) (5). La inestabilidad de la articulación MCP acompaña a desgarros completos de ligamentos con o sin una lesión de Stener.

El diagnóstico definitivo de inestabilidad puede ser difícil debido a la hinchazón y contracción del músculo aductor policis (5). Los hallazgos radiográficos de angulación articular o traslación de la falange en la cabeza metacarpiana sugieren inestabilidad ligamentosa. Aunque es controversial, en los casos en que no hay angulación o traducción presente, la radiografía de estrés puede usarse para evaluar la inestabilidad. Algunos autores argumentan que es poco probable que el estrés controlado cause más lesiones, mientras que otros afirman que hay al menos cierto riesgo de completar un desgarro de ligamento no desplazado previamente (21). Los exámenes de estrés no se realizan de forma rutinaria en nuestra institución, no solo por el riesgo de aumentar la gravedad de la lesión, sino también porque la radiografía de estrés puede tener una tasa de resultados falsos negativos de hasta el 25%, lo que limita la utilidad de este examen (22). Un desgarro de LUC, incluida la evaluación de una lesión de Stener, se puede diagnosticar con US o IRM con alta precisión (5,23).

La cirugía se recomienda en pacientes con un fragmento de avulsión que afecta a más del 20% de la superficie articular, un desplazamiento sustancial de un fragmento óseo y una inestabilidad articular sustancial, y en casos que se complican por una lesión Stener (5).

Avulsión radial del Ligamento colateral

El ligamento colateral radial (RCL) del pulgar comprende el ligamento accesorio adecuado y el más volarmente localizado (24). El LCR pulgar surge dorsalmente del cóndilo de la cabeza metacarpiana, se extiende oblicuamente e se inserta distalmente y volarmente en el tubérculo de la falange proximal (24). Los ligamentos colaterales accesorios son contiguos con el aspecto volar de los ligamentos colaterales adecuados y la placa volar (24). El RCL proporciona estabilidad para movimientos de pellizco y depresión, como presionar un botón (25). En comparación con una lesión por avulsión de la UCL, el abductor pollicis brevis se encuentra dorsal al eje de la articulación de la PCM y se superpone completamente al LCR, lo que impide la formación de un homólogo de la lesión del Stener (24).

Las lesiones de LCR del pulgar comprenden del 10% al 42% de las lesiones de ligamentos colaterales del pulgar y son sustancialmente menos comunes que las lesiones de LCR (24). La lesión ocurre con frecuencia como resultado de la aducción forzada del pulgar, y el resultado es un aumento de la traslación cubital de la falange proximal, lo que lleva a un deterioro articular acelerado. Hay una enorme variabilidad en el sitio para los desgarros de RCL. El ligamento puede desgarrarse en la sustancia media o en la unión metacarpiana o falange proximal, siendo el desgarro proximal el más común (26-28). Avulsión ósea lesiones que acompañan RCL lágrimas son comunes y ocurren en hasta dos tercios de los casos, según los resultados de un estudio (29) (Fig 6).

Figura 6a.

Figura 6b.

Existe una alta correlación entre los resultados del examen físico de estrés y los hallazgos quirúrgicos, y debido a que los resultados del examen son altamente confiables, la artrografía, la US y la RMN a menudo no son necesarias para un diagnóstico preciso. Los desgarros de espesor parcial generalmente se tratan de forma conservadora con inmovilización (30). El manejo de los desgarros de espesor total es controvertido, pero los resultados en la literatura (28,31,32) favorecen la fijación quirúrgica. Aunque no existe una verdadera lesión Stener análoga, la tracción desde el tendón extensor del policis longus puede causar traslación cubital y llevar a la cicatrización del ligamento en una posición alargada (32). Las indicaciones para la reparación quirúrgica incluyen inestabilidad mayor de 30 ° o 15° mayor que la de la articulación contralateral de la PCM, subluxación palmar mayor de 3 mm o dolor persistente después del tratamiento no quirúrgico (26,28,31–33). La mayoría de las lesiones por avulsión ósea no desplazada se pueden tratar con inmovilización. Más de 30° de rotación del fragmento de fractura o más de 2 mm de desplazamiento del fragmento son indicaciones para el tratamiento quirúrgico con escisión del fragmento o reducción abierta y fijación interna (29).

Avulsión del Proceso estiloide radial

El proceso estiloide radial es una prominencia ósea en el aspecto dorsal y radial del radio distal (34) que sirve como el sitio de unión proximal de los ligamentos radiocarpianos extrínsecos. Los ligamentos radioscafocapitato y radiolunado volar proporcionan estabilidad al hueso escafoide, mientras que el ligamento radiotriquetral proporciona estabilidad a la fila proximal del carpo (35). Las fracturas por avulsión estiloide radial se producen debido al aumento de las fuerzas de tensión de los ligamentos radiocarpianos con la muñeca en desviación cubital y supinación (Fig.7) (36). Las fracturas estiloides radiales también pueden ocurrir debido al impacto directo en el aspecto dorsal de la muñeca, denominado fractura de chófer, y pueden tener una apariencia de imagen similar.

Figura 7a.

Figura 7b.

Radiográficamente, es importante describir la orientación de la fractura (transversal, oblicua o longitudinal), el desplazamiento de la fractura, la rotación del fragmento y la presencia o falta de «escalonamiento» articular.»Las lesiones óseas asociadas pueden incluir otras fracturas de radio distal, fractura de hueso escafoide, dislocación radiocarpiana y fractura lunar34. Las avulsiones estiloides radiales suelen ser inestables y requieren fijación quirúrgica con el uso de técnicas de reducción abierta y fijación interna o reducción cerrada y fijación percutánea (34).

Avulsión del Proceso estiloide cubital

El proceso estiloide cubital es una prominencia ósea del aspecto cubital o medial del cúbito distal. Es el sitio de unión de múltiples estructuras, incluyendo la lámina distal del complejo fibrocartílago triangular, los ligamentos radio nar dorsales y volares, el homólogo meniscal, la subcapa extensora del tendón de los ulnaris carpianos y el UCL de la muñeca (35,37). El ligamento ulnolunato extrínseco y el ligamento ulnotriquetral se unen proximalmente al ligamento radial volar y sirven como estabilizadores carpianos (35). La avulsión del estiloide cubital es causada por tracción de estructuras ligamentosas, a menudo por una caída sobre una mano extendida, y típicamente resulta en una fractura estable de la punta estiloide (38). Las fracturas estiloides cubitales se asocian comúnmente con fracturas de radio distal, pero se pueden ver de forma aislada. Las fracturas estiloides cubitales aisladas se deben con mayor frecuencia a traumatismos directos en la muñeca dorsal o cubital (39).

Las fracturas de la base del estiloide cubital se han asociado con inestabilidad de la articulación radionar distal (DRUJ). Los ligamentos radionar dorsales y volares, que son los principales estabilizadores del DRUJ, se unen a la base del estiloide cubital y la fóvea. Se postula que las fracturas de la base del estiloide cubital pueden involucrar los ligamentos radionar y aumentar el riesgo de inestabilidad del DRUJ (37,38). Otras lesiones de tejidos blandos que están asociadas con avulsiones estiloides cubitales incluyen lesiones del complejo fibrocartílago triangular y desgarros de tendones.

En la evaluación de radiografías de fracturas estiloides cubitales, es importante determinar si la fractura involucra la base estiloide o la punta estiloide. Además, una fractura estiloide con mayor de 2 mm de desplazamiento se asocia con un mayor riesgo de inestabilidad del DRUJ, especialmente si la fractura se encuentra en la base estiloide cubital (37,38).

Las fracturas aisladas de punta estiloide cubital y las fracturas de base estiloide no colocadas sin inestabilidad DRUJ se tratan típicamente con inmovilización. Los pacientes con inestabilidad de la DRUJ, lesión ligamentosa grave o lesión concomitante del complejo de fibrocartílago triangular se pueden tratar quirúrgicamente (37,38).

Dedo de mazo

Los tendones extensores terminales, principalmente el músculo extensor digitorum communis, con la adición de los tendones extensores indicis proprius y los extensores digiti minimi en los dedos índice y pequeño, respectivamente, se insertan en las bases dorsales de las falanges distales (40). La flexión forzada de una articulación de INMERSIÓN extendida puede provocar una avulsión traumática del tendón o del hueso en sí (Figura 8), lo que resulta en la incapacidad de extender activamente la INMERSIÓN. Esta lesión deriva sus nombres comunes, dedo de mazo y dedo de béisbol, del escenario clínico clásico en el que una punta extendida del dedo se ve forzada a una flexión repentina por el impacto de un martillo o una pelota de béisbol lanzada.

La lesión en el dedo de mazo es la lesión en el tendón cerrado más común que se observa en los atletas (41). Las laceraciones de tejidos blandos de los tendones extensores también pueden provocar lesiones en los dedos de mazo. El dedo largo, el anular y los dedos pequeños de la mano dominante son los más comúnmente involucrados (42).

Figura 8a.

Figura 8b.

La evaluación radiográfica debe incluir determinar si la lesión implica una avulsión de tendón aislada (es decir, flexión de la INMERSIÓN sin una fractura asociada) o un fragmento óseo avulsado. Para el dedo de mazo con un fragmento óseo, es importante describir el tamaño del fragmento, el porcentaje de compromiso de la superficie articular, el grado de desplazamiento del fragmento y la presencia o ausencia de subluxación volar de la falange distal. Las radiografías suelen ser suficientes para caracterizar las lesiones en los dedos de mazo, aunque los EE.UU. o la resonancia magnética pueden ser útiles para determinar el grado de retracción del tendón y el estado del tendón avulsado (43).

Las complicaciones a largo plazo de las lesiones con mazos incluyen extensión limitada de la DIP (conocida como retraso extensor), debilidad o rigidez con extensión de la DIP, artrosis secundaria y deformidades en el cuello de cisne (es decir, hiperextensión de la articulación PIP y flexión de la articulación DIP) (42,44). El manejo depende del grado de compromiso de la superficie articular y de la presencia o ausencia de subluxación de falange distal. Para lesiones de tejidos blandos y lesiones óseas con pequeños fragmentos óseos, el tratamiento estándar es entablillar la INMERSIÓN en extensión completa durante aproximadamente 6 semanas (44). Para las lesiones crónicas que no responden a la férula, los fragmentos de fractura que comprenden más de un tercio de la superficie de la articulación o el desplazamiento de fragmentos de más de 3 mm, a menudo se considera la fijación quirúrgica, aunque algunos datos sugieren que el tratamiento quirúrgico no da lugar a mejores resultados funcionales (44).

Avulsión de deslizamiento central

Distal a la articulación MCP, los tendones extensores se trifurcan en dos resbalones laterales y un único deslizamiento central. El deslizamiento central se inserta en la base dorsal de la falange media, mientras que los dos deslizamientos laterales divergen y viajan a lo largo de la articulación PIP. Los resbalones laterales se complementan con fibras de los músculos lumbricales e interóseos adyacentes para formar los tendones conjuntos. Los tendones conjuntos convergen dorsalmente a la falange media, donde están interconectados por el ligamento triangular y forman un único tendón terminal. El tendón terminal finalmente se inserta en la base dorsal de la falange distal (40).

La avulsión traumática del deslizamiento central ocurre típicamente debido a la flexión forzada repentina de la articulación PIP (Fig.9). En tales lesiones, el ligamento triangular a menudo también se desgarra, lo que permite que los músculos lumbricales e interóseos desplacen volariamente los resbalones laterales, lo que resulta en una extensión en la articulación de INMERSIÓN (45). Los pacientes presentan dolor, hinchazón y una deformidad de boutonnière postraumática (es decir, hiperflexión de la articulación PIP e hiperextensión de la articulación DIP). Aunque muchas lesiones por avulsión de deslizamiento central son avulsiones tendinosas puras sin fracturas asociadas, las radiografías pueden demostrar una fractura por avulsión que involucra la base dorsal de la falange media.

Figura 9.

Las avulsiones aisladas de tejidos blandos se tratan de forma conservadora con férula de extensión de la PIP durante 4-5 semanas, mientras que los pacientes con fracturas por avulsión a menudo se tratan quirúrgicamente (46). Las complicaciones a largo plazo de las lesiones por avulsión de deslizamiento central incluyen deformidades crónicas de boutonnière, contracturas de flexión y dolor continuo que puede requerir tenotomía extensora, reconstrucción de tendones o incluso artrodesis PIP (46).

Dedo jersey

Los tendones del músculo flexor digitorum profundo (FDP) se insertan en las bases volares de las falanges distales. El FDP es el flexor primario de los dedos en las articulaciones MCP y PIP y es el flexor único en las articulaciones de INMERSIÓN. La hiperextensión forzada de una articulación por INMERSIÓN flexionada puede provocar una lesión por avulsión ósea o de tejido blando en la inserción de FDP (Fig.10). Los nombres dedo de jersey y dedo de rugby se refieren a un mecanismo típico de lesión en el que un atleta tiene un agarre en la camiseta de otro jugador, y el jugador de repente se aleja, lo que resulta en una hiperextensión repentina en la articulación de INMERSIÓN.

Los pacientes presentan una incapacidad para flexionarse activamente en la articulación de INMERSIÓN. Los deportes de contacto y las actividades recreativas son las principales causas de esta lesión, aunque también se observan laceraciones de tejidos blandos. El dedo anular está involucrado en la mayoría de los casos (43,47).

Figura 10.

Los hallazgos radiográficos del dedo jersey incluyen hiperextensión leve de la inmersión e hinchazón de tejidos blandos, porque la mayoría de las lesiones son avulsiones tendinosas sin una fractura asociada. Si un fragmento de fractura está presente, es importante describir el grado de compromiso de la superficie articular y la presencia de subluxación falángica. Para los dedos jersey de tejido blando, la US o la resonancia magnética pueden ser útiles para evaluar el grado de retracción del tendón (43).

A diferencia de las lesiones en los dedos de mazo, los dedos jersey suelen tratarse quirúrgicamente. El momento de la reparación quirúrgica depende de la extensión de la retracción del tendón. Cuanto más extensa es la retracción del tendón, mayor es la urgencia del tratamiento quirúrgico, dado el suministro de sangre tenue del tendón flexor (43,47,48). Un retraso en la presentación del paciente o la cirugía puede requerir un injerto del tendón flexor para recuperar la longitud normal del tendón, porque las contracturas de flexión pueden impedir la re-aproximación del tendón a su sitio de inserción. Las complicaciones crónicas de las lesiones en los dedos de jersey incluyen flexión limitada de las articulaciones en inmersión, debilidad y rigidez crónica de las articulaciones en INMERSIÓN (49).

Avulsión de anillo

Los puntos más débiles de los tendones flexores de los dedos están en sus inserciones, seguidos de las uniones miotendinosas (50). Las avulsiones de tendón de FDP insercionales (es decir, dedo jersey) son comunes. Sin embargo, la compresión en la unión ósea del tendón flexor aumenta la probabilidad de avulsión miotendinosa en el antebrazo en respuesta a una fuerza dirigida longitudinalmente (50). Este mecanismo de lesión originalmente se llamaba avulsión de anillo debido a su aparición en pacientes que atrapan su anillo de boda en maquinaria en movimiento o en un objeto que sobresale (51). Otros mecanismos descritos incluyen erosión por presión (52), lesión térmica causada por una carga eléctrica en un anillo (52), lesión por explosión (53) y tracción por mordedura de caballo (54). El espectro de lesiones va desde la laceración circunferencial de tejidos blandos hasta la amputación completa (Fig.11). La gravedad de la lesión puede subestimarse debido a la lesión neurovascular subyacente de segmento largo por aplastamiento, corte y avulsión.

Figura 11a.

Figura 11b.

En los casos de rescate digital, una de las principales consideraciones de tratamiento es garantizar una perfusión tisular adecuada (55). La amputación de revisión se ha realizado históricamente en casos de amputación completa; sin embargo, los avances en la intervención microquirúrgica han permitido la reimplantación, incluso en casos graves (56). La reimplantación se reserva con frecuencia para lesiones que ocurren distalmente a la inserción del flexor digitorum superficialis, y el tendón de FDP avulsado a menudo se reseca antes de la reimplantación (55,56).

Avulsión aguda de la Placa Volar

La placa volar es una capa de fibrocartílago profunda a los tendones flexores y superficial a la cápsula de la articulación PIP (57). La placa volar se une al periostio de la cabeza de la falange proximal y al periostio de la base de la falange media y se mantiene en su lugar lateralmente por los ligamentos colaterales accesorios (58). El accesorio distal es el más débil de los dos accesorios y es más propenso a lesiones (57). La placa volar mantiene la estabilidad anterior y posterior de la articulación PIP y evita la hiperextensión.

Las lesiones de la placa volar son comunes y típicamente son el resultado de hiperextensión, fuerza rotatoria excesiva o dislocación de la articulación PIP (43,58). Las lesiones a menudo se observan en deportes de manejo de pelota, como el baloncesto o el fútbol, donde la hiperextensión forzada repentina de la articulación PIP puede llevar al desprendimiento de la placa volar con o sin avulsión ósea de la base de la falange media (59). Los pacientes suelen presentar sensibilidad a la palpación a lo largo de la articulación PIP volar, dolor con hiperextensión pasiva y pérdida de poder de pellizco (57).

Las radiografías pueden demostrar una fractura de la base volar de la falange media, con o sin subluxación o dislocación de la articulación PIP (Fig.12a). El grado de desplazamiento y rotación de los fragmentos de fractura son factores importantes en el manejo de la lesión de la placa volar. Las lesiones de la placa volar se pueden aislar a los componentes de los tejidos blandos y pueden provocar hinchazón de los tejidos blandos alrededor de la articulación, sin anomalías radiográficas adicionales. La RMN es útil para caracterizar el grado de lesión de la placa volar fibrocartilaginosa, lesión asociada de los ligamentos colaterales o lesiones de otras estructuras capsulares (Fig.12b) (43).

Figura 12a.

Figura 12b.

Las avulsiones de placa Volar se tratan de forma conservadora, con férula de bloque de extensión cuando la fractura afecta a menos del 40% de la superficie articular y es fácilmente reducible (43). El resto de los pacientes se tratan quirúrgicamente, incluidos los pacientes con subluxación articular marcada e interposición de placa volar intraarticular (43).

Avulsión crónica de la Placa Volar

Las lesiones de la placa Volar mal curadas o no tratadas pueden provocar hinchazón crónica, rigidez, dolor, contractura de flexión, deformidad del cuello de cisne y artritis postraumática (58,60,61). Se forma tejido cicatricial en la fijación de la placa volar, lo que afecta la flexión de la articulación PIP (61). Los pacientes también pueden presentar dolor debido a que las bandas laterales dorsales y volares se rompen alrededor de los cóndilos falángeos proximales (60).

Las radiografías en pacientes con lesión crónica pueden mostrar una deformidad de cuello de cisne con extensión en la articulación PIP y flexión en la articulación DIP, hiperextensión aislada en la articulación PIP sin deformidad de cuello de cisne, o deformidad pseudoboutonnière debido a contracción en la articulación PIP. La resonancia magnética puede mostrar cicatrices en la placa volar con o sin lesión residual o aumento de la intensidad de la señal en los accesorios de la placa volar (Fig.13). El tratamiento quirúrgico se puede seguir en pacientes con lesiones crónicas, con el objetivo de mejorar el rango de movimiento y disminuir el dolor (60,61).

Figura 13.

Avulsión del ligamento escafolunado

El ligamento escafolunado (SLL) es un ligamento en forma de U que conecta el escafoide proximal y los huesos lunares. El SLL se compone de tres partes: los componentes dorsal, interóseo y volar (62). El componente dorsal es el componente más grueso e importante para la preservación de la alineación normal del escafolunato (63).

Las lesiones de SLL son comunes en individuos activos y típicamente ocurren después de impactar con la muñeca en extensión, desviación cubital y supinación. En un estudio (64) se notificó lesión aguda de SLL en más del 40% de los pacientes con fracturas de radio distal intraarticular. Las lesiones por avulsión SLL a menudo son puramente ligamentosas. Cuando se asocian con un avulsed fragmento de la fractura, el escafoides o el semilunar huesos pueden estar involucrados (Fig 14), aunque el escafoides de la avulsión es la más frecuente (65). La incompetencia funcional del SLL da lugar a una flexión volaria escafoides sin oposición y a una flexión dorsal lunar. Sin embargo, la progresión a inestabilidad segmentaria intercalada dorsal y, en última instancia, colapso avanzado del escafolunato requiere lesión concomitante del ligamento extrínseco (66-68).

Figura 14a.

Figura 14b.

Las lesiones de SLL se detectan mejor con la artrografía por RM debido a su resolución de contraste superior (35). Las radiografías pueden revelar alteraciones en la alineación, como ensanchamiento del intervalo del escafolunato a más de 3-4 mm o un ángulo del escafolunato mayor de 60°. Las imágenes en serie pueden representar la progresión natural de la osteoartritis secundaria, comenzando en el proceso estiloide radial, extendiéndose a la articulación radioscafoide y, en última instancia, resultando en migración ósea capitada proximal y degeneración de la articulación capitolunada (69).

El objetivo del tratamiento es restaurar la alineación anatómica y la biomecánica carpiana normal y prevenir la osteoartritis secundaria. El tratamiento conservador con inmovilización de la muñeca es apropiado para pacientes con alineación escafolunada conservada. La inestabilidad progresiva se puede tratar con reducción y fijación cerradas o abiertas o reconstrucción de ligamentos (70,71).

Fracturas por avulsión triquetral

El triquetrum es el segundo hueso más fracturado de la muñeca, que comprende aproximadamente el 3% de todas las lesiones de muñeca (72). Es un sitio de unión importante para los ligamentos carpianos, con dos ligamentos extrínsecos (radiocarpiano dorsal y ligamentos ulnotriquetrales dorsales) y un ligamento intrínseco (ligamento intercarpiano dorsal) insertándose en la superficie ósea dorsal (73).

El mecanismo más común de lesión triquetral es una caída sobre una mano extendida, aunque no se sabe con certeza si la fractura es el resultado de una avulsión ligamentosa o impactación del cúbito distal contra el carpo dorsal (74). Las radiografías de proyección lateral muestran fracturas triquetrales como pequeños fragmentos óseos semilunas o lineales que se proyectan dorsalmente hacia el carpo, aunque las fracturas triquetrales son radiográficamente ocultas en hasta el 80% de los casos (75). Las fracturas triquetrales están altamente asociadas con lesiones del ligamento dorsal, con algunos estudios que citan una incidencia de hasta el 95% (76). El ligamento lesionado con mayor frecuencia es el ligamento ulnotriquetral dorsal, seguido del ligamento intercarpiano dorsal (Fig.15) y el ligamento radiocarpiano dorsal (76). Las lesiones traumáticas concomitantes en el fibrocartílago triangular son posibles y pueden ser una causa de dolor continuo en la muñeca del lado cubital en pacientes con fracturas triquetrales (77).

Figura 15a.

Figura 15b.

El tratamiento de las fracturas triquetrales suele ser conservador, aunque se puede realizar una intervención quirúrgica en casos de dolor prolongado o inestabilidad (77).

Avulsiones del extensor Carpi Radialis Longus y Brevis

El extensor carpi radialis longus (ECRL) y el extensor carpi radialis brevis (ECRB) se originan en la cresta supracondilar lateral del húmero y funcionan como extensores y abductores de la mano en relación con la muñeca. A la altura de la muñeca, la ECRB recorre el cubital hasta la ECRL en el segundo compartimento extensor. La ECRL se inserta en el aspecto radial dorsal de la segunda base metacarpiana. La ECRB se inserta en la base radial dorsal del tercer metacarpiano, con algunas fibras insertándose en la base dorsal cubital del segundo metacarpiano.

Las fracturas por avulsión en la base del índice y los huesos metacarpianos largos son raras debido a la estabilidad proporcionada por las articulaciones carpometacarpianas adyacentes. La avulsión poco frecuente de tendones ECRL o ECRB ocurre durante una lesión por hiperflexión forzada en la muñeca con un puño cerrado. Las restricciones óseas y ligamentosas a menudo previenen la dislocación dorsal de la segunda articulación carpometacarpiana en respuesta a la contracción del tendón, lo que resulta en una fractura por avulsión.

Los hallazgos radiográficos pueden revelar un fragmento de fractura en la base dorsal del segundo metacarpiano, pero la TC o la RM pueden ayudar en el diagnóstico definitivo (Figs 16, 17). Un alto índice clínico de sospecha ayuda a hacer este diagnóstico, con sensibilidad puntual, un agarre débil o una prominencia ósea palpable en el sitio de la fractura en el examen físico (78-80). Debido a la naturaleza relativamente estable de estas fracturas, el manejo conservador puede ser aceptable. Sin embargo, algunos autores han abogado por la fijación quirúrgica, dado el papel esencial que estos músculos tienen en la fuerza de agarre (80,81).

Figura 16a.

Figura 16b.

Figura 16c.

Figura 17a.

Figura 17b.

Figura 17c.

Trastornos relacionados

Varias entidades pueden imitar o manifestarse como secuelas de traumatismos de manos y muñecas, incluida la enfermedad por deposición de hidroxiapatita (HADD), huesecillos accesorios, lesiones óseas postraumáticas o reactivas y anomalías tendinosas crónicas. La familiaridad con estas entidades, incluidas sus asociaciones y manifestaciones típicas, permite al radiólogo evitar errores comunes y llegar con confianza al diagnóstico más preciso.

La enfermedad por deposición de hidroxiapatita

La HADD es una afección común que generalmente causa dolor periarticular debido a bursitis o tendinosis. La hidroxiapatita de calcio puede depositarse en cápsulas articulares, bursas, vainas de tendones y músculos. En raras ocasiones, la HADD puede ocurrir intraarticularmente, donde se puede ver en las radiografías como osteoartritis. Se ha descrito una artropatía destructiva en la mano y el hombro (82). Si bien existe una asociación con afecciones sistémicas que incluyen osteodistrofia renal y enfermedad vascular del colágeno, la HADD es más a menudo idiopática y puede ser el resultado de un trauma local, con isquemia y necrosis posteriores (83). Esta asociación con el trauma por lo general suscita sospechas clínicas de lesión ósea o de tejidos blandos en el momento de la lesión inicial, y el radiólogo es a menudo el primer proveedor de atención que considera a HADD como el culpable (Fig.18a). Clínicamente, la HADD generalmente se manifiesta como un proceso monoarticular en pacientes de 40 a 70 años de edad. Hasta el 50% de los pacientes reportan un rango de movimiento limitado, dolor, eritema, hinchazón e incluso fiebre. La manifestación puede ser similar a la de un proceso infeccioso como una articulación séptica, pero los valores normales de laboratorio, incluido el recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentación de eritrocitos, permiten la diferenciación (84).

Figura 18a.

Figura 18b.

Radiográficamente, los depósitos de calcio pueden estar mal definidos en las primeras etapas, pero se atenúan de manera más homogénea con el tiempo. A menudo se presenta hinchazón de los tejidos blandos, con derrame articular reactivo ocasional. Si bien los huesos subyacentes suelen ser normales, la HADD puede causar osteopenia local o esclerosis reactiva y puede extenderse intraósea, con erosiones resultantes o festones óseos extrínsecos que pueden imitar infecciones, cambios postraumáticos o incluso neoplasias superficiales (85). Esta apariencia puede ser aún más confusa en la resonancia magnética, que muestra cambios inflamatorios marcados en los tejidos blandos subyacentes y la médula ósea, que se mejoran ávidamente con la administración de material de contraste. Aunque el HADD maduro aparece como una intensidad de señal baja tanto en la resonancia magnética ponderada en T1 como en T2, los depósitos pequeños, la enfermedad temprana y los cambios inflamatorios circundantes pueden dificultar la apreciación del calcio en la resonancia magnética (Fig.18b) (82,83,85). Esto subraya la importancia de la comparación con las radiografías para llegar al diagnóstico correcto. El HADD es típicamente auto-resuelto y tratado de manera conservadora, pero algunos estudios han mostrado resultados ligeramente mejorados con barbotage guiado por EE.UU. (86,87).

Huesecillos accesorios de la Muñeca

Se han descrito al menos 20 variantes de huesecillos en la muñeca, siendo los más comunes el estiloide del sistema nervioso o jefe carpiano (aspecto dorsal de las bases metacarpianas de los dedos largo e índice) (Fig.19), la lúnula del sistema nervioso (subyacente a la punta del proceso el tubérculo trapecio), os hamuli proprium (la punta del gancho del hueso hamato) (Figura 20), y os epilunado (el aspecto dorsal del lunado) (Tabla) (88). Los huesecillos accesorios representan centros de osificación secundarios que son distintos de los huesos adyacentes. Estos huesecillos se consideran de naturaleza congénita, aunque las secuelas de traumas remotos o enfermedades degenerativas pueden parecer similares. Aunque rara vez son sintomáticos y a menudo se descubren incidentalmente en las imágenes, estos huesecillos accesorios pueden plantear un dilema diagnóstico cuando se encuentran en un paciente con antecedentes de trauma. La característica más útil para diferenciar un huesecillo accesorio de una fractura aguda es la familiaridad con la ubicación común. Los hallazgos de imágenes que favorecen un osículo sobre una fractura aguda incluyen márgenes redondeados bien corticados del osículo y los huesos adyacentes, falta de sensibilidad puntual asociada en la ubicación del osículo e identificación de hallazgos similares en la muñeca contralateral (89). Los huesecillos variantes rara vez se fracturan. Mientras que los huesecillos suelen ser asintomáticos, los huesecillos accesorios pueden manifestarse con dolor no traumático. El osículo sintomático más común de la muñeca es el styloideum del sistema nervioso central (88,90,91).

Figura 19.

Figura 20.

Ubicaciones de los Huesecillos accesorios de la muñeca

Hueso Postraumático o Reactivo Lesiones

Se puede encontrar un subconjunto de lesiones superficiales postraumáticas raras y reactivas de la mano en varios períodos de tiempo después de la lesión inicial. La periostitis reactiva florida es el hallazgo más temprano en este espectro de condiciones, mientras que la proliferación osteocondromatosa parosteal extraña (también llamada lesión Nora) (Figura 21) es de cronicidad intermedia, y la exostosis de torreta (Figura 22) es más crónica. La extraña proliferación osteocondromatosa parosteal afecta preferentemente a los huesos metacarpianos y metatarsianos y se localiza con más frecuencia en la mano que en el pie (92-94). La manifestación clínica típica consiste en una masa palpable firme que puede ser dolorosa. Se cree que estas lesiones representan la formación de hematomas subperiósticos inicialmente y evolucionan patológicamente en periostitis reactiva florida que consiste principalmente en células fusiformes. Con el tiempo, predominan el cartílago metaplásico y el hueso nuevo, representando la extraña etapa de proliferación osteocondromatosa parosteal (93,95). Si se permite proceder sin biopsia o resección, la osificación madura en una base ósea con una tapa cartilaginosa que representa la exostosis de la torreta de la etapa final.

Figura 21.

Figura 22.

La apariencia radiográfica varía con el tiempo, y la hinchazón de tejidos blandos puede ser la manifestación inicial de imágenes. Con la curación, la periostitis inmadura se desarrolla y eventualmente se transforma en una excrecencia ósea de base amplia, con una masa bien definida de mineralización heterotópica contigua al periostio del hueso padre (93,95,96). A lo largo de esta evolución, la corteza ósea subyacente permanece intacta, y no hay continuidad medular, lo que permite una diferenciación definitiva de la continuidad corticomedular que es patognomónica para los osteocondromas. La apariencia de estas lesiones reactivas en la RMN es inespecífica y variable, dependiendo del momento. El tratamiento de estas lesiones benignas es la resección local, con tasas altas de recidiva de 20-55% (93,95,96).

Conclusión

Las lesiones por avulsión de la mano y la muñeca y las afecciones que las imitan se encuentran comúnmente en la práctica radiológica. Es importante que el radiólogo esté familiarizado con estas lesiones, incluidos los hallazgos anatómicos y de imágenes relevantes que pueden dictar la elección entre el tratamiento conservador y el quirúrgico. También es útil ser capaz de reconocer o tener un alto nivel de sospecha de lesiones poco frecuentes, como el ligamento colateral radial, el ligamento trapeciometacarpiano o las avulsiones del tendón extensor carpiano. Por último, los radiólogos deben ser conscientes de las afecciones comunes que imitan los traumatismos de manos y muñecas, incluidas las lesiones óseas postraumáticas o reactivas y las complicaciones tendinosas tardías. Si bien la radiografía a menudo es suficiente para identificar lesiones de manos y muñecas, la TC o la RMN pueden ser necesarias para una caracterización completa o para confirmar una sospecha de lesión. La familiaridad con las avulsiones de manos y muñecas frecuentes y poco comunes también sirve como una base sólida para identificar otras causas de dolor traumático y no traumático de manos y muñecas.