SA-CME OBIETTIVI di APPRENDIMENTO

Dopo il completamento di questo giornale a base di SA-CME attività, i partecipanti saranno in grado di:

• ■ Identificare comuni e non comuni lesioni da avulsione della mano e del polso e capire l’imaging pertinenti anatomia.

• ■ Descrivere le caratteristiche delle lesioni da avulsione che supportano la gestione chirurgica.

• ■ Discutere le caratteristiche di imaging di potenziali imitazioni di lesioni avulsive della mano e del polso.

Introduzione

Le lesioni della mano e del polso sono frequentemente riscontrate sia dal radiologo generale che dal subspecialista. Circa il 20% delle visite dei pazienti al pronto soccorso è per la valutazione delle lesioni alle mani e al polso (1). I meccanismi di lesione includono una caduta su una mano tesa, traumi ad alta energia, stress ripetitivo cronico e lesioni smussate e penetranti.

Le avulsioni sono un sottogruppo diverso ma comune di lesioni alle mani e al polso a causa del gran numero di strutture ossee, tendinee e capsuloligamentose di supporto in uno spazio anatomico relativamente piccolo. Questo articolo esamina avulsioni comuni e non comuni della mano e del polso, con un focus specifico sull’anatomia sottostante e sull’aspetto radiologico previsto (Fig 1). Sono inoltre fornite descrizioni della storia clinica pertinente, tecniche di imaging ottimali, potenziali opzioni di trattamento e complicanze correlate.

Figura 1.

Comprendere l’anatomia della mano e del polso è fondamentale per riconoscere le lesioni da avulsione. Il polso comprende strutture ossee multiformi tra cui il radio distale e l’ulna, le ossa della fila carpale prossimale e distale e le ossa metacarpali prossimali. Ci sono quattro spazi articolari distinti: gli spazi distali radioulnar, radiocarpal, midcarpal e carpometacarpal, che sono responsabili della complessa gamma di movimento del polso (2). I legamenti estrinseci collegano l’avambraccio distale e le ossa carpali e metacarpali. I legamenti intrinseci o interossei collegano le ossa carpali e sostengono l’impalcatura ossea del carpo. La miriade di muscoli e tendini aiuta non solo nella semplice flessione ed estensione, ma anche nel movimento in piani obliqui, che vanno dall’estensione radiale alla flessione ulnare (il movimento del lanciatore del dardo) (2). La mano e le dita sono altrettanto anatomicamente complesse. La mano comprende le ossa ossee metacarpali e falangi con metacarpofalangea interventente (MCP) e articolazioni interfalangee. Ogni articolazione ha una capsula individuale, con un complemento di strutture di supporto tra cui legamenti, piastre volari e strutture tendinee flessori ed estensori opposti (2). Le intricate interconnessioni tra le strutture ossee e dei tessuti molli che forniscono stabilità e facilitano un’ampia gamma dinamica di movimento predispongono anche la mano e il polso alle lesioni da avulsione.

L’imaging è vitale per la diagnosi iniziale, la valutazione della guarigione e la valutazione delle complicanze delle lesioni alla mano e al polso. La radiografia è spesso adeguata per la diagnosi definitiva alla valutazione iniziale ed è la modalità di imaging primaria per valutare la guarigione. Sospette lesioni alla mano, al polso o alle dita sono fotografate presso la nostra istituzione con almeno viste radiografiche antero-posteriori, oblique e laterali. TC e RM sono utili aggiunte quando è richiesta una caratterizzazione più dettagliata delle lesioni ossee o dei tessuti molli.

Il trattamento delle lesioni da avulsione può variare dallo splintaggio esterno da parte di un fornitore di cure primarie alla fissazione chirurgica aperta con una complessa ricostruzione dei tessuti molli eseguita da un chirurgo specializzato della mano. Le lesioni associate, l’acutezza delle lesioni, la dominanza della mano e l’occupazione o la funzione individuale del paziente sono tutti fattori nella scelta del trattamento più appropriato (3). Indipendentemente dalla complessità della gestione, gli obiettivi del trattamento sono gli stessi: riduzione anatomica e immobilizzazione delle fratture fino alla guarigione (4). La diagnosi radiologica accurata delle lesioni può aiutare nel triage appropriato e può aiutare a prevenire sequele irreversibili di lesioni come necrosi avascolare, frattura nonunion o osteoartrite post-traumatica. Abbiamo creato due modelli di report strutturati che possono aiutare i radiologi a riconoscere e caratterizzare le lesioni da avulsione del polso e della mano. Il modello utilizzato nella diagnosi delle fratture da avulsione alla TC è disponibile all’indirizzo https://radreport.org/home/50797. Il modello utilizzato nella diagnosi di frattura da avulsione alla radiografia è disponibile all’indirizzo https://radreport.org/home/50798.

Trapeziometacarpale Avulsione articolare e frattura di Bennett

Le fratture della base del pollice sono lesioni comuni. Poiché il pollice fornisce quasi il 40% della funzione della mano (5), l’identificazione accurata e la descrizione di queste lesioni è importante per garantire un trattamento ottimale. L’articolazione trapeziometacarpale è un’articolazione a sella con un’ampia gamma di movimenti e una limitata stabilità ossea intrinseca. Le strutture di supporto includono il tendine abductor pollicis longus e il complesso del legamento dorsale (legamento radiale dorsale e legamento obliquo posteriore) sul lato dorsale, il legamento collaterale ulnare (UCL) e il legamento obliquo anteriore sul lato volare e il legamento intermetacarpale sul lato ulnare (6). Storicamente, il legamento obliquo anteriore era considerato lo stabilizzatore più importante (7). Tuttavia, gli studi (8-11) hanno trovato il complesso del legamento dorsale per essere un contributore uguale o maggiore alla stabilizzazione.

L’avulsione dell’articolazione trapeziometacarpale può manifestarsi non comunemente come lesione isolata dei tessuti molli, ma è più frequentemente associata a una frattura (12). Le dislocazioni intra-articolari della frattura di Bennett in due parti sono le più comuni (Fig 2) (5). Le fratture di Bennett derivano da forze di trazione opposte dal legamento obliquo anteriore (6) in combinazione con carico assiale su un pollice flesso (ad esempio, durante un pugno) (13) o forza di taglio contro il primo spazio web (pollice motociclista) (14).

Le fratture di Bennett sono associate a lesioni del legamento collaterale del pollice e fratture dell’osso trapezio (5). A causa delle forze dirette prossimalmente e radialmente da più muscoli, il frammento di frattura metacarpale radiale più grande è soggetto a migrazione prossimale, mentre il frammento di frattura ulnare è ancorato in posizione dall’attaccamento del legamento obliquo anteriore al trapezio (5).

Figura 2a.

Figura 2b.

Frattura di Rolando, che comunemente si riferisce a qualsiasi frattura intra-articolare sminuzzata della base del pollice, ma classicamente si riferisce a una frattura a tre parti “Y” o “T” che include la frattura di Bennett e un ulteriore frammento di frattura dorsale e radiale alla base (5).

Poiché l’asse del pollice si riferisce all’articolazione trapeziometacarpale, che è pronata e flessa rispetto ad altre articolazioni carpometacarpali, si dovrebbero ottenere viste radiografiche dedicate del pollice (5). In particolare, le viste di Robert e Bett forniscono proiezioni ortogonali anatomiche del metacarpo del pollice. La vista di Robert è una vista antero-posteriore del pollice ottenuta mediante imaging del pollice con il polso iperpronato e il dorso del pollice sul recettore dell’immagine (5). La vista Bett è una vera vista laterale del pollice ottenuta con la mano pronata di 15°-35°, l’aspetto radiale del pollice sul recettore dell’immagine e il raggio diretto di 15 ° da distale a prossimale (5). Alla risonanza magnetica, i normali legamenti trapeziometacarpali hanno un aspetto variabile, che include intensità e striatura del segnale bassa o aumentata (6,15). La valutazione dell’allineamento è anche difficile a causa dell’incongruenza dell’articolazione in volontari asintomatici a riposo (16). La discontinuità del legamento è più specifica per l’infortunio (Fig 3) ed è meglio visibile all’artrografia MR (17).

Figura 3a.

Figura 3b.

Figura 3c.

Sebbene le fratture di Bennett siano state inizialmente trattate con riduzione chiusa e fusione (5), la pratica attuale è di trattarle con riduzione chiusa e pinning percutaneo, con riduzione aperta riservata ai casi in cui maggiore di 1 mm di incongruenza articolare è persistente dopo riduzione chiusa. Le fratture di Rolando sono trattate con riduzione aperta e fissazione interna o fissazione esterna. Quando i frammenti di frattura sono piccoli e il ripristino delle superfici articolari è difficile, la fissazione esterna può essere più appropriata (5,18). La capsulorrafia dorsale e la ricostruzione legamentosa sono tipicamente riservate agli atleti con elevata richiesta di estremità superiore (19).

Frattura del quinto metacarpo: Frattura inversa o speculare di Bennett

Le fratture della base intra-articolare del quinto metacarpo sono simili alla frattura di Bennett. Questo tipo di frattura si verifica con un carico assiale al quinto metacarpo in combinazione con forze di trazione da attacchi tendinei e in genere si traduce in una frattura intra-articolare in due parti alla base metacarpale (20). Un frammento radiale più piccolo è mantenuto in posizione anatomica dal legamento intermetacarpale, mentre il frammento ulnare più grande è tirato prossimalmente dalla contrazione muscolare dell’estensore carpi ulnare, il cui tendine si attacca all’aspetto dorsoulnare della base del quinto metacarpo (20) (Fig 4).

Figura 4.

Poiché la forza diretta prossimalmente aumenta la propensione alla dislocazione persistente, questa frattura viene tipicamente trattata con riduzione chiusa e pinning percutaneo per mantenere l’allineamento anatomico con la congruità articolare (20).

UCL Avulsione

L’avulsione dell’UCL dell’articolazione MCP del pollice è una lesione che richiede potenzialmente una riparazione chirurgica. L’UCL è composto da un legamento adeguato e da un legamento accessorio (5). Il legamento corretto è teso in flessione e si attacca all’aspetto ulnare del condilo metacarpale del pollice e alla base della falange prossimale, mentre il legamento accessorio è teso in estensione e si attacca all’aspetto volare del metacarpale e al sesamoide (5). L’aponeurosi adduttore deriva dal muscolo adduttore pollicis e tendine e copre l’UCL, estendendosi dorsalmente per fondersi con il cappuccio estensore pollice MCP. La lesione acuta di UCL è causata tipicamente dall’abduzione forzata e dall’iperestensione del pollice all’articolazione di MCP ed i risultati sia nelle lacrime adeguate che accessorie del legamento (Fig 5a, 5b) (5).

Figura 5a.

Figura 5b.

Figura 5c.

Poiché questo infortunio si verifica spesso negli sciatori in discesa, i cui bastoncini da sci mantengono il pollice in posizione rapita, è stato definito skier thumb (5). Si chiama anche pollice guardiacaccia, ma questo termine è tipicamente riservato per lesioni croniche (5). Il sito di lesione più frequente è l’attaccamento del legamento all’osso prossimale della falange e un’avulsione ossea si verifica in circa il 50% delle lesioni (5). Una potenziale complicazione di questa lesione si verifica quando l’UCL strappato viene retratto o spostato, con conseguente interposizione dell’aponeurosi pollicis tipicamente superficiale dell’adduttore, che si traduce in un blocco meccanico alla guarigione UCL alla base della falange prossimale del pollice. Questo modello di lesione è chiamato lesione di Stener e richiede un intervento chirurgico (Fig 5c) (5). L’instabilità dell’articolazione MCP accompagna le lacrime complete del legamento con o senza una lesione di Stener.

La diagnosi definitiva di instabilità può essere difficile a causa del gonfiore e della contrazione del muscolo adduttore pollicis (5). I risultati radiografici dell’angolazione articolare o della traduzione della falange sulla testa metacarpale suggeriscono instabilità legamentosa. Sebbene sia controverso, nei casi in cui non è presente angolazione o traduzione, la radiografia da stress può essere utilizzata per valutare l’instabilità. Alcuni autori sostengono che è improbabile che lo stress controllato causi ulteriori lesioni, mentre altri affermano che esiste almeno un rischio di completare una rottura del legamento precedentemente non posizionata (21). Gli esami da stress non vengono eseguiti di routine presso la nostra istituzione, non solo a causa del rischio di aumentare la gravità della lesione, ma anche perché la radiografia da stress può avere un tasso di risultato falso negativo fino al 25%, il che limita l’utilità di questo esame (22). Una lacerazione UCL, inclusa la valutazione di una lesione di Stener, può essere diagnosticata con US o MRI con elevata precisione (5,23).

La chirurgia è raccomandata nei pazienti con un frammento di avulsione che coinvolge più del 20% della superficie articolare, uno spostamento sostanziale di un frammento osseo e una sostanziale instabilità articolare e nei casi che sono complicati da una lesione di Stener (5).

Avulsione del legamento collaterale radiale

Il legamento collaterale radiale (RCL) del pollice comprende il legamento accessorio proprio e quello più volutamente localizzato (24). Il pollice RCL nasce dorsalmente dal condilo della testa metacarpale, scorre obliquamente e si inserisce distalmente e volutamente al tubercolo prossimale della falange (24). I legamenti collaterali accessori sono contigui con l’aspetto volar dei legamenti collaterali appropriati e della piastra volar (24). Il RCL fornisce stabilità per pizzicare-e depressione-tipo movimenti come premendo un pulsante (25). Rispetto ad una lesione da avulsione UCL, l’abduttore pollicis brevis si trova dorsale all’asse articolare MCP e si sovrappone completamente all’RCL, precludendo così la formazione di un omologo della lesione di Stener (24).

Le lesioni RCL del pollice comprendono il 10% -42% delle lesioni del legamento collaterale del pollice e sono sostanzialmente meno comuni delle lesioni UCL (24). La lesione si verifica frequentemente a causa dell’adduzione forzata del pollice e il risultato è un aumento della traduzione ulnare della falange prossimale, con conseguente deterioramento articolare accelerato. C’è un’enorme variabilità del sito per le lacrime RCL. Il legamento può strapparsi a metà della sostanza o all’attacco della falange metacarpale o prossimale, con la lacrima prossimale più comune (26-28). Le lesioni ossee da avulsione che accompagnano le lacrime RCL sono comuni e si verificano fino a due terzi dei casi, secondo i risultati di uno studio (29) (Fig 6).

Figura 6a.

Figura 6b.

Esiste un’alta correlazione tra i risultati dell’esame fisico da stress e i risultati chirurgici e, poiché i risultati dell’esame sono altamente affidabili, l’artrografia, gli Stati Uniti e la risonanza magnetica spesso non sono necessari per una diagnosi accurata. Le lacrime a spessore parziale sono generalmente trattate in modo conservativo con immobilizzazione (30). La gestione delle lacrime a tutto spessore è controversa, ma i risultati in letteratura (28,31,32) favoriscono la fissazione chirurgica. Sebbene non vi sia una vera lesione Stener analoga, la trazione dal tendine estensore pollicis longus può causare la traduzione ulnare e portare alla guarigione del legamento in una posizione allungata (32). Le indicazioni per la riparazione chirurgica includono instabilità superiore a 30 ° o 15 ° maggiore di quella dell’articolazione MCP controlaterale, sublussazione palmare superiore a 3 mm o dolore persistente dopo trattamento non chirurgico (26,28,31–33). La maggior parte delle lesioni ossee avulsive non posizionate possono essere trattate con immobilizzazione. Più di 30 ° di rotazione del frammento di frattura o maggiore di 2 mm di spostamento del frammento sono indicazioni per il trattamento chirurgico con escissione del frammento o riduzione aperta e fissazione interna (29).

Avulsione del processo stiloideo radiale

Il processo stiloideo radiale è una prominenza ossea all’aspetto dorsale e radiale del raggio distale (34) che funge da sito di attacco prossimale dei legamenti radiocarpali estrinseci. Il radioscafocapitato e i legamenti radiolunati volari forniscono stabilità all’osso scafoide, mentre il legamento radiotriquetrale fornisce stabilità alla fila carpale prossimale (35). Le fratture da avulsione stiloide radiale si verificano a causa di un aumento delle forze di tensione da parte dei legamenti radiocarpali con il polso in deviazione ulnare e supinazione (Fig 7) (36). Le fratture stiloidee radiali possono anche verificarsi a causa dell’impatto diretto sull’aspetto dorsale del polso, definito frattura dell’autista e possono avere un aspetto di imaging simile.

Figura 7a.

Figura 7b.

Radiograficamente, è importante descrivere l’orientamento della frattura (trasversale, obliquo o longitudinale), lo spostamento della frattura, la rotazione del frammento e la presenza o la mancanza di “step-off” articolare.”Le lesioni ossee associate possono includere altre fratture del radio distale, frattura dell’osso scafoide, dislocazione radiocarpale e frattura del lunato (34). Le avulsioni stiloidee radiali sono tipicamente instabili e richiedono una fissazione chirurgica con l’uso di riduzione aperta e fissazione interna o riduzione chiusa e tecniche di pinning percutaneo (34).

Processo stiloideo ulnare Avulsione

Il processo stiloideo ulnare è una prominenza ossea dell’aspetto ulnare o mediale dell’ulna distale. È il sito di attacco per strutture multiple, tra cui la lamina distale del complesso fibrocartilage triangolare, legamenti radioulnar dorsale e volar, omologo meniscale, estensore carpi ulnaris tendine subsheath, e l’UCL del polso (35,37). I legamenti estrinseci ulnolunato e ulnotriquetrale si attaccano prossimalmente al legamento volar radioulnar e fungono da stabilizzatori carpali (35). L’avulsione dello stiloide ulnare è causata dalla trazione da strutture legamentose, spesso da una caduta su una mano tesa, e in genere si traduce in una frattura stabile della punta stiloide (38). Le fratture stiloidee ulnari sono comunemente associate a fratture del radio distale, ma possono essere viste in isolamento. Le fratture stiloidee ulnari isolate sono più frequentemente dovute a traumi diretti al polso dorsale o ulnare (39).

Le fratture della base dello stiloide ulnare sono state associate ad instabilità distale dell’articolazione radioulnare (DRUJ). I legamenti radioulnar dorsali e volari, che sono i principali stabilizzatori del DRUJ, si attaccano alla base dello stiloide ulnare e della fovea. Si ipotizza che le fratture della base dello stiloide ulnare possano coinvolgere i legamenti radioulnari e aumentare il rischio di instabilità di DRUJ (37,38). Altre lesioni dei tessuti molli associate a avulsioni stiloidee ulnari includono lesioni del complesso fibrocartilagico triangolare e lacrime tendinee.

Nella valutazione delle radiografie delle fratture stiloidee ulnari, è importante determinare se la frattura coinvolge la base stiloidea o la punta stiloidea. Inoltre, una frattura stiloide con spostamento superiore a 2 mm è associata ad un aumentato rischio di instabilità DRUJ, in particolare se la frattura si trova alla base stiloide ulnare (37,38).

Le fratture isolate della punta stiloide ulnare e le fratture della base stiloide non posizionate senza instabilità di DRUJ sono tipicamente trattate con immobilizzazione. I pazienti con instabilità di DRUJ, grave lesione legamentosa o concomitante lesione complessa del fibrocartilago triangolare possono essere trattati chirurgicamente (37,38).

Mallet Finger

terminale tendini estensori, principalmente estensore l’estensore communis muscolare, con l’aggiunta dell’estensore indicis proprius e l’estensore digiti minimi tendini all’indice e piccole dita, rispettivamente, con inserto dorsale basi delle falangi distali (40). La flessione forzata di un’articolazione DIP estesa può provocare avulsione traumatica del tendine o dell’osso stesso (Fig 8), con conseguente incapacità di estendere attivamente la DIP. Questo infortunio deriva i suoi nomi comuni, mallet finger e baseball finger, dal classico scenario clinico in cui un polpastrello esteso è costretto a una flessione improvvisa dall’impatto di un martello o di una palla da baseball lanciata.

Mallet finger injury è la lesione del tendine chiuso più comune osservata negli atleti (41). Le lacerazioni dei tessuti molli dei tendini estensori possono anche causare lesioni alle dita del martello. Il dito lungo, l’anulare e le piccole dita della mano dominante sono più comunemente coinvolti (42).

Figura 8a.

Figura 8b.

La valutazione radiografica dovrebbe includere la determinazione se la lesione comporta un’avulsione tendinea isolata (cioè, flessione del TUFFO senza una frattura associata) o un frammento osseo avulso. Per il dito maglio con un frammento osseo, è importante descrivere la dimensione del frammento, la percentuale di coinvolgimento della superficie articolare, il grado di spostamento del frammento e la presenza o l’assenza di sublussazione volare della falange distale. Le radiografie sono in genere sufficienti per la caratterizzazione delle lesioni del dito del martello, sebbene US o MRI possano essere utili per determinare l’entità della retrazione del tendine e lo stato del tendine avulso (43).

Le complicanze a lungo termine delle lesioni del martello includono un’estensione limitata del DIP (noto come ritardo estensore), debolezza o rigidità con estensione DIP, osteoartrite secondaria e deformità del collo di cigno (cioè iperestensione dell’articolazione PIP e flessione dell’articolazione DIP) (42,44). La gestione dipende dall’entità del coinvolgimento della superficie articolare e dalla presenza o assenza di sublussazione della falange distale. Per le lesioni dei tessuti molli e le lesioni ossee con piccoli frammenti ossei, lo splinting del TUFFO in piena estensione per circa 6 settimane è il trattamento standard (44). Per le lesioni croniche che non rispondono allo splintaggio, frammenti di frattura comprendenti più di un terzo della superficie articolare o spostamento del frammento superiore a 3 mm, viene spesso considerata la fissazione chirurgica, sebbene alcuni dati suggeriscano che il trattamento chirurgico non porti a risultati funzionali migliori (44).

Avulsione a slittamento centrale

Distale all’articolazione MCP, i tendini estensori si trifurano in due slittamenti laterali e un singolo slittamento centrale. Lo slip centrale si inserisce alla base dorsale della falange media, mentre i due slip laterali divergono e viaggiano lungo il giunto PIP. Gli scivoli laterali sono integrati da fibre dai muscoli lombricali e interossei adiacenti per formare i tendini congiunti. I tendini congiunti convergono dorsalmente alla falange media, dove sono interconnessi dal legamento triangolare e formano un singolo tendine terminale. Il tendine terminale si inserisce infine sulla base dorsale della falange distale (40).

L’avulsione traumatica dello slittamento centrale si verifica tipicamente a causa di un’improvvisa flessione forzata dell’articolazione PIP (Fig 9). In tali lesioni, il legamento triangolare è spesso anche strappato, consentendo ai muscoli lombricali e interossei di spostare volutamente gli scivolamenti laterali, con conseguente estensione dell’articolazione di DIP (45). I pazienti presentano dolore, gonfiore e una deformità boutonnière post-traumatica (cioè iperflessione dell’articolazione PIP e iperestensione dell’articolazione DIP). Sebbene molte lesioni da avulsione centrale siano avulsioni tendinee pure senza fratture associate, le radiografie possono dimostrare una frattura da avulsione che coinvolge la base dorsale della falange media.

Figura 9.

Le avulsioni isolate dei tessuti molli sono trattate in modo conservativo con splintaggio di estensione del PIP per 4-5 settimane, mentre i pazienti con fratture da avulsione sono spesso trattati chirurgicamente (46). Le complicanze a lungo termine delle lesioni da avulsione centrale includono deformità croniche di boutonnière, contratture di flessione e dolore in corso che possono richiedere tenotomia estensore, ricostruzione tendinea o persino artrodesi PIP (46).

Jersey Finger

I tendini del muscolo flessore digitorum profundus (FDP) si inseriscono sulle basi volari delle falangi distali. L’FDP è il flessore primario delle dita alle articolazioni MCP e PIP ed è l’unico flessore alle articolazioni DIP. L’iperestensione forzata di un’articolazione flessa può provocare una lesione da avulsione dei tessuti molli o ossei dell’inserzione FDP (Fig 10). I nomi jersey finger e rugby finger si riferiscono a un tipico meccanismo di infortunio in cui un atleta ha una presa sulla maglia di un altro giocatore, e il giocatore si allontana improvvisamente, causando un’improvvisa iperestensione all’articolazione del TUFFO.

I pazienti presentano un’incapacità di flettersi attivamente all’articolazione DIP. Gli sport di contatto e le attività ricreative sono le cause primarie di questa lesione, sebbene si osservino anche lacerazioni dei tessuti molli. L’anulare è coinvolto nella maggior parte dei casi (43,47).

Figura 10.

I risultati radiografici del dito jersey includono lieve iperestensione del TUFFO e gonfiore dei tessuti molli, perché la maggior parte delle lesioni sono avulsioni tendinee senza una frattura associata. Se è presente un frammento di frattura, è importante descrivere l’entità del coinvolgimento della superficie articolare e la presenza di sublussazione falangea. Per le dita jersey dei tessuti molli, l’US o la risonanza magnetica possono essere utili per valutare l’entità della retrazione del tendine (43).

A differenza di lesioni dito mallet, dita jersey sono in genere trattati chirurgicamente. I tempi della riparazione chirurgica dipendono dall’entità della retrazione del tendine. Più estesa è la retrazione del tendine, maggiore è l’urgenza per il trattamento chirurgico, dato il tenue apporto di sangue al tendine flessore (43,47,48). Un ritardo nella presentazione del paziente o un intervento chirurgico può richiedere l’innesto del tendine flessore per ripristinare la lunghezza normale del tendine, perché le contratture di flessione possono impedire la riapprossimazione del tendine al suo sito di inserimento. Le complicanze croniche delle lesioni alle dita in jersey includono flessione limitata delle articolazioni, debolezza e rigidità cronica delle articolazioni (49).

Avulsione ad anello

I punti più deboli dei tendini flessori delle dita sono alle loro inserzioni, seguite dalle giunzioni miotendinose (50). Le avulsioni tendinee FDP inserzionali (cioè il dito della maglia) sono comuni. Tuttavia, la compressione all’attacco osseo del tendine flessore aumenta la probabilità di avulsione miotendinosa nell’avambraccio in risposta a una forza diretta longitudinalmente (50). Questo meccanismo di lesione era originariamente chiamato avulsione ad anello a causa della sua presenza in pazienti che catturano la loro fede nuziale su macchinari in movimento o un oggetto sporgente (51). Altri meccanismi descritti includono l’erosione da pressione (52), lesioni termiche causate da una carica elettrica a un anello (52), lesioni da esplosione (53) e trazione da un morso di cavallo (54). Lo spettro delle lesioni varia dalla lacerazione circonferenziale dei tessuti molli all’amputazione completa (Fig 11). La gravità della lesione può essere sottovalutata a causa della lesione neurovascolare del segmento lungo sottostante da schiacciamento, taglio e avulsione.

Figura 11a.

Figura 11b.

In caso di recupero digitale, una delle principali considerazioni di trattamento è garantire un’adeguata perfusione tissutale (55). Revisione amputazione storicamente è stata eseguita nei casi di amputazione completa; tuttavia, i progressi nell’intervento microchirurgico hanno permesso il reimpianto, anche nei casi più gravi (56). Il reimpianto è spesso riservato alle lesioni che si verificano distali all’inserimento del flessore digitorum superficialis e il tendine FDP avulso viene spesso resecato prima del reimpianto (55,56).

Avulsione acuta della piastra Volare

La piastra volare è uno strato di fibrocartilagine profondo ai tendini flessori e superficiale alla capsula articolare PIP (57). La piastra volare si attacca al periostio della testa della falange prossimale e al periostio della base della falange media ed è tenuta in posizione lateralmente dai legamenti collaterali accessori (58). L’attacco distale è il più debole dei due attacchi ed è più soggetto a lesioni (57). La piastra volar mantiene la stabilità anteriore e posteriore dell’articolazione PIP e previene l’iperestensione.

Lesioni piastra Volar sono comuni e sono tipicamente il risultato di iperestensione, eccessiva forza rotativa, o dislocazione del giunto PIP (43,58). Le lesioni sono spesso osservate negli sport di gestione della palla come il basket o il calcio, dove l’improvvisa iperestensione forzata dell’articolazione PIP può portare al distacco della piastra volare con o senza avulsione ossea della base della falange media (59). I pazienti presentano tipicamente dolorabilità alla palpazione lungo l’articolazione PIP volar, dolore con iperestensione passiva e perdita di potere di pizzico (57).

Le radiografie possono dimostrare una frattura della base volare della falange media, con o senza sublussazione o dislocazione dell’articolazione PIP (Fig 12a). Il grado di spostamento e rotazione del frammento di frattura sono fattori importanti nella gestione della lesione della piastra volar. Le lesioni della piastra volare possono essere isolate ai componenti dei tessuti molli e possono causare gonfiore dei tessuti molli intorno all’articolazione, senza ulteriori anomalie radiografiche. La risonanza magnetica è utile per caratterizzare l’entità della lesione alla piastra volare fibrocartilaginosa, la lesione associata dei legamenti collaterali o lesioni ad altre strutture capsulari (Fig 12b) (43).

Figura 12a.

Figura 12b.

Le avulsioni a piastra volare sono trattate in modo conservativo, con splintaggio a blocco di estensione quando la frattura coinvolge meno del 40% della superficie articolare ed è facilmente riducibile (43). Il resto dei pazienti viene trattato chirurgicamente, compresi i pazienti con sublussazione articolare marcata e interposizione della piastra volare intra-articolare (43).

L’avulsione cronica della piastra volare

Lesioni della piastra volare non adeguatamente guarite o non trattate possono portare a gonfiore cronico, rigidità, dolore, contrattura della flessione, deformità del collo di cigno e artrite post-traumatica (58,60,61). Il tessuto cicatriziale si forma all’attacco della piastra volar, che compromette la flessione dell’articolazione PIP (61). I pazienti possono anche presentare dolore a causa delle bande laterali dorsali e volari che si spezzano attorno ai condili falangei prossimali (60).

Le radiografie in pazienti con lesione cronica possono mostrare una deformità del collo di cigno con estensione all’articolazione PIP e flessione all’articolazione DIP, iperestensione isolata all’articolazione PIP senza deformità del collo di cigno o deformità pseudoboutonnière dovuta alla contrazione all’articolazione PIP. La risonanza magnetica può mostrare cicatrici della piastra volar con o senza lesioni residue o una maggiore intensità del segnale agli attacchi della piastra volar (Fig 13). Il trattamento chirurgico può essere perseguito in pazienti con lesioni croniche, con l’obiettivo di migliorare la gamma di movimento e diminuire il dolore (60,61).

Figura 13.

Avulsione del legamento scapolunato

Il legamento scapolunato (SLL) è un legamento a forma di U che collega lo scafoide prossimale e le ossa lunate. La SLL è composta da tre parti: le componenti dorsale, interossea e volare (62). La componente dorsale è la componente più spessa e più importante per la conservazione del normale allineamento dello scapolunato (63).

Le lesioni SLL sono comuni negli individui attivi e si verificano in genere dopo l’urto con il polso in estensione, la deviazione ulnare e la supinazione. Uno studio (64) ha riportato lesioni SLL acute in più del 40% dei pazienti con fratture del radio distale intra-articolari. Le lesioni da avulsione SLL sono spesso puramente legamentose. Quando sono associati a un frammento di frattura avulsa, possono essere coinvolti lo scafoide o le ossa lunate (Fig 14), sebbene l’avulsione scafoide sia la più comune (65). L’incompetenza funzionale del SLL si traduce in flessione volare scafoide incontrastata e dorsiflessione lunata. Tuttavia, la progressione verso l’instabilità segmentale intercalata dorsale e, in definitiva, il collasso avanzato dello scapolo richiede una lesione concomitante del legamento estrinseco (66-68).

Figura 14a.

Figura 14b.

Le lesioni SLL sono meglio rilevate con l’artrografia MR a causa della sua risoluzione di contrasto superiore (35). Le radiografie possono rivelare alterazioni dell’allineamento, come l’allargamento dell’intervallo dello scapolunato a più di 3-4 mm o un angolo dello scapolunato superiore a 60°. L’imaging seriale può rappresentare la naturale progressione dell’osteoartrosi secondaria, a partire dal processo stiloideo radiale, diffondendosi all’articolazione radioscafoide e, infine, con conseguente migrazione ossea capitata prossimale e degenerazione articolare capitolunata (69).

L’obiettivo del trattamento è ripristinare l’allineamento anatomico e la normale biomeccanica carpale e prevenire l’osteoartrite secondaria. Il trattamento conservativo con immobilizzazione del polso è appropriato per i pazienti con allineamento scapolunato conservato. L’instabilità progressiva può essere trattata con riduzione chiusa o aperta e pinning o ricostruzione del legamento (70,71).

Fratture da avulsione triquetrale

Il triquetrum è il secondo osso più comunemente fratturato del polso, comprendente circa il 3% di tutte le lesioni al polso (72). È un importante sito di attacco per i legamenti carpali, con due legamenti estrinseci (legamenti radiocarpali dorsali e ulnotriquetrali dorsali) e un legamento intrinseco (legamento intercarpale dorsale) che si inserisce sulla superficie ossea dorsale (73).

Il meccanismo più comune di lesione triquetrale è una caduta su una mano tesa, anche se rimane incerto se la frattura derivi da avulsione legamentosa o da impaction dell’ulna distale contro il carpo dorsale (74). Le radiografie a proiezione laterale dimostrano fratture triquetrali come piccoli frammenti ossei crescentici o lineari che proiettano dorsale al carpo, sebbene le fratture triquetrali siano radiograficamente occulte fino all ‘ 80% dei casi (75). Le fratture triquetrali sono altamente associate a lesioni del legamento dorsale, con alcuni studi che citano un’incidenza fino al 95% (76). Il legamento più comunemente danneggiato è il legamento ulnotriquetrale dorsale, seguito dal legamento intercarpale dorsale (Fig 15) e dal legamento radiocarpale dorsale (76). Sono possibili lesioni traumatiche concomitanti alla fibrocartilagine triangolare e possono essere una causa di dolore al polso ulnare in corso in pazienti con fratture triquetrali (77).

Figura 15a.

Figura 15b.

La gestione delle fratture triquetrali è più spesso conservativa, sebbene l’intervento chirurgico possa essere eseguito in caso di dolore prolungato o instabilità (77).

Avulsioni dell’estensore Carpi Radialis Longus e Brevis

L’estensore carpi radialis longus (ECRL) e l’estensore carpi radialis brevis (ECRB) provengono dalla cresta sopracondilare laterale dell’omero e funzionano come estensori e abduttori della mano rispetto al polso. A livello del polso, l’ECRB scorre ulnare all’ECRL nel secondo compartimento estensore. L’ECRL si inserisce sull’aspetto radiale dorsale della seconda base metacarpale. L’ECRB si inserisce sulla base radiale dorsale del terzo metacarpo, con alcune fibre che si inseriscono sulla base dorsale ulnare del secondo metacarpo.

Le fratture da avulsione alla base dell’indice e le ossa metacarpali lunghe sono rare a causa della stabilità fornita dalle articolazioni carpometacarpali adiacenti. L’avulsione tendinea ECRL o ECRB non comune si verifica durante una lesione da iperflessione forzata al polso con un pugno chiuso. I vincoli ossei e legamentosi spesso impediscono la dislocazione dorsale della seconda articolazione carpometacarpale in risposta alla contrazione del tendine, causando invece una frattura da avulsione.

I risultati radiografici possono rivelare un frammento di frattura alla base dorsale del secondo metacarpo, ma TC o RM possono aiutare nella diagnosi definitiva (Fig 16, 17). Un alto indice clinico di sospetto aiuta a fare questa diagnosi, con tenerezza del punto, una presa debole o una prominenza ossea palpabile nel sito della frattura all’esame fisico (78-80). A causa della natura relativamente stabile di queste fratture, la gestione conservativa può essere accettabile. Tuttavia, alcuni autori hanno sostenuto la fissazione chirurgica, dato il ruolo essenziale che questi muscoli hanno nella forza di presa (80,81).

Figura 16a.

Figura 16b.

Figura 16c.

Figura 17a.

Figura 17b.

Figura 17c.

Disturbi correlati

Diverse entità possono mimare o manifestarsi come sequele del trauma della mano e del polso, tra cui la malattia da deposizione di idrossiapatite (HADD), ossicini accessori, lesioni ossee post-traumatiche o reattive e anomalie tendinee croniche. La familiarità con queste entità, comprese le loro associazioni e manifestazioni tipiche, consente al radiologo di evitare insidie comuni e di arrivare con sicurezza alla diagnosi più accurata.

La malattia da deposizione di idrossiapatite

HADD è una condizione comune che in genere causa dolore periarticolare dovuto a borsite o tendinosi. L’idrossiapatite di calcio può depositarsi in capsule articolari, borse, guaine tendinee e muscoli. Raramente, HADD può verificarsi intra-articolare dove può essere visto sulle radiografie come osteoartrite. Un’artropatia distruttiva è stata descritta alla mano e alla spalla (82). Mentre vi è un’associazione con condizioni sistemiche tra cui osteodistrofia renale e malattia vascolare del collagene, HADD è più spesso idiopatica e può essere il risultato di un trauma locale, con successiva ischemia e necrosi (83). Questa associazione con il trauma di solito solleva sospetti clinici per lesioni ossee o dei tessuti molli al momento della lesione iniziale, e il radiologo è spesso il primo fornitore di cure a considerare HADD come il colpevole (Fig 18a). Clinicamente, HADD di solito si manifesta come un processo monoarticolare in pazienti di 40-70 anni. Fino al 50% dei pazienti riporta una gamma limitata di movimento, dolore, eritema, gonfiore e persino febbre. La manifestazione può essere simile a quella di un processo infettivo come un’articolazione settica, ma i normali valori di laboratorio, tra cui la conta dei leucociti e la velocità di sedimentazione degli eritrociti, consentono la differenziazione (84).

Figura 18a.

Figura 18b.

Radiograficamente, i depositi di calcio possono essere mal definiti nelle fasi iniziali ma diventare più omogeneamente attenuanti nel tempo. Il gonfiore dei tessuti molli è spesso presente, con l’occasionale versamento articolare reattivo. Mentre le ossa sottomesse sono di solito normali, HADD può causare osteopenia locale o sclerosi reattiva e può estendersi intraosseously, con erosioni risultanti o scalloping osseo estrinseco che possono imitare l’infezione, cambiamenti post-traumatici, o anche neoplasie superficiali (85). Questo aspetto può essere ancora più confuso alla risonanza magnetica, che mostra marcati cambiamenti infiammatori nei tessuti molli sottomessi e nel midollo osseo, che migliorano avidamente con la somministrazione di materiale di contrasto. Sebbene l’HADD maturo appaia come bassa intensità del segnale sia alla risonanza magnetica ponderata T1 che T2, piccoli depositi, malattia precoce e alterazioni infiammatorie circostanti possono rendere difficile apprezzare il calcio alla risonanza magnetica (Fig 18b) (82,83,85). Ciò sottolinea l’importanza del confronto con le radiografie per arrivare alla diagnosi corretta. HADD è tipicamente auto-risolutivo e trattato in modo conservativo, ma alcuni studi hanno mostrato risultati leggermente migliorati con barbotage guidato dagli Stati Uniti (86,87).

Accessorio Ossicini del Polso

almeno 20 variante ossicini sono state descritte al polso, con il più comune, compreso il sistema operativo styloideum o carpale boss (faccia dorsale del metacarpo basi della lunga e dito indice) (Fig 19), os lunula (soggiace alla punta del ulnare styloid processo), os triangulare (appena distale all’ulnare fovea), os trapezio secondarium (lungo il palmar aspetto mediale del trapezio tubercolo)os hamuli proprium (la punta del gancio dell’osso uncinato) (Fig 20), e os epilunate (faccia dorsale del lunate) (Tabella) (88). Gli ossicini accessori rappresentano centri di ossificazione secondari distinti dalle ossa adiacenti. Questi ossicini sono considerati di natura congenita, sebbene le sequele del trauma remoto o della malattia degenerativa possano apparire simili. Mentre raramente sintomatico e spesso incidentalmente scoperto a imaging, questi ossicini accessori possono rappresentare un dilemma diagnostico quando si incontrano in un paziente con una storia di trauma. La caratteristica più utile per differenziare un ossicino accessorio da una frattura acuta è la familiarità con la posizione comune. I risultati di imaging che favoriscono un ossicino rispetto a una frattura acuta includono i margini arrotondati ben corticati dell’ossicolo e le ossa adiacenti, la mancanza di tenerezza del punto associato nella posizione dell’ossicolo e l’identificazione di risultati simili al polso controlaterale (89). Gli ossicini varianti sono raramente fratturati. Mentre gli ossicini sono solitamente asintomatici, gli ossicini accessori possono manifestarsi con dolore non traumatico. L’ossicino sintomatico più comune del polso è l’os styloideum (88,90,91).

Figura 19.

Figura 20.

Luoghi di Accessorio Ossicini del Polso

post-Traumatico o Reattiva Lesioni Ossee

Un sottoinsieme di raro, reattiva post-traumatico da lesioni superficiali della mano può essere verificato in diversi periodi di tempo dopo l’incidente iniziale. La periostite reattiva florida è la prima scoperta in questo spettro di condizioni, mentre la bizzarra proliferazione osteocondromatosa parostale (chiamata anche lesione Nora) (Fig 21) è di cronicità intermedia e l’esostosi della torretta (Fig 22) è più cronica. La bizzarra proliferazione osteocondromatosa parostale colpisce preferenzialmente le ossa metacarpali e metatarsali e si trova più frequentemente nella mano che nel piede (92-94). La tipica manifestazione clinica consiste in una massa palpabile ferma che può essere dolorosa. Si pensa che queste lesioni rappresentino inizialmente la formazione di ematoma subperiostale e si evolvano patologicamente in periostite reattiva florida che consiste principalmente di cellule del fuso. Nel corso del tempo, la cartilagine metaplastica e il nuovo osso predominano, rappresentando il bizzarro stadio di proliferazione osteocondromatosa parosteale (93,95). Se è consentito procedere senza biopsia o resezione, l’ossificazione matura in una base ossea con un cappuccio cartilagineo che rappresenta l’esostosi della torretta terminale.

Figura 21.

Figura 22.

L’aspetto radiografico varia nel tempo e il gonfiore dei tessuti molli può essere la manifestazione iniziale dell’imaging. Con la guarigione, la periostite immatura si sviluppa e alla fine si trasforma in un’escrescenza ossea ad ampia base, con una massa ben definita di mineralizzazione eterotopica contigua al periostio dell’osso genitore (93,95,96). In tutta questa evoluzione, la corteccia ossea genitore sottostante rimane intatta, e non c’è continuità midollare, che consente la differenziazione definitiva dalla continuità corticomedullare che è patognomonica per gli osteocondromi. L’aspetto MRI di queste lesioni reattive è aspecifico e variabile, a seconda dei tempi. Il trattamento di queste lesioni benigne è la resezione locale, con alti tassi di recidiva del 20% -55% (93,95,96).

Conclusione

Le lesioni da avulsione della mano e del polso e le condizioni che le imitano sono comunemente riscontrate nella pratica radiologica. È importante che il radiologo abbia familiarità con queste lesioni, compresi i risultati anatomici e di imaging pertinenti che possono dettare la scelta tra trattamento conservativo e chirurgico. È anche utile essere in grado di riconoscere o avere un alto livello di sospetto per lesioni raramente riscontrate come legamento collaterale radiale, legamento trapeziometacarpale o avulsioni tendinee estensori carpali. Infine, i radiologi dovrebbero essere consapevoli delle condizioni comuni che imitano il trauma della mano e del polso, comprese le lesioni ossee post-traumatiche o reattive e le complicanze tendinee ritardate. Mentre la radiografia è spesso sufficiente per l’identificazione delle lesioni della mano e del polso, la TC o la risonanza magnetica possono essere necessarie per la completa caratterizzazione o per confermare una lesione sospetta. La familiarità con le avulsioni frequenti e non comuni della mano e del polso serve anche come una solida base per identificare altre cause di dolore traumatico e non traumatico della mano e del polso.