SA-CME LEARNING OBJECTIVES

na het voltooien van deze journal-based SA-CME activiteit, zullen de deelnemers in staat zijn om:

• ■ gemeenschappelijke en ongewone avulsion injuries van de hand en pols te identificeren en de relevante imaging anatomie te begrijpen.

• ■ Beschrijf kenmerken van avulsieletsels die chirurgische behandeling ondersteunen.

• ■ bespreek de beeldvormingskenmerken van mogelijke nabootsingen van hand-en polsletsel.

Inleiding

verwondingen aan de hand en pols worden vaak aangetroffen door zowel de Algemene radioloog als de onderspecialist. Ongeveer 20% van de patiëntenbezoeken aan de spoedeisende hulp zijn bestemd voor de evaluatie van hand-en polsblessures (1). Mechanismen van letsel omvatten een val op een uitgestrekte hand, high-energy trauma, chronische repetitieve stress, en stomp en penetrerend letsel.

Avulsies zijn een diverse maar veel voorkomende subgroep van hand-en polsblessures vanwege het grote aantal ondersteunende osseuze, peesachtige en capsuloligamenteuze structuren in een relatief kleine anatomische ruimte. Dit artikel bespreekt veel voorkomende en ongewone avulsies van de hand en pols, met een specifieke focus op de onderliggende anatomie en verwachte radiologische verschijning (Fig 1). Beschrijvingen van relevante klinische geschiedenis, optimale beeldvormingstechnieken, potentiële behandelingsopties, en verwante complicaties worden ook verstrekt.

figuur 1.

het begrijpen van de relevante hand-en polsanatomie is cruciaal voor het herkennen van avulsieblessures. De pols bestaat uit veelzijdige botstructuren, waaronder de distale radius en ellepijp, proximale en distale carpaal rij botten, en proximale metacarpale botten. Er zijn vier verschillende gewrichtsruimten: de distale radioulnaire, radiocarpale, middencarpale en carpometacarpale ruimten, die verantwoordelijk zijn voor het complexe bewegingsbereik van de pols (2). Extrinsieke ligamenten verbinden de distale onderarm en de carpaal en middenhandsbeenderen. Intrinsieke of interossale ligamenten verbinden de carpale botten en ondersteunen de osseous steigers van de carpus. De talloze spieren en pezen helpen niet alleen bij eenvoudige flexie en extensie, maar ook in beweging in schuine vlakken, variërend van radiale extensie tot ulnaire flexie (de dart thrower beweging) (2). De hand en vingers zijn net zo anatomisch complex. De hand bestaat uit de osseous metacarpale botten en vingerkootjes met tussenliggende metacarpofalangeale (MCP) en interphalangeale gewrichten. Elk gewricht heeft een individuele capsule, met een aanvulling van ondersteunende structuren met inbegrip van ligamenten, volar platen, en tegengestelde flexor en extensor peesstructuren (2). De ingewikkelde verbindingen tussen osseous en weke delen structuren die stabiliteit bieden en een breed dynamisch bereik van de beweging te vergemakkelijken ook predisponeren de hand en pols voor Avulsie verwondingen.

beeldvorming is van vitaal belang voor de initiële diagnose, beoordeling van genezing en evaluatie van complicaties van hand-en polsblessures. Radiografie is vaak voldoende voor definitieve diagnose bij initiële evaluatie en is de primaire beeldvormingsmodaliteit voor het evalueren van genezing. Vermoedelijke hand -, pols-of vingerletsel zijn afgebeeld op onze instelling met ten minste anteroposterior, schuine, en laterale radiografische views. CT en MRI zijn nuttige toevoegingen wanneer meer gedetailleerde karakterisatie van osseous of weke delen letsel is vereist.

behandeling van avulsieblessures kan variëren van uitwendige spalken door een eerstelijnszorgverlener tot open chirurgische fixatie met complexe reconstructie van weke delen uitgevoerd door een gespecialiseerde handchirurg. Gerelateerde verwondingen, letselscherpte, handdominantie, en individuele patiënt bezetting of functie alle factor bij het selecteren van de meest geschikte behandeling (3). Ongeacht de complexiteit van het beheer, zijn de doelen van de behandeling hetzelfde: anatomische vermindering en immobilisatie van fracturen totdat genezing optreedt (4). Nauwkeurige radiologische diagnose van verwondingen kan helpen bij de juiste triage en kan helpen voorkomen dat onomkeerbare gevolgen van letsel zoals avasculaire necrose, fractuur nonunion, of posttraumatische osteoartritis. We hebben twee gestructureerde rapportsjablonen gemaakt die radiologen kunnen helpen bij het herkennen en karakteriseren van avulsieblessures van pols en hand. Het sjabloon dat wordt gebruikt voor de diagnose van avulsiefracturen bij CT is beschikbaar bij https://radreport.org/home/50797. Het sjabloon dat wordt gebruikt voor de diagnose van avulsiefractuur bij radiografie is beschikbaar op https://radreport.org/home/50798.

Trapeziometacarpale Gewrichtsafscheiding en Bennett fractuur

fracturen aan de basis van de duim zijn vaak voorkomende verwondingen. Omdat de duim bijna 40% van de handfunctie (5) biedt, is nauwkeurige identificatie en beschrijving van deze verwondingen belangrijk om een optimale behandeling te garanderen. Het trapeziometacarpale gewricht is een zadelvormig gewricht met een breed bewegingsbereik en beperkte intrinsieke stabiliteit. Ondersteunende structuren omvatten de abductor pollicis longus pees en dorsale ligament complex (dorsale radiale ligament en posterior oblique ligament) aan de dorsale kant, de ulnaire collaterale ligament (UCL) en anterior oblique ligament aan de volar kant, en de intermetacarpale ligament aan de ulnaire kant (6). Historisch gezien werd de Voorste schuine ligament beschouwd als de belangrijkste stabilisator (7). Nochtans, hebben studies (8-11) gevonden het dorsal ligament complex om een gelijke of Grotere bijdrage aan stabilisatie te zijn.

Trapeziometacarpale gewrichtsafscheiding kan zich soms manifesteren als een geïsoleerde verwonding van de weke delen, maar wordt vaker geassocieerd met een fractuur (12). Tweedelige intra-articulaire Bennett fractuur dislocaties zijn de meest voorkomende (Fig 2) (5). Bennett fracturen zijn het gevolg van tegengestelde trekkrachten door de Voorste schuine ligament (6) in combinatie met ofwel axiale belasting op een gebogen duim (bijvoorbeeld tijdens een punch) (13) of afschuifkracht tegen de eerste webruimte (motorfietsduim) (14).

Bennett fracturen worden geassocieerd met duim collaterale ligament verwondingen en fracturen van het trapeziumbot (5). Door proximaal en radiaal gerichte krachten van meerdere spieren is het grotere radiaalzijdige metacarpale fractuurfragment gevoelig voor proximale migratie, terwijl het ulnairzijdige fractuurfragment op zijn plaats is verankerd door de schuine voorste ligamenthechting aan het trapezium (5).

figuur 2a.

figuur 2b.

Rolando fractuur, wat gewoonlijk verwijst naar elke verpulverde intra-articulaire fractuur van de basis van de duim, maar klassiek verwijst naar een driedelige” Y “-of” T ” – fractuur die de Bennett-fractuur en een extra dorsaal-en radiaalzijdige fractuurfragment aan de basis omvat (5).

omdat de duimas betrekking heeft op het trapeziometacarpale gewricht, dat in vergelijking met andere carpometacarpale gewrichten pronated en flexed is, moet een speciaal radiografisch beeld van de duim worden verkregen (5). Specifiek, de Robert en Bett uitzicht bieden anatomische orthogonale projecties van de duim middenhandsbeentje. De Robert view is een anteroposterior beeld van de duim verkregen door het beeld van de duim met de pols hyperpronated en het dorsum van de duim op de beeldreceptor (5). De Bett view is een echte zijaanzicht van de duim verkregen met de hand 15°-35° pronated, het radiale aspect van de duim op de beeldreceptor, en de straal gericht 15° distaal naar proximaal (5). Bij MRI hebben de normale trapeziometacarpale ligamenten een variabel uiterlijk, waaronder een lage of verhoogde signaalintensiteit en striatie (6,15). Evaluatie van de afstemming is ook moeilijk vanwege de incongruentie van het gewricht bij asymptomatische vrijwilligers in rust (16). Ligament discontinuïteit is het meest specifiek voor letsel (Fig 3) en wordt het best gezien bij de Heer artrografie (17).

figuur 3a. trapeziometacarpale ligament letsel bij een 32-jarige vrouw met duimpijn na een botsing met een motorvoertuig. Coronal proton-density-weighted fat-suppressed (a), sagittal T2-weighted fat-suppressed (b), en axial proton-density–weighted fat-suppressed (c) MR beelden door de duim basis tonen verhoogde amorfe hoge signaalintensiteit en verzwakkende vezel van de volar-ulnar gehechtheid van de Voorste schuine ligament (pijlen), die consistent is met een gedeeltelijke ligament scheur. Beenmergoedeem is aanwezig (witte pijlpunt in a en c) aan de basis van het middenhandsbeentje van de duim, wat betrekking heeft op een kleine onderliggende avulsiefractuur. Een intacte dorsale centrale ligament (zwarte pijlpunt in a en b) hecht zich aan de eerste metacarpale basis.

figuur 3a.

figuur 3b.

figuur 3c.

hoewel Bennett fracturen aanvankelijk werden behandeld met gesloten reductie en gieten (5), is de huidige praktijk om deze te behandelen met gesloten reductie en percutane pinning, met open reductie voorbehouden voor gevallen waarin meer dan 1 mm gewrichtsincongruentie persistent is na gesloten reductie. Rolando fracturen worden behandeld met open reductie en interne fixatie of externe fixatie. Wanneer breukfragmenten klein zijn en het herstel van gewrichtsoppervlakken moeilijk is, kan uitwendige fixatie geschikter zijn (5,18). Dorsale capsulorrhafy en ligamenteuze reconstructie zijn meestal voorbehouden voor atleten met een hoge behoefte aan bovenste ledematen (19).

vijfde metacarpale botfractuur: Omgekeerde of gespiegelde Bennett fractuur

fracturen van de intra-articulaire basis van het vijfde metacarpale bot zijn vergelijkbaar met de Bennett fractuur. Dit type fractuur treedt op bij een axiale belasting van het vijfde middenhandsbeentje in combinatie met trekkrachten van peesaanhechtingen en resulteert doorgaans in een tweedelige intra-articulaire fractuur aan de basis van het middenhandsbeentje (20). Een kleiner radiaal-zijdige fragment wordt in anatomische positie gehouden door de intermetacarpale ligament, terwijl de grotere ulnar-zijdige fragment wordt getrokken proximaal door de spiercontractie van de extensor carpi ulnaris, waarvan de pees hecht aan de dorsoulnaire aspect van de basis van de vijfde middenhandsbeentje (20) (Fig 4).

Figuur 4.

omdat de proximaal gerichte kracht de neiging tot aanhoudende dislocatie verhoogt, wordt deze fractuur typisch behandeld met gesloten reductie en percutane pinning om de anatomische uitlijning met articulaire congruentie te behouden (20).

UCL Avulsion

Avulsion of the UCL of the thumb MCP joint is an blessure that potentially repaired. De UCL is samengesteld uit een juiste ligament en een accessoire ligament (5). De juiste ligament is strak in de flexie en hecht aan de ulnaire aspect van de duim metacarpale condyle en proximale falanx basis, terwijl de accessoire ligament is strak in de extensie en hecht aan de volar aspect van de metacarpal en de sesamoïde (5). De adductor aponeurosis komt voort uit de adductor pollicis spier en pees en dekt de UCL, die dorsaal te mengen met de duim MCP extensor kap. De scherpe UCL verwonding wordt typisch veroorzaakt door krachtige ontvoering en hyperextensie van de duim bij de MCP gezamenlijke en resulteert in zowel juiste als bijkomende ligament scheuren (Fig.5a, 5b) (5).

figuur 5a.

figuur 5b.

figuur 5c.

omdat dit letsel vaak voorkomt bij downhill skiërs, waarvan de skistokken de duim in een ontvoerde positie houden, wordt het skiërduim genoemd (5). Het wordt ook wel jachtopziener duim, maar deze term is meestal gereserveerd voor chronische verwondingen (5). De meest voorkomende plaats van letsel is bij de bevestiging van het ligament aan het proximale falanx bot, en een benige Avulsie treedt op bij ongeveer 50% van de verwondingen (5). Een mogelijke complicatie van deze verwonding treedt op wanneer de gescheurde UCL wordt ingetrokken of verplaatst, met resulterende interpositie van de typisch oppervlakkige adductor pollicis aponeurose, die in een mechanisch blok aan UCL genezing aan de basis van de duim proximale falanx resulteert. Dit patroon van letsel wordt een Stener laesie genoemd en vereist chirurgische interventie (Fig.5c) (5). Instabiliteit van de MCP gezamenlijke begeleidt volledige ligament tranen met of zonder een Stener laesie.

definitieve diagnose van instabiliteit kan moeilijk zijn als gevolg van zwelling en samentrekking van de adductor pollicis spier (5). Radiografische bevindingen van gewrichtshoek of vertaling van de falanx op het middenhandsbeentje wijzen op ligamenteuze instabiliteit. Hoewel het controversieel is, in gevallen waar geen hoek of vertaling aanwezig is, kan spanningsradiografie worden gebruikt om instabiliteit te evalueren. Sommige auteurs beweren dat gecontroleerde stress is het onwaarschijnlijk dat verdere schade veroorzaken, terwijl anderen beweren dat er ten minste een risico van het voltooien van een eerder niet-misplaatste ligament scheur (21). Stress onderzoeken worden niet routinematig uitgevoerd in onze instelling, niet alleen vanwege het risico van het verhogen van de ernst van de verwonding, maar ook omdat stress radiografie kan een vals-negatief resultaat van maximaal 25%, die het nut van dit onderzoek beperkt (22). Een UCL scheur, inclusief beoordeling voor een Stener laesie, kan worden gediagnosticeerd met US of MRI met een hoge nauwkeurigheid (5,23).

chirurgie wordt aanbevolen bij patiënten met een avulsiefragment waarbij meer dan 20% van het gewrichtsoppervlak betrokken is, een aanzienlijke verplaatsing van een benige fragment en aanzienlijke gewrichtsinstabiliteit, en in gevallen die worden gecompliceerd door een Stener laesie (5).

radiale collaterale Ligament Avulsie

De radiale collaterale ligament (RCL) van de duim bestaat uit de eigenlijke en meer duidelijk gelegen accessoire ligament (24). De duim RCL ontstaat dorsaal uit de condyle van de metacarpale kop, gaat schuin, en voegt distaal en volarly aan de proximale falanx tuberkel (24). De bijkomende collaterale ligamenten zijn aaneengesloten met het volar-aspect van de eigenlijke collaterale ligamenten en de volarplaat (24). De RCL biedt stabiliteit voor knijp-en drukbewegingen zoals het indrukken van een knop (25). In vergelijking met een UCL avulsion letsel, de abductor pollicis brevis bevindt zich dorsaal aan de MCP gezamenlijke as en volledig boven de RCL, waardoor de vorming van een Stener laesie homolog (24).

RCL verwondingen aan de duim omvatten 10% -42% van de duim collaterale ligament verwondingen en zijn aanzienlijk minder vaak dan UCL verwondingen (24). Letsel treedt vaak op als gevolg van geforceerde adductie van de duim, en het resultaat is een verhoogde ulnaire vertaling van de proximale falanx, wat leidt tot versnelde articulaire verslechtering. Er is een enorme site variabiliteit voor RCL tranen. Het ligament kan scheuren aan de Middenweg of aan de metacarpale of proximale falanx gehechtheid, met de proximale scheur het meest voorkomende (26-28). Letsels met osseuze Avulsie die RCL-tranen vergezellen komen vaak voor en treden in tot twee derde van de gevallen op, volgens de resultaten van één studie (29) (Fig.6).

figuur 6a.

figuur 6b.

Er is een hoge correlatie tussen de resultaten van het stress lichamelijk onderzoek en chirurgische Bevindingen, en omdat de onderzoeksresultaten zeer betrouwbaar zijn, zijn artrografie, US en MRI vaak niet nodig voor een nauwkeurige diagnose. Halfdikte scheuren worden over het algemeen conservatief behandeld met immobilisatie (30). Het beheer van scheuren met volledige dikte is controversieel, maar de resultaten in de literatuur (28,31,32) zijn gunstig voor chirurgische fixatie. Hoewel er geen echte analoge Stener laesie, tractie van de extensor pollicis longus pees kan ulnaire vertaling veroorzaken en leiden tot het ligament genezing in een verlengde positie (32). Indicaties voor chirurgisch herstel zijn onder meer instabiliteit groter dan 30° of 15° groter dan die van het contralaterale MCP–gewricht, palmaire subluxatie groter dan 3 mm, of aanhoudende pijn na niet-chirurgische behandeling (26,28,31-33). De meeste niet-verplaatste osseous avulsion verwondingen kunnen worden behandeld met immobilisatie. Meer dan 30° rotatie van het fractuurfragment of meer dan 2 mm verplaatsing van het fragment zijn indicaties voor chirurgische behandeling met fragment excisie of open reductie en interne fixatie (29).

radiaal Styloïdproces Avulsie

het radiaal styloïdproces is een osseous prominentie op het dorsale en radiale aspect van de distale straal (34) die dient als de proximale hechtingsplaats van extrinsieke radiocarpale ligamenten. De radioscafocapitate en de volar radiolunate ligamenten zorgen voor stabiliteit aan het scafoïde bot, terwijl de radiotriquetral ligament zorgt voor stabiliteit aan de proximale carpaal rij (35). Radiale styloïde avulsiefracturen komen voor door verhoogde spankrachten door de radiocarpale ligamenten met de pols bij ulnaire afwijking en supinatie (Fig.7) (36). Radiale styloïde fracturen kunnen ook optreden als gevolg van directe impact op het dorsale aspect van de pols, de zogenaamde chauffeurfractuur, en kan een soortgelijke imaging verschijning.

figuur 7a.

figuur 7b.

radiografisch is het belangrijk om de oriëntatie van de breuk (dwars, schuin of longitudinaal), de verplaatsing van de breuk, de rotatie van fragmenten en de aanwezigheid of het ontbreken van een articulaire ” step-off te beschrijven.”Geassocieerd botletsel kan andere distale radius fracturen, scafoïde botfractuur, radiocarpale dislocatie, en lunaat fractuur omvatten (34). Radiale styloïde avulsies zijn doorgaans instabiel en vereisen chirurgische fixatie met behulp van open reductie en interne fixatie of gesloten reductie en percutane pinning technieken (34).

Ulnair Styloïdproces Avulsie

het ulnair styloïdproces is een osseous prominentie van het ulnaire of mediale aspect van de distale ulna. Het is de hechtingsplaats voor meerdere structuren, met inbegrip van de distale lamina van het driehoekige fibrocartilage complex, dorsale en volar radioulnar ligamenten, meniscale homolog, extensor carpi ulnaris pees subsheath, en de UCL van de pols (35,37). De extrinsieke ulnolunaat en ulnotriquetrale ligamenten hechten proximaal aan de volar radioulnar ligament en dienen als carpaal Stabilisatoren (35). Avulsie van de ulnaire styloïde wordt veroorzaakt door tractie van ligamenteuze structuren, vaak van een val op een uitgestrekte hand, en meestal resulteert in een stabiele styloïde tip fractuur (38). Ulnaire styloïde fracturen worden vaak geassocieerd met distale radius fracturen, maar kunnen worden gezien in isolatie. Geïsoleerde ulnaire styloïde fracturen zijn het vaakst te wijten aan direct trauma aan de dorsale of ulnaire pols (39).

fracturen van de basis van de ulnaire styloïde zijn geassocieerd met distale radioulnaire gewrichtsinstabiliteit (DRUJ). De dorsale en volar radioulnaire ligamenten, die belangrijke stabilisatoren van de DRUJ zijn, hechten aan de basis van de ulnaire styloïde en de fovea. Er wordt gesteld dat fracturen van de basis van de ulnaire styloïde de radioulnaire ligamenten kunnen betrekken en het risico van DRUJ instabiliteit verhogen (37,38). Andere weke delen verwondingen die worden geassocieerd met ulnar styloïde avulsies omvatten verwondingen van de driehoekige fibrocartilage complex en pees tranen.

bij de evaluatie van röntgenfoto ‘ s van ulnaire styloïde fracturen is het belangrijk te bepalen of de styloïde basis of de styloïde punt bij de fractuur betrokken is. Bovendien wordt een styloïde fractuur met een verplaatsing van meer dan 2 mm geassocieerd met een verhoogd risico op DRUJ-instabiliteit, in het bijzonder als de fractuur zich op de ulnaire styloïde basis bevindt (37,38).

geïsoleerde ulnaire styloïde tip fracturen en niet-misplaatste styloïde basis fracturen zonder DRUJ instabiliteit worden typisch behandeld met immobilisatie. Patiënten met druj-instabiliteit, ernstige ligamenteuze schade of gelijktijdig driehoekig fibrocartilage complex letsel kunnen operatief worden behandeld (37,38).

Mallet Finger

de terminale extensorpezen, voornamelijk de extensor digitorum communis-spier, met toevoeging van de extensor indicis proprius en de extensor digiti minimi-pezen aan respectievelijk de wijsvinger en de kleine vingers, insert op de rugbasis van de distale vingerkootjes (40). Geforceerde flexie van een verlengd DIPGEWRICHT kan leiden tot traumatische Avulsie van de pees of het bot zelf (Fig 8), wat resulteert in het onvermogen om de DIP actief uit te breiden. Deze blessure ontleent zijn gebruikelijke namen, hamer vinger en honkbal vinger, aan het klassieke klinische scenario waarin een verlengde vingertop wordt gedwongen tot plotselinge flexie door de impact van een hamer of een gegooid honkbal.

Mallet vingerletsel is het meest voorkomende gesloten peesletsel dat wordt gezien bij atleten (41). Weke delen snijwonden van de extensor pezen kan ook leiden tot mallet vinger verwondingen. De lange vinger, ringvinger en kleine vingers van de dominante hand zijn het meest betrokken (42).

figuur 8a.

figuur 8b.

Radiografische evaluatie moet ook bepalen of het letsel gepaard gaat met een geïsoleerde pees Avulsie (dat wil zeggen flexie van de DIP zonder een bijbehorende fractuur) of een avulsed beny fragment. Voor hamer vinger met een benige fragment, is het belangrijk om de grootte van het fragment te beschrijven, het percentage van articulaire oppervlak betrokkenheid, de mate van Fragment verplaatsing, en de aanwezigheid of afwezigheid van volar subluxatie van de distale falanx. Röntgenfoto ‘ s zijn meestal voldoende voor karakterisering van Mallet vinger verwondingen, hoewel de VS of MRI kan nuttig zijn bij het bepalen van de mate van peesretractie en de toestand van de avulsed pees (43).

langdurige complicaties van klopperletsels omvatten beperkte verlenging van de DIP (bekend als extensorvertraging), zwakte of stijfheid met DIP-verlenging, secundaire artrose en zwanenhals-misvormingen (dat wil zeggen hyperextensie van het PIP-gewricht en flexie van het DIP-gewricht) (42,44). De behandeling is afhankelijk van de mate van betrokkenheid van het gewrichtsoppervlak en de aan-of afwezigheid van distale falanx-subluxatie. Voor letsels van weke delen en botletsel met kleine botfragmenten is spalken van de DIP in volledige verlenging gedurende ongeveer 6 weken standaardbehandeling (44). Voor chronische verwondingen die niet reageren op spalken, fractuurfragmenten die meer dan een derde van het gewrichtsoppervlak omvatten, of fragmentverplaatsing van meer dan 3 mm, wordt vaak chirurgische fixatie overwogen, hoewel sommige gegevens suggereren dat chirurgische behandeling niet leidt tot betere functionele resultaten (44).

Centrale Slip Avulsie

distaal ten opzichte van het MCP-gewricht, trifurceren de extensorpezen in twee laterale slip en één centrale slip. De centrale slip inserts aan de dorsale basis van de middelste falanx, terwijl de twee laterale slips divergeren en reizen langs de PIP joint. De laterale slips worden aangevuld met vezels van de aangrenzende lumbrical en interosseous spieren om de gezamenlijke pezen te vormen. De conjunct pezen convergeren dorsaal naar het middenkootje, waar ze met elkaar verbonden zijn door de driehoekige ligament en vormen een enkele eindpees. De eindpees plaatst uiteindelijk op de rugbasis van de distale falanx (40).

traumatische Avulsie van de centrale slip treedt meestal op als gevolg van plotselinge geforceerde flexie van het PIP-gewricht (Fig.9). In dergelijke verwondingen, de driehoekige ligament wordt vaak ook gescheurd, waardoor de lumbrische en interossale spieren om de laterale slips te verplaatsen, wat resulteert in uitbreiding op de dip gewricht (45). Patiënten vertonen pijn, zwelling en een posttraumatische boutonnière-misvorming (d.w.z. hyperflexion van het PIP-gewricht en hyperextensie van het DIP-gewricht). Hoewel veel blessures in de centrale slip Avulsie pure pees avulsies zijn zonder bijbehorende fracturen, kunnen röntgenfoto ‘ s een avulsiefractuur vertonen waarbij de dorsale basis van de middelste falanx betrokken is.

figuur 9.

geïsoleerde wekedelenavulsies worden conservatief behandeld met verlenging spalken van de PIP gedurende 4-5 weken, terwijl patiënten met avulsiefracturen vaak operatief worden behandeld (46). Lange termijn complicaties van centrale slip Avulsie verwondingen omvatten chronische boutonnière misvormingen, flexie contracturen, en aanhoudende pijn die kunnen vereisen extensor tenotomie, peesreconstructie, of zelfs PIP arthrodese (46).

Jersey Finger

de pezen van de flexor digitorum profundus spier (FDP) voegen zich op de volaire basen van de distale kootjes. De FDP is de primaire flexor van de vingers bij de MCP en PIP gewrichten en is de enige flexor bij de DIP gewrichten. Geforceerde hyperextensie van een gebogen DIPGEWRICHT kan resulteren in een weke-weefsel of osseus Avulsie letsel van de FDP insertion (Fig 10). De namen jersey finger en rugbyvinger verwijzen naar een typisch mechanisme van blessure waarbij een atleet grip heeft op de trui van een andere speler, en de speler plotseling wegtrekt, resulterend in plotselinge hyperextensie bij de DIP joint.

patiënten vertonen een onvermogen om actief te buigen aan het DIPGEWRICHT. Contact sport en recreatieve activiteiten zijn de belangrijkste oorzaken van dit letsel, hoewel weke delen snijwonden worden ook gezien. De ringvinger is in de meeste gevallen betrokken (43,47).

Figuur 10.

radiografische bevindingen van jersey vinger omvatten lichte hyperextensie van de DIP en zwelling van weke delen, omdat de meeste verwondingen peesavulsies zijn zonder een bijbehorende fractuur. Als er een fractuurfragment aanwezig is, is het belangrijk om de mate van betrokkenheid van het gewrichtsoppervlak en de aanwezigheid van phalangeale subluxatie te beschrijven. Voor zachte jersey vingers, kan de VS of MRI nuttig zijn voor de beoordeling van de mate van peesretractie (43).

In tegenstelling tot blessures met een hamer vinger, worden jersey vingers meestal operatief behandeld. De timing van de chirurgische reparatie hangt af van de mate van peesretractie. Hoe uitgebreider de peesretractie, hoe groter de urgentie voor chirurgische behandeling, gezien de zwakke bloedtoevoer van de flexorpees (43,47,48). Een vertraging in de presentatie van de patiënt of een operatie kan nodig zijn enten van de flexorpees om de normale peeslengte te herwinnen, omdat flexiecontracties kunnen voorkomen dat de pees opnieuw wordt ingebracht op de plaats waar de pees wordt ingebracht. Chronische complicaties van Jersey vinger verwondingen omvatten beperkte DIP gewricht flexie, zwakte, en chronische DIP gewrichtsstijfheid (49).

Ring Avulsion

de zwakste punten van de flexorpezen van de vinger bevinden zich bij hun inserties, gevolgd door de myotendineuze kruisingen (50). Insertionele FDP pees avulsies (dat wil zeggen, jersey vinger) zijn gemeenschappelijk. Compressie aan de flexorpees bothechting verhoogt echter de kans op myotendineuze Avulsie in de onderarm als reactie op een longitudinaal gerichte kracht (50). Dit mechanisme van verwonding werd oorspronkelijk een ring Avulsie genoemd vanwege het voorkomen ervan bij patiënten die hun trouwring op bewegende machines of een vooruitstekend object vangen (51). Andere beschreven mechanismen zijn onder meer drukerosie (52), thermische schade veroorzaakt door een elektrische lading aan een ring (52), ontploffingsschade (53) en tractie door een paardenbeet (54). Het spectrum van letsel varieert van circumferentiële weke delen scheuren tot volledige amputatie (Fig 11). De ernst van de verwonding kan worden onderschat vanwege onderliggende neurovasculaire schade in het lange segment door pletten, scheren en Avulsie.

figuur 11a. traumatische vingeramputatie met FDP pees Avulsie bij een 40-jarige man na verwonding aan de wijzerplaat en lange vingers door een hydraulische deur. Laterale (A) en posteroanterior (b) röntgenfoto ‘ s van de hand tonen Traumatische amputatie van de wijsvinger en de lange vingers, met het geheel van de wijsvinger FDP pees (witte pijlpunten) bevestigd aan de palmaire basis van de distale falanx (zwarte pijlpunten). (Zaak met dank aan Don D. Williams, MD, Universiteit van Pittsburgh Medical Center.)

figuur 11a.

figuur 11b.

in geval van digitale salvage is een van de belangrijkste behandelingsoverwegingen het waarborgen van een adequate weefselperfusie (55). Revisie amputatie historisch is uitgevoerd in gevallen van volledige amputatie; echter, vooruitgang in microchirurgische interventie hebben herbeplanting mogelijk gemaakt, zelfs in ernstige gevallen (56). Herbeplanting is vaak voorbehouden voor verwondingen die distaal optreden aan de flexor digitorum superficialis insertie, en de avulsed FDP pees wordt vaak verwijderd voor de herbeplanting (55,56).

Acute Volarplaat Avulsie

De volarplaat is een fibrocartilagelaag diep tot aan de flexorpezen en oppervlakkig tot aan de PIP-gewrichtscapsule (57). De volarplaat hecht zich aan het periosteum van de kop van de proximale falanx en het periosteum van de basis van de middelste falanx en wordt lateraal op zijn plaats gehouden door de bijkomende collaterale ligamenten (58). Het distale hulpstuk is het zwakste van de twee hulpstukken en is meer vatbaar voor letsel (57). De volarplaat handhaaft de voorste en achterste stabiliteit van het PIP-gewricht en voorkomt hyperextensie.

volarplaatletsel komt vaak voor en is meestal het gevolg van hyperextensie, overmatige draaikracht of dislocatie van het PIP-gewricht (43,58). Blessures worden vaak gezien in bal-handling sporten zoals basketbal of voetbal, waar plotselinge gedwongen hyperextensie van het PIP gewricht kan leiden tot volar plaat loslating met of zonder osseous Avulsie van de basis van de middelste falanx (59). Patiënten vertonen meestal gevoeligheid bij palpatie langs het volar PIP-gewricht, pijn met passieve hyperextensie en het verlies van pinch power (57).

röntgenfoto ‘ s kunnen een fractuur van de volaire basis van het middelste falanx vertonen, met of zonder subluxatie of dislocatie van het PIP-gewricht (Fig.12a). De mate van fractuurfragment verplaatsing en rotatie zijn belangrijke factoren bij het omgaan met volar plaat letsel. Verwondingen van de volar plaat kan worden geïsoleerd om de weke delen en kan leiden tot weke delen zwelling rond het gewricht, zonder extra radiografische afwijking. MRI is nuttig bij het karakteriseren van de mate van letsel aan de fibrocartilagineuze volar plaat, geassocieerd letsel van de collaterale ligamenten, of verwondingen aan andere capsulaire structuren (Fig 12b) (43).

figuur 12a.

figuur 12b.

volar plate avulsies worden op een voorzichtige wijze behandeld, met spalken van het verlengblok wanneer de breuk minder dan 40% van het gewrichtsoppervlak beslaat en gemakkelijk reduceerbaar is (43). De rest van de patiënten wordt operatief behandeld, waaronder patiënten met duidelijke gewrichtssubluxatie en intraarticulaire volarplaatinterpositie (43).

chronische Volar plaat Avulsie

onvoldoende geheeld of onbehandeld volar plaat letsel kan leiden tot chronische zwelling, stijfheid, pijn, flexie contractuur, zwanenhals misvorming en posttraumatische artritis (58,60,61). Littekenweefsel vormt zich bij de bevestiging van de volar-plaat, wat de flexie van het PIP-gewricht schaadt (61). Patiënten kunnen ook met pijn als gevolg van de dorsale en volar laterale banden breken rond de proximale falangeale condyles (60).

röntgenfoto ‘ s bij patiënten met chronisch letsel kunnen een zwanenhals-vervorming vertonen met verlenging van het PIP-gewricht en flexie van het DIP-gewricht, geïsoleerde hyperextensie van het PIP-gewricht zonder zwanenhals-vervorming, of pseudoboutonnière-vervorming door samentrekking van het PIP-gewricht. MRI kan littekenvorming van de volar plaat vertonen met of zonder residuele verwonding of verhoogde signaalintensiteit bij de volar plaat bijlagen (Fig.13). Chirurgische behandeling kan worden voortgezet bij patiënten met chronische verwondingen, met als doel het verbeteren van het bewegingsbereik en het verminderen van pijn (60,61).

Figuur 13.

Scapholunaat Ligament Avulsion

De scapholunaat ligament (SLL) is een U-vormige ligament dat de proximale scafoïde en lunaatbeenderen verbindt. De SLL bestaat uit drie delen: de dorsale, interossale en volaire componenten (62). De dorsale component is de dikste en belangrijkste component voor het behoud van een normale scapholunaatuitlijning (63).

SLL-letsels komen vaak voor bij actieve personen en treden meestal op na impactie met de pols in extensie, ulnaire afwijking en supinatie. In één studie (64) werd acuut SLL-letsel gemeld bij meer dan 40% van de patiënten met intraarticulaire distale radiusfracturen. SLL avulsion blessures zijn vaak puur ligamenteus. Wanneer ze in verband worden gebracht met een avulsed fractuurfragment, kunnen de scafoïd-of de lunaatbeenderen hierbij betrokken zijn (Fig 14), hoewel de scafoïd-Avulsie het meest voorkomt (65). Functionele incompetentie van de SLL resulteert in niet tegenstand scafoïd volar flexie en lunate dorsiflexion. Echter, progressie tot dorsale intercalatie segmentale instabiliteit en, uiteindelijk, scapholunaat geavanceerde collaps vereist gelijktijdig extrinsieke ligament letsel (66-68).

figuur 14a.

figuur 14b.

SLL letsels kunnen het best worden gedetecteerd met MR artrografie vanwege de superieure contrastresolutie (35). Röntgenfoto ‘ s kunnen veranderingen in de uitlijning aan het licht brengen, zoals een verbreding van het scapholunaatinterval tot meer dan 3-4 mm of een scapholunaathoek van meer dan 60°. De periodieke weergave kan de natuurlijke vooruitgang van secundaire osteoartritis verbeelden, beginnend bij het radiale styloid proces, die aan het radioscafoid gezamenlijke verspreiden, en uiteindelijk resulterend in proximale capitate beenmigratie en capitolunate gezamenlijke degeneratie (69).

Het doel van de behandeling is het herstellen van de anatomische uitlijning en normale biomechanica van het carpaalbeen en het voorkomen van secundaire osteoartritis. Conservatieve behandeling met polsmobilisatie is geschikt voor patiënten met een bewaard scapholunaatuitlijning. Progressieve instabiliteit kan worden behandeld met gesloten of open reductie en pinning of ligament reconstructie (70,71).

Triquetrale Avulsiefracturen

het triquetrum is het op een na meest voorkomende gebroken bot in de pols en bestaat uit ongeveer 3% van alle polsblessures (72). Het is een belangrijke hechtingsplaats voor de carpale ligamenten, met twee extrinsieke ligamenten (dorsale radiocarpale en dorsale ulnotriquetrale ligamenten) en een intrinsieke ligament (dorsale intercarpale ligamenten) invoegen op het dorsale osseous oppervlak (73).

het meest voorkomende mechanisme van triquetraal letsel is een val op een uitgestrekte hand, hoewel het onzeker blijft of de fractuur het gevolg is van ligamenteuze Avulsie of impactie van de distale ellepijp tegen het dorsale carpus (74). Röntgenfoto ‘ s van de laterale projectie tonen triquetrale fracturen als kleine crescentische of lineaire botfragmenten die dorsaal naar het carpus projecteren, hoewel triquetrale fracturen radiografisch occult zijn in maximaal 80% van de gevallen (75). Triquetrale fracturen worden in hoge mate geassocieerd met letsel aan de rugligament, waarbij in sommige studies een incidentie tot 95% wordt genoemd (76). De meest gewonde ligament is de rug ulnotriquetral ligament, gevolgd door de dorsale intercarpale ligament (Fig 15) en de dorsale radiocarpale ligament (76). Bijkomende traumatische verwondingen aan het driehoekige fibrocartilage zijn mogelijk en kunnen een oorzaak zijn van aanhoudende pijn aan de ellepijp bij patiënten met triquetrale fracturen (77).

figuur 15a.

figuur 15b.

behandeling van triquetrale fracturen is meestal conservatief, hoewel chirurgische interventie kan worden uitgevoerd in geval van langdurige pijn of instabiliteit (77).

Avulsies van de Extensor Carpi Radialis Longus en Brevis

de extensor carpi radialis longus (ECRL) en extensor carpi radialis brevis (ECRB) zijn afkomstig van de laterale supracondylaire rand van het opperarmbeen en functioneren als verlengers en ontvoerders van de hand ten opzichte van de pols. Op het niveau van de pols loopt de ECRB ulnair naar de ECRL in het tweede extensorcompartiment. De ECRL voegt zich op het dorsale radiale aspect van de tweede middenhandsbeenbasis. De ECRB voegt zich op de dorsale radiale basis van het derde middenhandsbeentje, met een paar vezels invoegen op de ulnaire dorsale basis van het tweede middenhandsbeentje.

Avulsiefracturen aan de basis van de index en lange metacarpale botten zijn zeldzaam vanwege de stabiliteit van de aangrenzende carpometacarpale gewrichten. De soms ECRL of ECRB pees Avulsie optreedt tijdens gedwongen hyperflexion letsel aan de pols met een gebalde vuist. De osseuze en ligamenteuze beperkingen voorkomen vaak dorsale dislocatie van het tweede carpometacarpale gewricht als reactie op peescontractie, wat in plaats daarvan resulteert in een avulsiefractuur.

radiografische bevindingen kunnen een fractuurfragment aan de rugbasis van het tweede middenhandsbeentje blootleggen, maar CT of MRI kan helpen bij de definitieve diagnose (Fig.16, 17). Een hoge klinische index van verdenking helpt bij het maken van deze diagnose, met een gevoelige punt, een zwakke grip, of een voelbare benige prominentie op de fractuurplaats bij lichamelijk onderzoek (78-80). Vanwege de relatief stabiele aard van deze fracturen kan conservatief Beheer aanvaardbaar zijn. Echter, sommige auteurs hebben gepleit voor chirurgische fixatie, gezien de essentiële rol die deze spieren hebben in grip sterkte (80,81).

figuur 16a. ECRL Avulsie bij een 37-jarige man met radiale pijn aan de hand na een botsing met een motorvoertuig. (a) laterale röntgenfoto toont een dorsale avulsiefractuurfragment (pijlpunt) met een onzekere donorplaats. (b, c) sagittale CT-beelden (vensters van bot en weke delen) tonen het fractuurfragment (witte pijlpunt in b en c) dat zich aan de ecrl-pees hecht (zwarte pijlpunten in c), met als gevolg verplaatsing van het proximale fractuurfragment. De bevindingen bevestigden de avulsiefractuur van de tweede middenhandsbeenbasis.

figuur 16a.

figuur 16b.

figuur 16c.

figuur 17a. ECRB avulsiefractuur bij een 37-jarige man met radiale handpijn na een botsing met een motorvoertuig (dezelfde patiënt als in Figuur 16). (a, b) coronale (A) en sagittale (b) CT-beelden (botvenster) door het derde carpometacarpale gewricht vertonen een licht verplaatste fractuur aan de basis van het derde middenhandsbeentje (pijlpunten). (C) sagittale CT-afbeelding (venster van de weke delen) toont het distale-meest segment van de ECRB pees (pijlpunt) invoegen op de derde metacarpale basis fractuur fragment.

figuur 17a.

figuur 17b.

figuur 17c.

gerelateerde aandoeningen

verschillende entiteiten kunnen nabootsen of manifesteren als de gevolgen van hand-en polstrauma ‘ s, waaronder hydroxyapatietdepositieziekte (HADD), accessoire botjes, posttraumatische of reactieve botlaesies en chronische peesafwijkingen. Vertrouwdheid met deze entiteiten, met inbegrip van hun typische associaties en manifestaties, stelt de radioloog in staat om gemeenschappelijke valkuilen te vermijden en vol vertrouwen tot de meest nauwkeurige diagnose te komen.

Hydroxyapatietdepositie

HADD is een veel voorkomende aandoening die typisch periarticulaire pijn veroorzaakt als gevolg van bursitis of tendinose. Calciumhydroxyapatiet kan deponeren in gezamenlijke capsules, bursae, peesscheden, en spieren. Zelden, kan HADD intra-articulair voorkomen waar het kan worden gezien op röntgenfoto ‘ s als artrose. Een destructieve artropathie is beschreven aan de hand en schouder (82). Hoewel er een associatie is met systemische aandoeningen zoals renale osteodystrofie en collageen vasculaire ziekte, is HADD meestal idiopathisch en kan het resultaat zijn van lokaal trauma, met daaropvolgende ischemie en necrose (83). Deze associatie met trauma roept meestal klinische verdenking op voor bot of weke delen letsel bij de eerste verwonding, en de radioloog is vaak de eerste zorgverlener om HADD als de boosdoener te beschouwen (Fig 18a). Klinisch manifesteert HADD zich meestal als een mono-articulair proces bij patiënten van 40-70 jaar oud. Tot 50% van de patiënten melden een beperkt bewegingsbereik, pijn, erytheem, zwelling en zelfs koorts. De manifestatie kan vergelijkbaar zijn met die van een infectieus proces zoals een septisch gewricht, maar normale laboratoriumwaarden, waaronder leukocytenaantal en erytrocytensedimentatiesnelheid, maken differentiatie mogelijk (84).

figuur 18a.

figuur 18b.

radiografisch kunnen de calciumafzettingen in een vroeg stadium slecht gedefinieerd zijn, maar in de loop van de tijd homogener verzwakken. Weke delen zwelling is vaak aanwezig, met de occasionele reactieve gewricht effusie. Terwijl de onderliggende botten zijn meestal normaal, HADD kan leiden tot lokale osteopenie of reactieve sclerose en kan zich intraosseously uitbreiden, met resulterende erosies of extrinsieke osseous scalloping die infectie, posttraumatische veranderingen, of zelfs oppervlakte neoplasmata nabootsen (85). Deze verschijning kan nog meer verwarrend zijn bij MRI, die duidelijke inflammatoire veranderingen in de onderliggende zachte weefsels en beenmerg toont, die allemaal gretig verbeteren met toediening van contrastmateriaal. Hoewel volwassen HADD verschijnt als lage signaalintensiteit bij zowel T1-als T2-gewogen MRI, kunnen kleine afzettingen, vroege ziekte en omringende inflammatoire veranderingen het moeilijk maken om het calcium op MRI te waarderen (Fig 18b) (82,83,85). Dit onderstreept het belang van vergelijking met röntgenfoto ‘ s om tot de juiste diagnose te komen. HADD Lost zich doorgaans zelf op en wordt conservatief behandeld, maar sommige studies hebben licht verbeterde resultaten laten zien met door de VS geleide barbotage (86,87).

Accessoires Ossicles van de Pols

Ten minste 20 variant ossicles zijn beschreven aan de pols, met de meest voorkomende inbegrip van de os styloideum of carpal boss (dorsaal aspect van de middenhand basis van de lange en wijsvinger) (figuur 19), os lunula (subjacent de tip van de ulnaire styloid proces), os triangulare (net distaal van de ulnaire fovea), os trapezium secondarium (langs de palmaire mediale aspect van het trapezium knobbel)os hamuli proprium (het uiteinde van de haak van de hamate bot) (Fig 20), en os epilunate (het dorsaal aspect van de lunate) (Tabel) (88). De bijkomende ossicles vertegenwoordigen secundaire ossificatiecentra die van de aangrenzende beenderen onderscheiden zijn. Deze ossicles worden beschouwd als aangeboren van aard, hoewel de gevolgen van externe trauma of degeneratieve ziekte vergelijkbaar kunnen lijken. Terwijl zelden symptomatisch en vaak toevallig ontdekt bij weergave, kunnen deze bijkomende ossicles een kenmerkend dilemma vormen wanneer zij in een patiënt met een geschiedenis van trauma worden ontmoet. De meest nuttige functie voor het onderscheiden van een accessoire ossicle van een acute fractuur is vertrouwdheid met de gemeenschappelijke locatie. Beeldvormende bevindingen die een ossicle boven een acute fractuur bevoordelen, omvatten afgeronde goed-corticated marges van het ossicle en aangrenzende botten, een gebrek aan bijbehorende gevoeligheid op de locatie van het ossicle, en identificatie van soortgelijke bevindingen bij de contralaterale pols (89). Variant ossicles zijn zelden gebroken. Hoewel oogbeentjes gewoonlijk asymptomatisch zijn, kunnen bijkomende oogbeentjes zich manifesteren met niet-traumatische pijn. De meest voorkomende symptomatische ossikel van de pols is het os styloideum (88,90,91).

figuur 19.

figuur 20.

locaties van Accessoire slijmvliezen van de pols

posttraumatische of reactieve botlaesies

een subgroep van zeldzame, reactieve posttraumatische oppervlaktelesies van de hand kan op verschillende tijdstippen na de eerste verwonding optreden. Floride reactieve periostitis is de vroegste bevinding in dit spectrum van voorwaarden, terwijl bizarre parosteale osteochondromateuze proliferatie (ook wel een Nora laesie) (Fig 21) is van intermediaire chroniciteit, en torentje exostose (Fig 22) is meer chronische. Bizarre parosteale osteochondromateuze proliferatie beïnvloedt bij voorkeur de metacarpale en middenvoetsbeenderen en bevindt zich vaker in de hand dan in de voet (92-94). De typische klinische manifestatie bestaat uit een stevige voelbare massa die pijnlijk kan zijn. Men denkt dat deze laesies aanvankelijk subperiosteale hematoomvorming vertegenwoordigen en pathologisch evolueren tot Floride reactieve periostitis die voornamelijk bestaat uit spindelcellen. Na verloop van tijd overheersen metaplastisch kraakbeen en nieuw bot, wat het bizarre parosteale osteochondromateuze proliferatiestadium vertegenwoordigt (93,95). Als het is toegestaan om verder te gaan zonder biopsie of resectie, de ossificatie rijpt tot een botbasis met een kraakbeenachtige dop die de eindfase torentje exostose vertegenwoordigt.

figuur 21.

figuur 22.

het radiografische uiterlijk varieert in de tijd, en zwelling van zachte weefsels kan de eerste beeldvormingsmanifestatie zijn. Bij genezing ontwikkelt zich onrijpe periostitis en transformeert deze uiteindelijk in een brede osseuze uitwas, met een duidelijk gedefinieerde massa heterotopische mineralisatie die aansluit bij het periosteum van het ouderbot (93,95,96). Gedurende deze evolutie, blijft de onderliggende ouderbotschors intact, en er is geen medullaire continuïteit, die voor definitieve differentiatie van de corticomedullaire continuïteit toestaat die pathognomonic voor osteochondromas is. De MRI-verschijning van deze reactieve laesies is niet-specifiek en variabel, afhankelijk van de timing. De behandeling van deze goedaardige laesies is lokale resectie, met hoge tarieven van herhaling van 20% -55% (93,95,96).

conclusie

Avulsieblessures aan de hand en pols en de omstandigheden die deze nabootsen, komen vaak voor in de radiologiepraktijk. Het is belangrijk voor de radioloog om vertrouwd te zijn met deze verwondingen, met inbegrip van de relevante anatomie en beeldvormende bevindingen die de keuze tussen conservatieve en chirurgische behandeling dicteren kunnen. Het is ook nuttig om te kunnen herkennen of hebben een hoog niveau van verdenking voor zelden ondervonden verwondingen zoals radiale collaterale ligament, trapeziometacarpale ligament, of carpaal extensor pees avulsies. Ten slotte moeten radiologen zich bewust zijn van de veel voorkomende aandoeningen die hand-en polstrauma nabootsen, waaronder posttraumatische of reactieve botlaesies en vertraagde peescomplicaties. Terwijl radiografie is vaak voldoende voor de identificatie van de hand en pols verwondingen, CT of MRI kan nodig zijn voor volledige karakterisering of om een vermoedelijke verwonding te bevestigen. Vertrouwdheid met vaak voorkomende en ongewone hand en pols avulsies dient ook als een solide basis voor het identificeren van andere oorzaken van traumatische en niet-traumatische hand en pols pijn.