4. Diskussion

urinvejen er den anden eller tredje mest almindelige infektionskilde hos patienter med sepsis, og infektionskilden er urin hos 6,2% til 38% af patienterne med svær sepsis eller septisk chok. Bortset fra nogle få tilfælde på grund af akut bakteriel prostatitis er næsten alle tilfælde af urinsepsis sekundære til APN.

prognosen for patienter med ACPN er meget værre end for dem med ukompliceret pyelonefritis. Oplysningerne om forekomsten og faktorerne forbundet med udviklingen af svær sepsis og septisk chok hos patienter med ACPN er imidlertid meget knappe og er praktisk taget begrænset til patienter med obstruktiv uropati. Så vidt vi ved, er dette den største undersøgelse, der beskæftiger sig med svær sepsis eller septisk chok sekundært til akut ACPN.

selvom tidligere undersøgelser har identificeret nogle risikofaktorer relateret til udviklingen af svær sepsis hos patienter med ACPN, forhindrer manglen på homogenitet i deres design og det reducerede antal patienter, der er inkluderet i nogle undersøgelser, at drage konklusioner.

vores resultater viser, at en alder> 65 år, urininstrumentering i de foregående 2 uger, manglen på miktionssyndrom eller costovertebral ømhed, ultralydsbevis for en ektasi-grad II eller nyreabscess og bakteriæmi var uafhængige risikofaktorer for svær sepsis eller septisk chok.

samlet set er vores resultater ikke overraskende. Flere undersøgelser har vist en større risiko for svær sepsis og en dårligere prognose for patienter >65 år, både for sepsis generelt og for sepsis af urinoprindelse i særdeleshed. Det var heller ikke overraskende, at Fravær af miktionssyndrom eller ømhed i costovertebral vinkel var faktorer forbundet med svær sepsis hos disse patienter. I en nylig undersøgelse fra en kohorte på 41.672 patienter > 65 år indlagt på grund af akutte sygdomme, 3487 (8.4%) af dem LED en vis kognitiv svækkelse, Shen et al rapporterede, at kognitiv svækkelse var forbundet med en 50% højere risiko for svær sepsis efter kontrol for alder, køn, kirurgisk tilstand, comorbiditet og hoveddiagnose. Ældre patienter, især hvis de har kognitiv svækkelse, har sværere ved at beskrive deres symptomer. Dette forsinker ikke kun adgangen til lægehjælp, men det gør også diagnosen vanskeligere og forsinker dermed starten på tilstrækkelig behandling.

enhver invasiv diagnostisk eller kirurgisk procedure, der involverer urinvejen, kan resultere i infektion. I en populationsbaseret undersøgelse, der omfattede 75.190 mænd, der gennemgik en transrektal prostata ultralydsstyret biopsi i Ontario, Canada, mellem 1996 og 2005, steg 30-dages hospitalsindlæggelsesfrekvensen for komplikationer fra 1,0% i 1996 til 4,1% i 2005, med 72% af indlæggelserne af infektionsrelaterede årsager.

mange beviser peger på den progressive stigning i kinolonresistente uropatogener. Alligevel er denne klasse af antibiotika på grund af deres brede spektrum og fremragende biotilgængelighed meget anvendt til profylakse til urinvejsinstrumentering. I denne undersøgelse havde 40% af de patienter, der havde gennemgået urinvejsinstrumentering i løbet af de foregående 2 uger, modtaget profylakse med kinoloner, selvom resistensgraden af Escherichia coli til kinolon er >20% i vores område (data ikke vist). Da 18,7% af vores patienter, der udviklede svær sepsis eller septisk chok, havde gennemgået urinvejsinstrumentering, føler vi, at det er vigtigt at huske, at valget af specifikt middel til profylakse bør tage hensyn til den lokale epidemiologi af lægemiddelresistens i potentielle uropatogener.

På trods af intensiv styring og nøddræning fører obstruktiv uropati-associeret urinvejsinfektion til en høj grad af sygelighed og dødelighed. I den foreliggende undersøgelse havde 27,7% af patienterne med ultralydsbevis for en ectasia karrus grad II alvorlig sepsis eller septisk chok. Lignende resultater er blevet rapporteret af andre.

selvom tilstedeværelsen af bakteriæmi ikke påvirker prognosen ved ukompliceret pyelonephritis, er dette ikke tilfældet i ACPN. Resultaterne af denne undersøgelse viser en klar sammenhæng mellem bakteriæmi og svær sepsis. Lignende fund blev rapporteret af Hsu et al.i en undersøgelse af 128 patienter med ACPN, hvoraf 42% Havde bakteriæmi.

infektioner på grund af ESBL-producerende mikroorganismer er blevet en voksende årsag til samfunds-og nosokomiale infektioner over hele verden, hvoraf en høj andel vedrører urinvejsinfektioner. I vores undersøgelse havde 12,9% af patienterne infektioner forårsaget af ESBL-producerende mikroorganismer, skønt dette fund ikke var forbundet med udviklingen af svær sepsis eller septisk chok. I en stor prøve af patienter med samfundsdebut bakteriæmi på grund af ESBL-producerende E. coli. Forklaringen på dette kan relateres til det faktum, at retningslinjerne i vores center overvejer brugen af carbapenemer i den empiriske behandling af patienter med ACPN, som også har nogen risikofaktor for infektion med ESBL-producerende Enterobacteriaceae.

interessant nok syntes en tidligere episode af ACPN at være en beskyttende faktor mod udviklingen af svær sepsis eller septisk chok. Denne forening, som ikke er rapporteret før, kan være relateret til det faktum, at patienter, der allerede har haft denne tilstand, sandsynligvis søger lægehjælp hurtigere end patienter med en de novo-infektion, hvilket fører til, at de bliver behandlet hurtigere.

vores undersøgelse har flere begrænsninger. Den første er iboende for enhver undersøgelse med en meget lang rekrutteringsperiode. I disse situationer kan ændringer i epidemiologi, diagnosemetoder og behandling påvirke resultaterne fra en periode til en anden. Dette ser ikke ud til at være tilfældet her, da den diagnostiske og terapeutiske protokol var homogen i hele undersøgelsesperioden. Derudover var der bortset fra procentdelen af patienter med ACPN forårsaget af ESBL-producerende mikroorganismer ingen relevante forskelle i studieårene med hensyn til alder, procentdel af patienter med obstruktiv uropati eller bakteriæmi, som alle er grundlæggende variabler relateret til tilstedeværelsen af svær sepsis eller septisk chok (data ikke vist).

for det andet blev patienter ikke inkluderet, hvis de for nylig havde gennemgået større urologisk kirurgi eller nyretransplantation, selvom disse patienter opfyldte kriterierne for ACPN. Hovedårsagen til at udelukke disse patienter var fordi disse 2 særlige situationer involverer en bestemt epidemiologi, der sandsynligvis ikke er repræsentativ for de fleste patienter, der generelt har en samfundserhvervet infektion og oprindeligt ses af primærlæger. For det tredje var kun patienter indlagt på hospitalet inkluderet. Således kunne undersøgelse af patienter, der blev udskrevet hjem fra akutafdelingen, have påvirket resultaterne. Dette er dog også usandsynligt, fordi i vores center, alle patienter diagnosticeret med ACPN indlægges på hospitalet og modtager parenteral behandling, indtil den kliniske udvikling er klart gunstig. Endelig er vores definitioner af svær sepsis og septisk chok, selvom det er passende på tidspunktet for undersøgelsen, for nylig blevet omformuleret.

i modsætning hertil har vores undersøgelse vigtige styrker. Først, så vidt vi ved, dette er den største kohorte af ACPN-patienter til dato. For det andet blev denne undersøgelse foretaget hos patienter med ACPN, der præsenterede for akutafdelingen, hvilket afspejler vores daglige kliniske praksis. For det tredje blev patienterne rekrutteret prospektivt i overensstemmelse med veldefinerede kriterier. For det fjerde blev alle patienter behandlet på samme måde i hele undersøgelsesperioden.

afslutningsvis viser vores resultater tydeligt, at forekomsten af svær sepsis og / eller septisk chok hos patienter diagnosticeret med ACPN er høj. Der findes epidemiologiske, laboratorie-og billeddannelsesdata, der let kan genkendes ved sengen eller er tilgængelige kort efter patientens ankomst til hospitalet, hvilket kan hjælpe med at beslutte, hvilke patienter der skal indlægges for at modtage øjeblikkelig behandling. Det ville være interessant at se, om resultaterne af denne undersøgelse gengives ved hjælp af de nyligt opdaterede kriterier vedrørende svær sepsis og septisk chok.