4. Discussion

Les voies urinaires sont la deuxième ou la troisième source d’infection la plus fréquente chez les patients atteints de septicémie et la source d’infection est urinaire chez 6,2% à 38% des patients atteints de septicémie sévère ou de choc septique. À l’exception de quelques cas dus à une prostatite bactérienne aiguë, pratiquement tous les cas de septicémie urinaire sont secondaires à l’APN.

Le pronostic pour les patients atteints d’ACPN est bien pire que pour ceux atteints de pyélonéphrite non compliquée. Cependant, les informations sur l’incidence et les facteurs associés au développement d’une septicémie sévère et d’un choc septique chez les patients atteints d’ACPN sont très rares et sont pratiquement limitées aux patients atteints d’uropathie obstructive. Pour autant que nous sachions, il s’agit de la plus grande étude traitant de la septicémie sévère ou du choc septique secondaire à un ACPN aigu.

Bien que des études antérieures aient identifié certains facteurs de risque liés au développement d’une septicémie sévère chez les patients atteints d’ACPN, le manque d’homogénéité de leur conception et le nombre réduit de patients inclus dans certaines études empêchent de tirer des conclusions.

Nos résultats montrent qu’un âge > 65 ans, une instrumentation urinaire au cours des 2 semaines précédentes, l’absence de syndrome mictionnel ou de sensibilité costovertébrale, la preuve échographique d’une ectasie ≥ grade II, ou un abcès rénal et une bactériémie étaient des facteurs de risque indépendants de septicémie sévère ou de choc septique.

Dans l’ensemble, nos résultats ne sont pas surprenants. Plusieurs études ont montré un risque plus élevé de septicémie sévère et un pronostic plus mauvais pour les patients > 65 ans, à la fois pour la septicémie en général et pour la septicémie d’origine urinaire en particulier. Il n’était pas non plus surprenant que l’absence de syndrome mictionnel ou de sensibilité à l’angle costovertébral soient des facteurs associés à une septicémie sévère chez ces patients. Dans une étude récente d’une cohorte de 41 672 patients > 65 ans hospitalisés pour des maladies aiguës, 3487 (8.4%) d’entre eux souffraient d’une déficience cognitive, Shen et al ont rapporté que la déficience cognitive était associée à un risque 50% plus élevé de septicémie sévère après contrôle de l’âge, du sexe, de l’état chirurgical, de la comorbidité et du diagnostic principal. Les patients plus âgés, en particulier s’ils ont une déficience cognitive, ont plus de difficulté à décrire leurs symptômes. Cela retarde non seulement l’accès aux soins médicaux, mais rend également le diagnostic plus difficile et retarde ainsi le début d’un traitement adéquat.

Toute intervention diagnostique ou chirurgicale invasive impliquant les voies urinaires peut entraîner une infection. Dans une étude de population comprenant 75 190 hommes ayant subi une biopsie guidée par échographie transrectale de la prostate en Ontario, au Canada, entre 1996 et 2005, le taux d’hospitalisation de 30 jours pour complications est passé de 1,0% en 1996 à 4,1% en 2005, avec 72% des admissions pour des raisons liées à l’infection.

De nombreuses preuves indiquent l’augmentation progressive des uropathogènes résistants aux quinolones. Néanmoins, en raison de leur large spectre et de leur excellente biodisponibilité, cette classe d’antibiotiques est largement utilisée en prophylaxie pour l’instrumentation des voies urinaires. Dans la présente étude, 40% des patients qui avaient subi une instrumentation des voies urinaires au cours des 2 semaines précédentes avaient reçu une prophylaxie avec des quinolones, même si le taux de résistance d’Escherichia coli à la quinolone est > de 20% dans notre région (données non montrées). Comme 18,7% de nos patients qui ont développé une septicémie sévère ou un choc septique avaient subi une instrumentation des voies urinaires, nous pensons qu’il est important de se rappeler que le choix d’un agent spécifique pour la prophylaxie doit prendre en compte l’épidémiologie locale de la résistance aux médicaments chez les uropathogènes potentiels.

Malgré une prise en charge intensive et un drainage d’urgence, l’uropathie obstructive associée à une infection des voies urinaires entraîne un taux élevé de morbidité et de mortalité. Dans la présente étude, 27,7% des patients présentant des signes échographiques d’ectasie ≥ grade II présentaient une septicémie sévère ou un choc septique. Des résultats similaires ont été rapportés par d’autres.

Bien que la présence de bactériémie n’influence pas le pronostic dans la pyélonéphrite non compliquée, ce n’est pas le cas dans l’ACPN. Les résultats de cette étude montrent une relation claire entre la bactériémie et la septicémie sévère. Des résultats similaires ont été rapportés par Hsu et al dans une étude portant sur 128 patients atteints d’ACPN, dont 42% présentaient une bactériémie.

Les infections dues aux microorganismes producteurs de BLSE sont devenues une cause émergente d’infections communautaires et nosocomiales dans le monde entier, dont une forte proportion concerne les infections des voies urinaires. Dans notre étude, 12,9% des patients présentaient des infections causées par des microorganismes producteurs de BLSE, bien que cette découverte n’ait pas été associée au développement d’une septicémie sévère ou d’un choc septique. Des résultats similaires ont été rapportés par Rodríguez-Baño et al chez un large échantillon de patients présentant une bactériémie d’apparition communautaire due à la bactérie E. coli productrice de BLSE. L’explication de cela pourrait être liée au fait que les lignes directrices de notre centre envisagent l’utilisation de carbapénèmes dans le traitement empirique des patients atteints d’ACPN qui présentent également un facteur de risque d’infection par des entérobactéries productrices de BLSE.

Il est intéressant de noter qu’un épisode antérieur d’ACPN semblait être un facteur de protection contre le développement d’une septicémie sévère ou d’un choc septique. Cette association, qui n’a pas été signalée auparavant, peut être liée au fait que les patients qui ont déjà eu cette maladie consultent probablement un médecin plus tôt que les patients atteints d’une infection de novo, ce qui les conduit à être traités plus tôt.

Notre étude présente plusieurs limites. Le premier est inhérent à toute étude avec une très longue période de recrutement. Dans ces situations, des changements dans l’épidémiologie, les méthodes de diagnostic et le traitement peuvent affecter les résultats d’une période à l’autre. Cela ne semble pas être le cas ici, car le protocole diagnostique et thérapeutique a été homogène tout au long de la période d’étude. En outre, à l’exception du pourcentage de patients atteints de NCA causés par des microorganismes producteurs de BLSE, il n’y a pas eu de différences pertinentes au cours des années d’étude concernant l’âge, le pourcentage de patients atteints d’uropathie obstructive ou de bactériémie, qui sont toutes des variables de base liées à la présence d’une septicémie sévère ou d’un choc septique (données non présentées).

Deuxièmement, les patients n’ont pas été inclus s’ils avaient récemment subi une chirurgie urologique majeure ou une transplantation rénale, même si ces patients répondaient aux critères de l’ACPN. La principale raison de l’exclusion de ces patients était que ces 2 situations particulières impliquent une épidémiologie particulière qui ne sera probablement pas représentative de la plupart des patients, qui présentent généralement une infection acquise dans la communauté et sont initialement vus par les médecins de soins primaires. Troisièmement, seuls les patients admis à l’hôpital ont été inclus. Ainsi, l’étude des patients renvoyés du service des urgences aurait pu influencer les résultats. Cela est cependant également peu probable car dans notre centre, tous les patients diagnostiqués avec ACPN sont admis à l’hôpital et reçoivent un traitement parentéral jusqu’à ce que l’évolution clinique soit clairement favorable. Enfin, nos définitions de septicémie sévère et de choc septique, bien que appropriées au moment de l’étude, ont été récemment reformulées.

En revanche, notre étude possède des atouts importants. Premièrement, à notre connaissance, il s’agit de la plus grande cohorte de patients atteints de NPA à ce jour. Deuxièmement, cette étude a été menée chez des patients atteints d’ACPN se présentant au service des urgences, reflétant ainsi notre pratique clinique quotidienne. Troisièmement, les patients ont été recrutés de manière prospective selon des critères bien définis. Quatrièmement, tous les patients ont été pris en charge de la même manière pendant toute la période d’étude.

En conclusion, nos résultats indiquent clairement que la prévalence de la septicémie sévère et / ou du choc septique chez les patients diagnostiqués avec ACPN est élevée. Il existe des données épidémiologiques, de laboratoire et d’imagerie qui sont facilement reconnaissables au chevet du patient ou disponibles peu de temps après l’arrivée du patient à l’hôpital, ce qui peut aider à décider quels patients doivent être admis pour recevoir un traitement immédiat. Il serait intéressant de voir si les résultats de la présente étude sont reproduits en utilisant les critères récemment mis à jour concernant la septicémie sévère et le choc septique.