4. Diskussion

Die Harnwege sind die zweit- oder dritthäufigste Infektionsquelle bei Patienten mit Sepsis, und die Infektionsquelle ist bei 6,2% bis 38% der Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock der Urin. Abgesehen von einigen Fällen aufgrund einer akuten bakteriellen Prostatitis sind praktisch alle Fälle von Harnsepsis sekundär zu APN.

Die Prognose für Patienten mit ACPN ist viel schlechter als für Patienten mit unkomplizierter Pyelonephritis. Die Informationen über die Inzidenz und die Faktoren, die mit der Entwicklung einer schweren Sepsis und eines septischen Schocks bei Patienten mit ACPN verbunden sind, sind jedoch sehr knapp und praktisch auf Patienten mit obstruktiver Uropathie beschränkt. Soweit uns bekannt ist, ist dies die größte Studie, die sich mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nach akutem ACPN befasst.

Obwohl frühere Studien einige Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung einer schweren Sepsis bei Patienten mit ACPN identifiziert haben, verhindern die mangelnde Homogenität in ihrem Design und die reduzierte Anzahl von Patienten, die in einige Studien einbezogen wurden, Schlussfolgerungen.

Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein Alter >65 Jahre, Harninkontinenz in den letzten 2 Wochen, das Fehlen eines Miktionssyndroms oder einer costovertebralen Empfindlichkeit, Ultraschallnachweise einer Ektasie ≥ Grad II oder Nierenabszess und Bakteriämie unabhängige Risikofaktoren für schwere Sepsis oder septischen Schock waren.

Insgesamt sind unsere Ergebnisse nicht überraschend. Mehrere Studien haben ein höheres Risiko für schwere Sepsis und eine schlechtere Prognose für Patienten >65 Jahre gezeigt, sowohl für Sepsis im Allgemeinen als auch für Sepsis im Urin im Besonderen. Es war auch nicht überraschend, dass das Fehlen eines Miktionssyndroms oder einer Empfindlichkeit des costovertebralen Winkels Faktoren waren, die bei diesen Patienten mit einer schweren Sepsis assoziiert waren. In einer aktuellen Studie aus einer Kohorte von 41.672 Patienten >65 Jahre wegen akuter Erkrankungen im Krankenhaus, 3487 (8.4%), von denen einige kognitive Beeinträchtigungen erlitten, berichteten Shen et al, dass kognitive Beeinträchtigungen mit einem 50% höheren Risiko für schwere Sepsis nach Kontrolle von Alter, Geschlecht, chirurgischem Zustand, Komorbidität und Hauptdiagnose verbunden waren. Ältere Patienten, insbesondere wenn sie kognitive Beeinträchtigungen haben, haben größere Schwierigkeiten, ihre Symptome zu beschreiben. Dies verzögert nicht nur den Zugang zur medizinischen Versorgung, sondern erschwert auch die Diagnose und verzögert so den Beginn einer adäquaten Therapie.

Jeder invasive diagnostische oder chirurgische Eingriff an den Harnwegen kann zu einer Infektion führen. In einer populationsbasierten Studie mit 75.190 Männern, die sich zwischen 1996 und 2005 in Ontario, Kanada, einer transrektalen Prostata-Ultraschall-geführten Biopsie unterzogen, stieg die 30-tägige Krankenhauseintrittsrate für Komplikationen von 1,0% im Jahr 1996 auf 4,1% im Jahr 2005, wobei 72% der Einweisungen aus infektionsbedingten Gründen erfolgten.

Viele Hinweise deuten auf den fortschreitenden Anstieg chinolonresistenter Uropathogene hin. Trotzdem wird diese Klasse von Antibiotika aufgrund ihres breiten Spektrums und ihrer hervorragenden Bioverfügbarkeit häufig zur Prophylaxe von Harnwegsinfektionen eingesetzt. In der vorliegenden Studie hatten 40% der Patienten, die sich in den letzten 2 Wochen einer Harnwegsinfektion unterzogen hatten, eine Prophylaxe mit Chinolonen erhalten, obwohl die Resistenzrate von Escherichia coli gegen Chinolon >20% in unserem Gebiet beträgt (Daten nicht gezeigt). Da 18,7% unserer Patienten, die eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock entwickelten, einer Harnwegsinstrumentierung unterzogen wurden, halten wir es für wichtig, sich daran zu erinnern, dass bei der Wahl eines spezifischen Prophylaxemittels die lokale Epidemiologie der Arzneimittelresistenz bei potenziellen Uropathogenen berücksichtigt werden sollte.

Trotz intensivem Management und Notfalldrainage führt eine obstruktive Uropathie-assoziierte Harnwegsinfektion zu einer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate. In der vorliegenden Studie hatten 27,7% der Patienten mit Ultraschallnachweis einer Ektasie ≥ Grad II eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Ähnliche Ergebnisse wurden von anderen berichtet.

Obwohl das Vorhandensein von Bakteriämie die Prognose bei unkomplizierter Pyelonephritis nicht beeinflusst, ist dies bei ACPN nicht der Fall. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen einen klaren Zusammenhang zwischen Bakteriämie und schwerer Sepsis. Ähnliche Ergebnisse wurden von Hsu et al. in einer Studie mit 128 Patienten mit ACPN berichtet, von denen 42% eine Bakteriämie aufwiesen.Infektionen durch ESBL-produzierende Mikroorganismen sind weltweit zu einer aufkommenden Ursache für gemeinschaftliche und nosokomiale Infektionen geworden, von denen ein hoher Anteil Harnwegsinfektionen betrifft. In unserer Studie hatten 12,9% der Patienten Infektionen, die durch ESBL-produzierende Mikroorganismen verursacht wurden, obwohl dieser Befund nicht mit der Entwicklung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks verbunden war. Ähnliche Ergebnisse wurden von Rodríguez-Baño et al. in einer großen Stichprobe von Patienten mit in der Gemeinschaft auftretender Bakteriämie aufgrund von ESBL-produzierenden E. coli berichtet. Die Erklärung dafür könnte damit zusammenhängen, dass die Richtlinien in unserem Zentrum die Verwendung von Carbapenemen bei der empirischen Behandlung von Patienten mit ACPN in Betracht ziehen, die auch einen Risikofaktor für eine Infektion mit ESBL-produzierenden Enterobacteriaceae haben.Interessanterweise schien eine vorherige Episode von ACPN ein Schutzfaktor gegen die Entwicklung einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks zu sein. Diese Assoziation, die zuvor nicht berichtet wurde, kann damit zusammenhängen, dass Patienten, die diese Erkrankung bereits hatten, wahrscheinlich früher einen Arzt aufsuchen als Patienten mit einer De-novo-Infektion, was dazu führt, dass sie früher behandelt werden.

Unsere Studie hat einige Einschränkungen. Die erste ist jeder Studie mit einer sehr langen Rekrutierungszeit inhärent. In diesen Situationen können Änderungen der Epidemiologie, der Diagnosemethoden und der Behandlung die Ergebnisse von einem Zeitraum zum anderen beeinflussen. Dies scheint hier nicht der Fall zu sein, da das diagnostische und therapeutische Protokoll während des gesamten Studienzeitraums homogen war. Abgesehen vom Prozentsatz der Patienten mit ACPN, die durch ESBL-produzierende Mikroorganismen verursacht wurden, gab es über die Studienjahre keine relevanten Unterschiede in Bezug auf das Alter, den Prozentsatz der Patienten mit obstruktiver Uropathie oder Bakteriämie, die alle grundlegende Variablen sind im Zusammenhang mit dem Vorliegen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks (Daten nicht gezeigt).Zweitens wurden Patienten nicht eingeschlossen, wenn sie sich kürzlich einer größeren urologischen Operation oder Nierentransplantation unterzogen hatten, selbst wenn diese Patienten die Kriterien für ACPN erfüllten. Der Hauptgrund für den Ausschluss dieser Patienten war, dass diese 2 besonderen Situationen eine bestimmte Epidemiologie beinhalten, die für die meisten Patienten, die im Allgemeinen an einer ambulant erworbenen Infektion leiden und zunächst von Hausärzten gesehen werden, wahrscheinlich nicht repräsentativ ist. Drittens wurden nur Patienten aufgenommen, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Daher hätte die Untersuchung von Patienten, die aus der Notaufnahme nach Hause entlassen wurden, die Ergebnisse beeinflussen können. Dies ist jedoch auch unwahrscheinlich, da in unserem Zentrum alle mit ACPN diagnostizierten Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden und parenteral behandelt werden, bis die klinische Entwicklung eindeutig günstig ist. Schließlich wurden unsere Definitionen von schwerer Sepsis und septischem Schock, obwohl zum Zeitpunkt der Studie angemessen, kürzlich neu formuliert.

Im Gegensatz dazu besitzt unsere Studie wichtige Stärken. Erstens ist dies unseres Wissens die bisher größte Kohorte von ACPN-Patienten. Zweitens wurde diese Studie bei Patienten mit ACPN durchgeführt, die sich in der Notaufnahme vorstellten, was unsere tägliche klinische Praxis widerspiegelt. Drittens wurden die Patienten prospektiv nach genau definierten Kriterien rekrutiert. Viertens wurden alle Patienten während des gesamten Studienzeitraums auf die gleiche Weise behandelt.Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse eindeutig, dass die Prävalenz von schwerer Sepsis und / oder septischem Schock bei Patienten mit ACPN hoch ist. Epidemiologische, Labor- und Bildgebungsdaten existieren, die am Krankenbett leicht erkennbar sind oder kurz nach der Ankunft des Patienten im Krankenhaus verfügbar sind, was bei der Entscheidung helfen kann, welche Patienten für eine sofortige Behandlung zugelassen werden sollten. Es wäre interessant zu sehen, ob die Ergebnisse der vorliegenden Studie anhand der kürzlich aktualisierten Kriterien für schwere Sepsis und septischen Schock reproduziert werden.