4. Vita

a húgyutak a szepszisben szenvedő betegek második vagy harmadik leggyakoribb fertőzésforrása, és a fertőzés forrása a súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegek 6,2-38% – ánál a vizelet. Az akut bakteriális prostatitis miatt néhány eset kivételével gyakorlatilag a húgyúti szepszis minden esete másodlagos az APN-hez képest.

az ACPN-ben szenvedő betegek prognózisa sokkal rosszabb, mint a nem szövődményes pyelonephritisben szenvedőknél. Az ACPN-ben szenvedő betegek súlyos szepszisének és szeptikus sokkjának kialakulásával járó incidenciára és tényezőkre vonatkozó információk azonban nagyon szűkösek, és gyakorlatilag obstruktív uropátiában szenvedő betegekre korlátozódnak. Amennyire tudjuk, ez a legnagyobb tanulmány, amely az akut ACPN-nek másodlagos súlyos szepszis vagy szeptikus sokkkal foglalkozik.

bár a korábbi vizsgálatok az ACPN-ben szenvedő betegeknél a súlyos szepszis kialakulásával kapcsolatos kockázati tényezőket azonosítottak, a tervezésük homogenitásának hiánya és az egyes vizsgálatokban szereplő betegek számának csökkenése megakadályozza a következtetések levonását.

Az eredmények azt mutatják, hogy az életkor >65 év, húgyúti műszerek az előző 2 hétben, a hiánya mictional szindróma, vagy costovertebral gyengédség, ultrahang bizonyíték egy ectasia ≥ fokozat II., vagy a vese tályog, majd bacteriaemia független kockázati tényezők a súlyos szepszis vagy szeptikus sokk.

összességében eredményeink nem meglepőek. Több vizsgálatban nagyobb a súlyos szepszis kockázata és rosszabb a prognózis a >65 éves betegeknél, mind a szepszis általában, mind a vizelet eredetű szepszis esetében. Az sem volt meglepő, hogy a mictional szindróma vagy a costovertebralis szögérzékenység hiánya ezekben a betegekben súlyos szepszishez kapcsolódó tényezők voltak. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban 41 672 beteg >65 év akut betegségek miatt kórházba került, 3487 (8.4%), akik valamilyen kognitív károsodást szenvedtek, a Shen et al arról számolt be, hogy a kognitív károsodás 50% – kal nagyobb a súlyos szepszis kockázata az életkor, a nem, a sebészeti állapot, a komorbiditás és a fő diagnózis ellenőrzése után. Az idősebb betegek, különösen, ha kognitív károsodásuk van, nehezebben írják le tüneteiket. Ez nemcsak késlelteti az orvosi ellátáshoz való hozzáférést, hanem megnehezíti a diagnózist is, így késlelteti a megfelelő terápia megkezdését.

bármely, a húgyutakat érintő invazív diagnosztikai vagy sebészeti beavatkozás fertőzést okozhat. Egy népesség-alapú vizsgálatban, beleértve 75,190 férfiak, akik átesett egy transzrektális prosztata ultrahang-vezérelt biopszia Ontario, Kanada, között 1996 és 2005, a 30 napos kórházi felvételi arány komplikációk nőtt 1,0%-ról 1996 nak nek 4,1% – ban 2005-ben, a 72% – át a felvételi fertőzéssel kapcsolatos okokból.

sok bizonyíték utal a kinolon-rezisztens uropatogének fokozatos növekedésére. Ennek ellenére széles spektrumuk és kiváló biológiai hozzáférhetőségük miatt ezt az antibiotikum-osztályt széles körben alkalmazzák a húgyúti műszerek profilaxisában. A jelen tanulmány, 40% – át azok a betegek, akik átestek a húgyúti műszerek az előző 2 hétben kapott profilaxis a kinolonok, annak ellenére, hogy a rezisztencia aránya Escherichia coli, hogy ezt a >20% a területen (adatok nem látható). Mint 18.7% – a a betegek, akik fejlett súlyos szepszis vagy szeptikus sokk volt átesett húgyúti műszerek, fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy a választás a különleges ügynök a profilaxis figyelembe kell venni a helyi epidemiológiai gyógyszer-rezisztencia a potenciális uropathogens.

az intenzív kezelés és a sürgősségi vízelvezetés ellenére az obstruktív uropathia okozta húgyúti fertőzés magas morbiditási és mortalitási arányhoz vezet. A jelen vizsgálatban a ≥ II.fokozatú ektasia ultrahangvizsgálatával rendelkező betegek 27,7% – ánál súlyos szepszis vagy szeptikus sokk volt. Hasonló eredményekről számoltak be mások is.

bár a bakteriémia jelenléte nem befolyásolja a prognózist a nem szövődményes pyelonephritisben, az ACPN esetében ez nem így van. A vizsgálat eredményei egyértelmű összefüggést mutatnak a bakterémia és a súlyos szepszis között. Hasonló eredményekről számolt be a Hsu et al egy 128 ACPN-ben szenvedő beteggel végzett vizsgálatban, akiknek 42% – ánál volt bacteraemia.

az ESBL-termelő mikroorganizmusok okozta fertőzések világszerte a közösségi és nozokomiális fertőzések kialakulóban lévő okává váltak, amelyek nagy része a húgyúti fertőzésekre vonatkozik. Tanulmányunkban a betegek 12, 9%-ánál volt ESBL-termelő mikroorganizmusok által okozott fertőzés, bár ez a megállapítás nem társult súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kialakulásával. Hasonló eredményeket jelentett Rodríguez-Baño et al az ESBL-termelő E. coli okozta, közösség által előidézett bakterémiában szenvedő betegek nagy mintájában. Ennek magyarázata összefügghet azzal a ténnyel, hogy a központunkban található iránymutatások a karbapenemek alkalmazását fontolgatják az ACPN-ben szenvedő betegek empirikus kezelésében, akiknek szintén vannak kockázati tényezői az ESBL-termelő Enterobacteriaceae fertőzésére.

érdekes módon az ACPN egy korábbi epizódja védő tényezőnek tűnt a súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kialakulásával szemben. Ez a társulás, amelyről korábban nem számoltak be, összefüggésben lehet azzal a ténnyel, hogy azok a betegek, akiknek már volt ilyen állapotuk, valószínűleg hamarabb orvoshoz fordulnak, mint a De novo fertőzésben szenvedő betegek, így hamarabb kezelik őket.

tanulmányunknak számos korlátozása van. Az első minden olyan tanulmányhoz tartozik, amelynek nagyon hosszú felvételi ideje van. Ezekben a helyzetekben az epidemiológiai változások, a diagnózis módszerei, a kezelés befolyásolhatja az eredményeket egyik időszakról a másikra. Úgy tűnik, hogy ez nem így van, mivel a diagnosztikai és terápiás protokoll homogén volt a vizsgálati időszak alatt. Ezen kívül, kivéve a betegek százalékos aránya ACPN által okozott ESBL-termelő mikroorganizmusok, nem voltak lényeges különbségek a tanulmány évvel kapcsolatban életkor, a betegek százalékos aránya obstruktív uropathy, vagy bacteriaemia, amely alapvető változók összefügg a jelenléte súlyos szepszis vagy szeptikus sokk (adatok nem látható).

másodszor, a betegeket nem vonták be, ha a közelmúltban jelentős urológiai műtéten vagy veseátültetésen estek át, még akkor sem, ha ezek a betegek teljesítették az ACPN kritériumait. Ezeknek a betegeknek a kizárásának fő oka az volt, hogy ez a 2 különleges helyzet olyan speciális epidemiológiát foglal magában, amely valószínűleg nem reprezentatív a legtöbb beteg számára, akik általában közösségben szerzett fertőzésben vannak jelen, és kezdetben az alapellátás orvosai látják. Harmadszor, csak a kórházba bevitt betegek kerültek be. Így a sürgősségi osztályról hazaengedett betegek tanulmányozása befolyásolhatja az eredményeket. Ez azért is valószínűtlen, mert központunkban az ACPN-vel diagnosztizált összes beteget kórházba szállítják, és parenterális kezelést kapnak, amíg a klinikai fejlődés egyértelműen kedvező. Végül a súlyos szepszis és szeptikus sokk meghatározásait, bár a vizsgálat idején megfelelőek voltak, nemrégiben újraformázták.

ezzel szemben tanulmányunk fontos erősségekkel rendelkezik. Először is, tudomásunk szerint ez az ACPN betegek eddigi legnagyobb kohorszja. Másodszor, ezt a vizsgálatot ACPN-ben szenvedő betegeknél végezték, akik bemutatták a sürgősségi osztályt, így tükrözve a napi klinikai gyakorlatunkat. Harmadszor, a betegeket prospektív módon, jól meghatározott kritériumok szerint vették fel. Negyedszer, minden beteget ugyanúgy kezeltek a teljes vizsgálati időszak alatt.

összefoglalva, eredményeink egyértelműen azt mutatják, hogy az ACPN-nel diagnosztizált betegeknél a súlyos szepszis és/vagy szeptikus sokk előfordulása magas. Epidemiológiai, laboratóriumi és képalkotó adatok állnak rendelkezésre, amelyek könnyen felismerhetők az ágy mellett, vagy röviddel a beteg kórházba érkezése után állnak rendelkezésre, amelyek segíthetnek annak eldöntésében, hogy mely betegeket kell azonnali kezelésre fogadni. Érdekes lenne látni, hogy a jelen tanulmány megállapításait a súlyos szepszisre és szeptikus sokkra vonatkozó, nemrégiben frissített kritériumok alapján reprodukálják-e.