4. Discuție

tractul urinar este a doua sau a treia sursă cea mai frecventă de infecție la pacienții cu sepsis, iar sursa de infecție este urinară la 6,2% până la 38% dintre pacienții cu sepsis sever sau șoc septic. Cu excepția câtorva cazuri datorate prostatitei bacteriene acute, practic toate cazurile de sepsis urinar sunt secundare APN.

prognosticul pentru pacienții cu ACPN este mult mai rău decât pentru cei cu pielonefrită necomplicată. Cu toate acestea, informațiile despre incidența și factorii asociați cu dezvoltarea sepsisului sever și a șocului septic la pacienții cu ACPN sunt foarte rare și sunt practic limitate la pacienții cu uropatie obstructivă. Din câte știm, acesta este cel mai mare studiu care se ocupă de sepsis sever sau șoc septic secundar ACPN acut.

deși studiile anterioare au identificat unii factori de risc legați de dezvoltarea sepsisului sever la pacienții cu ACPN, lipsa omogenității în proiectarea lor și numărul redus de pacienți incluși în unele studii împiedică tragerea concluziilor.

rezultatele noastre arată că o vârstă> 65 de ani, instrumentația urinară în ultimele 2 săptămâni, lipsa sindromului micțional sau a sensibilității costovertebrale, dovezile ecografice ale ectaziei de gradul II sau abcesul renal și bacteriemia au fost factori de risc independenți pentru sepsis sever sau șoc septic.

în general, rezultatele noastre nu sunt surprinzătoare. Mai multe studii au arătat un risc mai mare de sepsis sever și un prognostic mai rău pentru pacienții >65 de ani, atât pentru sepsis în general, cât și pentru sepsis de origine urinară în special. Nici nu a fost surprinzător faptul că absența sindromului micțional sau sensibilitatea unghiului costovertebral au fost factori asociați cu sepsis sever la acești pacienți. Într-un studiu recent dintr-o cohortă de 41.672 de pacienți >65 de ani spitalizați pentru boli acute, 3487 (8.4%) dintre care au suferit unele tulburări cognitive, Shen și colab au raportat că tulburările cognitive au fost asociate cu un risc cu 50% mai mare de sepsis sever după controlul vârstei, sexului, stării chirurgicale, comorbidității și diagnosticului principal. Pacienții mai în vârstă, în special dacă au tulburări cognitive, au mai multe dificultăți în descrierea simptomelor lor. Acest lucru nu numai că întârzie accesul la îngrijiri medicale, dar, de asemenea, face diagnosticul mai dificil și, astfel, întârzie începerea terapiei adecvate.

orice procedură invazivă de diagnostic sau chirurgicală care implică tractul urinar poate duce la infecții. Într-un studiu bazat pe populație, care a inclus 75.190 de bărbați care au suferit o biopsie transrectală cu ultrasunete de prostată în Ontario, Canada, între 1996 și 2005, rata de admitere la spital de 30 de zile pentru complicații a crescut de la 1,0% în 1996 la 4,1% în 2005, cu 72% Din internări din motive legate de infecție.multe dovezi indică creșterea progresivă a uropatogenilor rezistenți la chinolone. Chiar și așa, datorită spectrului lor larg și a biodisponibilității excelente, această clasă de antibiotice este utilizată pe scară largă în profilaxia instrumentelor tractului urinar. În studiul de față, 40% dintre pacienții care au fost supuși instrumentării tractului urinar în ultimele 2 săptămâni au primit profilaxie cu chinolone, chiar dacă rata de rezistență a Escherichia coli la chinolonă este >20% în zona noastră (datele nu sunt prezentate). Deoarece 18,7% dintre pacienții noștri care au dezvoltat sepsis sever sau șoc septic au suferit instrumente ale tractului urinar, considerăm că este important să ne amintim că alegerea agentului specific pentru profilaxie ar trebui să ia în considerare epidemiologia locală a rezistenței la medicamente în potențiali uropatogeni.

În ciuda managementului intensiv și a drenajului de urgență, uropatia obstructivă asociată infecției tractului urinar duce la o rată ridicată de morbiditate și mortalitate. În studiul de față, 27,7% dintre pacienții cu ecografie cu semne de ectazie de gradul II au prezentat sepsis sever sau șoc septic. Rezultate similare au fost raportate și de alții.

deși prezența bacteremiei nu influențează prognosticul în pielonefrita necomplicată, acest lucru nu este cazul în ACPN. Rezultatele acestui studiu arată o relație clară între bacteremie și sepsis sever. Constatări similare au fost raportate de Hsu și colab într-un studiu pe 128 de pacienți cu ACPN, dintre care 42% aveau bacteriemie.

infecțiile cauzate de microorganismele producătoare de ESBL au devenit o cauză emergentă a infecțiilor comunitare și nosocomiale la nivel mondial, dintre care o mare parte se referă la infecțiile tractului urinar. În studiul nostru, 12,9% dintre pacienți au avut infecții cauzate de microorganisme producătoare de ESBL, deși această constatare nu a fost asociată cu dezvoltarea sepsisului sever sau a șocului septic. Constatări similare au fost raportate de către Rodr Inktsguez-Ba Inktsco et al la un eșantion mare de pacienți cu bacteriemie cu debut comunitar din cauza E. coli producătoare de ESBL. Explicația pentru acest lucru ar putea fi legată de faptul că liniile directoare din Centrul nostru au în vedere utilizarea carbapenemelor în tratamentul empiric al pacienților cu ACPN care au, de asemenea, orice factor de risc pentru infecția cu Enterobacteriaceae producătoare de ESBL.interesant, un episod anterior de ACPN părea a fi un factor de protecție împotriva dezvoltării sepsisului sever sau a șocului septic. Această asociere, care nu a fost raportată anterior, poate fi legată de faptul că pacienții care au avut deja această afecțiune solicită probabil asistență medicală mai devreme decât pacienții cu infecție de novo, ducând astfel la tratarea lor mai devreme.

studiul nostru are mai multe limitări. Primul este inerent oricărui studiu cu o perioadă de recrutare foarte lungă. În aceste situații, schimbările în epidemiologie, metodele de diagnostic și tratament pot afecta rezultatele de la o perioadă la alta. Acest lucru nu pare să fie cazul aici, deoarece protocolul de diagnostic și terapeutic a fost omogen pe toată perioada studiului. În plus, cu excepția procentului de pacienți cu ACPN cauzat de microorganisme producătoare de ESBL, nu au existat diferențe relevante pe parcursul anilor de studiu în ceea ce privește vârsta, procentul de pacienți cu uropatie obstructivă sau bacteremie, toate acestea fiind variabile de bază legate de prezența sepsisului sever sau a șocului septic (datele nu sunt prezentate).în al doilea rând, pacienții nu au fost incluși dacă au suferit recent intervenții chirurgicale urologice majore sau transplant renal, chiar dacă acești pacienți au îndeplinit criteriile pentru ACPN. Motivul principal pentru excluderea acestor pacienți a fost că aceste 2 situații speciale implică o anumită Epidemiologie care este puțin probabil să fie reprezentativă pentru majoritatea pacienților, care în general prezintă o infecție dobândită în comunitate și sunt inițial văzuți de medicii de îngrijire primară. În al treilea rând, au fost incluși doar pacienții internați în spital. Astfel, studierea pacienților externați acasă de la secția de urgență ar fi putut influența rezultatele. Acest lucru este puțin probabil, deoarece în centrul nostru, toți pacienții diagnosticați cu ACPN sunt internați în spital și primesc tratament parenteral până când evoluția clinică este clar favorabilă. În cele din urmă, definițiile noastre privind sepsisul sever și șocul septic, deși adecvate la momentul studiului, au fost recent reformulate.

în schimb, studiul nostru are puncte forte importante. În primul rând, după cunoștințele noastre, aceasta este cea mai mare cohortă de pacienți cu ACPN până în prezent. În al doilea rând, acest studiu a fost efectuat la pacienții cu ACPN care se prezintă la Departamentul de urgență, reflectând astfel practica noastră clinică zilnică. În al treilea rând, pacienții au fost recrutați prospectiv în conformitate cu criterii bine definite. În al patrulea rând, toți pacienții au fost tratați în același mod pe întreaga perioadă de studiu.

În concluzie, rezultatele noastre indică în mod clar că prevalența sepsisului sever și / sau a șocului septic la pacienții diagnosticați cu ACPN este ridicată. Există date epidemiologice, de laborator și imagistice care sunt ușor de recunoscut la noptieră sau disponibile la scurt timp după sosirea pacientului la spital, ceea ce poate ajuta la decizia care pacienți ar trebui internați pentru a primi tratament imediat. Ar fi interesant să vedem dacă rezultatele studiului de față sunt reproduse folosind criteriile recent actualizate privind sepsisul sever și șocul septic.