OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE SA-CME

Après avoir terminé cette activité SA-CME basée sur un journal, les participants seront en mesure de:

• ■ Identifier les blessures par avulsion courantes et inhabituelles de la main et du poignet et comprendre l’anatomie d’imagerie pertinente.

• ■ Décrire les caractéristiques des blessures par avulsion qui favorisent la prise en charge chirurgicale.

• ■ Discutez des caractéristiques d’imagerie des mimiques potentielles des blessures par avulsion de la main et du poignet.

Introduction

Les lésions de la main et du poignet sont fréquemment rencontrées par le radiologue général et le surspécialiste. Environ 20 % des visites aux urgences sont destinées à l’évaluation des blessures aux mains et aux poignets (1). Les mécanismes de blessure comprennent une chute sur une main tendue, un traumatisme à haute énergie, un stress répétitif chronique et une blessure contondante et pénétrante.

Les avulsions sont un sous-groupe diversifié mais commun de blessures aux mains et au poignet en raison du grand nombre de structures osseuses, tendineuses et capsuloligamenteuses de soutien dans un espace anatomique relativement petit. Cet article passe en revue les avulsions courantes et peu communes de la main et du poignet, en mettant l’accent sur l’anatomie sous-jacente et l’aspect radiologique attendu (Figure 1). Des descriptions des antécédents cliniques pertinents, des techniques d’imagerie optimales, des options de traitement potentielles et des complications connexes sont également fournies.

Figure 1.

Comprendre l’anatomie pertinente de la main et du poignet est crucial pour reconnaître les blessures par avulsion. Le poignet comprend des structures osseuses à multiples facettes, y compris le radius distal et le cubitus, les os de la rangée carpienne proximale et distale et les os métacarpiens proximaux. Il existe quatre espaces articulaires distincts: les espaces radioulnaires distaux, radiocarpiens, médians et carpométacarpiens, qui sont responsables de l’amplitude complexe des mouvements du poignet (2). Les ligaments extrinsèques relient l’avant-bras distal et les os carpiens et métacarpiens. Des ligaments intrinsèques ou interosseux relient les os carpiens et soutiennent l’échafaudage osseux du carpe. La myriade de muscles et de tendons aide non seulement à la flexion et à l’extension simples, mais aussi au mouvement dans des plans obliques, allant de l’extension radiale à la flexion ulnaire (mouvement du lanceur de fléchettes) (2). La main et les doigts sont tout aussi complexes anatomiquement. La main comprend les os métacarpiens osseux et les phalanges avec des articulations métacarpophalangiennes intermédiaires (MCP) et interphalangiennes. Chaque articulation comporte une capsule individuelle, avec un complément de structures de support comprenant des ligaments, des plaques volaires et des structures tendineuses fléchisseurs et extenseurs opposées (2). Les interconnexions complexes entre les structures osseuses et les structures des tissus mous qui assurent la stabilité et facilitent une large plage dynamique de mouvement prédisposent également la main et le poignet aux blessures par avulsion.

L’imagerie est essentielle au diagnostic initial, à l’évaluation de la guérison et à l’évaluation des complications des blessures à la main et au poignet. La radiographie est souvent adéquate pour un diagnostic définitif lors de l’évaluation initiale et constitue la principale modalité d’imagerie pour évaluer la guérison. Les blessures suspectées à la main, au poignet ou aux doigts sont imagées dans notre établissement avec au moins des vues radiographiques antéro-postérieures, obliques et latérales. La tomodensitométrie et l’IRM sont des compléments utiles lorsqu’une caractérisation plus détaillée des lésions osseuses ou des tissus mous est requise.

Le traitement des blessures par avulsion peut aller d’une attelle externe par un fournisseur de soins primaires à une fixation chirurgicale ouverte avec reconstruction complexe des tissus mous effectuée par un chirurgien spécialiste de la main. Les blessures associées, l’acuité des blessures, la dominance de la main et l’occupation ou la fonction individuelle du patient entrent en ligne de compte dans le choix du traitement le plus approprié (3). Quelle que soit la complexité de la prise en charge, les objectifs du traitement sont les mêmes: réduction anatomique et immobilisation des fractures jusqu’à guérison (4). Un diagnostic radiologique précis des blessures peut faciliter le triage approprié et peut aider à prévenir les séquelles irréversibles de blessures telles que la nécrose avasculaire, la non-union de fracture ou l’arthrose post-traumatique. Nous avons créé deux modèles de rapports structurés qui peuvent aider les radiologues à reconnaître et à caractériser les blessures par avulsion du poignet et de la main. Le modèle utilisé pour le diagnostic des fractures d’avulsion à la tomodensitométrie est disponible à https://radreport.org/home/50797. Le modèle utilisé pour le diagnostic de fracture d’avulsion à la radiographie est disponible à https://radreport.org/home/50798.

Avulsion articulaire trapéziométacarpienne et Fracture de Bennett

Les fractures de la base du pouce sont des blessures courantes. Étant donné que le pouce assure près de 40% de la fonction de la main (5), une identification et une description précises de ces blessures sont importantes pour assurer un traitement optimal. L’articulation trapéziométacarpienne est une articulation de type selle avec une large amplitude de mouvement et une stabilité osseuse intrinsèque limitée. Les structures de soutien comprennent le complexe du tendon long du pollicis abducteur et du ligament dorsal (ligament radial dorsal et ligament oblique postérieur) du côté dorsal, le ligament collatéral ulnaire (UCL) et le ligament oblique antérieur du côté volar, et le ligament intermétacarpien du côté ulnaire (6). Historiquement, le ligament oblique antérieur était considéré comme le stabilisateur le plus important (7). Cependant, des études (8-11) ont révélé que le complexe ligamentaire dorsal contribuait de manière égale ou supérieure à la stabilisation.

L’avulsion articulaire trapéziométacarpienne peut rarement se manifester sous la forme d’une lésion isolée des tissus mous, mais elle est plus fréquemment associée à une fracture (12). Les luxations de fracture intra-articulaire de Bennett en deux parties sont les plus courantes (Fig 2) (5). Les fractures de Bennett résultent de forces de traction opposées par le ligament oblique antérieur (6) en combinaison avec une charge axiale sur un pouce fléchi (par exemple, lors d’un coup de poing) (13) ou une force de cisaillement contre le premier espace de bande (pouce du motocycliste) (14).

Les fractures de Bennett sont associées à des lésions du ligament collatéral du pouce et à des fractures de l’os du trapèze (5). En raison des forces dirigées proximalement et radialement par de multiples muscles, le fragment de fracture métacarpienne à faces radiales plus grandes est sujet à la migration proximale, tandis que le fragment de fracture à faces ulnaires est ancré en place par la fixation du ligament oblique antérieur au trapèze (5).

Figure 2a.

Figure 2b.

Fracture de Rolando, qui désigne généralement toute fracture intra-articulaire broyée de la base du pouce, mais se réfère classiquement à une fracture en trois parties en « Y” ou en « T” qui comprend la fracture de Bennett et un fragment de fracture supplémentaire des côtés dorsal et radial à la base (5).

Comme l’axe du pouce se rapporte à l’articulation trapéziométacarpienne, qui est pronée et fléchie par rapport aux autres articulations carpométacarpiennes, des vues radiographiques dédiées du pouce doivent être obtenues (5). Plus précisément, les vues Robert et Bett fournissent des projections orthogonales anatomiques du métacarpien du pouce. La vue de Robert est une vue antéropostérieure du pouce obtenue par imagerie du pouce avec le poignet hyperproné et le dos du pouce sur le récepteur d’image (5). La vue Bett est une vue latérale réelle du pouce obtenue avec la main pronée de 15° à 35°, l’aspect radial du pouce sur le récepteur d’image, et le faisceau dirigé de 15° distal à proximal (5). À l’IRM, les ligaments trapéziométacarpiens normaux ont un aspect variable, qui comprend une intensité de signal faible ou accrue et une striation (6,15). L’évaluation de l’alignement est également difficile en raison de l’incongruité de l’articulation chez les volontaires asymptomatiques au repos (16). La discontinuité ligamentaire est la plus spécifique pour les blessures (figure 3) et est mieux observée lors de l’arthrographie MR (17).

Figure 3a.

Figure 3b.

Figure 3c.

Bien que les fractures de Bennett aient été initialement traitées par réduction fermée et coulée (5), la pratique actuelle consiste à les traiter par réduction fermée et épinglage percutané, la réduction ouverte étant réservée aux cas dans lesquels une incongruité articulaire supérieure à 1 mm persiste après réduction fermée. Les fractures de Rolando sont traitées avec une réduction ouverte et une fixation interne ou externe. Lorsque les fragments de fracture sont petits et que la restauration des surfaces articulaires est difficile, une fixation externe peut être plus appropriée (5,18). La capsulorrhaphie dorsale et la reconstruction ligamentaire sont généralement réservées aux athlètes ayant une forte demande des membres supérieurs (19).

Fracture du cinquième métacarpien: Fracture de Bennett inversée ou en miroir

Les fractures de la base intra-articulaire du cinquième métacarpien sont similaires à la fracture de Bennett. Ce type de fracture se produit avec une charge axiale au cinquième métacarpien en combinaison avec des forces de traction provenant des attaches tendineuses et se traduit généralement par une fracture intra-articulaire en deux parties à la base métacarpienne (20). Un fragment radial plus petit est maintenu en position anatomique par le ligament intermétacarpien, tandis que le fragment ulnaire plus grand est tiré proximalement par la contraction musculaire de l’extenseur carpi ulnaris, dont le tendon se fixe à l’aspect dorso-nasal de la base du cinquième métacarpien (20) (Figure 4).

Figure 4.

Parce que la force dirigée proximalement augmente la propension à une luxation persistante, cette fracture est généralement traitée par réduction fermée et épinglage percutané pour maintenir l’alignement anatomique avec la congruité articulaire (20).

Avulsion UCL

L’avulsion de l’UCL de l’articulation MCP du pouce est une blessure qui nécessite potentiellement une réparation chirurgicale. L’UCL est composée d’un ligament propre et d’un ligament accessoire (5). Le ligament approprié est tendu en flexion et se fixe à l’aspect cubital du condyle métacarpien du pouce et à la base de la phalange proximale, tandis que le ligament accessoire est tendu en extension et se fixe à l’aspect volaire du métacarpien et au sésamoïde (5). L’aponévrose de l’adducteur provient du muscle et du tendon de l’adducteur pollicis et recouvre l’UCL, s’étendant dorsalement pour se fondre avec le capot extenseur MCP du pouce. Une lésion aiguë de l’UCL est généralement causée par un abduction forcée et une hyperextension du pouce au niveau de l’articulation MCP et entraîne des déchirures ligamentaires appropriées et accessoires (Fig 5a, 5b) (5).

Figure 5a.

Figure 5b.

Figure 5c.

Parce que cette blessure survient souvent chez les skieurs de descente, dont les bâtons de ski maintiennent le pouce dans une position enlevée, on l’a appelée pouce de skieur (5). On l’appelle aussi pouce garde-chasse, mais ce terme est généralement réservé aux blessures chroniques (5). Le site de lésion le plus fréquent se situe au niveau de la fixation du ligament à l’os de la phalange proximale, et une avulsion osseuse survient dans environ 50% des blessures (5). Une complication potentielle de cette blessure se produit lorsque l’UCL déchirée est rétractée ou déplacée, avec interposition résultante de l’aponévrose de l’adducteur pollicis typiquement superficiel, ce qui entraîne un blocage mécanique de la cicatrisation de l’UCL à la base de la phalange proximale du pouce. Ce type de lésion est appelé lésion Stener et nécessite une intervention chirurgicale (figure 5c) (5). L’instabilité de l’articulation MCP accompagne des déchirures ligamentaires complètes avec ou sans lésion Stener.

Le diagnostic définitif d’instabilité peut être difficile en raison du gonflement et de la contraction du muscle pollicis adducteur (5). Les résultats radiographiques de l’angulation articulaire ou de la translation de la phalange sur la tête métacarpienne suggèrent une instabilité ligamentaire. Bien que cela soit controversé, dans les cas où aucune angulation ou traduction n’est présente, la radiographie de stress peut être utilisée pour évaluer l’instabilité. Certains auteurs soutiennent qu’un stress contrôlé est peu susceptible de causer d’autres blessures, tandis que d’autres affirment qu’il existe au moins un certain risque de compléter une déchirure ligamentaire précédemment non déplacée (21). Les examens de stress ne sont pas systématiquement effectués dans notre établissement, non seulement en raison du risque d’augmentation de la gravité de la blessure, mais aussi parce que la radiographie de stress peut avoir un taux de résultats faussement négatifs allant jusqu’à 25%, ce qui limite l’utilité de cet examen (22). Une déchirure UCL, y compris l’évaluation d’une lésion de Stener, peut être diagnostiquée avec US ou IRM avec une grande précision (5,23).

La chirurgie est recommandée chez les patients présentant un fragment d’avulsion impliquant plus de 20% de la surface articulaire, un déplacement important d’un fragment osseux et une instabilité articulaire importante, et dans les cas compliqués par une lésion Stener (5).

Avulsion du ligament collatéral radial

Le ligament collatéral radial (RCL) du pouce comprend le ligament accessoire approprié et le ligament accessoire le plus situé (24). Le pouce RCL naît dorsalement du condyle de la tête métacarpienne, se dirige obliquement et s’insère distalement et volairement au niveau du tubercule proximal de la phalange (24). Les ligaments collatéraux accessoires sont contigus à l’aspect volar des ligaments collatéraux appropriés et à la plaque volar (24). Le RCL assure la stabilité pour les mouvements de pincement et de dépression tels que la pression sur un bouton (25). En comparaison avec une lésion par avulsion UCL, l’abducteur pollicis brevis est situé à l’arrière de l’axe de l’articulation MCP et recouvre complètement la RCL, empêchant ainsi la formation d’un homologue de lésion Stener (24).

Les lésions RCL du pouce représentent 10 % à 42% des lésions du ligament collatéral du pouce et sont nettement moins fréquentes que les lésions UCL (24). Les blessures surviennent fréquemment à la suite d’une adduction forcée du pouce, ce qui entraîne une augmentation de la traduction ulnaire de la phalange proximale, entraînant une détérioration accélérée des articulations. Il existe une énorme variabilité de site pour les déchirures RCL. Le ligament peut se déchirer au niveau de la sous-substance médiane ou au niveau de la fixation du métacarpien ou de la phalange proximale, la déchirure proximale étant la plus fréquente (26-28). Les lésions d’avulsion osseuse accompagnant les déchirures du LCR sont fréquentes et surviennent dans jusqu’à deux tiers des cas, selon les résultats d’une étude (29) (Figure 6).

Figure 6a.

Figure 6b.

Il existe une forte corrélation entre les résultats de l’examen physique de stress et les résultats chirurgicaux, et parce que les résultats de l’examen sont très fiables, l’arthrographie, les États-Unis et l’IRM ne sont souvent pas nécessaires pour un diagnostic précis. Les déchirures d’épaisseur partielle sont généralement traitées de manière conservatrice avec immobilisation (30). La gestion des déchirures de pleine épaisseur est controversée, mais les résultats dans la littérature (28,31,32) favorisent la fixation chirurgicale. Bien qu’il n’y ait pas de véritable lésion Stener analogue, la traction du tendon extenseur pollicis longus peut provoquer une translation ulnaire et entraîner la cicatrisation du ligament dans une position allongée (32). Les indications de réparation chirurgicale comprennent une instabilité supérieure à 30 ° ou 15 ° supérieure à celle de l’articulation MCP controlatérale, une subluxation palmaire supérieure à 3 mm ou une douleur persistante après traitement non chirurgical (26,28,31– 33). La plupart des lésions d’avulsion osseuse non déplacées peuvent être traitées par immobilisation. Plus de 30 ° de rotation de fragment de fracture ou plus de 2 mm de déplacement de fragment sont des indications pour un traitement chirurgical par excision de fragment ou réduction ouverte et fixation interne (29).

Avulsion du processus styloïde radial

Le processus styloïde radial est une proéminence osseuse au niveau de l’aspect dorsal et radial du rayon distal (34) qui sert de site d’attache proximal aux ligaments radiocarpiens extrinsèques. Le radioscaphocapitate et les ligaments radiolunés volaires assurent la stabilité de l’os scaphoïde, tandis que le ligament radiotriquetral assure la stabilité de la rangée carpienne proximale (35). Les fractures d’avulsion styloïde radiale se produisent en raison de forces de tension accrues des ligaments radiocarpiens avec le poignet en déviation ulnaire et en supination (Figure 7) (36). Des fractures styloïdes radiales peuvent également survenir en raison d’un impact direct sur l’aspect dorsal du poignet, appelé fracture du chauffeur, et peuvent avoir une apparence d’imagerie similaire.

Figure 7a.

Figure 7b.

Sur le plan radiographique, il est important de décrire l’orientation de la fracture (transversale, oblique ou longitudinale), le déplacement de la fracture, la rotation des fragments et la présence ou l’absence de « step-off » articulaire. »Les lésions osseuses associées peuvent inclure d’autres fractures du radius distal, une fracture de l’os scaphoïde, une luxation radiocarpienne et une fracture lunaire (34). Les avulsions styloïdes radiales sont généralement instables et nécessitent une fixation chirurgicale avec l’utilisation de techniques de réduction ouverte et de fixation interne ou de réduction fermée et d’épinglage percutané (34).

Avulsion du processus styloïde ulnaire

Le processus styloïde ulnaire est une proéminence osseuse de l’aspect ulnaire ou médial du cubitus distal. C’est le site de fixation de plusieurs structures, y compris la lame distale du complexe de fibrocartilage triangulaire, les ligaments radioulnaires dorsaux et volaires, l’homologue méniscal, la sous-gaine tendineuse extensor carpi ulnaris et l’UCL du poignet (35,37). Les ligaments extrinsèques ulnolunate et ulnotriquetral s’attachent proximalement au ligament radioulnaire volar et servent de stabilisateurs carpiens (35). L’avulsion de la styloïde cubitale est causée par la traction des structures ligamentaires, souvent par une chute sur une main tendue, et se traduit généralement par une fracture stable de la pointe styloïde (38). Les fractures styloïdes ulnaires sont généralement associées à des fractures du radius distal, mais peuvent être observées isolément. Les fractures styloïdes ulnaires isolées sont le plus souvent dues à un traumatisme direct du poignet dorsal ou ulnaire (39).

Des fractures de la base de la styloïde ulnaire ont été associées à une instabilité de l’articulation radioulnaire distale (DRUJ). Les ligaments radioulnaires dorsal et volar, qui sont des stabilisateurs majeurs du DRUJ, se fixent à la base de la styloïde ulnaire et de la fovée. Il est postulé que les fractures de la base de la styloïde ulnaire peuvent impliquer les ligaments radioulnaires et augmenter le risque d’instabilité DRUJ (37,38). D’autres lésions des tissus mous associées aux avulsions styloïdes ulnaires comprennent des lésions du complexe de fibrocartilage triangulaire et des déchirures tendineuses.

Lors de l’évaluation des radiographies des fractures styloïdes ulnaires, il est important de déterminer si la fracture implique la base styloïde ou la pointe styloïde. De plus, une fracture styloïde de déplacement supérieur à 2 mm est associée à un risque accru d’instabilité DRUJ, en particulier si la fracture se situe à la base styloïde ulnaire (37,38).

Les fractures isolées de la pointe styloïde cubitale et les fractures de la base styloïde non déplacées sans instabilité DRUJ sont généralement traitées par immobilisation. Les patients présentant une instabilité DRUJ, une lésion ligamentaire sévère ou une lésion concomitante du complexe de fibrocartilage triangulaire peuvent être traités chirurgicalement (37,38).

Doigt de maillet

Les tendons extenseurs terminaux, principalement le muscle extenseur digitorum communis, avec l’ajout de l’extenseur indicis proprius et des tendons extenseurs digiti minimi à l’index et aux petits doigts, respectivement, s’insèrent sur les bases dorsales des phalanges distales (40). La flexion forcée d’une articulation à PENDAGE prolongé peut entraîner une avulsion traumatique du tendon ou de l’os lui-même (Figure 8), entraînant l’incapacité d’étendre activement le PENDAGE. Cette blessure tire ses noms communs, doigt de maillet et doigt de baseball, du scénario clinique classique dans lequel un doigt étendu est forcé à une flexion soudaine par l’impact d’un marteau ou d’une balle de baseball lancée.

La blessure au doigt de maillet est la blessure au tendon fermé la plus fréquente observée chez les athlètes (41). Les lacérations des tendons extenseurs dans les tissus mous peuvent également entraîner des blessures aux doigts au maillet. Le doigt long, l’annulaire et les petits doigts de la main dominante sont le plus souvent impliqués (42).

Figure 8a.

Figure 8b.

L’évaluation radiographique doit inclure la détermination si la blessure implique une avulsion tendineuse isolée (c’est-à-dire une flexion du CREUX sans fracture associée) ou un fragment osseux avulsé. Pour le doigt maillet avec un fragment osseux, il est important de décrire la taille du fragment, le pourcentage d’atteinte de la surface articulaire, le degré de déplacement du fragment et la présence ou l’absence de subluxation volaire de la phalange distale. Les radiographies sont généralement suffisantes pour caractériser les lésions au doigt du maillet, bien que les États-Unis ou l’IRM puissent être utiles pour déterminer l’étendue de la rétraction du tendon et l’état du tendon avulsé (43).

Les complications à long terme des blessures au maillet comprennent une extension limitée du DIP (appelée retard d’extenseur), une faiblesse ou une raideur avec extension du DIP, une arthrose secondaire et des déformations du col de cygne (c’est-à-dire une hyperextension de l’articulation PIP et une flexion de l’articulation DIP) (42,44). La prise en charge dépend de l’étendue de l’atteinte de la surface articulaire et de la présence ou de l’absence de subluxation de la phalange distale. Pour les lésions des tissus mous et les lésions osseuses avec de petits fragments osseux, une attelle de la trempette en extension complète pendant environ 6 semaines est un traitement standard (44). Pour les blessures chroniques qui ne répondent pas aux attelles, les fragments de fracture comprenant plus d’un tiers de la surface articulaire ou le déplacement de fragments supérieur à 3 mm, une fixation chirurgicale est souvent envisagée, bien que certaines données suggèrent que le traitement chirurgical n’entraîne pas de meilleurs résultats fonctionnels (44).

Avulsion de glissement central

Distaux de l’articulation MCP, les tendons extenseurs trifurquent en deux glissements latéraux et un seul glissement central. Les inserts de glissement centraux à la base dorsale de la phalange médiane, tandis que les deux glissements latéraux divergent et se déplacent le long de l’articulation à pépins. Les glissements latéraux sont complétés par des fibres des muscles lombaires et interosseux adjacents pour former les tendons conjoints. Les tendons conjoints convergent dorsalement vers la phalange moyenne, où ils sont interconnectés par le ligament triangulaire et forment un seul tendon terminal. Le tendon terminal s’insère finalement sur la base dorsale de la phalange distale (40).

L’avulsion traumatique du glissement central se produit généralement en raison d’une flexion forcée soudaine de l’articulation PIP (Figure 9). Dans de telles blessures, le ligament triangulaire est souvent également déchiré, ce qui permet aux muscles lombaires et interosseux de déplacer volairement les glissements latéraux, ce qui entraîne une extension au niveau de l’articulation PLONGEANTE (45). Les patients présentent une douleur, un gonflement et une déformation post-traumatique de la boutonnière (c’est-à-dire une hyperflexion de l’articulation PIP et une hyperextension de l’articulation DIP). Bien que de nombreuses blessures par avulsion de glissement central soient des avulsions tendineuses pures sans fractures associées, les radiographies peuvent démontrer une fracture d’avulsion impliquant la base dorsale de la phalange moyenne.

Figure 9.

Les avulsions isolées des tissus mous sont traitées de manière conservatrice avec une attelle d’extension du PIP pendant 4 à 5 semaines, tandis que les patients présentant des fractures d’avulsion sont souvent traités chirurgicalement (46). Les complications à long terme des blessures par avulsion à glissement central comprennent des déformations chroniques de la boutonnière, des contractures de flexion et des douleurs persistantes pouvant nécessiter une ténotomie extensor, une reconstruction tendineuse ou même une arthrodèse à PIP (46).

Doigt de Jersey

Les tendons du muscle fléchisseur digitorum profundus (FDP) s’insèrent sur les bases volaires des phalanges distales. Le FDP est le fléchisseur principal des doigts au niveau des articulations MCP et PIP et est le seul fléchisseur au niveau des articulations DIP. L’hyperextension forcée d’une articulation à pendage fléchi peut entraîner une lésion des tissus mous ou une avulsion osseuse de l’insertion du FDP (Figure 10). Les noms doigt de maillot et doigt de rugby font référence à un mécanisme typique de blessure dans lequel un athlète a une prise sur le maillot d’un autre joueur, et le joueur s’éloigne soudainement, entraînant une hyperextension soudaine au niveau de l’articulation du plongeon.

Les patients présentent une incapacité à fléchir activement au niveau de l’articulation DIP. Les sports de contact et les activités récréatives sont les principales causes de cette blessure, bien que des lacérations des tissus mous soient également observées. L’annulaire est impliqué dans la majorité des cas (43,47).

Figure 10.

Les résultats radiographiques du doigt de jersey incluent une légère hyperextension du CREUX et un gonflement des tissus mous, car la plupart des blessures sont des avulsions tendineuses sans fracture associée. Si un fragment de fracture est présent, il est important de décrire l’étendue de l’atteinte de la surface articulaire et la présence d’une subluxation phalangienne. Pour les doigts en jersey des tissus mous, l’US ou l’IRM peuvent être utiles pour évaluer l’étendue de la rétraction du tendon (43).

Contrairement aux blessures aux doigts maillets, les doigts de jersey sont généralement traités chirurgicalement. Le moment de la réparation chirurgicale dépend de l’étendue de la rétraction du tendon. Plus la rétraction du tendon est étendue, plus le traitement chirurgical est urgent, étant donné l’apport sanguin ténu du tendon fléchisseur (43,47,48). Un retard dans la présentation du patient ou une intervention chirurgicale peut nécessiter une greffe du tendon fléchisseur pour retrouver une longueur normale du tendon, car les contractures de flexion peuvent empêcher la réapproximation du tendon à son site d’insertion. Les complications chroniques des blessures aux doigts de Jersey comprennent une flexion articulaire limitée, une faiblesse et une rigidité articulaire chronique (49).

Avulsion annulaire

Les points les plus faibles des tendons fléchisseurs des doigts se trouvent à leurs insertions, suivis des jonctions myotendineuses (50). Les avulsions tendineuses FDP insérées (c’est-à-dire le doigt de jersey) sont courantes. Cependant, la compression au niveau de l’attachement osseux du tendon fléchisseur augmente la probabilité d’avulsion myotendineuse dans l’avant-bras en réponse à une force dirigée longitudinalement (50). Ce mécanisme de blessure était à l’origine appelé avulsion annulaire en raison de son apparition chez les patients qui attrapent leur alliance sur des machines en mouvement ou un objet en saillie (51). D’autres mécanismes décrits comprennent l’érosion par pression (52), une blessure thermique causée par une charge électrique sur un anneau (52), une blessure par souffle (53) et une traction due à une morsure de cheval (54). Le spectre des blessures va de la lacération circonférentielle des tissus mous à l’amputation complète (figure 11). La gravité des blessures peut être sous-estimée en raison d’une lésion neurovasculaire à long segment sous-jacente due à l’écrasement, au cisaillement et à l’avulsion.

Figure 11a.

Figure 11b.

En cas de récupération numérique, l’une des principales considérations du traitement consiste à assurer une perfusion tissulaire adéquate (55). L’amputation de révision a toujours été pratiquée en cas d’amputation complète; cependant, les progrès de l’intervention microchirurgicale ont permis la replantation, même dans les cas graves (56). La replantation est souvent réservée aux blessures survenant distal à l’insertion du fléchisseur digitorum superficialis, et le tendon FDP avulsé est souvent réséqué avant la replantation (55,56).

Avulsion aiguë de la plaque volar

La plaque volar est une couche de fibrocartilage profonde aux tendons fléchisseurs et superficielle à la capsule articulaire PIP (57). La plaque volaire se fixe au périoste de la tête de la phalange proximale et au périoste de la base de la phalange médiane et est maintenue en place latéralement par les ligaments collatéraux accessoires (58). La fixation distale est la plus faible des deux attaches et est plus sujette aux blessures (57). La plaque volaire maintient la stabilité antérieure et postérieure de l’articulation à pépins et empêche l’hyperextension.

Les lésions de la plaque de Volar sont fréquentes et résultent généralement d’une hyperextension, d’une force de rotation excessive ou d’une dislocation de l’articulation PIP (43,58). Les blessures sont souvent observées dans les sports de manipulation du ballon tels que le basket-ball ou le football, où une hyperextension forcée soudaine de l’articulation à pépins peut entraîner un décollement de la plaque volaire avec ou sans avulsion osseuse de la base de la phalange moyenne (59). Les patients présentent généralement une sensibilité à la palpation le long de l’articulation du PIP volar, une douleur avec hyperextension passive et une perte de puissance de pincement (57).

Les radiographies peuvent mettre en évidence une fracture de la base volaire de la phalange moyenne, avec ou sans subluxation ou luxation de l’articulation PIP (Figure 12a). Le degré de déplacement et de rotation des fragments de fracture sont des facteurs importants dans la gestion des lésions de la plaque de volar. Les lésions de la plaque volaire peuvent être isolées des composants des tissus mous et peuvent entraîner un gonflement des tissus mous autour de l’articulation, sans anomalie radiographique supplémentaire. L’IRM est utile pour caractériser l’étendue des lésions de la plaque volaire fibrocartilagineuse, des lésions associées des ligaments collatéraux ou des lésions d’autres structures capsulaires (Figure 12b) (43).

Figure 12a.

Figure 12b.

Les avulsions en plaques volaires sont traitées de manière conservatrice, avec attelle à bloc d’extension lorsque la fracture concerne moins de 40% de la surface articulaire et est facilement réductible (43). Le reste des patients est traité chirurgicalement, y compris les patients présentant une subluxation articulaire marquée et une interposition intra-articulaire de plaques volaires (43).

Avulsion chronique de la plaque volar

Les lésions de la plaque volar mal cicatrisées ou non traitées peuvent entraîner un gonflement chronique, une raideur, une douleur, une contracture de flexion, une déformation du col de cygne et une arthrite post-traumatique (58,60,61). Un tissu cicatriciel se forme au niveau de la fixation de la plaque volaire, ce qui altère la flexion de l’articulation à pépins (61). Les patients peuvent également présenter des douleurs dues aux bandes latérales dorsales et volaires qui s’accrochent autour des condyles phalangiens proximaux (60).

Les radiographies chez les patients présentant une lésion chronique peuvent montrer une déformation du col de cygne avec extension au niveau de l’articulation PIP et flexion au niveau de l’articulation DIP, une hyperextension isolée au niveau de l’articulation PIP sans déformation du col de cygne, ou une déformation pseudoboutonnière due à une contraction au niveau de l’articulation PIP. L’IRM peut montrer une cicatrisation de la plaque volar avec ou sans lésion résiduelle ou une intensité accrue du signal au niveau des fixations de la plaque volar (Figure 13). Un traitement chirurgical peut être poursuivi chez les patients présentant des lésions chroniques, dans le but d’améliorer l’amplitude des mouvements et de diminuer la douleur (60,61).

Figure 13.

Avulsion du ligament scapholunique

Le ligament scapholunique (SLL) est un ligament en forme de U reliant le scaphoïde proximal et les os lunaires. La SLL est composée de trois parties : les composantes dorsale, interosseuse et volaire (62). La composante dorsale est la composante la plus épaisse et la plus importante pour la préservation de l’alignement scapholunique normal (63).

Les blessures au SLL sont fréquentes chez les individus actifs et surviennent généralement après une impaction avec le poignet en extension, une déviation ulnaire et une supination. Une étude (64) a rapporté une lésion aiguë de la SLL chez plus de 40% des patients présentant des fractures du radius distal intra-articulaire. Les lésions de l’avulsion SLL sont souvent purement ligamentaires. Lorsqu’ils sont associés à un fragment de fracture avulsé, le scaphoïde ou les os lunaires peuvent être impliqués (Figure 14), bien que l’avulsion scaphoïde soit la plus fréquente (65). L’incompétence fonctionnelle de la SLL entraîne une flexion volaire scaphoïde sans opposition et une dorsiflexion lunaire. Cependant, la progression vers une instabilité segmentaire intercalée dorsale et, en fin de compte, un effondrement avancé scapholunique nécessite une lésion ligamentaire extrinsèque concomitante (66-68).

Figure 14a.

Figure 14b.

Les lésions SLL sont mieux détectées avec l’arthrographie MR en raison de sa résolution de contraste supérieure (35). Les radiographies peuvent révéler des altérations de l’alignement telles que l’élargissement de l’intervalle scapholunique à plus de 3-4 mm ou un angle scapholunique supérieur à 60 °. L’imagerie en série peut dépeindre la progression naturelle de l’arthrose secondaire, commençant au processus styloïde radial, se propageant à l’articulation radioscaphoïde et aboutissant finalement à la migration osseuse capitée proximale et à la dégénérescence articulaire capitolunée (69).

Le but du traitement est de restaurer l’alignement anatomique et la biomécanique carpienne normale et de prévenir l’arthrose secondaire. Un traitement conservateur avec immobilisation du poignet est approprié pour les patients présentant un alignement scapholunique préservé. L’instabilité progressive peut être traitée avec une réduction et un épinglage fermés ou ouverts ou une reconstruction ligamentaire (70,71).

Fractures d’avulsion triquétrale

Le triquétrum est le deuxième os le plus souvent fracturé du poignet, comprenant environ 3% de toutes les blessures au poignet (72). C’est un site d’attache important pour les ligaments carpiens, avec deux ligaments extrinsèques (ligaments radiocarpien dorsal et ulnotriquetral dorsal) et un ligament intrinsèque (ligament intercarpien dorsal) s’insérant sur la surface osseuse dorsale (73).

Le mécanisme le plus courant de lésion triquétrale est une chute sur une main tendue, bien qu’il reste incertain si la fracture résulte d’une avulsion ligamentaire ou d’une impaction du cubitus distal contre le carpe dorsal (74). Les radiographies de projection latérale montrent des fractures triquétrales sous forme de petits fragments d’os croissants ou linéaires faisant saillie dorsalement vers le carpe, bien que les fractures triquétrales soient radiographiquement occultes dans jusqu’à 80% des cas (75). Les fractures triquétrales sont fortement associées aux lésions du ligament dorsal, certaines études citant une incidence pouvant atteindre 95% (76). Le ligament le plus souvent blessé est le ligament ulnotriquetral dorsal, suivi du ligament intercarpien dorsal (Fig 15) et du ligament radiocarpien dorsal (76). Des lésions traumatiques concomitantes au fibrocartilage triangulaire sont possibles et peuvent être une cause de douleurs continues au poignet du côté ulnaire chez les patients présentant des fractures triquétrales (77).

Figure 15a.

Figure 15b.

La prise en charge des fractures triquétrales est le plus souvent conservatrice, bien qu’une intervention chirurgicale puisse être réalisée en cas de douleur prolongée ou d’instabilité (77).

Les avulsions de l’Extenseur Carpi Radialis Longus et Brevis

L’extenseur carpi radialis longus (ECRL) et l’extenseur carpi radialis brevis (ECRB) proviennent de la crête supracondylaire latérale de l’humérus et fonctionnent comme des extenseurs et des abducteurs de la main par rapport au poignet. Au niveau du poignet, l’ECRB se dirige ulnaire vers l’ECRL dans le deuxième compartiment extenseur. L’ECRL s’insère sur l’aspect radial dorsal de la deuxième base métacarpienne. L’ECRB s’insère sur la base radiale dorsale du troisième métacarpien, avec quelques fibres s’insérant sur la base dorsale ulnaire du deuxième métacarpien.

Les fractures par avulsion à la base de l’index et les os métacarpiens longs sont rares en raison de la stabilité apportée par les articulations carpométacarpiennes adjacentes. L’avulsion tendineuse ECRL ou ECRB peu commune se produit lors d’une blessure par hyperflexion forcée au poignet avec un poing serré. Les contraintes osseuses et ligamentaires empêchent souvent la luxation dorsale de la deuxième articulation carpométacarpienne en réponse à la contraction du tendon, entraînant à la place une fracture d’avulsion.

Les résultats radiographiques peuvent révéler un fragment de fracture à la base dorsale du deuxième métacarpien, mais la tomodensitométrie ou l’IRM peuvent aider au diagnostic définitif (Figures 16, 17). Un indice clinique élevé de suspicion aide à poser ce diagnostic, avec une sensibilité ponctuelle, une faible adhérence ou une proéminence osseuse palpable au site de la fracture lors de l’examen physique (78-80). En raison de la nature relativement stable de ces fractures, une prise en charge prudente peut être acceptable. Cependant, certains auteurs ont prôné la fixation chirurgicale, compte tenu du rôle essentiel que ces muscles ont dans la force de préhension (80,81).

Figure 16a.

Figure 16b.

Figure 16c.

Figure 17a.

Figure 17b.

Figure 17c.

Troubles connexes

Plusieurs entités peuvent imiter ou se manifester sous la forme de séquelles d’un traumatisme de la main et du poignet, y compris la maladie du dépôt d’hydroxyapatite (HADD), les osselets accessoires, les lésions osseuses post-traumatiques ou réactives et les anomalies tendineuses chroniques. La familiarité avec ces entités, y compris leurs associations et manifestations typiques, permet au radiologue d’éviter les pièges courants et d’arriver en toute confiance au diagnostic le plus précis.

Maladie du dépôt d’hydroxyapatite

La DDP est une affection courante qui provoque généralement des douleurs périarticulaires dues à une bursite ou à une tendinose. L’hydroxyapatite de calcium peut se déposer dans les capsules articulaires, les bourses, les gaines tendineuses et les muscles. Rarement, la DHA peut survenir intra-articulaire où elle peut être vue sur les radiographies comme de l’arthrose. Une arthropathie destructrice a été décrite au niveau de la main et de l’épaule (82). Bien qu’il existe une association avec des affections systémiques, notamment une ostéodystrophie rénale et une maladie vasculaire du collagène, la DHA est le plus souvent idiopathique et peut résulter d’un traumatisme local, avec ischémie et nécrose subséquentes (83). Cette association avec un traumatisme soulève généralement une suspicion clinique de lésion osseuse ou des tissus mous au moment de la lésion initiale, et le radiologue est souvent le premier fournisseur de soins à considérer la DDP comme le coupable (figure 18a). Cliniquement, la DDP se manifeste généralement par un processus monoarticulaire chez les patients âgés de 40 à 70 ans. Jusqu’à 50% des patients rapportent une amplitude de mouvement limitée, une douleur, un érythème, un gonflement et même de la fièvre. La manifestation peut être similaire à celle d’un processus infectieux tel qu’une articulation septique, mais des valeurs normales de laboratoire, y compris le nombre de leucocytes et la vitesse de sédimentation des érythrocytes, permettent une différenciation (84).

Figure 18a.

Figure 18b.

D’un point de vue radiographique, les dépôts de calcium peuvent être mal définis aux premiers stades, mais s’atténuer de manière plus homogène avec le temps. Un gonflement des tissus mous est souvent présent, avec un épanchement articulaire réactif occasionnel. Alors que les os sous-jacents sont généralement normaux, la DDP peut provoquer une ostéopénie locale ou une sclérose réactive et peut s’étendre de manière intraosseuse, avec des érosions ou des festons osseux extrinsèques qui peuvent imiter une infection, des modifications post-traumatiques ou même des néoplasmes superficiels (85). Cette apparence peut être encore plus déroutante à l’IRM, qui montre des changements inflammatoires marqués dans les tissus mous sous-jacents et la moelle osseuse, qui s’améliorent tous avidement avec l’administration de produit de contraste. Bien que le HADD mature apparaisse comme une faible intensité de signal à l’IRM pondérée T1 et T2, de petits dépôts, une maladie précoce et des modifications inflammatoires environnantes peuvent rendre difficile l’appréciation du calcium à l’IRM (Figure 18b) (82,83,85). Cela souligne l’importance de la comparaison avec les radiographies pour arriver au bon diagnostic. La DDP est généralement auto-résoluble et traitée de manière conservatrice, mais certaines études ont montré des résultats légèrement améliorés avec le barbotage guidé par les États-Unis (86,87).

Osselets accessoires du poignet

Au moins 20 variantes d’osselets ont été décrites au poignet, les plus courantes étant le styloïde os ou patron carpien (aspect dorsal des bases métacarpiennes des doigts longs et de l’index) (Figure 19), la lunule os (sous-jacente à l’extrémité du processus styloïde ulnaire), le triangulare os (juste distal de la fovée ulnaire), le secondarium os trapèze (le long de l’aspect médial palmaire du tubercule du trapèze), os hamuli proprium (la pointe du crochet de l’os hamate) (Fig 20) et os epilunate (la face dorsale du lunate) (Tableau) (88). Les osselets accessoires représentent des centres d’ossification secondaires distincts des os adjacents. Ces osselets sont considérés comme de nature congénitale, bien que les séquelles d’un traumatisme à distance ou d’une maladie dégénérative puissent sembler similaires. Bien que rarement symptomatiques et souvent découvertes incidemment lors de l’imagerie, ces osselets accessoires peuvent poser un dilemme diagnostique lorsqu’ils sont rencontrés chez un patient ayant des antécédents de traumatisme. La caractéristique la plus utile pour différencier un osselet accessoire d’une fracture aiguë est la familiarité avec l’emplacement commun. Les résultats d’imagerie favorisant un osselet par rapport à une fracture aiguë comprennent des marges arrondies et bien corticées de l’osselet et des os adjacents, un manque de sensibilité ponctuelle associée à l’emplacement de l’osselet et l’identification de résultats similaires au poignet controlatéral (89). Les osselets variantes sont rarement fracturés. Alors que les osselets sont généralement asymptomatiques, les osselets accessoires peuvent se manifester par une douleur non traumatique. L’osselet symptomatique le plus courant du poignet est l’os styloïde (88,90,91).

Figure 19.

Figure 20.

Emplacements des osselets accessoires du Poignet

Lésions osseuses post-traumatiques ou réactives

Un sous-ensemble de lésions superficielles post-traumatiques réactives rares de la main peut être rencontré à différentes périodes après la lésion initiale. La périostite réactive floride est la première découverte dans ce spectre de conditions, tandis que la prolifération ostéochondromateuse parostéale bizarre (également appelée lésion Nora) (Figure 21) est de chronicité intermédiaire, et l’exostose à tourelle (Figure 22) est plus chronique. La prolifération ostéochondromateuse parostéenne bizarre affecte préférentiellement les os métacarpiens et métatarsiens et se situe plus fréquemment dans la main que dans le pied (92-94). La manifestation clinique typique consiste en une masse ferme et palpable qui peut être douloureuse. On pense que ces lésions représentent initialement la formation d’hématomes sous-périostés et évoluent pathologiquement en une périostite réactive floride composée principalement de cellules fuselées. Au fil du temps, le cartilage métaplasique et le nouvel os prédominent, représentant le stade bizarre de prolifération ostéochondromateuse parostéenne (93,95). S’il est permis de procéder sans biopsie ni résection, l’ossification mûrit en une base osseuse avec un capuchon cartilagineux qui représente l’exostose de la tourelle au stade terminal.

Figure 21.

Figure 22.

L’aspect radiographique varie avec le temps et un gonflement des tissus mous peut être la manifestation initiale de l’imagerie. Avec la guérison, la périostite immature se développe et se transforme finalement en une excroissance osseuse à large base, avec une masse bien définie de minéralisation hétérotopique contiguë au périoste de l’os parent (93,95,96). Tout au long de cette évolution, le cortex osseux parent sous-jacent reste intact et il n’y a pas de continuité médullaire, ce qui permet une différenciation définitive de la continuité corticomédullaire qui est pathognomonique pour les ostéochondromes. L’aspect IRM de ces lésions réactives est non spécifique et variable, en fonction du moment. Le traitement de ces lésions bénignes est une résection locale, avec des taux élevés de récidive de 20% à 55% (93,95,96).

Conclusion

Les blessures par avulsion de la main et du poignet et les conditions qui les imitent sont couramment rencontrées dans la pratique de la radiologie. Il est important que le radiologue se familiarise avec ces blessures, y compris les résultats anatomiques et d’imagerie pertinents qui peuvent dicter le choix entre un traitement conservateur et un traitement chirurgical. Il est également utile de pouvoir reconnaître ou avoir un niveau élevé de suspicion pour des blessures rarement rencontrées telles que le ligament collatéral radial, le ligament trapéziométacarpien ou les avulsions du tendon extenseur carpien. Enfin, les radiologues doivent être conscients des conditions courantes qui imitent les traumatismes de la main et du poignet, y compris les lésions osseuses post-traumatiques ou réactives et les complications tendineuses retardées. Bien que la radiographie soit souvent suffisante pour identifier les blessures à la main et au poignet, la tomodensitométrie ou l’IRM peuvent être nécessaires pour une caractérisation complète ou pour confirmer une blessure suspectée. La familiarité avec les avulsions fréquentes et rares des mains et du poignet sert également de base solide pour identifier d’autres causes de douleur traumatique et non traumatique des mains et du poignet.