översikt

Oralt malignt melanom är den vanligaste tumören i munhålan hos hundar.1-4 predisponerade raser inkluderar skotska terrier, golden retrievers, pudlar och taxor.2-4 den metastatiska frekvensen är hög, med mer än 80% av patienterna som utvecklar metastas.5 vanliga metastatiska platser inkluderar dränering av lymfkörtlar och lungorna.5 cirka 40% av lymfkörtlarna som är normala vid palpation har bevis på metastas vid fin nål aspiration.6 medianöverlevnadstiden är åtta till 10 månader, men den kan variera beroende på tumörens placering och storlek och närvaron av benlys.

FALLPRESENTATION

en 12-årig kastrerad manlig svart Labrador retriever presenterades för University of Tennessee Veterinary Medical Center för iscensättning och behandling av ett rätt maxillärt Oralt malignt melanom. Ägarna noterade att patienten hade svårt att äta och att de såg droppar blod runt matskålen ungefär en månad före presentationen. Tre veckor före presentationen utförde den hänvisande veterinären en debulkingoperation, avlägsnade så mycket av den grova sjukdomen som möjligt utan maxillektomi och lämnade in ett biopsiprov, vilket bekräftade en diagnos av oralt malignt melanom.

fysisk undersökning och tumör staging

vid fysisk undersökning noterades flera, mjuka subkutana massor På Hundens bagage, vilka aspirerades som lipom. En vaken muntlig undersökning avslöjade en rosa, upphöjd, Multi-lobulerad massa på den högra hårda gommen, som sträcker sig från den första premolära kaudalt till den tredje premolära. Massan förlängdes medialt till cirka 0,5 cm bortom mittlinjen. Alla perifera lymfkörtlar palperade normalt.

Staging tester bestod av ett fullständigt blodcellsantal, en serumkemi profil, en urinalys, tre-view thorax radiografi, två-view abdominal radiografi, abdominal ultraljud, och cytologisk undersökning av fin nål aspirat av höger och vänster mandibular och prescapular lymfkörtlar.

alla testresultat var normala, utan uppenbara bevis på metastas. En datortomografi (CT) – skanning från spetsen av nares caudalt till området för den andra cervikala ryggraden utfördes för att utvärdera tumörens omfattning och bedöma lymfkörtlarna i huvudet och kranialhalsen.

CT-skanningen bekräftade att tumören sträckte sig från den första premolära kaudalt till den tredje premolära och att den korsade mittlinjen på den hårda gommen. CT-skanningen avslöjade också lys av den högra hårda gommen och delar av rätt maxilla. Tumören sträckte sig genom den hårda gommen och in i den högra näshålan, vilket orsakade nästan fullständig ocklusion av den högra nasala passagen. Lymfkörtlarna verkade normala i storlek och kontrastförbättring på CT-skanningen.

behandling

en operationskonsult bekräftade att tumören var för stor för att fullständigt skäras ut och hypofraktionerad strålbehandling rekommenderades. Behandlingen bestod av fyra veckovisa 8 gy-fraktioner till det primära tumörstället och dränering av lymfkörtlar. Vi rekommenderade också ett canine melanom vaccine (Oncept-Merial) en gång varannan vecka för fyra behandlingar för att kontrollera potentiell metastatisk sjukdom.

patienten avslutade strålterapi och de fyra initiala behandlingarna med melanomvaccinet utan några allvarliga kliniska effekter. Den lokala tumören svarade bra på strålterapi, med en minskning i storlek på cirka 50%.

uppföljning

en månad efter avslutad melanomvaccin (sju veckor efter strålbehandling) presenterade patienten för uppföljning av tre-vy thoraxradiografi. Ägarna rapporterade att patienten gjorde det bra hemma men noterade halitos.

en fysisk undersökning avslöjade en förstorad höger mandibulär lymfkörtel och infekterad nekrotisk vävnad associerad med den högra hårda gommen, som var den ursprungliga tumörplatsen. Thoracic radiographs visade en mjukvävnadsnodul i den högra Mellersta lungloben och aspirater av den högra mandibulära lymfkörteln avslöjade neoplastiska celler som överensstämde med malignt melanom. Patienten var sederad och den nekrotiska vävnaden var d ubibridad och rengjord. Amoxicillintrihydrat-klavulanatkalium ordinerades, och vi rekommenderade att patienten skulle återvända nästa vecka för kemoterapi om infektionen var under kontroll.

Följande vecka verkade infektionen vara välkontrollerad, så vi initierade karboplatinkemoterapi i en dos av 250 mg/m2. Medan den rekommenderade dosen karboplatin är 275 till 300 mg/m2 har onkologerna vid University of Tennessee sett ett stort antal fall utveckla markerade neutropenier och sepsis när karboplatin initieras vid denna dos. Därför behandlar vi patienter i en dos av 250 till 275 mg/m2. Patienten tolererade karboplatinterapin väl och fick en andra behandling tre veckor senare.

När hunden återvände för att återställa tre veckor efter den andra karboplatinbehandlingen avslöjade thoraxröntgen flera mjukvävnadsnoduler genom lungloberna. Eftersom patienten fortsatte att göra det bra hemma valde ägaren att sluta behandlingen vid den tiden och övervaka patientens livskvalitet.

patienten avlivades humant på grund av dålig livskvalitet tre månader senare, nio månader efter diagnosen.

kliniskt PATOLOGIPERSPEKTIV

Jennifer Scruggs, DVM

definitiv diagnos av malignt melanom baserat på fin nål aspiration är ofta svårt. Även om prover är typiskt av god cellularitet, cytomorfologi av både godartade och maligna lesioner kan uppvisa markant variation och kan sträcka sig från rund till epitelioid eller spindelformad.

Jennifer Scruggs, DVM

närvaron av cytoplasmiskt pigment (dvs fina till grova, bruna, svarta eller gröna granuler) kan hjälpa till att identifiera cellerna som melanocytiska ursprung; det är emellertid inte alltid möjligt att skilja melanin från andra pigment (särskilt hemosiderin) utan att dra nytta av speciella fläckar. Pigmentering av melanom kan variera både inom och bland tumörer. Vissa lesioner är amelanotiska; därför utesluter bristen på melaningranuler inte melanom från en differentiell lista. Noggrann inspektion av kärnor kan ge viss inblick i lesionens maligna potential—ökad anisokaryos, framträdande och pleomorfa nukleoler och grovt kromatin överensstämmer mest med malignitet (Figur 1).

1. En fin nål aspirerar från en lymfkörtel i en hund. Provet innehåller individuella och aggregerade runda till spindelformade celler. Cellerna har varierande mängder blekgrå, icke-Pigmenterad cytoplasma och stora, runda kärnor. Notera kärnkriterierna för malignitet, inklusive måttlig till markerad anisokaryos, grov kromatin och framträdande, multipel och pleomorf nukleoli. Sällsynta små lymfocyter och en plasmacell är närvarande.

diagnos av metastatisk sjukdom i en regional lymfkörtel är inte svår om ett stort antal neoplastiska celler är närvarande. Det blir emellertid mer utmanande när lågt antal neoplastiska celler är närvarande med tanke på att sällsynta melanocyter normalt kan hittas i friska lymfkörtlar. Dessutom kan melanocyter vara svåra att skilja från pigmentbelastade makrofager.

speciella fläckar som kan vara användbara diagnostiskt för cytologisk undersökning av melanocytiska tumörer inkluderar Fontana-Masson, vilket kan hjälpa till att markera melaningranuler i dåligt melanotiska lesioner och preussisk blå, som belyser hemosiderin.9

anatomiskt PATOLOGIPERSPEKTIV

Julia Lankton, DVM, DACVP

canine Oralt malignt melanom förekommer oftast på gingiva eller läppar och mindre ofta på kinden, tungan eller gommen.10 graden av melaninpigmentering varierar, och tumörer kan sträcka sig från kraftigt pigmenterad till amelanotisk.

Julia Lankton, DVM, DACVP

förutom cytoplasmatisk pigmentering inkluderar karakteristiska histologiska egenskaper korsningsaktivitet (kluster av neoplastiska celler vid mukosal-submukosal korsningen) och bon av neoplastiska celler i mitten till övre epitel.

dåligt differentierade melanom kan utgöra en diagnostisk utmaning för patologer, och immunohistokemi kan rekommenderas för att bekräfta ursprungscellen. Melan-A är den mest specifika immunhistokemiska markören och är också mycket känslig. Neoplastiska celler är också typiskt positiva för vimentin, S100 och neuronspecifikt enolas. Även om de flesta orala melanom hos hundar uppvisar aggressivt biologiskt beteende, har en delmängd av histologiskt väl differentierade tumörer en långvarig klinisk kurs (Figur 2).11

2. Tumörens histologiska utseende i detta fall. Neoplasmen består av ark av pleomorfa celler med en vesikulär kärna, en framträdande nukleolus och en variabel mängd cytoplasmiskt melanin.

kirurgiskt perspektiv

Rachel Seibert, DVM

valet av behandling hos hundar med oralt malignt melanom utan avlägsen metastas är bred kirurgisk excision med marginaler på minst 2 cm. Återfall varierar från 15% till 22% hos hundar som har genomgått fullständig excision, medan de som har genomgått ofullständig resektion har en återfall på upp till 65%.12,13 fullständig resektion av de flesta orala melanom, med undantag för de som är begränsade till läppmarginalerna eller tungan, kräver partiell mandibulektomi eller maxillektomi.

Rachel Seibert, DVM

blödning är den huvudsakliga intraoperativa komplikationen, som vanligtvis inträffar efter transektionen av infraorbital, sphenopalatin eller större palatinartär under maxillektomi eller den underlägsna alveolära artären under mandibulektomi. Överdriven och potentiellt livshotande blödning kan också uppstå på grund av störningar i nästurbinater. Blödning styrs vanligtvis av tryck, kärlligering eller, i allvarliga fall, tillfällig halspulsåderligering.14

Mandibulektomier och maxillektomier stängs genom att suturera slemhinna till slemhinna i ett enkelt avbrutet eller kontinuerligt mönster med absorberbart monofilament suturmaterial. Vid behov kan flikar utvecklas för att minska spänningen.

tumörer ventrala till banan kan kräva transektion av en del av den zygomatiska bågen och den ventrala aspekten av banan, varav ingen lägger väsentligt till den totala sjukligheten.

Labial slemhinna kan sutureras till förplacerade hål borrade i den hårda gommen för att förhindra dehiscence, vilket är den vanligaste postoperativa komplikationen.15 Dehiscence är vanligast efter kaudala eller centrala maxillektomier som kräver palatala flikar (med en rapporterad förekomst av 7% till 33%)4,13,16 och mindre vanligt efter bilaterala rostrala mandibulektomier när slemhinneförslutning är direkt över transekterade benändar. Dehiscence kan till stor del undvikas genom att förhindra överdriven spänning under stängning, även om det också är förknippat med ofullständig excision, tumöråterfall, exponerat ben, överdriven användning av elektrokoagulering och infektion. Ofta är dehiscence mindre och kan övervakas och tillåtas läka av andra avsikt.

andra postoperativa komplikationer inkluderar hypersalivation, svårighet att förebygga, infektion, mandibulär drift, malocclusion, oavsiktligt trauma mot tandrötter, subkutan emfysem, ansiktssvullnad och oronasal fistel.17 tungan kan hänga ut ur munnen efter hemimandibulektomi. En commissurorrhaphy (kirurgisk stängning av läpparna ytterligare rostralt) kan hjälpa till att förhindra detta.

3. En hund två månader efter bilateral hemimandibulektomi för en oral tumör.

överraskande kommer de flesta hundar att äta efter till och med radikala maxillektomier, och matningsrör krävs sällan. Även om patientens utseende kan förändras drastiskt är det postoperativa kosmetiska utseendet acceptabelt för de flesta kunder, med 85% av ägarna nöjda med sitt beslut att behandla sina hundar i en studie (Figur 3).18

RADIOLOGIPERSPEKTIV

Laura Hammond, DVM

som med de flesta onkologipatienter är målen för diagnostisk avbildning hos patienter med oralt malignt melanom att identifiera omfattningen av lokal sjukdom, guidevävnadsprovtagning och skärm för metastaser och samtidiga sjukdomar. Utvärdering av den primära orala massan kan utföras med antingen röntgenbilder av skallen eller tvärsnittsavbildning (CT eller magnetisk resonansavbildning). Medan röntgenbilder kan identifiera vissa benskador i skallen, CT är en känsligare modalitet för att upptäcka både ben och mjukvävnadsavvikelser i huvud och nacke. Laura Hammond, DVM

CT-egenskaper hos malignt melanom inkluderar variabel lys av intilliggande ben, svullnad i mjukvävnad och variabel kontrastförbättring.7 kontrastförstärkt CT kan användas för att styra vävnadsprovtagning och planera kirurgiska marginaler för primärmassan eftersom det möjliggör differentiering av typiskt starkt förstärkande tumörvävnad från icke-förbättrande områden (t. ex. central nekros eller blödning) eller mindre förbättra intilliggande normal vävnad.

CT-funktioner i lymfkörtelmetastas inkluderar heterogen kontrastförbättring och variabel lymfadenomegali. Mild lymfadenomegali kan vara svår att upptäcka vid fysisk undersökning men kan vara lätt uppenbar på CT.

Screening för lungmetastaser kan åstadkommas genom att använda antingen tre-view thorax röntgenbilder eller thorax CT, även om CT är mycket känsligare än thorax röntgenbilder för att upptäcka lungmetastaser och rekommenderas starkt för noggrann staging,8 särskilt hos patienter som kräver kostsamma behandlingar eller omfattande kirurgisk behandling.

medicinsk onkologi perspektiv

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (onkologi)

metastatisk sjukdom är den främsta dödsorsaken hos de flesta hundar med oralt malignt melanom, särskilt de med god lokal tumörkontroll.19 kemoterapeutika med rapporterad aktivitet mot Oralt malignt melanom inkluderar karboplatin, cisplatin med piroxicam, dacarbazin, doxorubicin och melfalan, men platinaläkemedel har mest aktivitet.20-25 den totala svarsfrekvensen på karboplatin är 28% och den rapporterade svarsfrekvensen på en cisplatin-piroxicam-kombination är 18%.22,24

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (onkologi)

administrering av adjuvant kemoterapi har inte signifikant förbättrat den totala överlevnaden hos hundar med oralt malignt melanom.19-25 det fortsätter dock att spela en roll i hanteringen av denna malignitet. Vid University of Tennessee Veterinary Medical Center används kemoterapi hos patienter som utvecklar progressiv sjukdom efter de fyra första behandlingarna av canine melanom-vaccinet eller när vaccinet är kostnadseffektivt för ägarna. Metronomisk (kontinuerlig, lågdos oral kemoterapi som syftar till att hämma tumörangiogenes) används alltmer för att behandla fasta tumörer.26-28 det användes inte i detta fall men kan övervägas i framtiden eftersom fler rapporter om dess effektivitet dyker upp.

malignt melanom är en mycket immunogen tumör. Av de multipla immunterapeutiska metoderna som hittills undersökts, Oncept, har ett xenogent DNA-vaccin innehållande humant tyrosinas (HuTyr) visat mest löfte. I en studie resulterade administrering av detta vaccin till 58 hundar med oralt malignt melanom i stadium II och III i signifikant förbättring av överlevnadstiden jämfört med historiska kontroller.29

vaccinet licensierades av USDA 2009 och administreras med en nålfri enhet varannan vecka för totalt fyra behandlingar.30 efterföljande boosters med sex månaders intervall rekommenderas, förutsatt att det inte finns några tecken på Tumörprogression.30 Oncept har inte förknippats med några systemiska biverkningar; lokala biverkningar som blåmärken och hematombildning på injektionsstället är sällsynta.29 Oncept är för närvarande licensierat till veterinärspecialister ombord på antingen onkologi eller internmedicin.

strålning onkologi perspektiv

Nathan D. Lee, DVM, DACVR (strålningsonkologi)

orala maligna melanom som är ofullständigt utskurna eller är för stora för kirurgisk resektion kan dra nytta av strålbehandling. Vanligtvis behandlas orala maligna melanom med hypofraktionerade protokoll eller palliativ strålbehandling på grund av den dåliga totala överlevnadstiden associerad med orala melanom och rapporterat lågt alfa-beta-förhållande av melanom.31-35 patienter som har gynnsamma prognostiska faktorer (se nedan) och en rapporterad längre medianöverlevnadstid kan dra nytta av ett fraktionerat strålningsprotokoll, vilket skulle minska risken för sena biverkningar.

Nathan D. Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

svarsfrekvensen för orala melanom till strålbehandling är bra; en rapport visade över en 80% svarsfrekvens med 51% av patienterna som uppnådde ett fullständigt svar på behandlingen.31 samma studie, som är den hittills största studien av hundar som behandlats med extern strålterapi för orala melanom, visade också att det inte fanns någon skillnad i svarsfrekvens eller total överlevnadstid bland olika strålningsprotokoll, främst eftersom de flesta patienter dör av metastatisk sjukdom.31

tre faktorer har visat sig påverka medianöverlevnadstider hos patienter som genomgår strålningsbehandlingar för orala melanom:

1. Tumörens plats (caudalt placerade tumörer har en sämre prognos)

2. Benlys vid avbildning (de med benlys har en sämre prognos)

3. Tumörvolym (hundar med makroskopisk sjukdom har en sämre prognos).31

patienter som inte har någon av dessa faktorer har en medianöverlevnadstid på 21 månader. Patienter med en av faktorerna har en medianöverlevnadstid på 11 månader.31 närvaron av två faktorer minskar medianöverlevnadstiden till fem månader, medan medianöverlevnadstiden endast är tre månader hos patienter med alla tre faktorerna.31

Hypofraktionerade strålterapi biverkningar är minimala. De flesta patienter kan uppleva mild mukosit runt tumörområdet, beroende på tumörplats och storlek. Delvis för att slutföra alopeci kan utvecklas i strålningsfälten, särskilt i vissa raser (t.ex. pudlar, Shih Tzus). Pälsen kommer att växa tillbaka, men det kan ta upp till sex månader och brukar regrows i en annan färg. Sena biverkningar av hypofraktionerad strålbehandling (förekommer sex månader till flera år efter behandling) inkluderar osteonekros, muskelfibros och sekundär tumörbildning. Det är extremt sällsynt att se sena effekter hos patienter med oralt malignt melanom på grund av den höga metastatiska frekvensen av denna sjukdom, men om en patient hade gynnsamma prognostiska faktorer kan sena biverkningar vara mer oroande.

vid University of Tennessee behandlar vi vanligtvis orala maligna melanom med 8 gy-fraktioner med en veckas mellanrum. Vi använder inte rutinmässigt platinabaserade kemoterapier som strålningssensibilisatorer hos dessa patienter eftersom det inte har rapporterats någon signifikant skillnad i totala överlevnadstider.32,33 vi rekommenderar rutinmässigt att melanomvaccinet startas omedelbart efter diagnos och har anekdotiskt inte sett några allvarliga biverkningar förknippade med en kombination av melanomvaccinet och hypofraktionerad strålbehandling.

1. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. En jämförande granskning av melanocytiska neoplasmer. Vet Pathol 2002; 39 (6):651-678.

2. Goldschmidt mh. Godartade och maligna melanocytiska neoplasmer hos husdjur. Am J Dermatopatol 1985; 7(suppl): 203-212.

3. Todoroff RJ, Brodey RS. Oral och pharyngeal neoplasi hos hunden: en retrospektiv undersökning av 361 fall. J Am Vet Med Assoc 1979; 175 (6):567-571.

4. Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxillektomi för behandling av orala tumörer hos 69 hundar. Veterinär Surg 1992; 21 (5):337-341.

5. Liptak JM, Medrow SJ. Cancer i mag-tarmkanalen. I: Withrow SJ, Vail DM, Red. Små djur klinisk onkologi. 4: e upplagan. St. Louis, Mo: Saunders-Elsevier, 2007; 455-475.

6. Williams LE, Packer RA. Samband mellan lymfkörtelstorlek och metastas hos hundar med oralt malignt melanom: 100 fall (1987-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 222 (9):1234-1236.

7. Forrest LJ, Schwarz T. munhålan, mandibel, maxilla och dentalapparat. I: Schwarz T, Saunders J, Red. Veterinärberäknad tomografi. 1: a upplagan. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011; 111-124.

8. Nemanic S, London CA, Wisner ER. Jämförelse av thoraxröntgenbilder och enstaka andningshåll spiralformad CT för detektering av lungknutor hos hundar med metastatisk neoplasi. J Vet Praktikant Med 2006; 20 (3):508-515.

9. Raskin RE. Hud och subkutan vävnad. I: Raskin RE, Meyer DJ, Red. Hund-och kattcytologi: en Färgatlas och tolkningsguide. 2: a upplagan. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2010; 1-64.

10. Bergman PJ, Kent MS, Farese JP. Melanom. I: Withrow SJ, Vail DM, sida RL, Red. Små djur klinisk onkologi. 5: e upplagan. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2013; 321-334.

11. GD Esplin. Överlevnad av hundar efter kirurgisk excision av histologiskt väl differentierade melanocytiska neoplasmer i slemhinnorna i läpparna och munhålan. Vet Pathol 2008; 45 (6):889-896.

12. Det är en av de mest kända. Mandibulär resektion som behandling av oral cancer hos 81 hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 601-610.

13. Det är en av de mest kända. Partiell maxillär resektion som behandling för oral cancer hos 61 hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 617-624.

14. Han är en av de mest kända. Tillfällig bilateral ocklusion av halspulsådern under kirurgisk undersökning av hundens näshålighet. Veterinär Surg 1983; 12: 83.

15. Berg J. Mandibulektomi och maxillektomi. I: Veterinärkirurgi: litet djur. Vol. 2. St. Louis, Mo: Saunders, 2012.

16. Harvey CE. Oral kirurgi. Radikal resektion av maxillära och mandibulära lesioner. Veterinär Clin North Am Liten Anim Pract 1986; 16 (5):983-993.

17. Matthiesen DT, Manfra Marretta S. resultat och komplikationer förknippade med partiell mandibulektomi och maxillektomi tekniker. Probl Vet Med 1990; 2 (1):248-275.

18. Fox LE, Geoghegan SL, Davis LH, et al. Ägartillfredsställelse med partiell mandibulektomi eller maxillektomi för behandling av orala tumörer hos 27 hundar. J Am Anim Hosp Assoc 1997; 33 (1):25-31.

19. Thamm DH, Vail DM. Cancer i mag-tarmkanalen. I: Withrow SJ, Vail DM, Red. Withrow & Macewens kliniska onkologi för små djur. 4: e upplagan. St Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2007;455-465.

20. Brockley LK, Cooper MA, Bennett PF. Malignt melanom hos 63 hundar (2001-2011): effekten av karboplatinkemoterapi på överlevnad. N Z Veterinär J 2013; 61 (1):25-31.

21. Dank G, Rassnick KM, Sokolovsky Y, et al. Användning av adjuvant karboplatin för behandling av hundar med oralt malignt melanom efter kirurgisk excision. Veterinär Comp Oncol 2012.

22. Boria PA, Murry DJ, Bennett PF, et al. Utvärdering av cisplatin kombinerat med piroxicam för behandling av oralt malignt melanom och oralt skivepitelcancer hos hundar. J Am Vet Med Assoc 2004; 224 (3):388-394.

23. Sida RL, Thrall DE, Dewhirst MW, et al. Fas I-studie av enbart melfalan och melfalan plus hypertermi i hela kroppen hos hundar med malignt melanom. Int J Hypertermi 1991; 7 (4):559-566.

24. Rassnick KM, Ruslander DM, Cotter SM, et al. Användning av karboplatin för behandling av hundar med malignt melanom: 27 fall (1989-2000). J Am Vet Med Assoc 2001; 218 (9):1444-1448.

25. Han är en av de mest kända. Fas II-utvärdering av doxorubicin för behandling av olika hundneoplasmer. J Am Vet Med Assoc 1989; 195 (11):1580-1583.

26. Leach TN, Childress MO, Greene SN, et al. Prospektiv studie av metronomisk klorambucil kemoterapi hos hundar med naturligt förekommande cancer. Veterinär Comp Oncol 2012; 10 (2):102-112.

27. Burton JH, Mitchell L, Thamm DH, et al. Lågdos cyklofosfamid minskar selektivt regulatoriska T-celler och hämmar angiogenes hos hundar med mjukdelssarkom. J Vet Praktikant Med 2011; 25 (4):920-926.

28. Marchetti V, Giorgi M, Fioravanti A, et al. Första linjens metronomisk kemoterapi i en metastatisk modell av spontana hundtumörer: en pilotstudie. Investera Nya Läkemedel 2012; 30 (4):1725-1730.

29. Grosenbaugh DA, Leard AT, Bergman PJ, et al. Säkerhet och effekt av ett xenogent DNA-vaccin som kodar för humant tyrosinas som tilläggsbehandling för oralt malignt melanom hos hundar efter kirurgisk excision av den primära tumören. Am J Vet Res 2011; 72 (12): 1631-1638.

30. USDA licensierar DNA-vaccin för behandling av melanom hos hundar. J Am Vet Med Assoc 2010; 236 (5):495.

31. Proulx DR, Ruslander DM, Dodge RK, et al. En retrospektiv analys av 140 hundar med oralt melanom behandlat med extern strålstrålning. Veterinär Radiol Ultraljud 2003: 44 (3):352-359.

32. Murphy S, Hayes AM, Blackwood L, et al. Oralt malignt melanom-effekten av grov fraktioneringsradiotherapy ensam eller med adjuvant karboplatinbehandling. Veterinär Comp Oncol 2005: 3 (4):222-229.

33. Freeman KP, Hahn KA, Harris FD, et al. Behandling av hundar med oralt melanom genom hypofraktionerad strålbehandling och platinabaserad kemoterapi (1987-1997). J Vet Praktikant Med 2003; 17 (1):96-101.

34. Jag är en av de mest kända. Några faktorer av betydelse vid strålbehandling av malignt melanom. Radiother Oncol 1986; 5 (3):183-192.

35. Overgaard J. Strålbehandlingens roll vid återkommande och metastatisk malignt melanom: en klinisk radiobiologisk studie. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12 (6):867-872.