sa-CME-lärandemål

Efter att ha avslutat denna journalbaserade SA-CME-aktivitet kommer deltagarna att kunna:

• bisexuell identifiera vanliga och ovanliga avulsionsskador på hand och handled och förstå relevant avbildningsanatomi.

• beskriver funktioner av avulsionsskador som stöder kirurgisk hantering.

• diskutera avbildningsegenskaperna hos potentiella mimik av hand-och handledsskador.

introduktion

skador på hand och handled uppträder ofta av både den allmänna radiologen och subspecialisten. Cirka 20% av patientbesöken på akutavdelningen är avsedda för utvärdering av hand-och handledsskador (1). Skademekanismer inkluderar ett fall på en utsträckt hand, högenergitrauma, kronisk repetitiv stress och trubbig och penetrerande skada.

Avulsioner är en mångsidig men vanlig undergrupp av hand-och handledsskador på grund av det stora antalet stödjande osseösa, tendinösa och kapsuloligamentösa strukturer i ett relativt litet anatomiskt utrymme. Denna artikel granskar vanliga och ovanliga avulsioner av hand och handled, med ett specifikt fokus på den underliggande anatomin och förväntat radiologiskt utseende (Fig 1). Beskrivningar av relevant klinisk historia, optimala Bildtekniker, potentiella behandlingsalternativ och relaterade komplikationer tillhandahålls också.

Figur 1.

att förstå relevant hand-och handledsanatomi är avgörande för att känna igen avulsionsskador. Handleden består av mångfacetterade benstrukturer inklusive den distala radien och ulna, proximala och distala karpala radben och proximala metakarpala ben. Det finns fyra distinkta gemensamma utrymmen: de distala radioulnar, radiokarpala, midkarpala och karpometakarpala utrymmena, som är ansvariga för det komplexa rörelseområdet i handleden (2). Extrinsiska ligament förbinder den distala underarmen och karpala och metakarpala benen. Intrinsiska eller interosseösa ligament förbinder carpalbenen och stöder karpusens benställningar. De otaliga musklerna och senorna hjälper inte bara i enkel flexion och förlängning utan också i rörelse i sneda plan, allt från radiell förlängning till ulnar flexion (dart thrower motion) (2). Handen och fingrarna är lika anatomiskt komplexa. Handen består av de beniga metakarpala benen och falangerna med mellanliggande metacarpophalangeal (MCP) och interphalangeal leder. Varje led har en individuell kapsel, med ett komplement av stödjande strukturer inklusive ligament, volarplattor och motsatta flexor-och extensor tendinösa strukturer (2). De invecklade sammankopplingarna mellan ben och mjukvävnadsstrukturer som ger stabilitet och underlättar ett brett dynamiskt rörelseområde predisponerar också handen och handleden för avulsionsskador.

avbildning är avgörande för initial diagnos, bedömning av läkning och utvärdering av komplikationer av hand-och handledsskador. Radiografi är ofta tillräcklig för definitiv diagnos vid initial utvärdering och är den primära avbildningsmodaliteten för utvärdering av läkning. Misstänkt hand -, handled-eller fingerskador avbildas på vår institution med minst anteroposterior, sned och lateral radiografisk utsikt. CT och MRI är användbara tillägg när mer detaljerad karaktärisering av osseös eller mjukvävnadsskada krävs.

behandling av avulsionsskador kan sträcka sig från extern splintning av en primärvårdspersonal till öppen kirurgisk fixering med komplex mjukvävnadsrekonstruktion utförd av en specialisthandkirurg. Tillhörande skador, skada skärpa, hand dominans, och enskilda patienten yrke eller funktion alla faktor i att välja den mest lämpliga behandlingen (3). Oavsett ledningens komplexitet är behandlingsmålen desamma: anatomisk reduktion och immobilisering av frakturer tills läkning sker (4). Noggrann radiologisk diagnos av skador kan hjälpa till i lämplig triage och kan hjälpa till att förhindra irreversibla följder av skador som avaskulär nekros, fraktur nonunion eller posttraumatisk artros. Vi har skapat två strukturerade rapportmallar som kan hjälpa radiologer att känna igen och karakterisera avulsionsskador på handleden och handen. Mallen som används vid diagnos av avulsionsfrakturer vid CT finns på https://radreport.org/home/50797. Mallen som används vid diagnos av avulsionsfraktur vid radiografi finns på https://radreport.org/home/50798.

Trapeziometakarpal Ledavulsion och Bennett fraktur

frakturer i tummen är vanliga skador. Eftersom tummen ger nästan 40% av handfunktionen (5) är korrekt identifiering och beskrivning av dessa skador viktigt för att säkerställa optimal behandling. Trapeziometacarpal joint är en sadeltyp med ett brett rörelseområde och begränsad inneboende osseös stabilitet. Stödstrukturer inkluderar abductor pollicis longus sena och dorsal ligament komplex (dorsal radial ligament och bakre sneda ligament) på dorsalsidan, ulnar collateral ligament (UCL) och främre sneda ligament på volarsidan och intermetakarpal ligament på ulnar sidan (6). Historiskt betraktades det främre sneda ligamentet som den viktigaste stabilisatorn (7). Studier (8-11) har dock funnit att dorsalt ligamentkomplex är en lika eller större bidragsgivare till stabilisering.

Trapeziometakarpal ledavulsion kan Ovanligt manifesteras som en isolerad mjukvävnadsskada men är oftare förknippad med en fraktur (12). Tvådelade intraartikulära Bennett-frakturförskjutningar är de vanligaste (Fig 2) (5). Bennett-frakturer är resultatet av motsatta dragkrafter av det främre sneda ligamentet (6) i kombination med antingen axiell belastning på en böjd tumme (t.ex. under en stans) (13) eller skjuvkraft mot det första webbutrymmet (motorcyklist tumme) (14).

Bennett frakturer är associerade med tumme säkerheter ligamentskador och frakturer i trapeziumbenet (5). På grund av proximalt och radiellt riktade krafter från flera muskler är det större radialsidiga metakarpala frakturfragmentet benäget för proximal migration, medan det ulnarsidiga frakturfragmentet förankras på plats av det främre sneda ligamentfästet till trapeziet (5).

figur 2a.

Figur 2B.

Rolando-fraktur, som vanligtvis hänvisar till varje finfördelad intraartikulär fraktur i tummen men klassiskt hänvisar till en tredelad” Y ”eller” T ” mönsterfraktur som inkluderar Bennett-frakturen och ett ytterligare dorsalt – och radialsidigt frakturfragment vid basen (5).

eftersom tumaxeln avser trapeziometakarpalleden, som är pronerad och böjd jämfört med andra karpometakarpala leder, bör dedikerade radiografiska vyer av tummen erhållas (5). Specifikt ger Robert-och Bett-vyerna anatomiska ortogonala utsprång av tummen metakarpal. Robert view är en anteroposterior vy av tummen erhållen genom att avbilda tummen med handleden hyperpronerad och tummen på tummen på bildreceptorn (5). Bettvyn är en sann sidovy av tummen erhållen med handen 15 ml -35 ml pronerad, den radiella aspekten av tummen på bildreceptorn och strålen riktad 15 kg distal till proximal (5). Vid MR har de normala trapeziometakarpala ligamenten ett varierande utseende, vilket inkluderar låg eller ökad signalintensitet och striation (6,15). Utvärdering av anpassning är också svår på grund av inkongruensen hos leden hos asymptomatiska frivilliga i vila (16). Ligament diskontinuitet är mest specifik för skada (Fig 3) och ses bäst vid Mr arthrography (17).

figur 3a.

figur 3b.

figur 3C.

Även om Bennett-frakturer initialt behandlades med sluten reduktion och gjutning (5), är nuvarande praxis att behandla dessa med sluten reduktion och perkutan pinning, med öppen reduktion reserverad för fall där större än 1 mm gemensam inkongruitet är beständig efter sluten reduktion. Rolandofrakturer behandlas med antingen öppen reduktion och intern fixering eller extern fixering. När frakturfragment är små och restaurering av ledytor är svårt kan extern fixering vara lämpligare (5,18). Dorsal capsulorrhaphy och ligamentös rekonstruktion är vanligtvis reserverade för idrottare med hög övre extremitetsbehov (19).

femte metakarpala benfraktur: omvänd eller speglad Bennett-fraktur

frakturer i den intraartikulära basen av det femte metakarpala benet liknar Bennett-frakturen. Denna typ av fraktur uppträder med en axiell belastning till den femte metakarpalen i kombination med dragkrafter från senfästen och resulterar vanligtvis i en tvådelad intraartikulär fraktur vid metakarpalbasen (20). Ett mindre radialsidigt fragment hålls i anatomiskt läge av det intermetakarpala ligamentet, medan det större ulnarsidiga fragmentet dras proximalt av muskelkontraktionen av extensor carpi ulnaris, vars sena fäster vid dorsoulnar-aspekten av basen av den femte metakarpalen (20) (Fig 4).

Figur 4.

eftersom den proximalt riktade kraften ökar benägenheten mot ihållande dislokation behandlas denna fraktur typiskt med sluten reduktion och perkutan pinning för att upprätthålla anatomisk inriktning med artikulär kongruitet (20).

UCL Avulsion

Avulsion av UCL i tummen MCP-LED är en skada som potentiellt kräver kirurgisk reparation. UCL består av ett ordentligt ligament och ett tillbehörsband (5). Det korrekta ligamentet är stramt i flexion och fäster vid ulnar-aspekten av tummen metakarpalkondylen och proximal falanxbas, medan tillbehörsbandet är stramt i förlängning och fäster vid volar-aspekten av metakarpalen och sesamoiden (5). Adductor aponeurosis härrör från adductor pollicis-muskeln och senan och täcker UCL, sträcker sig dorsalt för att blandas med tummen MCP extensor hood. Akut UCL-skada orsakas vanligtvis av kraftig bortförande och hyperextension av tummen vid MCP-leden och resulterar i både korrekta och tillbehörliga ligamentrivor (Fig 5a, 5b) (5).

figur 5a.

figur 5b.

figur 5c.

eftersom denna skada ofta förekommer hos utförsåkning, vars skidstavar håller tummen i bortförd position, har den kallats skidåkningstum (5). Det kallas också gamekeeper thumb, men denna term är vanligtvis reserverad för kroniska skador (5). Den vanligaste platsen för skada är vid fastsättning av ligamentet till det proximala falanxbenet, och en benaktig avulsion uppträder hos cirka 50% av skadorna (5). En potentiell komplikation av denna skada uppstår när den sönderrivna UCL dras in eller förskjuts, med resulterande interposition av den typiskt ytliga adduktorn pollicis aponeurosis, vilket resulterar i ett mekaniskt block för UCL-läkning vid basen av tummen proximal falanx. Detta mönster av skada kallas en Stenskada och kräver kirurgisk ingrepp (Fig 5c) (5). Instabilitet i MCP-leden åtföljer fullständiga ligamentbrott med eller utan Stenskada.

definitiv diagnos av instabilitet kan vara svår på grund av svullnad och sammandragning av adductor pollicis-muskeln (5). Radiografiska fynd av ledvinkling eller översättning av falanxen på det metakarpala huvudet tyder på ligamentisk instabilitet. Även om det är kontroversiellt, i fall där ingen vinkling eller översättning är närvarande, kan stressradiografi användas för att utvärdera för instabilitet. Vissa författare hävdar att kontrollerad stress sannolikt inte kommer att orsaka ytterligare skada, medan andra hävdar att det finns åtminstone viss risk att slutföra en tidigare icke-förskjuten ligamentrivning (21). Stressundersökningar utförs inte rutinmässigt hos vår institution, inte bara på grund av risken för att öka skadans allvar, utan också för att stressradiografi kan ha en falskt negativ resultatfrekvens på upp till 25%, vilket begränsar användningen av denna undersökning (22). En UCL-tår, inklusive bedömning för en Stenskada, kan diagnostiseras med US eller MR med hög noggrannhet (5,23).

kirurgi rekommenderas hos patienter med ett avulsionsfragment som involverar mer än 20% av ledytan, väsentlig förskjutning av ett benfragment och väsentlig gemensam instabilitet och i fall som kompliceras av en Stenskada (5).

Radial Collateral Ligament Avulsion

den radiella collateral ligament (RCL) av tummen innefattar den korrekta och mer volarly placerade tillbehör ligament (24). Tummen RCL uppstår dorsalt från kondylen i det metakarpala huvudet, kurser snett och infogar distalt och volarly vid den proximala falanx tuberkeln (24). Tillbehörsbanden är sammanhängande med volar-aspekten av de korrekta säkerhetsbanden och volarplattan (24). RCL ger stabilitet för klämmande-och depression-typ rörelser som att trycka på en knapp (25). I jämförelse med en UCL-avulsionsskada ligger bortföraren pollicis brevis dorsal till MCP-ledaxeln och ligger helt över RCL, vilket utesluter bildandet av en Stenskada homolog (24).

RCL-skador på tummen innefattar 10% -42% av tummens säkerhetsskador och är väsentligt mindre vanliga än UCL-skador (24). Skada uppstår ofta som ett resultat av tvingad adduktion av tummen, och resultatet är ökad ulnar översättning av den proximala falanxen, vilket leder till accelererad artikulär försämring. Det finns enorm platsvariation för RCL-tårar. Ligamentet kan riva vid midsubstansen eller vid metakarpala eller proximala falanxfästet, med den proximala tåren som vanligast (26-28). Osseösa avulsionsskador som åtföljer RCL-tårar är vanliga och förekommer i upp till två tredjedelar av fallen, enligt resultat från en studie (29) (Fig 6).

figur 6a.

figur 6b.

det finns en hög korrelation mellan resultaten av stress fysisk undersökning och kirurgiska fynd, och eftersom undersökningsresultaten är mycket tillförlitliga är artrografi, US och Mr ofta inte nödvändiga för noggrann diagnos. Tårar med partiell tjocklek behandlas vanligtvis konservativt med immobilisering (30). Hantering av tårar i full tjocklek är kontroversiell, men resultaten i litteraturen (28,31,32) gynnar kirurgisk fixering. Även om det inte finns någon sann analog Stenskada, kan dragkraft från extensor pollicis longus senan orsaka ulnar översättning och leda till ligamentläkning i ett långsträckt läge (32). Indikationer för kirurgisk reparation inkluderar instabilitet större än 30 kg eller 15 kg större än den kontralaterala MCP–leden, palmar subluxation större än 3 mm eller ihållande smärta efter icke-kirurgisk behandling (26,28,31-33). De flesta nondisplaced osseous avulsionsskador kan behandlas med immobilisering. Mer än 30 kg fraktur fragmentrotation eller större än 2 mm fragmentförskjutning är indikationer för kirurgisk behandling med fragmentutskärning eller öppen reduktion och intern fixering (29).

Radial Styloid Process Avulsion

den radiella styloidprocessen är en osseös framträdande vid dorsal och radiell aspekt av den distala radien (34) som fungerar som den proximala fästplatsen för yttre radiokarpala ligament. Radioscaphocapitate och volar radiolunate ligament ger stabilitet till scaphoidbenet, medan radiotriquetral ligament ger stabilitet till den proximala karpala raden (35). Radiella styloid avulsionsfrakturer uppstår på grund av ökade spänningskrafter av radiokarpala ledband med handleden i ulnar avvikelse och supination (Fig 7) (36). Radiella styloidfrakturer kan också uppstå på grund av direkt påverkan på handledens dorsala aspekt, benämnd chaufförfrakturen och kan ha ett liknande avbildningsutseende.

figur 7a.

figur 7b.

radiografiskt är det viktigt att beskriva sprickorientering (tvärgående, sned eller longitudinell), sprickförskjutning, fragmentrotation och närvaron eller bristen på articular ” step-off.”Associerade benskador kan inkludera andra distala radiefrakturer, scaphoidbenfraktur, radiokarpal dislokation och lunatfraktur (34). Radiella styloidavulsioner är vanligtvis instabila och kräver kirurgisk fixering med användning av öppen reduktion och intern fixering eller sluten reduktion och perkutan pinningstekniker (34).

Ulnar Styloid Process Avulsion

ulnar styloid processen är en osseous framträdande av ulnar eller medial aspekt av den distala ulna. Det är fästplatsen för flera strukturer, inklusive den distala laminaen i det triangulära fibrocartilage-komplexet, dorsala och volar radioulnar ligament, menisk homolog, extensor carpi ulnaris sena subsheath och UCL i handleden (35,37). De yttre ulnolunaten och ulnotriquetrala ligamenten fäster proximalt till volar radioulnar-ligamentet och fungerar som karpalstabilisatorer (35). Avulsion av ulnar styloid orsakas av dragkraft från ligamentösa strukturer, ofta från ett fall på en utsträckt hand, och resulterar vanligtvis i en stabil styloidspetsfraktur (38). Ulnar styloidfrakturer är vanligtvis associerade med distala radiefrakturer men kan ses isolerat. Isolerade ulnar styloidfrakturer beror oftast på direkt trauma mot dorsal eller ulnar handled (39).

frakturer i basen av ulnar styloid har associerats med distal radioulnar joint (DRUJ) instabilitet. Dorsala och volar radioulnar ligament, som är viktiga stabilisatorer av DRUJ, fäster vid basen av ulnar styloid och fovea. Det antas att frakturer i basen av ulnar styloid kan involvera radioulnar ligament och öka risken för DRUJ instabilitet (37,38). Andra mjukvävnadsskador som är förknippade med ulnar styloidavulsioner inkluderar skador på det triangulära fibrocartilage-komplexet och sentåror.

vid utvärdering av röntgenbilder av ulnar styloidfrakturer är det viktigt att avgöra om frakturen involverar styloidbasen eller styloidspetsen. Dessutom är en styloidfraktur med större än 2 mm förskjutning förknippad med en ökad risk för DRUJ-instabilitet, särskilt om frakturen ligger vid ulnar styloidbasen (37,38).

isolerade ulnar styloidspetsfrakturer och icke-förskjutna styloidbasfrakturer utan DRUJ-instabilitet behandlas vanligtvis med immobilisering. Patienter med DRUJ-instabilitet, allvarlig ligamentskada eller samtidig triangulär fibrocartilage-komplex skada kan behandlas kirurgiskt (37,38).

Mallet Finger

de terminala extensorsenorna, främst extensor digitorum communis-muskeln, med tillsats av extensor indicis proprius och extensor digiti minimi-senorna vid indexet respektive små fingrar, sätter in på dorsala baser av de distala falangerna (40). Tvingad flexion av en förlängd DOPPLED kan resultera i traumatisk avulsion av senan eller själva benet (Fig 8), vilket resulterar i oförmåga att aktivt förlänga doppet. Denna skada härrör sina vanliga namn, klubba finger och baseball finger, från den klassiska kliniska scenariot där en förlängd fingertopp tvingas till plötslig flexion genom påverkan från en hammare eller en kastad baseball.

Mallet fingerskada är den vanligaste slutna senskada som ses hos idrottare (41). Mjukvävnadslacerationer i extensorsenorna kan också leda till skador på klubban. Den dominerande handens långa finger, ringfinger och små fingrar är oftast involverade (42).

figur 8a.

figur 8b.

radiografisk utvärdering bör innefatta att bestämma om skadan involverar en isolerad senavulsion (dvs. flexion av doppet utan tillhörande fraktur) eller ett avulserat benfragment. För mallet finger med ett benigt fragment är det viktigt att beskriva storleken på fragmentet, procentandelen av artikulär yta involvering, graden av fragmentförskjutning och närvaron eller frånvaron av volar subluxation av den distala falanxen. Röntgenbilder är vanligtvis tillräckliga för karakterisering av mallet fingerskador, även om US eller MRI kan vara användbara för att bestämma omfattningen av senan retraktion och tillståndet hos den avulserade senan (43).

långsiktiga komplikationer av klubbskador inkluderar begränsad förlängning av DIP( känd som extensorlag), svaghet eller styvhet med DIP-förlängning, sekundär artros och svanhalsdeformiteter (dvs. hyperextension av PIP-leden och flexion av DIP-leden) (42,44). Ledningen beror på omfattningen av artikulär ytinvolvering och närvaron eller frånvaron av distal phalanx subluxation. För mjukvävnadsskador och benskador med små benfragment är splintning av doppet i full förlängning i cirka 6 veckor standardbehandling (44). För kroniska skador som inte svarar på splintning, sprickfragment som omfattar mer än en tredjedel av ledytan eller fragmentförskjutning på större än 3 mm anses kirurgisk fixering ofta, även om vissa data tyder på att kirurgisk behandling inte resulterar i bättre funktionella resultat (44).

Central Glidavulsion

distalt till MCP-leden, extensorsenorna trifurcate i två laterala glider och en enda central glid. De centrala glidinsatserna vid den mellersta falanxens dorsala bas, medan de två laterala glidarna avviker och rör sig längs PIPFOGEN. De laterala glidarna kompletteras med fibrer från de intilliggande lumbriska och interosseösa musklerna för att bilda de gemensamma senorna. De gemensamma senorna konvergerar dorsala till mittfalanxen, där de är sammankopplade av det triangulära ligamentet och bildar en enda terminal sena. Den terminala senan sätter slutligen på dorsalbasen av den distala falanxen (40).

traumatisk avulsion av den centrala glidningen uppträder vanligtvis på grund av plötslig tvungen flexion av PIP-leden (Fig 9). Vid sådana skador slits det triangulära ligamentet ofta också, vilket gör att de lumbriska och interosseösa musklerna volarly förskjuter sidosliporna, vilket resulterar i förlängning vid DOPPLEDEN (45). Patienter som har smärta, svullnad och en posttraumatisk boutonni acrre deformitet (dvs. hyperflexion av PIP-leden och hyperextension av DIP-leden). Även om många centrala glidavulsionsskador är rena senavulsioner utan tillhörande frakturer, kan röntgenbilder visa en avulsionsfraktur som involverar ryggbasen i mittfalanxen.

Figur 9.

isolerade mjukvävnadsavulsioner behandlas konservativt med förlängningsslipning av PIP i 4-5 veckor, medan patienter med avulsionsfrakturer ofta behandlas kirurgiskt (46). Långsiktiga komplikationer av centrala glidavulsionsskador inkluderar kroniska boutonni ukrre deformiteter, flexionskontrakt och pågående smärta som kan kräva extensor tenotomi, senrekonstruktion eller till och med PIP-artrodes (46).

Jersey Finger

senorna i flexor digitorum profundus-muskeln (FDP) sätter in på de distala falangernas volarbaser. FDP är fingrarnas primära flexor vid MCP-och PIP-lederna och är den enda flexorn vid DIP-lederna. Tvingad hyperextension av en böjd DIP-led kan resultera i antingen en mjukvävnad eller osseös avulsionsskada av FDP-insättningen (Fig 10). Namnen jerseyfinger och rugbyfinger hänvisar till en typisk skademekanism där en idrottsman har grepp om en annan spelares tröja, och spelaren drar plötsligt bort, vilket resulterar i plötslig hyperextension vid DOPPLEDEN.

patienter med oförmåga att böjas aktivt vid DIP-leden. Kontaktsporter och fritidsaktiviteter är de främsta orsakerna till denna skada, även om sår i mjukvävnad också ses. Ringfingret är involverat i de flesta fall (43,47).

Figur 10.

radiografiska fynd av jerseyfinger inkluderar mild hyperextension av doppet och svullnad i mjukvävnad, eftersom de flesta skador är senavulsioner utan tillhörande fraktur. Om ett frakturfragment är närvarande är det viktigt att beskriva omfattningen av ledytans involvering och närvaron av phalangeal subluxation. För mjukvävnads Jersey fingrar, US eller MRI kan vara användbart för bedömning av omfattningen av senan retraktion (43).

till skillnad från mallet fingerskador behandlas jersey fingrar vanligtvis kirurgiskt. Tidpunkten för den kirurgiska reparationen beror på omfattningen av senan retraktion. Ju mer omfattande senretraktionen är, desto större är brådskan för kirurgisk behandling, med tanke på den svaga blodtillförseln i flexorsenen (43,47,48). En fördröjning i patientpresentation eller operation kan kräva ympning av flexorsenan för att återfå normal senlängd, eftersom flexionskontrakturer kan förhindra återanpassning av senan till dess införingsplats. Kroniska komplikationer av jersey fingerskador inkluderar begränsad DIP joint flexion, svaghet och kronisk DIP joint styvhet (49).

Ring Avulsion

de svagaste punkterna i fingerflexorsenorna är vid sina Infogningar, följt av de myotendinösa korsningarna (50). Infogning av FDP-senavulsioner (dvs. jerseyfinger) är vanliga. Kompression vid flexor senan benig fastsättning ökar sannolikheten för myotendinös avulsion i underarmen som svar på en longitudinellt riktad kraft (50). Denna skademekanism kallades ursprungligen en ringavulsion på grund av dess förekomst hos patienter som fångar sitt bröllopsband på rörliga maskiner eller ett utskjutande föremål (51). Andra beskrivna mekanismer inkluderar tryckerosion (52), termisk skada orsakad av en elektrisk laddning till en ring (52), sprängskada (53) och dragkraft från en hästbit (54). Skadans spektrum sträcker sig från perifer mjukvävnadslaceration till fullständig amputation (Fig 11). Skadans svårighetsgrad kan underskattas på grund av underliggande neurovaskulär skada med lång segment från krossning, klippning och avulsion.

figur 11a.

figur 11b.

i fall av digital bärgning är en av de viktigaste behandlingsövervägandena att säkerställa adekvat vävnadsperfusion (55). Revisionsamputation har historiskt utförts i fall av fullständig amputation; emellertid har framsteg inom mikrokirurgisk ingrepp möjliggjort återplantering, även i svåra fall (56). Återplantering är ofta reserverad för skador som uppstår distalt till flexor digitorum superficialis insättning, och den avulserade FDP-senan resekteras ofta före återplantering (55,56).

akut Volar Plate Avulsion

volar plate är ett fibrocartilage-skikt djupt mot flexorsenorna och ytligt mot pip-ledkapseln (57). Volarplattan fäster vid periosteum på huvudet på den proximala falanxen och periosteum på basen av den mellersta falanxen och hålls på plats i sidled av tillbehörsbanden (58). Den distala fästet är den svagare av de två bilagorna och är mer benägen att skada (57). Volarplattan upprätthåller den främre och bakre stabiliteten hos PIP-leden och förhindrar hyperextension.

Volarplattskador är vanliga och är vanligtvis resultatet av hyperextension, överdriven rotationskraft eller dislokation av PIP-leden (43,58). Skador ses ofta i bollhanteringssporter som basket eller fotboll, där plötslig Tvingad hyperextension av PIP-leden kan leda till volar-plattavlossning med eller utan osseös avulsion av basen på mittfalanxen (59). Patienter uppvisar vanligtvis ömhet vid palpation längs volar PIP-leden, smärta med passiv hyperextension och förlust av nypkraft (57).

röntgenbilder kan visa en fraktur på den mellersta falanxens volarbas, med eller utan subluxation eller dislokation av PIP-leden (Fig 12a). Graden av fraktur fragmentförskjutning och rotation är viktiga faktorer för att hantera volarplattskada. Skador på volarplattan kan isoleras till mjukvävnadskomponenterna och kan leda till svullnad i mjukvävnad runt leden, utan ytterligare radiografisk abnormitet. MR är användbar för att karakterisera omfattningen av skada på fibrocartilaginous volar-plattan, tillhörande skada på kollaterala ligamenten eller skador på andra kapselstrukturer (Fig 12b) (43).

figur 12a.

figur 12b.

Volarplattavulsioner behandlas konservativt, med förlängningsblockskena när frakturen involverar mindre än 40% av ledytan och är lätt reducerbar (43). Resten av patienterna behandlas kirurgiskt, inklusive patienter med markerad LED subluxation och intraartikulär volar plate interposition (43).

kronisk Volar Plate Avulsion

otillräckligt läkt eller obehandlad volar plate skador kan leda till kronisk svullnad, stelhet, smärta, flexionskontrakt, svanhalsdeformitet och posttraumatisk artrit (58,60,61). Ärrvävnad bildas vid volarplattfästet, vilket försämrar flexion av PIP-leden (61). Patienter kan också uppvisa smärta på grund av dorsala och volära laterala band som snappar runt de proximala falangeala kondylerna (60).

röntgenbilder hos patienter med kronisk skada kan uppvisa en svanhalsdeformitet med förlängning vid PIP-leden och flexion vid DIP-leden, isolerad hyperextension vid PIP-leden utan svanhalsdeformitet eller pseudoboutonni acrre deformitet på grund av sammandragning vid PIP-leden. MR kan visa ärrbildning i volarplattan med eller utan kvarvarande skada eller ökad signalintensitet vid volarplattans bilagor (Fig 13). Kirurgisk behandling kan bedrivas hos patienter med kroniska skador, med målet att förbättra rörelseomfånget och minska smärta (60,61).

figur 13.

Scapholunate Ligament Avulsion

scapholunate ligament (SLL) är ett U-format ligament som förbinder proximala scaphoid och lunate ben. SLL består av tre delar: dorsala, interosseösa och volära komponenter (62). Dorsalkomponenten är den tjockaste och viktigaste komponenten för bevarande av normal scapholunatinriktning (63).

SLL-skador är vanliga hos aktiva individer och uppträder vanligtvis efter impaktion med handleden i förlängning, ulnar avvikelse och supination. En studie (64) rapporterade akut SLL-skada hos mer än 40% av patienterna med intraartikulära distala radiefrakturer. SLL avulsionsskador är ofta rent ligamentösa. När de är associerade med ett avulserat frakturfragment kan antingen scaphoid eller lunate ben vara involverade (Fig 14), även om scaphoid avulsion är den vanligare (65). Funktionell inkompetens hos SLL resulterar i obestridd scaphoid volar flexion och lunate dorsiflexion. Progression till dorsal interkalerad segmentinstabilitet och i slutändan scapholunate avancerad kollaps kräver samtidig extrinsisk ligamentskada (66-68).

figur 14a.

figur 14b.

SLL-skador upptäcks bäst med MR-artrografi på grund av dess överlägsna kontrastupplösning (35). Röntgenbilder kan avslöja förändringar i inriktningen, såsom utvidgning av scapholunate-intervallet till större än 3-4 mm eller en scapholunate-vinkel större än 60 kg. Seriell avbildning kan avbilda den naturliga progressionen av sekundär artros, som börjar vid den radiella styloidprocessen, sprider sig till radioskafoidleden och slutligen resulterar i proximal capitatbenmigration och capitolunate joint degeneration (69).målet med behandlingen är att återställa anatomisk inriktning och normal karpalbiomekanik och förhindra sekundär artros. Konservativ behandling med immobilisering av handleden är lämplig för patienter med bevarad scapholunatinriktning. Progressiv instabilitet kan behandlas med antingen sluten eller öppen reduktion och pinning eller ligamentrekonstruktion (70,71).

Triquetral Avulsionsfrakturer

triquetrummet är det näst vanligaste frakturerade benet i handleden, innefattande cirka 3% av alla handledsskador (72). Det är en viktig fästplats för carpal-ligamenten, med två yttre ligament (dorsala radiokarpala och dorsala ulnotriquetrala ligament) och ett inneboende ligament (dorsal interkarpal ligament) som sätter in på den dorsala osseösa ytan (73).

den vanligaste mekanismen för triquetral skada är ett fall på en utsträckt hand, även om det fortfarande är osäkert om frakturen är resultatet av ligamentös avulsion eller impaktion av den distala ulna mot dorsal carpus (74). Laterala projektionsradiografer visar triketrala frakturer som små crescentiska eller linjära benfragment som skjuter ut dorsala till Karpus, även om triketrala frakturer är radiografiskt ockulta i upp till 80% av fallen (75). Triquetral frakturer är mycket associerade med dorsala ligamentskador, med vissa studier som citerar en förekomst så hög som 95% (76). Det vanligaste skadade ligamentet är dorsal ulnotriquetral ligament, följt av dorsal interkarpal ligament (Fig 15) och dorsal radiokarpal ligament (76). Samtidiga traumatiska skador på triangulär fibrocartilage är möjliga och kan vara en orsak till pågående ulnar-sidig handledsvärk hos patienter med triquetralfrakturer (77).

figur 15a.

figur 15b.

hantering av triquetralfrakturer är oftast konservativ, även om kirurgisk ingrepp kan utföras vid långvarig smärta eller instabilitet (77).

Avulsioner av Extensor Carpi Radialis Longus och Brevis

extensor carpi radialis longus (ECRL) och extensor carpi radialis brevis (ECRB) härstammar från den laterala suprakondylarryggen på humerus och fungerar som extensorer och bortförare av handen i förhållande till handleden. På handledsnivån går ECRB ulnar till ECRL i det andra extensorfacket. ECRL sätter in på den dorsala radiella aspekten av den andra metakarpala basen. ECRB sätter in på den dorsala radiella basen av den tredje metakarpalen, med några fibrer som sätter in på den ulnar dorsala basen av den andra metakarpalen.

avulsionsfrakturer vid basen av indexet och långa metakarpala ben är sällsynta på grund av stabilitet som tillhandahålls av de intilliggande karpometakarpala lederna. Den ovanliga ECRL-eller ECRB-senavulsionen uppträder under Tvingad hyperflexionskada på handleden med en knuten knytnäve. De beniga och ligamentösa begränsningarna förhindrar ofta dorsal dislokation av den andra karpometakarpala leden som svar på senkontraktion, vilket istället resulterar i en avulsionsfraktur.

radiografiska fynd kan avslöja ett frakturfragment vid dorsalbasen av den andra metakarpalen, men CT eller MRI kan hjälpa till vid definitiv diagnos (Fig 16, 17). Ett högt kliniskt index av misstanke hjälper till att ställa denna diagnos, med punkt ömhet, ett svagt grepp eller en påtaglig benaktig framträdande vid frakturstället vid fysisk undersökning (78-80). På grund av den relativt stabila karaktären hos dessa frakturer kan konservativ hantering vara acceptabel. Vissa författare har dock förespråkat kirurgisk fixering, med tanke på den väsentliga roll som dessa muskler har i greppstyrka (80,81).

figur 16a.

figur 16b.

figur 16C.

figur 17a.

figur 17b.

figur 17C.

relaterade störningar

flera enheter kan efterlikna eller manifestera som följd av hand-och handledstrauma, inklusive hydroxiapatitavlagringssjukdom (HADD), tillbehörsbenen, posttraumatiska eller reaktiva benskador och kroniska tendonavvikelser. Kännedom om dessa enheter, inklusive deras typiska föreningar och manifestationer, gör det möjligt för radiologen att undvika vanliga fallgropar och med säkerhet komma fram till den mest exakta diagnosen.

Hydroxiapatitavlagringssjukdom

HADD är ett vanligt tillstånd som vanligtvis orsakar periartikulär smärta på grund av bursit eller tendinos. Kalciumhydroxiapatit kan deponeras i ledkapslar, bursae, senmantlar och muskler. Sällan kan HADD förekomma intraartikulärt där det kan ses på röntgenbilder som artros. En destruktiv artropati har beskrivits vid handen och axeln (82). Medan det finns ett samband med systemiska tillstånd inklusive renal osteodystrofi och kollagenvaskulär sjukdom, är HADD oftast idiopatisk och kan vara ett resultat av lokalt trauma, med efterföljande ischemi och nekros (83). Denna förening med trauma väcker vanligtvis klinisk misstanke om ben-eller mjukvävnadsskada vid första skada, och radiologen är ofta den första vårdgivaren som anser HADD som den skyldige (Fig 18a). Kliniskt manifesterar HADD vanligtvis som en monoartikulär process hos patienter 40-70 år. Upp till 50% av patienterna rapporterar begränsat rörelseområde, smärta, erytem, svullnad och till och med feber. Manifestationen kan likna den hos en smittsam process såsom en septisk led, men normala laboratorievärden inklusive leukocytantal och erytrocytsedimenteringshastighet möjliggör differentiering (84).

figur 18a.

figur 18B.

radiografiskt kan kalciumavlagringarna vara dåligt definierade i de tidiga stadierna men blir mer homogent dämpande över tiden. Mjukvävnadssvullnad är ofta närvarande, med enstaka reaktiv ledutgjutning. Medan de underliggande benen vanligtvis är normala kan HADD orsaka lokal osteopeni eller reaktiv skleros och kan sträcka sig intraosseously, med resulterande erosioner eller yttre osseous scalloping som kan efterlikna infektion, posttraumatiska förändringar eller till och med ytneoplasmer (85). Detta utseende kan vara ännu mer förvirrande vid MR, vilket visar markerade inflammatoriska förändringar i de subjugerande mjuka vävnaderna och benmärgen, som alla ökar ivrigt med administrering av kontrastmaterial. Även om Mogen HADD uppträder som låg signalintensitet vid både T1-och T2-viktad MR, kan små avlagringar, tidig sjukdom och omgivande inflammatoriska förändringar göra det svårt att uppskatta kalcium vid MR (Fig 18B) (82,83,85). Detta understryker vikten av jämförelse med röntgenbilder för att komma fram till rätt diagnos. HADD är vanligtvis självupplösande och behandlas konservativt, men vissa studier har visat något förbättrade resultat med USA-styrd barbotage (86,87).

Tillbehörsbenen i handleden

minst 20 variansbenen har beskrivits vid handleden, med den vanligaste inklusive os styloideum eller carpal boss (dorsal aspekt av metakarpala baser av de långa och indexfingrarna) (Fig 19), os lunula (subincent till spetsen av ulnar styloidprocessen), os triangulare (bara distalt till ulnar fovea), os trapezium secondarium (längs palmar medial aspekt av trapezium), os trapezium secondarium (längs palmar medial aspekt av trapezium tubercle), os hamuli proprium (spetsen på hamatbenets krok) (fig 20) och OS epilunate (den dorsala aspekten av lunaten) (tabell) (88). Tillbehörsbenen representerar sekundära förbeningscentra som skiljer sig från de intilliggande benen. Dessa ossiklar anses medfödda i naturen, även om följderna av avlägset trauma eller degenerativ sjukdom kan verka liknande. Medan sällan symptomatiska och ofta tillfälligtvis upptäcks vid avbildning, dessa tillbehör hörselben kan utgöra ett diagnostiskt dilemma när de påträffas i en patient med en historia av trauma. Den mest användbara funktionen för att skilja ett tillbehörsben från en akut fraktur är förtrogenhet med den gemensamma platsen. Avbildningsfynd som gynnar en ossikel över en akut fraktur inkluderar rundade välkortikerade marginaler på ossikel och intilliggande ben, brist på associerad punkt ömhet vid platsen för ossikel och identifiering av liknande fynd vid den kontralaterala handleden (89). Variant ossiklar är sällan brutna. Medan ossiklar vanligtvis är asymptomatiska kan tillbehörsbenen manifestera sig med icke-traumatisk smärta. Den vanligaste symptomatiska ossikel i handleden är os styloideum (88,90,91).

figur 19.

figur 20.

platser för handledens Tillbehörsbenen

posttraumatiska eller reaktiva benskador

en delmängd av sällsynta, reaktiva posttraumatiska ytskador på handen kan påträffas vid olika tidsperioder efter den första skadan. Florid reaktiv periostit är det tidigaste fyndet i detta spektrum av tillstånd, medan bisarr parosteal osteokondromatös proliferation (även kallad Nora-lesion) (Fig 21) är av mellanliggande kronicitet och torretexostos (Fig 22) är mer kronisk. Bizarre parosteal osteokondromatös proliferation påverkar företrädesvis metakarpala och metatarsala ben och ligger oftare i handen än i foten (92-94). Den typiska kliniska manifestationen består av en fast påtaglig massa som kan vara smärtsam. Dessa lesioner tros representera subperiosteal hematombildning initialt och utvecklas patologiskt till florid reaktiv periostit som huvudsakligen består av spindelceller. Med tiden dominerar metaplastiskt brosk och nytt ben, vilket representerar det bisarra parosteala osteokondromatösa proliferationssteget (93,95). Om det är tillåtet att fortsätta utan biopsi eller resektion, mognar ossifieringen till en benbas med en broskig keps som representerar exostos i slutstadiet.

figur 21.

figur 22.

det radiografiska utseendet varierar över tiden och svullnad i mjukvävnad kan vara den första avbildningsmanifestationen. Med läkning utvecklas omogen periostit och omvandlas så småningom till en bredbaserad osseös excrescens, med en väldefinierad massa heterotopisk mineralisering som gränsar till moderbenets periosteum (93,95,96). Under hela denna utveckling förblir den underliggande moderbenbarken intakt, och det finns ingen medullär kontinuitet, vilket möjliggör definitiv differentiering från kortikomedullär kontinuitet som är patognomonisk för osteokondrom. Mr-utseendet hos dessa reaktiva lesioner är ospecifik och variabel, beroende på tidpunkten. Behandling av dessa godartade lesioner är lokal resektion, med höga återfall av 20% -55% (93,95,96).

slutsats

Avulsionsskador på hand och handled och de förhållanden som efterliknar dem uppträder vanligtvis i radiologipraxis. Det är viktigt för radiologen att känna till dessa skador, inklusive relevanta anatomi-och bildfynd som kan diktera valet mellan konservativ och kirurgisk behandling. Det är också bra att kunna känna igen eller ha en hög misstanke för sällan stött på skador som radiellt kollateralt ligament, trapeziometakarpal ligament eller carpal extensor senavulsioner. Slutligen bör radiologer vara medvetna om de vanliga tillstånden som efterliknar hand-och handledstrauma, inklusive posttraumatiska eller reaktiva benskador och fördröjda senkomplikationer. Medan radiografi ofta är tillräcklig för identifiering av hand-och handledsskador, kan CT eller MRI vara nödvändigt för fullständig karaktärisering eller för att bekräfta en misstänkt skada. Kännedom om ofta förekommande och ovanliga hand-och handledsavulsioner fungerar också som en solid grund för att identifiera andra orsaker till traumatisk och icke-traumatisk hand-och handledsvärk.