obiective de învățare SA-CME

după finalizarea acestei activități sa-CME bazate pe jurnal, participanții vor putea:

• să identifice leziunile de avulsie comune și mai puțin frecvente ale mâinii și încheieturii mâinii și să înțeleagă anatomia imagistică relevantă.

• Articolul descrie caracteristicile leziunilor prin avulsie care susțin managementul chirurgical.

• XV discuta caracteristicile imagistice ale mimicii potențiale de mână și încheietura mâinii leziuni avulsie.

Introducere

leziunile mâinii și încheieturii mâinii sunt frecvent întâlnite atât de radiologul general, cât și de subspecialist. Aproximativ 20% din vizitele pacienților la secția de urgență sunt pentru evaluarea leziunilor mâinilor și încheieturilor mâinii (1). Mecanismele de vătămare includ o cădere pe o mână întinsă, traume cu energie ridicată, stres repetitiv cronic și leziuni contondente și penetrante.

Avulsiile sunt un subgrup divers, dar comun, de leziuni ale mâinilor și încheieturilor, datorită numărului mare de structuri osoase, tendinoase și capsuloligamentoase de susținere într-un spațiu anatomic relativ mic. Acest articol trece în revistă avulsiile comune și mai puțin frecvente ale mâinii și încheieturii mâinii, cu un accent specific asupra anatomiei subiacente și a aspectului radiologic așteptat (Fig.1). Sunt furnizate, de asemenea, descrieri ale istoricului clinic pertinent, tehnici optime de imagistică, opțiuni potențiale de tratament și complicații conexe.

Figura 1.

înțelegerea anatomiei relevante a mâinii și încheieturii mâinii este crucială pentru recunoașterea leziunilor de avulsie. Încheietura mâinii cuprinde structuri osoase multifacetate, inclusiv raza distală și ulna, oasele rândului carpian proximal și distal și oasele metacarpiene proximale. Există patru spații comune distincte: spațiile distal radioulnar, radiocarpal, midcarpal și carpometacarpal, care sunt responsabile pentru gama complexă de mișcare a încheieturii mâinii (2). Ligamentele extrinseci leagă antebrațul distal și oasele carpiene și metacarpiene. Ligamentele intrinseci sau interosoase conectează oasele carpiene și susțin schela osoasă a carpului. Nenumăratele mușchi și tendoane ajută nu numai la flexie și extensie simplă, ci și la mișcare în planuri oblice, variind de la extensia radială la flexia ulnară (mișcarea aruncătorului de săgeți) (2). Mâna și degetele sunt la fel de complexe din punct de vedere anatomic. Mâna cuprinde oasele metacarpiene osoase și falangele cu articulații metacarpofalangiene intervenite (MCP) și interfalangiene. Fiecare articulație are o capsulă individuală, cu un complement de structuri de susținere, inclusiv ligamente, plăci Volare și structuri tendinoase Flexoare și extensoare opuse (2). Interconexiunile complicate dintre structurile osoase și țesuturile moi care asigură stabilitate și facilitează o gamă dinamică largă de mișcare predispun, de asemenea, mâna și încheietura mâinii la leziuni de avulsie.

imagistica este vitală pentru diagnosticul inițial, evaluarea vindecării și evaluarea complicațiilor leziunilor mâinilor și încheieturilor. Radiografia este adesea adecvată pentru diagnosticul definitiv la evaluarea inițială și este modalitatea principală de imagistică pentru evaluarea vindecării. Leziunile suspectate de mână, încheietura mâinii sau degetul sunt imaginate la instituția noastră cu cel puțin vederi radiografice anteroposterioare, oblice și laterale. CT și RMN sunt adjuvanți utili atunci când este necesară o caracterizare mai detaliată a leziunilor osoase sau a țesuturilor moi.

tratamentul leziunilor de avulsie poate varia de la atele externe de către un furnizor de îngrijire primară până la fixarea chirurgicală deschisă cu reconstrucție complexă a țesuturilor moi efectuată de un chirurg de mână specialist. Leziunile asociate, acuitatea vătămării, dominanța mâinii și ocupația sau funcția individuală a pacientului sunt toate factori în selectarea celui mai adecvat tratament (3). Indiferent de complexitatea managementului, obiectivele tratamentului sunt aceleași: reducerea anatomică și imobilizarea fracturilor până la vindecare (4). Diagnosticul radiologic precis al leziunilor poate ajuta la triajul adecvat și poate ajuta la prevenirea sechelelor ireversibile ale leziunilor, cum ar fi necroza avasculară, fractura nonunion sau osteoartrita posttraumatică. Am creat două șabloane de rapoarte structurate care pot ajuta radiologii să recunoască și să caracterizeze leziunile de avulsie ale încheieturii mâinii și mâinii. Modelul utilizat în diagnosticul fracturilor de avulsie la CT este disponibil la https://radreport.org/home/50797. Șablonul utilizat în diagnosticul fracturii de avulsie la radiografie este disponibil la https://radreport.org/home/50798.

avulsia articulară Trapeziometacarpală și fractura Bennett

fracturile bazei degetului mare sunt leziuni frecvente. Deoarece degetul mare oferă aproape 40% din funcția mâinii (5), identificarea și descrierea exactă a acestor leziuni este importantă pentru a asigura un tratament optim. Articulația trapeziometacarpală este o articulație de tip șa, cu o gamă largă de mișcare și stabilitate osoasă intrinsecă limitată. Structurile de susținere includ tendonul abductor pollicis longus și complexul ligamentului dorsal (ligamentul radial dorsal și ligamentul oblic posterior) pe partea dorsală, ligamentul colateral ulnar (UCL) și ligamentul oblic anterior pe partea volară și ligamentul intermetacarpal pe partea ulnară (6). Din punct de vedere istoric, ligamentul oblic anterior a fost considerat cel mai important stabilizator (7). Cu toate acestea, studiile (8-11) au descoperit că complexul ligamentului dorsal contribuie egal sau mai mult la stabilizare.

avulsia articulară Trapeziometacarpiană se poate manifesta mai puțin frecvent ca o leziune izolată a țesuturilor moi, dar este mai frecvent asociată cu o fractură (12). Dislocările intraarticulare în două părți ale fracturii Bennett sunt cele mai frecvente (Fig 2) (5). Fracturile Bennett rezultă din forțele de tracțiune opuse ale ligamentului oblic anterior (6) în combinație fie cu încărcarea axială pe un deget flexat (de exemplu, în timpul unui pumn) (13), fie cu forța de forfecare împotriva primului spațiu web (degetul mare al motociclistului) (14).

fracturile Bennett sunt asociate cu leziuni ale ligamentului colateral al degetului mare și fracturi ale osului trapez (5). Datorită forțelor direcționate proximal și radial de la mai mulți mușchi, fragmentul de fractură metacarpiană radială mai mare este predispus la migrarea proximală, în timp ce fragmentul de fractură față-ulnar este ancorat în loc de atașamentul ligamentului oblic anterior la trapez (5).

figura 2a.

figura 2b.

fractură Rolando, care se referă în mod obișnuit la orice fractură intraarticulară mărunțită a bazei degetului mare, dar se referă clasic la o fractură cu trei părți „Y” sau „T” care include fractura Bennett și un fragment suplimentar de fractură dorsală și radială la bază (5).

deoarece axa degetului mare se referă la articulația trapeziometacarpiană, care este pronată și flexată în comparație cu alte articulații carpometacarpiene, trebuie obținute vederi radiografice dedicate degetului mare (5). Mai exact, vederile Robert și Bett oferă proiecții ortogonale anatomice ale degetului mare metacarpian. Vederea Robert este o vedere anteroposterioară a degetului mare obținută prin imagistica degetului mare cu încheietura mâinii hiperpronată și dorsul degetului mare pe receptorul de imagine (5). Vederea Bett este o adevarata vedere laterala a degetului mare obtinuta cu mana pronata 15 -35 centimetric, aspectul radial al degetului mare pe receptorul de imagine, iar fasciculul directionat 15 centimetric distal fata de proximal (5). La RMN, ligamentele trapeziometacarpiene normale au un aspect variabil, care include intensitatea și striația semnalului scăzut sau crescut (6,15). Evaluarea alinierii este, de asemenea, dificilă din cauza incongruenței articulației la voluntarii asimptomatici în repaus (16). Discontinuitatea ligamentului este cea mai specifică pentru leziuni (Fig.3) și se observă cel mai bine la artrografia MR (17).

figura 3a.

figura 3b.

figura 3c.

deși fracturile Bennett au fost tratate inițial cu reducere închisă și turnare (5), practica actuală este tratarea acestora cu reducere închisă și fixare percutanată, cu reducere deschisă rezervată cazurilor în care incongruența articulară mai mare de 1 mm este persistentă după reducere închisă. Fracturile Rolando sunt tratate fie cu reducere deschisă, fie cu fixare internă, fie cu fixare externă. Când fragmentele de fractură sunt mici și restaurarea suprafețelor articulare este dificilă, fixarea externă poate fi mai adecvată (5,18). Capsulorafia dorsală și reconstrucția ligamentară sunt de obicei rezervate sportivilor cu cerere ridicată de extremitate superioară (19).

A cincea fractură osoasă metacarpiană: fractură Bennett inversă sau oglindită

fracturile bazei intraarticulare a celui de-al cincilea os metacarpian sunt similare cu fractura Bennett. Acest tip de fractură are loc cu o sarcină axială la al cincilea metacarpian în combinație cu forțele de tracțiune Din atașamentele tendonului și are ca rezultat de obicei o fractură intraarticulară în două părți la baza metacarpiană (20). Un fragment radial mai mic este păstrat în poziție anatomică de ligamentul intermetacarpal, în timp ce fragmentul ulnar mai mare este tras proximal de contracția musculară a extensorului carpi ulnaris, al cărui tendon se atașează la aspectul dorsoulnar al bazei celui de-al cincilea metacarpian (20) (Fig 4).

Figura 4.

deoarece forța direcționată proximal crește tendința spre dislocarea persistentă, această fractură este tratată de obicei cu reducere închisă și fixare percutanată pentru a menține alinierea anatomică cu congruența articulară (20).

avulsia UCL

avulsia UCL a articulației degetului mare MCP este o leziune care poate necesita reparații chirurgicale. UCL este compus dintr-un ligament adecvat și un ligament accesoriu (5). Ligamentul propriu-zis este întins în flexie și se atașează la aspectul ulnar al condilului metacarpian al degetului mare și la baza falangei proximale, în timp ce ligamentul accesoriu este întins în extensie și se atașează la aspectul volar al metacarpialului și la sesamoid (5). Aponeuroza adductorului apare din mușchiul și tendonul adductor pollicis și acoperă UCL, extinzându-se dorsal pentru a se amesteca cu capota extensor MCP degetul mare. Leziunea acută UCL este de obicei cauzată de răpirea forțată și hiperextensia degetului mare la articulația MCP și are ca rezultat atât lacrimi ligamentare adecvate, cât și accesorii (Fig 5a, 5B) (5).

figura 5a.

figura 5b.

figura 5c.

deoarece această vătămare apare adesea la schiorii de coborâre, ale căror bețe de schi țin degetul mare într-o poziție răpită, a fost denumită degetul mare al schiorului (5). De asemenea, se numește gamekeeper degetul mare, dar acest termen este de obicei rezervat pentru leziuni cronice (5). Cel mai frecvent loc de leziune este la atașarea ligamentului la osul falangal proximal, iar o avulsie osoasă apare la aproximativ 50% din leziuni (5). O complicație potențială a acestei leziuni apare atunci când UCL rupt este retras sau deplasat, cu interpunerea rezultată a aponeurozei pollicis adductor tipic superficial, care are ca rezultat un bloc mecanic la vindecarea UCL la baza falangei proximale a degetului mare. Acest model de leziune se numește leziune Stener și necesită intervenție chirurgicală (Fig.5c) (5). Instabilitatea articulației MCP însoțește lacrimile ligamentului complet cu sau fără o leziune Stener.

diagnosticul definitiv al instabilității poate fi dificil datorită umflăturii și contracției mușchiului adductor pollicis (5). Constatările radiografice ale angulării articulare sau ale traducerii falangei pe capul metacarpal sugerează instabilitate ligamentară. Deși este controversat, în cazurile în care nu există angulație sau traducere, radiografia de stres poate fi utilizată pentru a evalua instabilitatea. Unii autori susțin că stresul controlat este puțin probabil să provoace vătămări suplimentare, în timp ce alții afirmă că există cel puțin un risc de a finaliza o ruptură a ligamentului nedisplasat anterior (21). Examinările de stres nu sunt efectuate în mod obișnuit la instituția noastră, nu numai din cauza riscului de creștere a gravității leziunii, ci și pentru că radiografia de stres poate avea o rată de rezultat fals negativ de până la 25%, ceea ce limitează utilitatea acestei examinări (22). O lacrimă UCL, inclusiv evaluarea unei leziuni Stener, poate fi diagnosticată cu US sau RMN cu o precizie ridicată (5,23).

chirurgia este recomandată la pacienții cu un fragment de avulsie care implică mai mult de 20% din suprafața articulară, deplasare substanțială a unui fragment osos și instabilitate articulară substanțială și în cazurile complicate de o leziune Stener (5).

avulsia ligamentului colateral Radial

ligamentul colateral radial (RCL) al degetului mare cuprinde ligamentul accesoriu propriu și cel mai volar localizat (24). Degetul mare RCL apare dorsal din condilul capului metacarpian, se deplasează oblic și se introduce distal și volar la tuberculul proximal al falangei (24). Ligamentele colaterale accesorii sunt contigue cu aspectul volar al ligamentelor colaterale corespunzătoare și cu placa volară (24). RCL oferă stabilitate pentru mișcările de tip ciupit și depresiv, cum ar fi apăsarea unui buton (25). În comparație cu o leziune de avulsie UCL, abductorul pollicis brevis este situat dorsal la axa articulației MCP și acoperă complet RCL, împiedicând astfel formarea unui omolog al leziunii Stener (24).

leziunile RCL ale degetului mare cuprind 10% -42% din leziunile ligamentului colateral al degetului mare și sunt substanțial mai puțin frecvente decât leziunile UCL (24). Leziunea apare frecvent ca urmare a aducției forțate a degetului mare, iar rezultatul este o translație ulnară crescută a falangei proximale, ceea ce duce la deteriorarea articulară accelerată. Există o variabilitate extraordinară a site-ului pentru lacrimile RCL. Ligamentul se poate rupe la mijloc sau la atașamentul metacarpal sau proximal al falangei, ruptura proximală fiind cea mai frecventă (26-28). Leziunile de avulsie osoasă care însoțesc lacrimile RCL sunt frecvente și apar în până la două treimi din cazuri, conform rezultatelor unui studiu (29) (Fig 6).

figura 6a.

figura 6b.

există o corelație ridicată între rezultatele examenului fizic de stres și constatările chirurgicale și, deoarece rezultatele examinării sunt foarte fiabile, artrografia, SUA și RMN nu sunt adesea necesare pentru un diagnostic precis. Lacrimile cu grosime parțială sunt în general tratate conservator cu imobilizare (30). Gestionarea lacrimilor cu grosime completă este controversată, dar rezultatele din literatură (28,31,32) favorizează fixarea chirurgicală. Deși nu există o adevărată leziune Stener analogă, tracțiunea de la tendonul extensor pollicis longus poate provoca translația ulnară și poate duce la vindecarea ligamentului într-o poziție alungită (32). Indicațiile pentru repararea chirurgicală includ instabilitatea mai mare de 30 sau 15 sau mai mare decât cea a articulației MCP contralaterale, subluxația palmară mai mare de 3 mm sau durerea persistentă după tratamentul nechirurgical (26,28,31–33). Cele mai multe leziuni de avulsie osoasă nedisplasate pot fi tratate cu imobilizare. Mai mult de 30 de centimi de rotație a fragmentelor de fractură sau mai mult de 2 mm de deplasare a fragmentelor sunt indicații pentru tratamentul chirurgical cu excizia fragmentelor sau reducerea deschisă și fixarea internă (29).

avulsia procesului stiloid Radial

procesul stiloid radial este o proeminență osoasă la aspectul dorsal și radial al razei distale (34) care servește ca loc de atașare proximală a ligamentelor radiocarpale extrinseci. Ligamentele radioscafocapitate și volar radiolunate asigură stabilitate osului scaphoid, în timp ce ligamentul radiotriquetral asigură stabilitate rândului carpian proximal (35). Fracturile de avulsie stiloidă radială apar din cauza forțelor de tensiune crescute ale ligamentelor radiocarpiene cu încheietura mâinii în deviație ulnară și supinație (Fig 7) (36). Fracturile stiloide radiale pot apărea, de asemenea, din cauza impactului direct asupra aspectului dorsal al încheieturii mâinii, denumit fractura șoferului și poate avea un aspect imagistic similar.

figura 7a.

figura 7b.

radiografic, este important să se descrie orientarea fracturii (transversală, oblică sau longitudinală), deplasarea fracturii, rotația fragmentelor și prezența sau lipsa „step-off-ului articular.”Leziunile osoase asociate pot include alte fracturi de rază distală, fractură osoasă scaphoidă, dislocare radiocarpală și fractură lunată (34). Avulsiile stiloide radiale sunt de obicei instabile și necesită fixare chirurgicală cu utilizarea reducerii deschise și fixării interne sau a tehnicilor de reducere închisă și de fixare percutanată (34).

avulsia procesului stiloid Ulnar

procesul stiloid ulnar este o proeminență osoasă a aspectului ulnar sau medial al ulnei distale. Este locul de atașare pentru structuri multiple, inclusiv lamina distală a complexului fibrocartilaj triunghiular, ligamentele radioulnare dorsale și Volare, omologul meniscal, extensorul carpi ulnaris tendon subsheath și UCL a încheieturii mâinii (35,37). Ligamentele extrinseci ulnolunate și ulnotriquetrale se atașează proximal de ligamentul radioulnar volar și servesc drept stabilizatori carpieni (35). Avulsia stiloidului ulnar este cauzată de tracțiunea din structurile ligamentoase, adesea dintr-o cădere pe o mână întinsă și are ca rezultat de obicei o fractură stabilă a vârfului stiloid (38). Fracturile stiloide ulnare sunt frecvent asociate cu fracturile de rază distală, dar pot fi observate izolat. Fracturile stiloide ulnare izolate se datorează cel mai frecvent traumatismelor directe la încheietura dorsală sau ulnară (39).

fracturile bazei stiloidului ulnar au fost asociate cu instabilitatea articulației radioulnare distale (DRUJ). Ligamentele radioulnare dorsale și Volare, care sunt stabilizatori majori ai DRUJULUI, se atașează la baza stiloidului ulnar și a foveei. Se postulează că fracturile bazei stiloidului ulnar pot implica ligamentele radioulnare și pot crește riscul instabilității DRUJ (37,38). Alte leziuni ale țesuturilor moi care sunt asociate cu avulsiile stiloidale ulnare includ leziuni ale complexului fibrocartilaj triunghiular și lacrimi de tendon.

în evaluarea radiografiilor fracturilor stiloide ulnare, este important să se determine dacă fractura implică baza stiloidă sau vârful stiloid. În plus, o fractură stiloidă cu deplasare mai mare de 2 mm este asociată cu un risc crescut de instabilitate DRUJ, în special dacă fractura se află la baza stiloidă ulnară (37,38).

fracturile de vârf stiloid ulnar izolate și fracturile de bază stiloide nedisplasate fără instabilitate DRUJ sunt de obicei tratate cu imobilizare. Pacienții cu instabilitate DRUJ, leziuni ligamentare severe sau leziuni complexe de fibrocartilaj triunghiular concomitent pot fi tratați chirurgical (37,38).

degetul Mallet

tendoanele extensoare terminale, în primul rând mușchiul extensor digitorum communis, cu adăugarea tendoanelor extensor indicis proprius și extensor digiti minimi la degetele index și, respectiv, mici, se introduc pe bazele dorsale ale falangelor distale (40). Flexia forțată a unei articulații DIP extinse poate duce la avulsia traumatică a tendonului sau a osului în sine (Fig.8), ducând la incapacitatea de a extinde activ DIP. Acest prejudiciu derivă denumirile sale comune, degetul ciocan și degetul de baseball, din scenariul clinic clasic în care un deget extins este forțat să se flexeze brusc prin impactul unui ciocan sau al unui baseball aruncat.

leziunea degetului Mallet este cea mai frecventă leziune a tendonului închis observată la sportivi (41). Lacerațiile țesuturilor moi ale tendoanelor extensoare pot duce, de asemenea, la leziuni ale degetelor. Degetul lung, degetul inelar și degetele mici ale mâinii dominante sunt cel mai frecvent implicate (42).

figura 8a.

figura 8b.

evaluarea radiografică ar trebui să includă determinarea dacă leziunea implică o avulsie izolată a tendonului (adică flexia scufundării fără o fractură asociată) sau un fragment osos avulsat. Pentru degetul mallet cu un fragment osos, este important să se descrie dimensiunea fragmentului, procentul de implicare a suprafeței articulare, gradul de deplasare a fragmentului și prezența sau absența subluxației Volare a falangei distale. Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru caracterizarea leziunilor degetelor de ciocan, deși US sau RMN pot fi utile în determinarea gradului de retragere a tendonului și a stării tendonului avulsat (43).

complicațiile pe termen lung ale leziunilor cu ciocan includ extinderea limitată a DIP (cunoscută sub numele de decalaj extensor), slăbiciunea sau rigiditatea cu extensia DIP, osteoartrita secundară și deformările gâtului lebedei (adică hiperextensia articulației PIP și flexia articulației DIP) (42,44). Managementul depinde de gradul de implicare a suprafeței articulare și de prezența sau absența subluxației falangelor distale. Pentru leziunile țesuturilor moi și leziunile osoase cu fragmente osoase mici, atela scufundării în extensie completă timp de aproximativ 6 săptămâni este un tratament standard (44). Pentru leziunile cronice care nu răspund la atele, fragmentele de fractură care cuprind mai mult de o treime din suprafața articulației sau deplasarea fragmentelor mai mari de 3 mm, este adesea luată în considerare fixarea chirurgicală, deși unele date sugerează că tratamentul chirurgical nu are ca rezultat rezultate funcționale mai bune (44).

avulsia centrală a alunecării

Distal de articulația MCP, tendoanele extensoare se trifurcă în două alunecări laterale și o singură alunecare centrală. Alunecarea centrală se introduce la baza dorsală a falangei mijlocii, în timp ce cele două alunecări laterale diferă și se deplasează de-a lungul articulației PIP. Alunecările laterale sunt completate de fibre din mușchii lumbrici și interosoși adiacenți pentru a forma tendoanele conjoint. Tendoanele conjoint converg dorsal la falanga mijlocie, unde sunt interconectate de ligamentul triunghiular și formează un singur tendon terminal. Tendonul terminal se introduce în cele din urmă pe baza dorsală a falangei distale (40).

avulsia traumatică a alunecării centrale apare de obicei din cauza flexiei forțate bruște a articulației PIP (Fig.9). În astfel de leziuni, ligamentul triunghiular este adesea rupt, permițând mușchilor lumbrici și interosoși să deplaseze volar alunecările laterale, ducând la extinderea articulației DIP (45). Pacienții prezintă durere, umflare și o deformare posttraumatică a boutonni-ului (adică hiperflexia articulației PIP și hiperextensia articulației DIP). Deși multe leziuni centrale de avulsie prin alunecare sunt avulsii tendinoase pure fără fracturi asociate, radiografiile pot demonstra o fractură de avulsie care implică baza dorsală a falangei mijlocii.

Figura 9.

avulsiile izolate ale țesuturilor moi sunt tratate conservator cu atele de extensie ale PIP timp de 4-5 săptămâni, în timp ce pacienții cu fracturi de avulsie sunt adesea tratați chirurgical (46). Complicațiile pe termen lung ale leziunilor de avulsie centrală a alunecării includ deformări cronice ale boutonni-ului, contracturi de flexie și dureri continue care pot necesita tenotomie extensor, reconstrucție a tendonului sau chiar artrodeză PIP (46).

degetul Jersey

tendoanele mușchiului flexor digitorum profundus (FDP) se introduc pe bazele Volare ale falangelor distale. FDP este flexorul primar al degetelor la articulațiile MCP și PIP și este singurul flexor la articulațiile DIP. Hiperextensia forțată a unei articulații DIP flexate poate duce fie la o leziune a țesutului moale, fie la o avulsie osoasă a inserției FDP (Fig.10). Numele jersey finger și rugby finger se referă la un mecanism tipic de accidentare în care un atlet are o prindere pe tricoul altui jucător, iar jucătorul se îndepărtează brusc, rezultând o hiperextensie bruscă la articulația de scufundare.

pacienții prezintă o incapacitate de a se flexa activ la articulația DIP. Sporturile de Contact și activitățile recreative sunt cauzele principale ale acestei leziuni, deși se observă și lacerații ale țesuturilor moi. Degetul inelar este implicat în majoritatea cazurilor (43,47).

Figura 10.

constatările radiografice ale degetului jersey includ hiperextensie ușoară a scufundării și umflarea țesuturilor moi, deoarece majoritatea leziunilor sunt avulsii ale tendonului fără o fractură asociată. Dacă este prezent un fragment de fractură, este important să se descrie gradul de implicare a suprafeței articulare și prezența subluxației falangiene. Pentru degetele jersey ale țesuturilor moi, US sau RMN pot fi utile pentru evaluarea gradului de retragere a tendonului (43).spre deosebire de leziunile degetelor de ciocan, degetele din jersey sunt de obicei tratate chirurgical. Momentul reparației chirurgicale depinde de gradul de retragere a tendonului. Cu cât retragerea tendonului este mai extinsă, cu atât este mai mare urgența tratamentului chirurgical, având în vedere alimentarea cu sânge subțire a tendonului flexor (43,47,48). O întârziere în prezentarea pacientului sau o intervenție chirurgicală poate necesita grefarea tendonului flexor pentru a recâștiga lungimea normală a tendonului, deoarece contracturile de flexie pot preveni reaproximarea tendonului la locul său de inserție. Complicațiile cronice ale leziunilor degetelor jersey includ flexia limitată a articulațiilor DIP, slăbiciunea și rigiditatea cronică a articulațiilor Dip (49).

avulsie inelară

cele mai slabe puncte ale tendoanelor flexoare ale degetelor sunt la inserțiile lor, urmate de joncțiunile miotendinoase (50). Inserția avulsiilor tendonului FDP (adică degetul jersey) sunt frecvente. Cu toate acestea, compresia la atașamentul osos al tendonului flexor crește probabilitatea de avulsie miotendinoasă în antebraț ca răspuns la o forță direcționată longitudinal (50). Acest mecanism de vătămare a fost inițial numit avulsie inelară din cauza apariției sale la pacienții care își prind verigheta pe mașini în mișcare sau pe un obiect proeminent (51). Alte mecanisme descrise includ eroziunea sub presiune (52), rănirea termică cauzată de o sarcină electrică la un inel (52), rănirea prin explozie (53) și tracțiunea de la o mușcătură de cal (54). Spectrul leziunilor variază de la lacerarea circumferențială a țesuturilor moi până la amputarea completă (Fig.11). Severitatea leziunilor poate fi subestimată din cauza leziunilor neurovasculare de segment lung de la strivire, forfecare și avulsie.

figura 11a.

figura 11b.

în cazurile de salvare digitală, una dintre principalele considerente de tratament este asigurarea perfuziei tisulare adecvate (55). Amputarea revizuirii a fost efectuată istoric în cazurile de amputare completă; cu toate acestea, progresele în intervenția microchirurgicală au permis replantarea, chiar și în cazurile severe (56). Replantarea este rezervată frecvent leziunilor care apar distal față de inserția flexor digitorum superficialis, iar tendonul FDP avulsat este adesea rezecat înainte de replantare (55,56).

avulsia acută a plăcii Volare

placa volară este un strat fibrocartilaj adânc la tendoanele Flexoare și superficial la capsula articulară PIP (57). Placa volară se atașează la periostul capului falangei proximale și periostul bazei falangei mijlocii și este ținută lateral de ligamentele colaterale accesorii (58). Atașamentul distal este cel mai slab dintre cele două atașamente și este mai predispus la rănire (57). Placa volară menține stabilitatea anterioară și posterioară a articulației PIP și previne hiperextensia.

leziunile plăcii Volare sunt frecvente și sunt de obicei rezultatul hiperextensiei, forței rotative excesive sau dislocării articulației PIP (43,58). Leziunile sunt adesea observate în sporturile de manipulare a mingii, cum ar fi baschetul sau fotbalul, unde hiperextensia forțată bruscă a articulației PIP poate duce la detașarea plăcii Volare cu sau fără avulsie osoasă a bazei falangei mijlocii (59). Pacienții prezintă de obicei sensibilitate la palpare de-a lungul articulației volar PIP, durere cu hiperextensie pasivă și pierderea puterii de prindere (57).

radiografiile pot demonstra o fractură a bazei Volare a falangei medii, cu sau fără subluxație sau dislocare a articulației PIP (Fig.12a). Gradul de deplasare și rotație a fragmentelor de fractură sunt factori importanți în gestionarea leziunilor plăcii Volare. Leziunile plăcii Volare pot fi izolate de componentele țesuturilor moi și pot duce la umflarea țesuturilor moi în jurul articulației, fără anomalii radiografice suplimentare. RMN este util în caracterizarea gradului de leziune a plăcii Volare fibrocartilaginoase, a leziunilor asociate ligamentelor colaterale sau a leziunilor altor structuri capsulare (Fig.12b) (43).

figura 12a.

figura 12b.

avulsiile plăcii Volare sunt tratate conservator, cu atele de extensie atunci când fractura implică mai puțin de 40% din suprafața articulară și este ușor reductibilă (43). Restul pacienților sunt tratați chirurgical, inclusiv pacienții cu subluxație articulară marcată și interpunere intraarticulară a plăcii Volare (43).

avulsia cronică a plăcii Volare

leziunile insuficient vindecate sau netratate ale plăcii Volare pot duce la umflături cronice, rigiditate, durere, contractură de flexie, deformare a gâtului lebedei și artrită posttraumatică (58,60,61). Țesutul cicatricial se formează la atașamentul plăcii Volare, ceea ce afectează flexia articulației PIP (61). Pacienții pot prezenta, de asemenea, dureri datorate benzilor laterale dorsale și Volare care se rup în jurul condililor falangieni proximali (60).

radiografiile la pacienții cu leziuni cronice pot prezenta o deformare a gâtului lebedei cu extensie la articulația PIP și flexie la articulația DIP, hiperextensie izolată la articulația PIP fără deformare a gâtului lebedei sau deformare pseudoboutonni otrivre datorată contracției la articulația PIP. RMN-ul poate prezenta cicatrici ale plăcii volar cu sau fără leziuni reziduale sau intensitate crescută a semnalului la atașamentele plăcii volar (Fig.13). Tratamentul chirurgical poate fi urmărit la pacienții cu leziuni cronice, cu scopul de a îmbunătăți gama de mișcare și de a reduce durerea (60,61).

Figura 13.

avulsia ligamentului Scapholunat

ligamentul scapholunat (SLL) este un ligament în formă de U care leagă oasele scaphoide proximale și lunate. SLL este compus din trei părți: componentele dorsale, interosoase și Volare (62). Componenta dorsală este cea mai groasă și cea mai importantă componentă pentru păstrarea alinierii normale a scafolunatului (63).

leziunile SLL sunt frecvente la persoanele active și apar de obicei după impactul cu încheietura mâinii în extensie, abatere ulnară și supinație. Un studiu (64) a raportat leziuni acute de SLL la mai mult de 40% dintre pacienții cu fracturi intraarticulare cu rază distală. Leziunile de avulsie SLL sunt adesea pur ligamentoase. Când sunt asociate cu un fragment de fractură avulsată, pot fi implicate fie oasele scapoide, fie cele lunate (Fig.14), deși avulsia scapoidă este cea mai frecventă (65). Incompetența funcțională a SLL are ca rezultat flexia volară scaphoidă fără opoziție și dorsiflexia lunată. Cu toate acestea, progresia către instabilitatea segmentală intercalată dorsală și, în cele din urmă, colapsul avansat scapholunat necesită leziuni concomitente ale ligamentului extrinsec (66-68).

figura 14a.

figura 14B. SLL avulsie la un bărbat de 53 de ani după o cădere pe o mână întinsă. (a) Imaginea MR suprimată de grăsime ponderată cu densitatea protonului Coronal la nivelul intervalului SLL dorsal prezintă un fragment de fractură de avulsie (vârf de săgeată) din lunat cu o linie de fractură hiperintensă (săgeată). SLL este intact și este atașat la fragmentul de fractură lunat (*) și la osul (oasele) scaphoid (e). Edemul măduvei reactive este observat pe toată jumătatea radială a osului lunat (L). (b) Imaginea MR suprimată cu grăsime ponderată cu densitate de protoni axială la același nivel arată fragmentul de fractură lunat (vârful săgeții) atașat la un SLL intact (*).

figura 14B.

leziunile SLL sunt cel mai bine detectate cu artrografia MR datorită rezoluției superioare a contrastului (35). Radiografiile pot dezvălui modificări ale alinierii, cum ar fi lărgirea intervalului scafolunatului la mai mult de 3-4 mm sau un unghi scafolunat mai mare de 60 de centimetrii. Imagistica serială poate descrie progresia naturală a osteoartritei secundare, începând de la procesul stiloid radial, răspândindu-se la articulația radioscafoidă și, în cele din urmă, rezultând migrarea osului capitat proximal și degenerarea articulației capitolunate (69).

scopul tratamentului este de a restabili alinierea anatomică și biomecanica carpiană normală și de a preveni osteoartrita secundară. Tratamentul conservator cu imobilizarea încheieturii mâinii este adecvat pentru pacienții cu aliniere scafolunată conservată. Instabilitatea progresivă poate fi tratată fie cu reducere închisă sau deschisă și fixare sau reconstrucție ligamentară (70,71).

fracturi de avulsie Triquetrală

triquetrumul este al doilea os fracturat cel mai frecvent la încheietura mâinii, cuprinzând aproximativ 3% din toate leziunile de la încheietura mâinii (72). Este un loc important de atașare pentru ligamentele carpiene, cu două ligamente extrinseci (ligamente dorsale radiocarpale și dorsale ulnotriquetrale) și un ligament intrinsec (ligament intercarpal dorsal) inserate pe suprafața osoasă dorsală (73).

cel mai frecvent mecanism al leziunii triquetrale este o cădere pe o mână întinsă, deși rămâne incert dacă fractura rezultă din avulsie ligamentară sau impactare a ulnei distale împotriva carpului dorsal (74). Radiografiile cu proiecție laterală demonstrează fracturi triquetrale ca mici fragmente osoase crescentice sau liniare care se proiectează dorsal la carpus, deși fracturile triquetrale sunt oculte radiografic în până la 80% din cazuri (75). Fracturile triquetrale sunt puternic asociate cu leziunile ligamentului dorsal, unele studii citând o incidență de până la 95% (76). Ligamentul cel mai frecvent rănit este ligamentul ulnotriquetral dorsal, urmat de ligamentul intercarpal dorsal (Fig.15) și ligamentul radiocarpal dorsal (76). Leziunile traumatice concomitente ale fibrocartilajului triunghiular sunt posibile și pot fi o cauză a durerii continue a încheieturii cotului la pacienții cu fracturi triquetrale (77).

figura 15a.

figura 15b.

Managementul fracturilor triquetrale este cel mai adesea conservator, deși intervenția chirurgicală poate fi efectuată în cazuri de durere prelungită sau instabilitate (77).

Avulsiile extensorului Carpi radialis Longus și Brevis

extensorul carpi radialis longus (ECRL) și extensorul carpi radialis brevis (ECRB) provin din creasta supracondilară laterală a humerusului și funcționează ca extensori și răpitori ai mâinii în raport cu încheietura mâinii. La nivelul încheieturii mâinii, ECRB se deplasează ulnar la ECRL în cel de-al doilea compartiment extensor. ECRL se introduce pe aspectul radial dorsal al celei de-a doua baze metacarpiene. ECRB se introduce pe baza radială dorsală a celui de-al treilea metacarpian, cu câteva fibre inserate pe baza dorsală ulnară a celui de-al doilea metacarpian.

fracturile de avulsie de la baza indicelui și oasele metacarpiene lungi sunt rare datorită stabilității oferite de articulațiile carpometacarpiene adiacente. Cele mai puțin frecvente avulsie a tendonului ECRL sau ECRB apar în timpul hiperflexiei forțate leziuni la încheietura mâinii cu pumnul încleștat. Constrângerile osoase și ligamentare împiedică adesea luxația dorsală a celei de-a doua articulații carpometacarpiene ca răspuns la contracția tendonului, rezultând în schimb o fractură de avulsie.

rezultatele radiografice pot dezvălui un fragment de fractură la baza dorsală a celui de-al doilea metacarpian, dar CT sau RMN pot ajuta la diagnosticul definitiv (figurile 16, 17). Un indice clinic ridicat de suspiciune ajută la realizarea acestui diagnostic, cu sensibilitate punctuală, o prindere slabă sau o proeminență osoasă palpabilă la locul fracturii la examenul fizic (78-80). Datorită naturii relativ stabile a acestor fracturi, managementul conservator poate fi acceptabil. Cu toate acestea, unii autori au susținut fixarea chirurgicală, având în vedere rolul esențial pe care acești mușchi îl au în forța de prindere (80,81).

figura 16a.

figura 16b.

figura 16C.

figura 17a.

figura 17b. ECRB fractură de avulsie la un bărbat în vârstă de 37 de ani cu durere radială a mâinii după un motor coliziunea vehiculului (același pacient ca în Fig 16). (a, b) imaginile CT Coronale (a) și sagitale (b) (fereastra osoasă) prin a treia articulație carpometacarpiană prezintă o fractură ușor deplasată la baza celui de-al treilea metacarpian (vârfuri de săgeată). (c) imaginea CT sagitală (fereastra țesuturilor moi) prezintă segmentul cel mai distal al tendonului ECRB (vârful săgeții) care se introduce pe cel de-al treilea fragment de fractură de bază metacarpiană.

figura 17b.

figura 17C. ECRB fractură de avulsie la un bărbat de 37 de ani cu durere radială la mâini după un autovehicul coliziune (același pacient ca în Fig 16). (a, b) imaginile CT Coronale (a) și sagitale (b) (fereastra osoasă) prin a treia articulație carpometacarpiană prezintă o fractură ușor deplasată la baza celui de-al treilea metacarpian (vârfuri de săgeată). (c) imaginea CT sagitală (fereastra țesuturilor moi) prezintă segmentul cel mai distal al tendonului ECRB (vârful săgeții) care se introduce pe cel de-al treilea fragment de fractură de bază metacarpiană.

figura 17C.

tulburări asociate

mai multe entități pot imita sau manifesta ca sechele ale traumei mâinii și încheieturii mâinii, inclusiv boala de depunere a hidroxiapatitei (HADD), osici accesorii, leziuni osoase posttraumatice sau reactive și anomalii cronice ale tendonului. Familiarizarea cu aceste entități, inclusiv asociațiile și manifestările lor tipice, permite radiologului să evite capcanele comune și să ajungă cu încredere la cel mai precis diagnostic.

boala de depunere a hidroxiapatitei

HADD este o afecțiune comună care provoacă de obicei dureri periarticulare datorate bursitei sau tendinozei. Hidroxiapatita de calciu se poate depune în capsule articulare, burse, teci de tendon și mușchi. Rareori, HADD poate apărea intraarticular unde poate fi văzut pe radiografii ca osteoartrită. A fost descrisă o artropatie distructivă la nivelul mâinii și umărului (82). Deși există o asociere cu afecțiuni sistemice, inclusiv osteodistrofie renală și boală vasculară colagenică, HADD este cel mai adesea idiopatică și poate fi rezultatul unei traume locale, cu ischemie și necroză ulterioare (83). Această asociere cu trauma ridică de obicei suspiciunea clinică pentru leziuni osoase sau ale țesuturilor moi la leziunea inițială, iar radiologul este adesea primul furnizor de îngrijire care consideră HADD drept vinovat (Fig.18a). Din punct de vedere clinic, HADD se manifestă de obicei ca un proces monoarticular la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 70 de ani. Până la 50% dintre pacienți raportează o gamă limitată de mișcare, durere, eritem, umflare și chiar febră. Manifestarea poate fi similară cu cea a unui proces infecțios, cum ar fi o articulație septică, dar valorile normale de laborator, inclusiv numărul de leucocite și rata de sedimentare a eritrocitelor, permit diferențierea (84).

figura 18a.

figura 18B.

radiografic, depozitele de calciu pot fi prost definite în stadiile incipiente, dar devin mai omogene în timp. Umflarea țesuturilor moi este adesea prezentă, cu efuziune articulară reactivă ocazională. În timp ce oasele subiacente sunt de obicei normale, HADD poate provoca osteopenie locală sau scleroză reactivă și se poate extinde intraosos, cu eroziuni rezultate sau scalloping osos extrinsec care poate imita infecția, modificările posttraumatice sau chiar neoplasmele de suprafață (85). Acest aspect poate fi și mai confuz la RMN, care prezintă modificări inflamatorii marcate în țesuturile moi subiacente și măduva osoasă, toate acestea sporind avid cu administrarea de material de contrast. Deși Hadd matur apare ca intensitate scăzută a semnalului atât la RMN ponderat T1, cât și la T2, depozitele mici, boala precoce și modificările inflamatorii înconjurătoare pot face dificilă aprecierea calciului la RMN (Fig 18b) (82,83,85). Acest lucru subliniază importanța comparației cu radiografiile pentru a ajunge la diagnosticul corect. HADD este de obicei auto-rezolvare și tratată conservator, dar unele studii au arătat rezultate ușor îmbunătățite cu barbotajul ghidat de SUA (86,87).

osicule accesorii ale încheieturii

cel puțin 20 de variante de osicule au fost descrise la încheietura mâinii, cele mai frecvente incluzând os styloideum sau șeful carpian (aspectul dorsal al bazelor metacarpiene ale degetelor lungi și index) (Fig.19), os lunula (subiacentă vârfului procesului stiloid ulnar), os triangulare (doar distal de foveea ulnară), os trapezium secondarium (de-a lungul aspectului medial palmar al trapezului tubercul), os hamuli proprium (vârful cârligului osului Hamat) (Fig 20) și OS epilunate (aspectul dorsal al lunatului) (tabel) (88). Osiculele accesorii reprezintă centre secundare de osificare care sunt distincte de oasele adiacente. Aceste osicule sunt considerate congenitale în natură, deși sechelele traumei la distanță sau ale bolii degenerative pot apărea similare. Deși rareori simptomatice și adesea descoperite întâmplător la imagistică, aceste osicule accesorii pot reprezenta o dilemă de diagnostic atunci când sunt întâlnite la un pacient cu antecedente de traume. Caracteristica cea mai utilă pentru diferențierea unui osic accesoriu de o fractură acută este familiarizarea cu locația comună. Rezultatele imagistice care favorizează o osiculă față de o fractură acută includ marginile rotunjite bine corticate ale osiculei și ale oaselor adiacente, lipsa sensibilității punctuale asociate la locul osiculei și identificarea unor descoperiri similare la încheietura contralaterală (89). Varianta ossicles sunt rareori fracturate. În timp ce osiculele sunt de obicei asimptomatice, osiculele accesorii se pot manifesta cu dureri netraumatice. Cel mai frecvent ossicle simptomatic al încheieturii mâinii este os styloideum (88,90,91).

figura 19.

Figura 20.

locațiile Osiculelor accesorii ale încheieturii

ă>

leziuni osoase posttraumatice sau reactive

un subset de leziuni de suprafață rare, reactive posttraumatice ale mâinii pot fi întâlnite la diferite perioade de timp după leziunea inițială. Periostita reactivă floridă este cea mai timpurie constatare în acest spectru de afecțiuni, în timp ce proliferarea bizară a osteocondromatului parosteal (numită și leziune Nora) (Fig 21) este de cronicitate intermediară, iar exostoza turelei (Fig 22) este mai cronică. Proliferarea osteocondromatică parostală bizară afectează preferențial oasele metacarpiene și metatarsiene și este localizată mai frecvent în mână decât în picior (92-94). Manifestarea clinică tipică constă într-o masă palpabilă fermă care poate fi dureroasă. Se crede că aceste leziuni reprezintă inițial formarea hematomului subperiostal și evoluează patologic în periostită reactivă floridă care constă în principal din celule fusiforme. De-a lungul timpului predomină cartilajul metaplastic și osul nou, reprezentând stadiul bizar de proliferare osteocondromatică parosteală (93,95). Dacă este permisă continuarea fără biopsie sau rezecție, osificarea se maturizează într-o bază osoasă cu un capac cartilaginos care reprezintă exostoza turelei în stadiul final.

Figura 21.

figura 22.

aspectul radiografic variază în timp, iar umflarea țesuturilor moi poate fi manifestarea imagistică inițială. Odată cu vindecarea, periostita imatură se dezvoltă și în cele din urmă se transformă într-o excrescență osoasă largă, cu o masă bine definită de mineralizare heterotopică contiguă cu periostul osului părinte (93,95,96). De-a lungul acestei evoluții, cortexul osos părinte subiacent rămâne intact și nu există o continuitate medulară, ceea ce permite diferențierea definitivă de continuitatea corticomedulară care este patognomonică pentru osteocondroame. Aspectul RMN al acestor leziuni reactive este nespecific și variabil, în funcție de timp. Tratamentul acestor leziuni benigne este rezecția locală, cu rate ridicate de recurență de 20% -55% (93,95,96).

concluzie

leziunile de avulsie ale mâinii și încheieturii mâinii și condițiile care le imită sunt frecvent întâlnite în practica radiologică. Este important ca radiologul să fie familiarizat cu aceste leziuni, inclusiv anatomia relevantă și descoperirile imagistice care pot dicta alegerea între tratamentul conservator și cel chirurgical. De asemenea, este util să recunoașteți sau să aveți un nivel ridicat de suspiciune pentru leziuni întâlnite rar, cum ar fi ligamentul colateral radial, ligamentul trapeziometacarpal sau avulsiile tendonului extensor carpian. În cele din urmă, radiologii ar trebui să fie conștienți de condițiile comune care imită traumele mâinii și încheieturii mâinii, inclusiv leziunile osoase posttraumatice sau reactive și complicațiile tendonului întârziat. În timp ce radiografia este adesea suficientă pentru identificarea leziunilor mâinii și încheieturii mâinii, CT sau RMN pot fi necesare pentru caracterizarea completă sau pentru confirmarea unei leziuni suspectate. Familiarizarea cu frecvent întâlnite și mai puțin frecvente mână și încheietura mâinii avulsions, de asemenea, servește ca o bază solidă pentru identificarea altor cauze de mână traumatice și netraumatice și dureri de încheietura mâinii.