visão geral

Oral maligno melanoma é o tumor mais comum da cavidade oral em cães.1-4 raças predispostas incluem Scottish terriers, golden retrievers, poodles e dachshunds.2-4 a taxa metastática é alta, com mais de 80% dos pacientes desenvolvendo metástases.Os locais metastáticos comuns incluem a drenagem dos gânglios linfáticos e dos pulmões.5 cerca de 40% dos gânglios linfáticos que estão normais com palpação têm evidência de metástase em aspiração com agulha fina.6 o tempo médio de sobrevivência é de oito a 10 meses, mas pode variar dependendo da localização e tamanho do tumor e da presença de lise óssea.

CASE PRESENTATION

a 12-year-old castrated male Labrador retriever was presented to the University of Tennessee Veterinary Medical Center for staging and treatment of a right maxillary oral maligno melanoma. Os proprietários observaram que o paciente estava tendo dificuldade em comer e que eles viram gotas de sangue em torno da tigela de comida cerca de um mês antes da apresentação. Três semanas antes da apresentação, o veterinário de referência realizou uma cirurgia de debulking, removendo a maior parte da doença bruta possível sem uma maxilectomia, e apresentou uma amostra de biópsia, que confirmou um diagnóstico de melanoma maligno oral. exame físico e estadiamento do tumor no exame físico, massas subcutâneas múltiplas e suaves foram observadas no tronco do cão, que foram aspiradas como lipomas. Um exame oral acordado revelou uma massa rosada, elevada e multi-lobulada no palato duro direito, estendendo-se do primeiro caudal pré-molar ao terceiro pré-molar. A massa estendeu-se medialmente até cerca de 0,5 cm acima da linha média. Todos os gânglios linfáticos periféricos palpavam normalmente.

Teste de testes consistiu de um hemograma, um soro perfil da química, um exame de urina, três-ver radiografia de tórax, dois-ver abdominal, radiografia, ultra-sonografia abdominal, e citológicas do exame de agulha fina aspirados da esquerda e da direita mandibular e prescapular gânglios linfáticos. todos os resultados dos testes foram normais, sem evidência óbvia de metástase. Foi realizada uma tomografia computadorizada (CT) da Ponta das narinas caudalmente para a área do segundo corpo vertebral cervical para avaliar a extensão do tumor e avaliar os gânglios linfáticos na cabeça e pescoço craniano.

a tomografia computadorizada confirmou que o tumor se estendia do primeiro pré-molar caudalmente ao terceiro pré-molar e que cruzava a linha média no palato duro. A tomografia também revelou lise do palato duro direito e porções da maxila direita. O tumor estendeu-se através do palato duro e para a cavidade nasal direita, causando a oclusão quase completa da passagem nasal direita. Os gânglios linfáticos pareciam normais em tamanho e contraste na tomografia computadorizada. uma consulta de cirurgia confirmou que o tumor era demasiado grande para ser completamente excisado, e foi recomendada terapêutica de radiação hipofraccionada. O tratamento consistiu em quatro fracções semanais de 8 Gy até ao local primário do tumor e drenando gânglios linfáticos. Também recomendámos uma vacina contra o melanoma canino (Onept—Merial) em semanas alternadas para quatro tratamentos para controlar a potencial doença metastática. o doente terminou a radioterapia e os quatro tratamentos iniciais com a vacina do melanoma sem quaisquer efeitos clínicos graves. O tumor local respondeu bem à terapia de radiação, com uma redução de tamanho de cerca de 50%.

eguimento

Um mês após terminar a vacina contra o melanoma (sete semanas após a radioterapia) o doente apresentou uma radiografia torácica de seguimento de três visões. Os proprietários relataram que o paciente estava indo bem em casa, mas notou halitose. um exame físico revelou um aumento do nódulo linfático mandibular direito e um tecido necrótico infectado associado ao palato duro direito, que era o local original do tumor. Radiografias torácicas mostraram um nódulo de tecido mole no lóbulo do pulmão Médio Direito, e aspirados do nódulo linfático mandibular direito revelaram células neoplásicas consistentes com melanoma maligno. O paciente foi sedado, e o tecido necrótico foi desbridado e limpo. O trihidrato de amoxicilina-clavulanato de potássio foi prescrito, e nós recomendamos que o paciente retorne na semana seguinte para a quimioterapia, se a infecção estava sob controle. na semana seguinte, a infecção pareceu estar bem controlada, pelo que iniciámos quimioterapia com carboplatina numa dose de 250 mg/m2. Embora a dose recomendada de carboplatina seja de 275 a 300 mg/m2, os oncologistas da Universidade do Tennessee têm observado um elevado número de casos de neutropenia e sépsis quando a carboplatina é iniciada com esta dose. Assim, tratamos doentes com uma dose de 250 a 275 mg / m2. O doente tolerou bem a terapêutica com carboplatina e recebeu um segundo tratamento três semanas depois. quando o cão regressou para repouso três semanas após a segunda terapêutica com carboplatina, as radiografias torácicas revelaram múltiplos nódulos de tecidos moles nos lóbulos pulmonares. Uma vez que o paciente continuou a fazer bem em casa, o proprietário optou por parar a terapia naquele momento e monitorar a qualidade de vida do paciente. o paciente foi humanamente eutanasiado devido à má qualidade de vida três meses depois, nove meses após o diagnóstico. perspectiva de Patologia Clínica Jennifer Scruggs, diagnóstico definitivo de melanoma maligno baseado na aspiração de agulha fina é muitas vezes difícil. Embora as amostras sejam tipicamente de boa celularidade, citomorfologia de lesões benignas e malignas pode exibir variação marcada e pode variar de redondo para epitelioide ou em forma de fuso. a presença de pigmentos citoplásmicos (ou seja, grânulos finos a grosseiros, castanhos, negros ou verdes) pode ajudar a identificar as células como de origem melanocítica.; no entanto, nem sempre é possível distinguir a melanina de outros pigmentos (especialmente hemossiderina) sem o benefício de manchas especiais. A pigmentação dos melanomas pode variar dentro e entre os tumores. Algumas lesões são amelanóticas; portanto, a falta de grânulos de melanina não exclui o melanoma de uma lista diferencial. Uma inspeção cuidadosa dos núcleos pode fornecer alguma visão sobre o potencial maligno da anisocareose aumentada pela lesão, os núcleos proeminentes e pleomórficos, e a cromatina grosseira são mais consistentes com a malignidade (Figura 1). 1. Um aspirador de agulha fina de um nódulo linfático num cão. A amostra contém células individuais e agregadas redondas em forma de fuso. As células têm quantidades variáveis de citoplasma cinzento-pálido, não-pigmentado e grandes núcleos redondos. Observe os critérios nucleares de malignidade, incluindo anisocariose moderada a marcada, cromatina grosseira, e núcleos proeminentes, múltiplos e pleomórficos. Estão presentes pequenos linfócitos raros e uma célula plasmática.o diagnóstico de doença metastática num gânglio linfático regional não é difícil se estiver presente um elevado número de células neoplásicas. No entanto, torna-se mais desafiador quando o número baixo de células neoplásicas está presente, dado que melanócitos raros podem ser normalmente encontrados em gânglios linfáticos saudáveis. Além disso, os melanócitos podem ser difíceis de distinguir dos macrófagos carregados de pigmentos. manchas especiais que podem ser úteis para o diagnóstico citológico de tumores melanocíticos incluem Fontana-Masson, que pode ajudar a destacar grânulos de melanina em lesões pouco melanóticas, e Azul prussiano, que destaca a hemossiderina.9

patologia anatômica perspectiva

Julia Lankton, DVM, DACVP

melanoma maligno canino oral mais comumente aparece na gingiva ou lábios e menos frequentemente na bochecha, língua ou palato.10 o grau de pigmentação da melanina varia, e os tumores podem variar de fortemente pigmentados a amelanóticos.

Julia Lankton, DVM, DACVP

além de citoplasmática pigmentação, características histológicas características incluem juncional atividade (aglomerados de células neoplásicas em mucosas-submucosa de junção) e ninhos de células neoplásicas no médio e alto epitélio. melanomas mal diferenciados podem apresentar um desafio de diagnóstico para os patologistas, e a imunohistoquímica pode ser recomendada para confirmar a célula de origem. O Melan-A é o marcador imunohistoquímico mais específico e é também altamente sensível. As células neoplásicas também são tipicamente positivas para vimentina, S100, e enolase neuro-específica. Embora a maioria dos melanomas orais caninos exibam comportamento biológico agressivo, um subconjunto de tumores histologicamente bem diferenciados tem um curso clínico prolongado (Figura 2).2. A aparência histológica do tumor neste caso. O neoplasma é composto por folhas de células pleomórficas com um núcleo vesicular, um nucleolus proeminente e uma quantidade variável de melanina citoplásmica. o tratamento escolhido em cães com melanoma maligno oral sem metástases distantes é uma ampla excisão cirúrgica com margens de pelo menos 2 cm. As taxas de recorrência variam de 15% a 22% em cães que foram submetidos a excisão completa, enquanto aqueles que foram submetidos a ressecção incompleta têm uma taxa de recorrência de até 65%.12,13 ressecção completa da maioria dos melanomas orais, com exceção daqueles confinados às margens labiais ou à língua, requer mandibulectomia parcial ou maxilectomia. Rachel Seibert, a hemorragia DVM é a principal complicação intra-operatória, que tipicamente ocorre após a transecção da infraorbital, esfenopalatina ou artéria Palatina principal durante a maxilectomia ou a artéria alveolar inferior durante a mandibulectomia. Pode também ocorrer uma hemorragia excessiva e potencialmente fatal devido à ruptura dos turbinatos nasais. A hemorragia é tipicamente controlada por pressão, ligamento do vaso, ou, em casos graves, ligação da artéria carótida temporária.As Mandibulectomias e maxilectomias são fechadas por sutura da mucosa à mucosa, de forma simples, interrompida ou contínua, com material absorvível de sutura de monofilamentos. Se necessário, os flaps podem ser desenvolvidos para reduzir a tensão. tumores ventrais para a órbita podem exigir a transecção de uma porção do arco zigomático e o aspecto ventral da órbita, nenhum dos quais se adiciona substancialmente à morbilidade global. a mucosa Labial pode ser suturada a furos pré-colocados perfurados no palato duro para ajudar a prevenir deiscência, que é a complicação pós-operatória mais comum.15 Deiscência é a mais comum após caudal ou central maxillectomies exigindo palatal retalhos (com uma incidência de 7% a 33%)4,13,16 e menos comum após bilaterais rostral mandibulectomies quando mucosa encerramento é diretamente sobre seccionado extremidades ósseas. A deiscência pode, em grande parte, ser evitada prevenindo a tensão excessiva durante o encerramento, embora também esteja associada a excisão incompleta, recorrência tumoral, osso exposto, uso excessivo de eletrocoagulação, e infecção. Muitas vezes, a deiscência é menor e pode ser monitorizada e autorizada a sarar por uma segunda intenção. outras complicações pós-operatórias incluem hipersalivação, dificuldade de pré-alimentação, infecção, deriva mandibular, malocclusão, trauma inadvertido nas raízes dos dentes, enfisema subcutâneo, inchaço facial e fístula oronasal.17 a língua pode sair da boca após hemimandibulectomia. Uma commissurorrhaphy (fechamento cirúrgico dos lábios mais rostral) pode ajudar a prevenir isso. 3. Um cão dois meses após hemimandibulectomia bilateral para um tumor oral. surpreendentemente, a maioria dos cães vai comer após maxilectomias Radicais, e tubos de alimentação são raramente necessários. Embora a aparência do paciente possa ser drasticamente alterada, a aparência cosmética pós-operatória é aceitável para a maioria dos clientes, com 85% dos proprietários sendo satisfeitos com sua decisão de tratar seus cães em um estudo (Figura 3).19 perspectiva radiológica Laura Hammond, DVM, tal como acontece com a maioria dos doentes oncológicos, os objectivos da imagiologia diagnóstica em doentes com melanoma maligno oral são identificar a extensão da doença local, a amostragem dos tecidos-guia e a pesquisa de metástases e doenças concomitantes. A avaliação da massa oral primária pode ser realizada quer com radiografias do crânio, quer com imagens transversais (CT ou imagiologia por ressonância magnética). Embora as radiografias possam identificar algumas lesões ósseas do crânio, a TC é uma modalidade mais sensível para a detecção tanto de anormalidades ósseas quanto de tecidos moles da cabeça e pescoço. as características do melanoma maligno da TC incluem lise variável do osso adjacente, inchaço dos tecidos moles e aumento variável do contraste.7 TC com contraste pode ser usado para orientar a amostragem de tecidos e planejar as margens cirúrgicas da massa primária, uma vez que permite a diferenciação de tecido tumoral tipicamente fortemente potenciado a partir de áreas não-potenciadoras (ex. necrose central ou hemorragia) ou menos melhorar o tecido normal adjacente. as características CT da metástase dos gânglios linfáticos incluem intensificação heterogénea do contraste e linfadenomegalia variável. Linfadenomegalia ligeira pode ser difícil de detectar no exame físico, mas pode ser facilmente aparente na TC. o Rastreio de metástases pulmonares pode ser realizado utilizando radiografias torácicas ou TC torácica de três vistas, embora a TC seja muito mais sensível do que as radiografias torácicas para a detecção de metástases pulmonares e é altamente recomendado para estadias precisas,especialmente em doentes que requerem tratamentos dispendiosos ou terapia cirúrgica extensiva. Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncologia) a doença metastática é a principal causa de morte na maioria dos cães com melanoma maligno oral, especialmente aqueles com bom controlo local do tumor.19 Chemotherapeutics with reported activity against oral malignant melanoma include carboplatin, cisplatin with piroxicam, dacarbazina, doxorubicina, and melfalan, but platinum drugs have the most activity.20-25 a taxa de resposta global à carboplatina é de 28% e a taxa de resposta notificada a uma associação cisplatina-piroxicam é de 18%.22,24

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncologia)

Administração de quimioterapia adjuvante não conseguiu melhorar significativamente a sobrevida geral em cães com oral melanoma maligno.19-25 entretanto, continua a desempenhar um papel no manejo desta malignidade. Na University of Tennessee Veterinary Medical Center, a quimioterapia é usada em pacientes que desenvolvem doença progressiva após os quatro tratamentos iniciais da vacina do melanoma canino ou quando a vacina é custo-proibitivo para os donos. Metronômico (quimioterapia oral contínua de baixa dose destinada a inibir a angiogênese tumoral) está sendo cada vez mais usado para tratar tumores sólidos.26-28 Não foi utilizado neste caso, mas pode ser considerado no futuro à medida que surgem mais notificações da sua eficácia. o melanoma maligno é um tumor altamente imunogénico. Das múltiplas abordagens imunoterapêuticas investigadas até à data, Onept, uma vacina de ADN xenogeneico contendo tirosinase humana (HuTyr) demonstrou ser a mais promissora. Num estudo, a administração desta vacina a 58 cães com melanoma maligno oral de fase II e III resultou numa melhoria significativa do tempo de sobrevivência em comparação com os controlos históricos.A vacina foi licenciada pela USDA em 2009 e é administrada com um dispositivo sem agulha em semanas alternadas, num total de quatro tratamentos.São recomendados potenciadores subsequentes com intervalos de seis meses, desde que não haja evidência de progressão tumoral.O Onlcept não foi associado a quaisquer efeitos secundários sistémicos; são raros os efeitos secundários locais, tais como formação de nódoas negras e hematomas no local da injecção.O Onlcept está actualmente autorizado a especialistas veterinários embarcados em oncologia ou Medicina Interna. perspectiva de oncologia radiológica

Nathan D. Os melanomas malignos orais Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

Que são incompletamente excisados ou demasiado grandes para ressecção cirúrgica podem beneficiar da radioterapia. Tipicamente, melanomas malignos por via oral são tratados com protocolos hipofractionados ou radioterapia paliativa devido ao baixo tempo de sobrevivência global associado aos melanomas por via oral e à baixa razão alfa-beta dos melanomas.31-35 doentes com factores de prognóstico favoráveis (ver abaixo) e um tempo de sobrevivência mediano mais longo notificado podem beneficiar mais de um protocolo de radiação fraccionada, o que diminuiria as hipóteses de efeitos secundários tardios.

Nathan D. Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

A taxa de resposta dos melanomas orais à radioterapia é boa; um relatório mostrou uma taxa de resposta de 80% com, 51% dos doentes alcançando uma resposta completa à terapia.31, Que mesmo estudo, que é o maior estudo até à data olhando para cães tratados com radioterapia externa para melanomas orais, também mostrou que não houve diferença nas taxas de resposta ou de sobrevida global times, entre diferentes radiação protocolos, principalmente porque a maioria dos pacientes morrem de doença metastática.Três factores demonstraram afectar o tempo mediano de sobrevivência em doentes submetidos a tratamentos de radiação para melanomas orais:

1. A localização do tumor (tumores localizados caudalmente têm um prognóstico mais pobre)

2. A lise óssea na imagem (as que apresentam lise óssea apresentam um prognóstico pior)

3. Volume de Tumor (cães com doença macroscópica têm um prognóstico mais pobre).Os doentes que não têm nenhum destes factores têm um tempo médio de sobrevivência de 21 meses. Os doentes com um dos factores têm um tempo médio de sobrevivência de 11 meses.A presença de dois factores diminui o tempo médio de sobrevivência para cinco meses, enquanto o tempo médio de sobrevivência é apenas de três meses em doentes com os três factores.Os efeitos secundários da radioterapia Hipofraccionada são mínimos. A maioria dos pacientes pode experimentar mucosite leve em torno da área do tumor, dependendo da localização do tumor e do tamanho. A alopecia parcial a completa pode desenvolver-se nos campos de radiação, especialmente em algumas raças (p.ex. poodles, Shih Tzus). A pele vai crescer de volta, mas pode levar até seis meses e geralmente regride em uma cor diferente. Os efeitos secundários tardios da radioterapia hipofraccionada (que ocorrem seis meses a vários anos após o tratamento) incluem osteonecrose, fibrose muscular e formação secundária de tumor. É extremamente raro ver efeitos tardios em doentes com melanoma maligno oral devido à elevada taxa metastática desta doença, mas se um doente teve factores de prognóstico favoráveis, efeitos secundários tardios podem ser mais preocupantes.

na Universidade do Tennessee nós tipicamente tratamos melanomas malignos orais com 8 frações Gy espaçadas uma semana de intervalo. Nós não usamos rotineiramente quimioterapias à base de platina como sensibilizadores de radiação nestes pacientes, uma vez que não houve diferença significativa nos tempos de sobrevivência global relatados.32,33 nós recomendamos rotineiramente que a vacina do melanoma seja iniciada imediatamente após o diagnóstico e, anecdotalmente, não tem visto quaisquer efeitos secundários graves associados a uma combinação da vacina do melanoma e terapia de radiação hipofraccionada. 1. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. A comparative review of melanocytic neoplasms. Vet Pathol 2002; 39 (6):651-678. 2. Goldschmidt MH. Neoplasias melanocíticas benignas e malignas de animais domésticos. Am J Dermatopathol 1985;7 (suppl): 203-212. 3. Todoroff RJ, Brodey RS. Neoplasia oral e faríngea no cão: a retrospective survey of 361 cases. J Am Vet Med Assoc 1979; 175 (6):567-571. 4. Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxilectomia para o tratamento de tumores orais em 69 cães. Vet Surg 1992; 21 (5):337-341. 5. Liptak JM, Withrow SJ. Cancro do tracto gastrointestinal. In: Withrow SJ, Vail DM, eds. Pequena Oncologia Clínica animal. 4th ed. St. Louis, Mo: Saunders-Elsevier, 2007; 455-475. 6. Williams LE, Packer RA. Associação entre o tamanho dos gânglios linfáticos e metástases em cães com melanoma maligno oral: 100 casos (1987-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 222 (9):1234-1236. 7. Forrest LJ, Schwarz T. Oral cavity, mandible, maxilla and dental apparatus. In: Schwarz T, Saunders J, eds. Tomografia computadorizada veterinária. 1st ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011; 111-124. 8. Nemanic s, London CA, Wisner ER. Comparação de radiografias torácicas e TAC helicoidal de respiração única para detecção de nódulos pulmonares em cães com neoplasia metastática. J Vet Intern Med 2006; 20 (3):508-515. 9. Raskin RE. Pele e tecidos subcutâneos. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Citologia canina e felina: a color atlas and interpretation guide. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2010; 1-64. 10. Bergman PJ, Kent MS, Farese JP. Melanoma. In: Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. Pequena Oncologia Clínica animal. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2013; 321-334. 11. DG Esplin. Sobrevivência dos cães após excisão cirúrgica de neoplasias melanocíticas histologicamente bem diferenciadas das membranas mucosas dos lábios e da cavidade oral. Vet Pathol 2008; 45 (6):889-896. 12. Polícia de Schwarz, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Ressecção Mandibular como tratamento do cancro oral em 81 cães. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 601-610. 13. Polícia de Schwarz, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Ressecção maxilar parcial como tratamento para câncer oral em 61 cães. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 617-624. 14. Hedlund CS, Tangner CH, Elkins AD, et al. Oclusão da artéria carótida bilateral temporária durante a exploração cirúrgica da cavidade nasal do cão. Vet Surg 1983; 12: 83. 15. Berg J. Mandibulectomia e maxilectomia. In: Veterinary surgery: small animal. Volume. 2. St. Louis, Mo: Saunders, 2012. 16. Harvey CE. Cirurgia Oral. Ressecção Radical de lesões maxilares e mandibulares. Vet Clin North Am Small Anim Pratt 1986;16 (5):983-993. 17. Matthiesen DT, Manfra Marretta S. resultados e complicações associadas com mandibulectomia parcial e técnicas de maxilectomia. Probl Vet Med 1990; 2(1):248-275. 18. Fox LE, Geoghegan SL, Davis LH, et al. Satisfação do proprietário com a mandibulectomia parcial ou maxilectomia para o tratamento de tumores orais em 27 cães. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33 (1): 25-31. 19. Thamm DH, Vail DM. Cancros do tracto gastrointestinal. In: Withrow SJ, Vail DM, eds. Withrow & macewen’s small animal clinical oncology. 4th ed. St Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2007;455-465.

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