SA-CME OBJECTIVOS de APRENDIZAGEM

Depois de concluir este diário baseado SA-CME atividade, os participantes serão capazes de:

• ■ Identificar comuns e incomuns arrombado lesões da mão e do pulso e entender relevantes de imagens da anatomia.descreva as características das lesões por avulsão que suportam a gestão cirúrgica.discuta as características imagiológicas de potenciais imitações de lesões por avulsão nas mãos e nos pulsos.as lesões da mão e do pulso são frequentemente encontradas pelo radiologista geral e pelo subespecialista. Aproximadamente 20% das visitas de pacientes ao departamento de emergência são para a avaliação de lesões nas mãos e pulsos (1). Mecanismos de lesão incluem uma queda em uma mão estendida, trauma de alta energia, estresse repetitivo crônico, e lesão contundente e penetrante.Avulsões

  são um subgrupo diverso, mas comum, de lesões nas mãos e pulsos devido ao grande número de estruturas ósseas, tendinosas e capsuligamentosas em um espaço anatômico relativamente pequeno. Este artigo analisa avulsões comuns e pouco comuns da mão e do pulso, com um foco específico na anatomia subjacente e aparência radiológica esperada (Fig. 1). Também são fornecidas descrições de história clínica pertinente, técnicas de imagiologia ótimas, opções de tratamento potenciais e complicações relacionadas.

  

  compreender a anatomia relevante da mão e do pulso é crucial para reconhecer lesões por avulsão. O pulso compreende estruturas ósseas multifacetadas, incluindo o raio distal e o cúbito, ossos da fileira do carpo proximal e distal e ossos metacarpos proximais. Existem quatro espaços articulares distintos: o radioulnar distal, o radiocarpal, o midcarpal e o carpometacarpal, que são responsáveis pela complexa gama de movimento do pulso (2). Ligamentos extrínsecos ligam o antebraço distal e os ossos carpo e metacárpico. Ligamentos intrínsecos ou interosseus ligam os ossos cárpicos e suportam os andaimes ósseos do carpo. A miríade de músculos e tendões ajuda não só na flexão e extensão simples, mas também em movimento em planos oblíquos, que vão desde a extensão radial até a flexão ulnar (o movimento do lançador de dardos) (2). A mão e os dedos também são anatomicamente complexos. A mão compreende os ossos metacárpicos ósseos e as falanges com metacarpofalangea (MCP) e articulações interfalângicas. Cada articulação tem uma cápsula individual, com um complemento de estruturas de suporte, incluindo ligamentos, placas volares, e estruturas flexoras e extensoras tendinosas Opostas (2). As intrincadas interconexões entre estruturas ósseas e de tecidos moles que proporcionam estabilidade e facilitam uma ampla gama dinâmica de movimento também predispõem a mão e o pulso a lesões por avulsão.a imagem é vital para o diagnóstico inicial, avaliação da cicatrização e avaliação de complicações de lesões nas mãos e pulsos. A radiografia é muitas vezes adequada para o diagnóstico definitivo na avaliação inicial e é a principal modalidade de imagem para avaliar a cura. Suspeitas de lesões nas mãos, pulsos ou dedos são fotografadas na nossa instituição com pelo menos vistas radiográficas anteroposterior, oblíquas e laterais. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são adjuntos úteis quando é necessária uma caracterização mais detalhada da lesão óssea ou do tecido mole.o tratamento de lesões por avulsão pode ir desde lascas externas por um prestador de cuidados primários até fixação cirúrgica aberta com reconstrução complexa de tecidos moles realizada por um cirurgião especialista. Lesões associadas, acuidade da lesão, dominância da mão e ocupação individual do paciente ou função todos os fatores na seleção do tratamento mais adequado (3). Independentemente da complexidade da Gestão, os objetivos do tratamento são os mesmos: redução anatômica e imobilização de fraturas até que ocorra a cura (4). O diagnóstico radiológico preciso de lesões pode ajudar na triagem adequada e pode ajudar a prevenir sequelas irreversíveis de lesões, tais como necrose avascular, fractura não União, ou osteoartrite pós-traumática. Criámos dois modelos de relatórios estruturados que podem ajudar os radiologistas a reconhecer e caracterizar lesões avulsivas do pulso e da mão. O modelo utilizado no diagnóstico de fracturas por avulsão na TC está disponível em https://radreport.org/home/50797. O modelo utilizado no diagnóstico de fractura por avulsão na radiografia está disponível em https://radreport.org/home/50798.as fracturas da base do polegar são lesões comuns. Uma vez que o polegar fornece cerca de 40% da função da mão (5), a identificação e descrição precisas destas lesões é importante para garantir o tratamento ideal. A junta trapeziometacarpal é uma junta tipo sela com uma ampla gama de movimento e limitada estabilidade óssea intrínseca. Estruturas de apoio incluem o sequestrador pollicis longo do tendão e ligamento dorsal complexo (dorsal radial do ligamento e do ligamento oblíquo posterior) na face dorsal, a rotura do ligamento colateral (UCL) e oblíqua anterior ligamento no volar lado, e o intermetacarpal ligamento no lado cubital (6). Historicamente, o ligamento oblíquo anterior era considerado o estabilizador mais importante (7). No entanto, estudos (8-11) descobriram que o complexo do ligamento dorsal é um contribuinte igual ou maior para a estabilização.a avulsão articular Trapeziometacarpal pode manifestar-se pouco frequentemente como uma lesão isolada do tecido mole, mas está mais frequentemente associada a uma fractura (12). Os deslocamentos de fracturas intra-articulares de duas partes são os mais comuns (Fig. 2) (5). As fraturas de Bennett resultam de forças de tração opostas pelo ligamento oblíquo anterior (6) em combinação com a carga axial em um polegar flexionado (eg, durante um soco) (13) ou força de cisalhamento contra o primeiro espaço web (polegar motociclista) (14).

  as fracturas de Bennett estão associadas a lesões no ligamento colateral do polegar e fracturas no osso trapézio (5). Devido a forças de orientação proximal e radial de múltiplos músculos, o fragmento de fratura metacárpica do lado radial é propenso à migração proximal, enquanto o fragmento de fratura do lado ulnar é ancorado no lugar pelo ligamento oblíquo anterior ao trapézio (5).

  Figura 2a.

  

  Rolando fratura, que geralmente se refere a qualquer pulverizada fratura intra-articular da base do polegar, mas de forma clássica, refere-se a um de três partes, “Y” ou “T” padrão de fratura que inclui a fratura de Bennett e um adicional de dorsal – e radial faces de fratura do fragmento na base (5).dado que o eixo do polegar está relacionado com a articulação trapeziometacárpica, que é pronada e flexionada em comparação com outras articulações carpometacárpicas, devem ser obtidas visões radiográficas específicas do polegar (5). Especificamente, os pontos de vista Robert e Bett fornecem projeções ortogonais anatômicas do metacarpo do polegar. A visão Robert é uma visão anteroposterior do polegar obtida por imagiologia do polegar com o pulso hiperpronado e o dorsum do polegar no receptor de imagem (5). A visão Bett é uma verdadeira visão lateral do polegar obtida com a mão pronada de 15 ° -35°, o aspecto radial do polegar no receptor de imagem, e o feixe direcionado 15° distal para proximal (5). Na irm, os ligamentos trapeziometacarpais normais têm um aspecto variável, que inclui intensidade de sinal baixa ou aumentada e estriação (6,15). A avaliação do alinhamento também é difícil devido à incongruência da articulação em voluntários assintomáticos em repouso (16). A descontinuidade do ligamento é mais específica para a lesão (Fig. 3) e é melhor observada no Sr. arthrography (17).

  Figura 3a.

  Figura 3b.

  Figura 3c.

  Embora Bennett fraturas foram inicialmente tratadas com redução fechada e de carcaça (5), a prática atual é tratar com redução fechada e fixação percutânea, com redução aberta reservada para os casos em que mais de 1 mm de comum incongruência é persistente após redução fechada. As fracturas de Rolando são tratadas com redução aberta e fixação interna ou fixação externa. Quando os fragmentos de fractura são pequenos e a recuperação das superfícies articulares é difícil, a fixação externa pode ser mais adequada (5,18). As capsulorrháfias dorsais e a reconstrução ligamentosa são tipicamente reservadas para atletas com alta demanda de extremidade superior (19).fractura óssea do quinto metacarpo: fractura Bennett reversa ou espelhada

  fracturas da base intra-articular do quinto metacarpo são semelhantes às fracturas Bennett. Este tipo de fractura ocorre com uma carga axial no quinto metacarpo, em combinação com as forças de tracção dos acessórios dos tendões, resultando normalmente numa fractura intra-articular de duas partes na base metacarpo (20). Um fragmento menor do lado radial é mantido na posição anatômica pelo ligamento intermetacarpal, enquanto o fragmento maior do lado ulnar é puxado proximalmente pela contração muscular do carpo extensor ulnaris, cujo tendão se liga ao aspecto dorsoulnar da base do quinto metacarpo (20) (Fig. 4).

  

  Devido a proximalmente dirigido força aumenta a propensão para o persistente deslocação, esta fratura é geralmente tratada com redução fechada e fixação percutânea para manter o alinhamento anatômico com articulares concordancia (20).

  UCL avulsão

  avulsão da UCL da articulação do polegar MCP é uma lesão que requer potencialmente reparação cirúrgica. A UCL é composta por um ligamento próprio e um ligamento acessório (5). O ligamento próprio é taut na flexão e liga-se ao aspecto ulnar do metacarpo do polegar e à base falange proximal, enquanto o ligamento acessório é taut em extensão e liga-se ao aspecto volar do metacarpo e ao sesamóide (5). O adutor aponeurose surge a partir do músculo e tendão do adutor pollicis e cobre a UCL, estendendo-se dorsalmente para misturar com o polegar MCP extensor hood. Lesão aguda UCL é tipicamente causada por abdução forçada e hiperextensão do polegar na articulação MCP e resulta em lágrimas de ligamento apropriado e acessório (Fig. 5a, 5b) (5).

  Figura 5a.

  Figura 5b.

  figura 5c.

  porque esta lesão muitas vezes ocorre em esquiadores downhill, cujos pólos de esqui mantêm o polegar em uma posição abduzida, ele tem sido chamado de polegar esquiador (5). Também é chamado de polegar de couteiro, mas este termo é normalmente reservado para lesões crônicas (5). O local de lesão mais frequente é a ligação do ligamento ao osso da falange proximal, e uma avulsão óssea ocorre em aproximadamente 50% das lesões (5). Uma potencial complicação desta lesão ocorre quando o LC rasgado é retraído ou deslocado, com a interposição resultante do tipicamente superficial addutor pollicis aponeurose, o que resulta em um bloqueio mecânico para a cicatrização da UCL na base da falange proximal do polegar. Este padrão de lesão é chamado de lesão Estener e requer intervenção cirúrgica (Fig. 5c) (5). A instabilidade da articulação MCP acompanha rompimentos de ligamentos completos com ou sem uma lesão de Estener.o diagnóstico definitivo de instabilidade pode ser difícil devido ao inchaço e contração do músculo adutor pollicis (5). Achados radiográficos de angulação articular ou tradução da falange no metacarpo sugerem instabilidade ligamentosa. Embora seja controverso, nos casos em que não há angulação ou tradução está presente, a radiografia de estresse pode ser usada para avaliar a instabilidade. Alguns autores argumentam que é improvável que o estresse controlado cause mais lesões, enquanto outros afirmam que há pelo menos algum risco de completar uma ruptura do ligamento anteriormente não-deslocado (21). Os exames de estresse não são realizados rotineiramente em nossa instituição, não só por causa do risco de aumentar a gravidade da lesão, mas também porque a radiografia de estresse pode ter uma taxa de resultado falso-negativo de até 25%, o que limita a utilidade deste exame (22). Uma laceração UCL, incluindo a avaliação de uma lesão do aparelho respiratório agudo, pode ser diagnosticada conosco ou ressonância magnética com alta precisão (5,23).recomenda-se cirurgia de

  em doentes com um fragmento de avulsão envolvendo mais de 20% da superfície articular, deslocamento substancial de um fragmento ósseo e instabilidade substancial nas articulações, e em casos que são complicados por uma lesão de Estener (5).o ligamento colateral radial (RCL) do polegar compreende o ligamento acessório próprio e o ligamento acessório mais volarmente localizado (24). O polegar RCL Surge dorsalmente do côndilo da cabeça metacárpica, segue obliquamente, e insere-se distalmente e volarmente no tubérculo da falange proximal (24). Os ligamentos colaterais acessórios são contíguos com o aspecto volar dos ligamentos colaterais adequados e a placa volar (24). O RCL fornece estabilidade para movimentos do tipo beliscamento e depressão, como apertar um botão (25). Em comparação com uma lesão por avulsão UCL, o Raptor pollicis brevis está localizado dorsal ao eixo da articulação MCP e completamente sobrepõe o RCL, impedindo assim a formação de uma lesão homolog de lesão por estanquidade (24).

  RCL lesões no polegar incluem 10% -42% de lesões no ligamento colateral do polegar e são substancialmente menos comuns do que lesões UCL (24). A lesão ocorre frequentemente como resultado da addução forçada do polegar, e o resultado é o aumento da tradução ulnar da falange proximal, levando a deterioração articular acelerada. Há uma enorme variabilidade local para as lágrimas RCL. O ligamento pode rasgar-se a meio ou no metacarpo ou na falange proximal, sendo a laceração proximal mais comum (26-28). Lesões por avulsão óssea que acompanham rasuras por RCL são comuns e ocorrem em até dois terços dos casos, de acordo com os resultados de um estudo (29) (Fig. 6).

  Figura 6a.

  figura 6b.

  há uma alta correlação entre os resultados do exame físico de estresse e Achados cirúrgicos, e porque os resultados do exame são altamente confiáveis, artrografia, EUA, e ressonância magnética muitas vezes não são necessários para o diagnóstico preciso. As lágrimas de espessura parcial são geralmente tratadas de forma conservadora com imobilização (30). A gestão de lágrimas de espessura total é controversa, mas os resultados na literatura (28,31,32) favorecem a fixação cirúrgica. Embora não haja uma verdadeira lesão análoga do ouvinte, a tração do tendão extensor pollicis longus pode causar a tradução ulnar e levar à cicatrização do ligamento em uma posição alongada (32). As indicações para a reparação cirúrgica incluem instabilidade superior a 30° ou 15° superior à da articulação contralateral MCP, subluxação palmar superior a 3 mm, ou dor persistente após o tratamento não cirúrgico (26,28,31–33). A maioria das lesões por avulsão óssea não deslocada pode ser tratada com imobilização. Mais de 30° de rotação de fragmentos de fracturas ou mais de 2 mm de deslocamento de fragmentos são indicações para tratamento cirúrgico com excisão de fragmentos ou redução aberta e fixação interna (29).

  avulsão de processo estilóide Radial

  o processo estilóide radial é uma proeminência óssea no aspecto dorsal e radial do raio distal (34) que serve como o local de ligação proximal dos ligamentos radiocarpais extrínsecos. A radioscafocapitate e os ligamentos radiolunados volar fornecem estabilidade ao osso escafóide, enquanto o ligamento radiotriquetral fornece estabilidade à linha carpo proximal (35). Fracturas por avulsão estilóide Radial ocorrem devido ao aumento das forças de tensão dos ligamentos radiocarpais com o pulso no desvio e supinação ulnar (Fig. 7) (36). Fracturas estilóides radiais também podem ocorrer devido ao impacto directo no aspecto dorsal do pulso, denominado fractura do motorista, e podem ter uma aparência imagiológica semelhante.

  figura 7a.

  Figure 7b.

  radiograficamente, é importante descrever a orientação da fractura (transversal, oblíqua ou longitudinal), a deslocação da fractura, a rotação dos fragmentos e a presença ou ausência de “step-off” articular. As lesões ósseas associadas podem incluir outras fracturas do raio distal, fractura óssea escafóide, luxação radiocarpal e fractura lunática (34). As avulsões radiais são tipicamente instáveis e requerem fixação cirúrgica com a utilização de técnicas de redução aberta e interna ou de redução fechada e percutânea (34).o processo estilóide ulnar é uma proeminência óssea do aspecto ulnar ou medial da ulna distal. É o local de ligação para múltiplas estruturas, incluindo a lâmina distal do complexo de fibrocartilagem triangular, ligamentos dorsal e volar radioulnar, homolog meniscal, subsheath extensor carpi ulnaris tendon, e UCL do pulso (35,37). Os ligamentos ulnolunato extrínseco e ulnotriquetral ligam-se proximamente ao ligamento volar radioulnar e servem como estabilizadores carpais (35). A avulsão do estilóide ulnar é causada pela tração de estruturas ligamentosas, muitas vezes a partir de uma queda em uma mão estendida, e normalmente resulta em uma fratura estilóide estável (38). As fracturas estilóides Ulnar estão frequentemente associadas a fracturas do raio distal, mas podem ser vistas isoladamente. Fracturas estilóides isoladas são mais frequentes devido a trauma directo no pulso dorsal ou ulnar (39).as fracturas da base do estilóide ulnar têm sido associadas à instabilidade das articulações radiounares distais (DRUJ). Os ligamentos radioulnar dorsal e volar, que são os principais estabilizadores do DRUJ, ligam-se à base do estilóide ulnar e da fovea. Acredita-se que fraturas da base do estilóide ulnar podem envolver os ligamentos radioulnar e aumentar o risco de instabilidade de DRUJ (37,38). Outras lesões dos tecidos moles que estão associadas a avulsões estilóides ulnar incluem lesões do complexo de fibrocartilagem triangular e lágrimas de tendões.na avaliação das radiografias das fracturas estilóides ulnar, é importante determinar se a fractura envolve a base estilóide ou a ponta estilóide. Além disso, uma fractura estilóide com mais de 2 mm de deslocamento está associada a um aumento do risco de instabilidade de DRUJ, particularmente se a fractura estiver na base estilóide ulnar (37,38).fracturas isoladas das extremidades estilóides ulnar e fracturas não estilóides sem instabilidade de DRUJ são tipicamente tratadas com imobilização. Doentes com instabilidade DRUJ, lesão ligamentosa grave ou lesão complexa de fibrocartilagem triangular concomitante podem ser tratados cirurgicamente (37.38).

  Martelo de Dedo

  terminal tendões extensores, principalmente extensor digitorum communis muscular, com a adição de extensor indicis proprius e extensor digiti minimi tendões no índice e os dedos pequenos, respectivamente, a inserir no dorsal bases das falanges distais (40). Flexão forçada de uma junta de mergulho estendida pode resultar em avulsão traumática do tendão ou do próprio osso (Fig. 8), resultando na incapacidade de estender ativamente o mergulho. Esta lesão deriva seus nomes comuns, dedo de martelo e dedo de beisebol, a partir do cenário clínico clássico em que uma ponta estendida dos dedos é forçada a flexão súbita por impacto de um martelo ou uma bola de beisebol lançada.a lesão no dedo de martelo é a lesão mais comum observada nos tendões fechados nos atletas (41). As lacerações nos tecidos moles dos tendões extensores também podem resultar em lesões nos dedos. O dedo longo, o dedo anelar e os dedos pequenos da mão dominante estão mais comumente envolvidos (42).

  Figura 8a.

  figura 8b.

  a avaliação radiográfica deve incluir determinar se a lesão envolve uma avulsão isolada do tendão (ou seja, flexão do mergulho sem uma fractura associada) ou um fragmento ósseo avulsado. Para o dedo de martelo com um fragmento ósseo, é importante descrever o tamanho do fragmento, a percentagem de envolvimento da superfície articular, o grau de deslocamento de fragmento, e a presença ou ausência de subluxação volar da falange distal. As radiografias são tipicamente suficientes para caracterizar as lesões nos dedos de mallet, embora os EUA ou a ressonância magnética possam ser úteis para determinar a extensão da retração dos tendões e o estado do tendão avulsado (43).as complicações a longo prazo de lesões provocadas por mallet incluem a extensão limitada da DIP (conhecida como lag extensor), fraqueza ou rigidez com extensão da DIP, osteoartrite secundária e deformidades do pescoço do cisne (ou seja, hiperextensão da articulação do PIP e flexão da articulação da DIP) (42,44). A gestão depende da extensão do envolvimento da superfície articular e da presença ou ausência de subluxação da falange distal. No caso das lesões dos tecidos moles e das lesões ósseas com pequenos fragmentos ósseos, o tratamento padrão é estilhaçado durante uma extensão total de aproximadamente 6 semanas (44). Para lesões crônicas que não respondem a imobilização, fratura fragmentos com mais de um terço da superfície articular, ou fragmento de deslocamento maior que 3 mm, fixação cirúrgica é muitas vezes considerado, embora alguns dados sugerem que o tratamento cirúrgico não resultar em melhores resultados funcionais (44).avulsão deslizante Central Distal à articulação MCP, trifurcato dos tendões extensores em dois deslizes laterais e um único deslizamento central. O deslizamento central insere-se na base dorsal da falange média, enquanto os dois deslizamentos laterais divergem e viajam ao lado da articulação PIP. Os deslizes laterais são complementados por fibras dos músculos lúmbricos e interosseosos adjacentes para formar os tendões conjuntos. Os tendões conjuntos convergem dorsal para a falange média, onde são interconectados pelo ligamento triangular e formam um único tendão terminal. O tendão terminal finalmente insere na base dorsal da falange distal (40).a avulsão traumática do deslizamento central ocorre normalmente por causa da flexão forçada súbita da articulação do PIP (Fig. 9). Em tais lesões, o ligamento triangular é muitas vezes rasgado, permitindo que os músculos lumbricais e interosseosos para deslocar volarmente os deslizes laterais, resultando em extensão na articulação DIP (45). Os doentes apresentam dor, inchaço e uma deformidade boutonnière pós-traumática (ou seja, hiperflexion da articulação do PIP e hiperextensão da junta DIP). Embora muitas lesões por derrapagem central sejam avulsões de tendões puros sem fracturas associadas, as radiografias podem demonstrar uma fractura por avulsão envolvendo a base dorsal da falange média.

  

  as avulsões isoladas de tecidos moles são tratadas de forma conservadora com a extensão do pip durante 4-5 semanas, enquanto que os doentes com fracturas por avulsão são frequentemente tratados cirurgicamente (46). Complicações a longo prazo de lesões por derrapagem central incluem deformações Crônicas de boutonnière, contraturas de flexão, e dor contínua que pode exigir tenotomia extensor, reconstrução de tendões, ou até mesmo artrodese PIP (46).

  dedo de Jersey

  os tendões do músculo flexor do digitorum profundus (FDP) inserem-se nas bases volares das falanges distais. O PSV é o flexor primário dos dedos nas articulações MCP e PIP e é o único flexor nas articulações DIP. A hiperextensão forçada de uma articulação flexível pode resultar numa lesão do tecido mole ou da avulsão ossosa da inserção FDP (Fig. 10). Os nomes dedo de jersey e dedo de rugby referem-se a um mecanismo típico de lesão em que um atleta tem um controle sobre a camisa de outro jogador, e o jogador subitamente se afasta, resultando em hiperextensão súbita na articulação DIP.

  doentes com incapacidade de flexionar activamente na articulação DIP. Esportes de contato e atividades recreativas são as principais causas desta lesão, embora lacerações de tecidos moles também são vistos. O dedo anelar está envolvido na maioria dos casos (43,47).

  

  os resultados radiográficos do dedo de jersey incluem uma ligeira hiperextensão do DIP e inchaço dos tecidos moles, porque a maioria das lesões são avulsões de tendões sem uma fractura associada. Se um fragmento de fractura estiver presente, é importante descrever a extensão do envolvimento da superfície articular e a presença de subluxação falangeal. Para os dedos de jersey de tecidos moles, US ou MRI pode ser útil para a avaliação da extensão da retração do tendão (43).ao contrário dos ferimentos nos dedos de martelo, os dedos de jersey são tipicamente tratados cirurgicamente. O momento da reparação cirúrgica depende da extensão da retração do tendão. Quanto mais extensa for a retração do tendão, maior será a urgência do tratamento cirúrgico, dado o tênue suprimento sanguíneo do tendão flexor (43,47,48). Um atraso na apresentação ou cirurgia do doente pode requerer enxerto do tendão flexor para recuperar o comprimento normal do tendão, uma vez que as contraturas de flexão podem impedir a reaproximação do tendão ao seu local de inserção. Complicações crônicas de lesões nos dedos de jersey incluem flexão limitada da articulação DIP, fraqueza e rigidez crônica da articulação DIP (49).

  avulsão anelar

  os pontos mais fracos dos tendões flexores dos dedos estão nas suas inserções, seguidos pelas junções miotendíneas (50). Avulsões de tendões (IE, dedo de jersey) são comuns. No entanto, a compressão na fixação óssea do tendão flexor aumenta a probabilidade de avulsão miotendínea no antebraço em resposta a uma força dirigida longitudinalmente (50). Este mecanismo de lesão foi originalmente chamado de avulsão do anel devido à sua ocorrência em pacientes que pegam sua aliança de casamento em máquinas móveis ou um objeto saliente (51). Outros mecanismos descritos incluem erosão de pressão (52), lesão térmica causada por uma carga elétrica para um anel (52), lesão blástica (53), e tração de uma mordida de cavalo (54). O espectro de lesões vai desde a laceração circunferencial do tecido mole até à amputação completa (Fig. 11). A gravidade da lesão pode ser subestimada devido à lesão neurovascular subjacente de longo segmento devido a esmagamento, corte e avulsão.amputação de dedos traumática com avulsão de tendões FDP em um homem de 40 anos após lesão no índice e dedos longos por uma porta hidráulica. Radiografias laterais (a) e posteriores (B) da mão mostram amputação traumática do índice e dedos longos, com a totalidade do tendão do dedo indicador FDP (pontas de flecha brancas) ligado à base palmar da falange distal (pontas de flecha pretas). (Caso cortesia de Don D. Williams, MD, University of Pittsburgh Medical Center.)

  figura 11a.

  Figure 11b.

  em casos de recuperação digital, uma das principais considerações do tratamento é assegurar uma perfusão tecidular adequada (55). A amputação de revisão tem sido historicamente realizada em casos de amputação completa; no entanto, avanços na intervenção microcirúrgica têm permitido a replantação, mesmo em casos graves (56). A reimplantação é frequentemente reservada para lesões que ocorrem distal à inserção superficial do digitorum flexor, e o tendão FDP avulsado é frequentemente ressecado antes da reimplantação (55,56).a placa volar é uma camada de fibrocartilagem profunda aos tendões flexores e superficial à cápsula da junta PIP (57). A placa volar liga-se ao periósteo da cabeça da falange proximal e ao periósteo da base da falange média e é mantido lateralmente pelo acessório ligamentos colaterais (58). A ligação distal é a mais fraca das duas ligações e é mais propensa a lesões (57). A placa volar mantém a estabilidade anterior e posterior da articulação do PIP e previne a hiperextensão.

  lesões em placas Volares são comuns e são tipicamente o resultado de hiperextensão, força rotativa excessiva, ou deslocamento da articulação do PIP (43,58). Lesões são muitas vezes vistas em esportes de manuseio de bola, como basquete ou futebol, onde a hiperextensão forçada súbita da articulação PIP pode levar ao desapego de placa volar com ou sem avulsão ossea da base da falange média (59). Os doentes apresentam normalmente sensibilidade à palpação ao longo da articulação volar PIP, dor com hiperextensão passiva e perda de força da pitada (57).as radiografias podem demonstrar uma fractura da base volar da falange média, com ou sem subluxação ou deslocação da articulação do PIP (Fig. 12a). O grau de deslocamento de fragmentos de fratura e rotação são fatores importantes para o gerenciamento de lesão de placa volar. Lesões da placa volar podem ser isoladas aos componentes do tecido mole e podem resultar em inchaço do tecido mole em torno da articulação, sem anormalidade radiográfica adicional. A IRM é útil para caracterizar a extensão da lesão na placa volar fibrocartilaginosa, lesão associada dos ligamentos colaterais, ou lesões em outras estruturas capsulares (Fig. 12b) (43).

  Figura 12a.

  Figura 12b.

  placa Volar arrombados são tratados de forma conservadora, com extensão-bloco de imobilização quando a fratura envolve menos de 40% da superfície articular e é facilmente redutível (43). O restante dos doentes é tratado cirurgicamente, incluindo doentes com subluxação articular marcada e interposição intraarticular da placa volar (43).

  avulsão crónica da placa Volar

  lesões inadequadamente cicatrizadas ou não tratadas da placa volar podem levar a tumefacção crónica, rigidez, dor, contratura de flexão, deformidade do pescoço do cisne e artrite pós-traumática (58.60,61). O tecido cicatricial forma-se na fixação da placa volar, o que prejudica a flexão da junta do PIP (61). Os pacientes também podem apresentar dor devido às faixas laterais dorsais e volares que se esticam em torno dos condilos falangeais proximais (60).as radiografias em doentes com lesões crónicas podem apresentar uma deformidade no pescoço do cisne com extensão na junta do PIP e flexão na junta do DIP, hiperextensão isolada na junta do PIP sem deformidade no pescoço do cisne ou deformidade pseudoboutonnière devido à contracção na junta do PIP. A IRM pode apresentar cicatrizes da placa volar com ou sem lesão residual ou aumento da intensidade do sinal nas ligações da placa volar (Fig. 13). O tratamento cirúrgico pode ser realizado em pacientes com lesões crônicas, com o objetivo de melhorar a gama de movimentos e diminuir a dor (60,61).

  

  avulsão do ligamento Scapholunate

  o ligamento scapholunate (SLL) é um ligamento em forma de U ligando os ossos escafóide proximal e lunato. O SLL é composto por três partes: os componentes dorsal, interosseous e volar (62). O componente dorsal é o componente mais espesso e mais importante para a preservação do alinhamento do bodes expiatório normal (63).as lesões da LLL são comuns em indivíduos ativos e tipicamente ocorrem após a impactação com o pulso em extensão, desvio ulnar e supinação. Um estudo (64) relatou lesões agudas na LLL em mais de 40% dos doentes com fracturas por raio distal intra-articular. As lesões por avulsão SLL são muitas vezes puramente ligamentosas. Quando estão associados a um fragmento de fractura avulsado, podem estar envolvidos o escafóide ou os ossos lunares (Fig. 14), Embora a avulsão escafóide seja a mais comum (65). A incompetência funcional da LLL resulta em flexão escafóide volar sem oposição e lunato dorsiflexion. No entanto, a progressão para instabilidade segmental intercalada dorsal e, em última análise, colapso avançado scapholunate requer lesão concomitante do ligamento extrínseco (66-68).

  Figura 14a.

  Figure 14b.

  SLL lesões são melhor detectadas com Mr arthrography devido à sua resolução de contraste superior (35). As radiografias podem revelar alterações no alinhamento, tais como o alargamento do intervalo do escapolunato para mais de 3-4 mm ou um ângulo do escapolunato superior a 60°. A imagem em série pode retratar a progressão natural da osteoartrite secundária, começando pelo processo estilóide radial, espalhando-se para a articulação radioscafóide, e, finalmente, resultando na migração óssea de capitalização proximal e degeneração das articulações de capitolunato (69).o objetivo do tratamento é restaurar o alinhamento anatômico e a biomecânica carpal normal e prevenir a osteoartrite secundária. O tratamento conservador com imobilização do pulso é apropriado para pacientes com alinhamento de bodes expiatórios preservados. A instabilidade progressiva pode ser tratada com redução fechada ou aberta e reconstrução de pinças ou ligamentos (70,71).o triquetro é o segundo osso mais fracturado no pulso, compreendendo aproximadamente 3% de todas as lesões no pulso (72). É um importante local de ligação para os ligamentos Carpo, com dois ligamentos extrínsecos (ligamentos dorsais radiocarpais e dorsais ulnotriquetrais) e um ligamento intrínseco (ligamentos intercarpais dorsais) inserindo na superfície óssea dorsal (73).o mecanismo mais comum de lesão triquetral é uma queda em uma mão estendida, embora permaneça incerto se a fratura resulta de avulsão ligamentosa ou impação da ulna distal contra o carpo dorsal (74). As radiografias de projecção Lateral demonstram fracturas triquetrais como pequenos fragmentos de osso crescentico ou linear que projectam o dorsal para o carpo, embora as fracturas triquetrais sejam radiograficamente ocultas em até 80% dos casos (75). As fraturas triquetrais estão altamente associadas a lesões do ligamento dorsal, com alguns estudos citando uma incidência tão alta quanto 95% (76). O ligamento dorsal é o ligamento dorsal ulnotriquetral, seguido pelo ligamento dorsal intercarpal (Fig. 15) e o ligamento dorsal radiocarpal (76). As lesões traumáticas concomitantes na fibrocartilagem triangular são possíveis e podem ser uma causa de dor no pulso ulnar em pacientes com fraturas triquetrais (77).

  Figura 15a.

  

  manejo de fraturas triquetrais é mais frequentemente conservador, embora a intervenção cirúrgica pode ser realizada em casos de dor prolongada ou instabilidade (77).

  Arrombados do Extensor Carpi Radialis Longo e Curto

  O extensor carpi radialis longo (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB) originam o lateral supracondylar cume do úmero e a função como extensores e abdutores da mão em relação ao pulso. Ao nível do pulso, O ECRB corre ulnar para o ECRL no segundo extensor. O ECRL insere – se no aspecto radial dorsal da base metacárpica. O ECRB insere-se na base radial dorsal do terceiro metacarpo, com algumas fibras inseridas na base dorsal ulnar do segundo metacarpo.as fracturas por avulsão na base do índice e os ossos metacárpicos longos são raras devido à estabilidade das articulações carpometacárpicas adjacentes. A incomum avulsão do tendão ECRL ou ECRB ocorre durante uma lesão de hiperflexion forçada no pulso com um punho cerrado. As restrições ósseas e ligamentosas muitas vezes impedem a deslocação dorsal da segunda articulação carpometacarpal em resposta à contração do tendão, resultando em uma fratura de avulsão.os resultados radiográficos podem revelar um fragmento de fractura na base dorsal do segundo metacarpo, mas a TC ou a IRM podem ajudar no diagnóstico definitivo (figos 16, 17). Um elevado índice clínico de suspeita ajuda a fazer este diagnóstico, com sensibilidade pontual, um aperto fraco, ou uma proeminência óssea palpável no local da fractura em exame físico (78-80). Devido à natureza relativamente estável destas fracturas, a gestão conservadora pode ser aceitável. No entanto, alguns autores têm defendido a fixação cirúrgica, dado o papel essencial que estes músculos têm na força de aderência (80,81).

  Figura 16a.

  Figura 16b.

  

  Figura 17a.

  Figura 17b.

  

  Transtornos Relacionados

  Várias entidades podem imitar ou se manifestar como as seqüelas da mão e do pulso de trauma, incluindo a deposição de hidroxiapatita doença (HADD), acessório ossicles, tept ou reativa, lesões ósseas, e crônica do tendão de anormalidades. A familiaridade com estas entidades, incluindo as suas associações e manifestações típicas, permite ao radiologista evitar armadilhas comuns e chegar com confiança ao diagnóstico mais preciso.

  doença de deposição de hidroxiapatite

  HADD é uma condição comum que tipicamente causa dor periarticular devido a bursite ou tendinose. Hidroxiapatite de cálcio pode depositar em cápsulas articulares, bursae, bainhas de tendões e músculos. Raramente, HADD pode ocorrer intra-articularmente onde pode ser visto em radiografias como osteoartrite. Foi descrita uma artropatia destrutiva na mão e no ombro (82). Embora haja uma associação com condições sistémicas incluindo osteodistrofia renal e doença vascular do colágeno, o HADD é mais frequentemente idiopático e pode ser resultado de trauma local, com isquemia e necrose subsequentes (83). Esta associação com trauma geralmente levanta suspeitas clínicas de lesão óssea ou de tecido mole na lesão inicial, e o radiologista é muitas vezes o primeiro prestador de cuidados a considerar HADD como o culpado (Fig. 18a). Clinicamente, o HADD manifesta-se normalmente como um processo monoarticular em doentes com 40-70 anos de idade. Até 50% dos doentes referem um intervalo limitado de movimentos, dor, eritema, inchaço e até mesmo febre. A manifestação pode ser semelhante à de um processo infeccioso, como uma articulação séptica, mas os valores laboratoriais normais incluindo a contagem de leucócitos e a taxa de sedimentação eritrocitária permitem diferenciação (84).

  Figura 18a.

  figura 18b.

  radiograficamente, os depósitos de cálcio podem estar mal definidos nos estágios iniciais, mas tornam-se mais atenuantes homogeneamente ao longo do tempo. O inchaço do tecido mole é frequentemente presente,com efusão reativa ocasional. Enquanto os ossos subjacentes são normalmente normais, HADD pode causar osteopenia local ou esclerose reativa e pode estender-se intraosseamente, com erosões resultantes ou escallopamento ósseo extrínseco que pode imitar infecção, alterações pós-traumáticas, ou mesmo neoplasmas de superfície (85). Esta aparência pode ser ainda mais confusa na IRM, que mostra alterações inflamatórias marcadas nos tecidos moles e na medula óssea subjacentes, as quais aumentam avidamente com a administração de material de contraste. Embora o HADD Maduro apareça como intensidade de sinal baixa na IRM ponderada T1 e T2, pequenos depósitos, doença precoce e alterações inflamatórias circundantes podem tornar difícil a apreciação do cálcio na IRM (Fig 18b) (82,83,85). Isto ressalta a importância da comparação com radiografias para chegar ao diagnóstico correto. HADD é tipicamente auto-resolvido e tratado de forma conservadora, mas alguns estudos têm mostrado resultados ligeiramente melhores com barbage guiada pelos EUA (86,87).

  Acessório Ossicles de Pulso

  Pelo menos 20 variante ossicles têm sido descritos no pulso, com mais comuns, incluindo o sistema operacional styloideum ou do carpo chefe (aspecto dorsal do metacarpo bases da longa e dedos) (Fig 19), os lunula (subjacente à ponta da ulna processo estilóde), os triangulare (distal da ulna fóvea), os trapézio secondarium (ao longo do palmar medial aspecto do trapézio tubercle), os hamuli proprium (a ponta do anzol de hamate osso) (Fig 20), e os epilunate (o aspecto dorsal do lunate) (Tabela a) (88). Ossículos acessórios representam centros de ossificação secundária que são distintos dos ossos adjacentes. Estes ossículos são considerados de natureza congénita, embora as sequelas de trauma remoto ou doença degenerativa possam parecer semelhantes. Embora raramente sintomático e muitas vezes incidentalmente descoberto na imagem, estes ossículos acessórios podem representar um dilema de diagnóstico quando eles são encontrados em um paciente com uma história de trauma. A característica mais útil para diferenciar um ossículo acessório de uma fratura aguda é a familiaridade com a localização comum. As imagens que favorecem um ossículo sobre uma fractura aguda incluem margens arredondadas bem corticadas do ossículo e ossos adjacentes, uma falta de sensibilidade do ponto associado no local do ossículo, e a identificação de achados semelhantes no pulso contralateral (89). Ossículos variantes raramente são fracturados. Embora os ossículos sejam geralmente assintomáticos, ossículos acessórios podem manifestar-se com dor não-traumática. O ossículo sintomático mais comum do pulso é o estilóide os (88,90,91).

  

  

  Locais de Acessório Ossicles de Pulso

  

  o Transtorno ou Reativa, Lesões Ósseas

  Um subconjunto de rara, reativa o transtorno de superfície lesões da mão pode ser encontrado em diferentes períodos de tempo após o dano inicial causado. A periostite de Florid reativa é a primeira descoberta neste espectro de condições, enquanto a proliferação parosteal bizarra de osteocondromatose (também chamada de lesão Nora) (Fig. 21) é de cronicidade intermediária, e a exostose da torre (Fig. 22) é mais crônica. A proliferação parosteal bizarra de osteocondromatos afeta preferencialmente os ossos metacarpo e metatarso e está localizado mais frequentemente na mão do que no pé (92-94). A manifestação clínica típica consiste numa massa firme e palpável que pode ser dolorosa. Acredita-se que estas lesões representam a formação inicial de hematoma subperiosteal e evoluem patologicamente em periostite de reação Florida que consiste principalmente de células findais. Ao longo do tempo, a cartilagem metaplástica e o novo osso predominam, representando o bizarro estágio de proliferação osteocondromatosa parosteal (93,95). Se for permitido proceder sem biopsia ou ressecção, a ossificação amadurece em uma base óssea com uma tampa cartilaginosa que representa a exostose da torre de fase final.

  

  

  a aparência radiográfica varia ao longo do tempo, e inchaço dos tecidos moles pode ser a manifestação inicial de imagem. Com a cura, a periostite imatura desenvolve-se e, eventualmente, transforma-se em uma excrescência ossea de base ampla, com uma massa bem definida de mineralização heterotópica contígua com o periósteo do osso Progenitor (93,95,96). Ao longo desta evolução, o córtex ósseo Progenitor permanece intacto, e não há continuidade medular, o que permite uma diferenciação definitiva da continuidade corticomedular que é patognomônica para osteocondromas. A aparência de ressonância magnética destas lesões reativas é não específica e variável, dependendo do tempo. O tratamento destas lesões benignas é ressecção local, com altas taxas de recorrência de 20% -55% (93,95,96).

  conclusão

  lesões por avulsão da mão e do pulso e as condições que as imitam são comumente encontradas na prática de Radiologia. É importante que o radiologista esteja familiarizado com essas lesões, incluindo os achados relevantes de anatomia e imagem que podem ditar a escolha entre tratamento conservador e cirúrgico. Também é útil ser capaz de reconhecer ou ter um alto nível de suspeita por lesões pouco encontradas, tais como ligamentos colaterais radiais, ligamentos trapeziometacarpais, ou avulsões de tendões extensores carpos. Por último, os radiologistas devem estar cientes das condições comuns que imitam o trauma da mão e do pulso, incluindo lesões ósseas pós-traumáticas ou reactivas e complicações retardadas nos tendões. Embora a radiografia seja muitas vezes suficiente para a identificação de lesões nas mãos e pulsos, CT ou MRI podem ser necessários para a caracterização completa ou para confirmar uma suspeita de lesão. A familiaridade com avulsões de mão e pulso frequentemente encontradas e pouco comuns também serve como base sólida para identificar outras causas de dor traumática e não-traumática nas mãos e pulsos.

  apresentado como uma exposição de educação na reunião anual da RSNA de 2018.

  para esta atividade sa-CME baseada em revistas, os autores, editores e revisores não divulgaram nenhuma relação relevante.

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