overzicht

maligne melanoom van de mond bij honden is de meest voorkomende tumor in de mondholte.1-4 Predisponed rassen zijn Schotse terriers, golden retrievers, poedels, en teckels.2-4 de metastatische snelheid is hoog, met meer dan 80% van de patiënten het ontwikkelen van metastase.5 gemeenschappelijke metastatische plaatsen omvatten drainerende lymfeklieren en de longen.Ongeveer 40% van de lymfeklieren die normaal zijn bij palpatie hebben aanwijzingen voor metastase bij aspiratie van de fijne naald.6 de mediane overlevingstijd is acht tot 10 maanden, maar het kan variëren afhankelijk van de locatie en grootte van de tumor en de aanwezigheid van botlysis.

CASE PRESENTATION

een 12-jarige gecastreerde mannelijke zwarte Labrador retriever werd gepresenteerd aan het University of Tennessee Veterinary Medical Center voor het stadierenâ en behandelen van een recht bovenkaak maligne melanoom. De eigenaren merkten op dat de patiënt moeite had met eten en dat ze ongeveer een maand voor de presentatie bloeddruppels rond de voedselkom zagen. Drie weken voor de presentatie, de verwijzende dierenarts uitgevoerd een debulking operatie, het verwijderen van zo veel van de bruto ziekte als mogelijk was zonder een maxillectomie, en een biopsie Monster ingediend, die een diagnose van orale maligne melanoom bevestigd.

lichamelijk onderzoek en tumorafstapeling

bij lichamelijk onderzoek werden meerdere zachte onderhuidse massa ‘ s waargenomen op de romp van de hond, die als lipomen werden aangezogen. Een wakker mondeling onderzoek onthulde een roze, verhoogde, multi-lobulated massa op de rechter harde gehemelte, die zich uitstrekt van de eerste premolar caudaal tot de derde premolar. De massa breidde zich mediaal uit tot ongeveer 0,5 cm voorbij de middellijn. Alle perifere lymfeklieren palpeerden normaal.

Stadimentatietesten bestonden uit een volledige bloedceltelling, een serumchemie-profiel, een urineanalyse, thoracale radiografie met drie gezichtslijnen, abdominale radiografie met twee gezichtslijnen, abdominale echografie en cytologisch onderzoek van aspiraten met fijne naalden van de rechter-en linkerkaaklift en prescapulaire lymfeklieren.

alle testresultaten waren normaal, zonder duidelijke aanwijzingen voor metastase. Een computertomografie (CT) scan van het uiteinde van de nares caudaal naar het gebied van de tweede cervicale wervellichaam werd uitgevoerd om de omvang van de tumor te evalueren en de lymfeklieren in het hoofd en de craniale nek te beoordelen.

de CT-scan bevestigde dat de tumor zich uitstrekte van de eerste premolaire caudaal naar de derde premolaire en dat het de middellijn in het harde gehemelte kruiste. De CT-scan onthulde ook lysis van de rechter harde gehemelte en delen van de rechter bovenkaak. De tumor uitgebreid door het harde gehemelte en in de rechter neusholte, waardoor bijna volledige occlusie van de rechter neusholte. De lymfeklieren leken normaal in grootte en contrastversterking op de CT-scan.

behandeling

een chirurgisch consult bevestigde dat de tumor te groot was om volledig te worden uitgesneden, en hypofractioneerde bestralingstherapie werd aanbevolen. De behandeling bestond uit vier wekelijkse 8 Gy fracties naar de primaire tumorplaats en drainerende lymfeklieren. We hebben ook een canine melanoma vaccin (Oncept—Merial) eenmaal per twee weken aanbevolen voor vier behandelingen om potentiële metastatische ziekte onder controle te houden.

de patiënt beëindigde de bestralingstherapie en de vier initiële behandelingen met het melanoomvaccin zonder ernstige klinische effecten. De lokale tumor reageerde goed op bestralingstherapie, met een vermindering van de grootte van ongeveer 50%.

Follow-up

Eén maand na beëindiging van het melanoomvaccin (zeven weken na bestralingstherapie) presenteerde de patiënt zich voor follow-up thoracale radiografie met drie gezichtspunten. De eigenaren meldden dat de patiënt het goed deed thuis, maar merkte halitose op.

een lichamelijk onderzoek toonde een vergrote rechter mandibulaire lymfeklieren en geïnfecteerd necrotisch weefsel geassocieerd met het rechter harde gehemelte, dat de oorspronkelijke locatie van de tumor was. Thoracale röntgenfoto ‘ s toonden een zacht weefsel knobbeltje in de rechter Midden longkwab, en aspiraties van de rechter mandibulaire lymfeklieren onthulde neoplastische cellen consistent met maligne melanoom. De patiënt werd verdoofd, en het necrotische weefsel werd verwijderd en gereinigd. Amoxicillinetrihydraat-clavulanaat kalium werd voorgeschreven, en we adviseerden de patiënt de volgende week terug te keren voor chemotherapie als de infectie onder controle was.

de volgende week bleek de infectie goed onder controle te zijn, dus begonnen we met carboplatine chemotherapie met een dosis van 250 mg/m2. Terwijl de aanbevolen dosis carboplatine 275 tot 300 mg/m2 is, hebben de oncologen aan de Universiteit van Tennessee een groot aantal gevallen duidelijke neutropenieën en sepsis zien ontwikkelen wanneer carboplatine bij deze dosis wordt gestart. Daarom behandelen we patiënten met een dosis van 250 tot 275 mg / m2. De patiënt verdroeg de carboplatine-therapie goed en kreeg drie weken later een tweede behandeling.

toen de hond drie weken na de tweede carboplatine-therapie terugkeerde om opnieuw op te gaan, onthulden thoracale röntgenfoto ‘ s meerdere knobbeltjes in de weke delen van de longkwabben. Omdat de patiënt het thuis goed bleef doen, koos de eigenaar ervoor om de therapie op dat moment te stoppen en de kwaliteit van leven van de patiënt te controleren.

de patiënt werd drie maanden later, negen maanden na de diagnose, op humane wijze geëuthanaseerd vanwege een slechte kwaliteit van leven.

klinisch pathologisch perspectief

Jennifer Scruggs, DVM

definitieve diagnose van maligne melanoom op basis van aspiratie met fijne naald is vaak moeilijk. Hoewel de steekproeven typisch van goede cellulariteit zijn, kan cytomorfologie van zowel goedaardige als kwaadaardige laesies duidelijke variatie vertonen en kan van rond tot epithelioid of spindelvormig variëren.

Jennifer Scruggs, DVM

de aanwezigheid van cytoplasmatisch pigment (d.w.z. fijn tot grof, bruin, zwart of groen granulaat) kan helpen de cellen te identificeren als melanocytisch van oorsprong; het is echter niet altijd mogelijk om melanine te onderscheiden van andere pigmenten (vooral hemosiderine) zonder het voordeel van speciale vlekken. De pigmentatie van melanomen kan zowel binnen als onder tumors variëren. Sommige letsels zijn amelanotisch; daarom sluit het gebrek aan melaninekorrels melanoom niet uit van een differentiële lijst. Nauwgezette inspectie van kernen kan enig inzicht geven in het maligne potentieel van de laesie—verhoogde anisokaryose, prominente en pleomorfe nucleoli, en grof chromatine zijn het meest consistent met maligniteit (figuur 1).

1. Een fijne naald aspireren uit een lymfeknoop in een hond. De steekproef bevat individuele en geaggregeerde ronde tot spindelvormige cellen. De cellen hebben verschillende hoeveelheden lichtgrijs, niet-gepigmenteerd cytoplasma en grote, ronde kernen. Let op de nucleaire criteria van maligniteit, waaronder matige tot uitgesproken anisokaryose, grof chromatine en prominente, meervoudige en pleomorfe nucleoli. Zeldzame kleine lymfocyten en een plasmacel zijn aanwezig.

diagnose van gemetastaseerde ziekte in een regionale lymfeklier is niet moeilijk als er grote aantallen neoplastische cellen aanwezig zijn. Nochtans, wordt het uitdagender wanneer lage aantallen neoplastic cellen aanwezig zijn aangezien zeldzame melanocytes normaal in gezonde lymfeklieren kunnen worden gevonden. Bovendien kunnen melanocyten moeilijk te onderscheiden zijn van met pigment beladen macrofagen.

speciale vlekken die Diagnostisch nuttig kunnen zijn voor cytologisch onderzoek van melanocytische tumoren zijn Fontana-Masson, dat melaninekorrels kan helpen markeren in slecht melanotische laesies, en Pruissisch blauw, dat hemosiderine benadrukt.9

anatomisch pathologisch perspectief

Julia Lankton, DVM, DACVP

maligne melanoom van honden komt het meest voor op het tandvlees of de lippen en minder vaak op de wang, tong of gehemelte.10 de graad van melaninepigmentatie varieert, en de tumors kunnen van zwaar gepigmenteerd aan amelanotic variëren.

Julia Lankton, DVM, DACVP

naast cytoplasmatische pigmentatie omvatten karakteristieke histologische kenmerken junctionele activiteit (clusters van neoplastische cellen op de mucosale-submucosale kruising) en neoplastische cellen in het midden – tot bovenste epitheel.

slecht gedifferentieerde melanomen kunnen een diagnostische uitdaging vormen voor pathologen, en immunohistochemie kan worden aanbevolen om de cel van oorsprong te bevestigen. Melan-A is de meest specifieke immunohistochemische marker en is ook hoogst gevoelig. Neoplastische cellen zijn ook typisch positief voor vimentin, S100, en neuron-specifieke enolase. Hoewel de meeste canine orale melanomen vertonen agressief biologisch gedrag, een subset van histologisch goed gedifferentieerde tumoren hebben een langdurig klinisch verloop (Figuur 2).11

2. Het histologische uiterlijk van de tumor in dit geval. Het neoplasma is samengesteld uit bladen van pleomorfe cellen met een vesiculaire kern, een prominente nucleolus, en een variabele hoeveelheid cytoplasmic melanine.

chirurgisch perspectief

Rachel Seibert, DVM

de voorkeursbehandeling bij honden met maligne melanoom in de mond zonder metastase op afstand is een brede chirurgische excisie met marges van ten minste 2 cm. Recidiefpercentages variëren van 15% tot 22% bij honden die volledige excisie hebben ondergaan, terwijl degenen die onvolledige resectie hebben ondergaan een recidiefpercentage van maximaal 65%.12,13 volledige resectie van de meeste orale melanomen, met uitzondering van die beperkt tot de lipranden of tong, vereist gedeeltelijke mandibulectomie of maxillectomie.

Rachel Seibert, DVM

bloeding is de belangrijkste intraoperatieve complicatie, die meestal optreedt na de doorsnede van de infraorbitale, sphenopalatine of belangrijke palatineslagader tijdens maxillectomie of de inferieure alveolaire slagader tijdens mandibulectomie. Overmatige en mogelijk levensbedreigende bloedingen kunnen ook optreden als gevolg van verstoring van de neusschelpen. Bloeding wordt meestal gecontroleerd door druk, vat ligatie, of, in ernstige gevallen, tijdelijke halsslagader ligatie.14

Mandibulectomieën en maxillectomieën worden gesloten door slijmvliezen aan slijmvliezen te hechten in een eenvoudig onderbroken of continu patroon met absorbeerbare monofilamentenhechting. Indien nodig kunnen kleppen worden ontwikkeld om de spanning te verminderen.

Tumors ventraal naar de baan kunnen transectie van een deel van de jukbeenboog en het ventraal aspect van de baan vereisen, geen van beide draagt wezenlijk bij aan de totale morbiditeit.

labiale mucosa kan worden gehecht aan vooraf geplaatste gaten geboord in het harde gehemelte om dehiscentie te voorkomen, wat de meest voorkomende postoperatieve complicatie is.Dehiscentie komt het meest voor na caudale of centrale maxillectomieën die palatale flappen vereisen (met een gemelde incidentie van 7% tot 33%)4,13,16 en minder vaak na bilaterale rostrale mandibulectomieën wanneer mucosale sluiting direct over doorsneden boteinden is. Dehiscentie kan grotendeels worden vermeden door overmatige spanning tijdens sluiting te voorkomen, hoewel het ook wordt geassocieerd met onvolledige excisie, tumorherhaling, blootgesteld bot, overmatig gebruik van elektrocoagulation en infectie. Vaak is dehiscentie gering en kan worden gemonitord en toegestaan om te genezen door tweede Intentie.

andere postoperatieve complicaties zijn onder meer hypersalivatie, moeilijkheden voor het ontstaan, infectie, mandibulaire drift, malocclusie, onbedoeld trauma aan tandwortels, subcutaan emfyseem, zwelling van het gezicht en oronasale fistels.17 na hemimandibulectomie mag de tong uit de mond hangen. Een commissurorrhafy (chirurgische sluiting van de lippen verder rostraal) kan helpen voorkomen dat dit.

3. Een hond twee maanden na bilaterale hemimandibulectomie voor een orale tumor.

verrassend genoeg zullen de meeste honden eten na zelfs radicale maxillectomieën, en voedingspatronen zijn zelden nodig. Hoewel het uiterlijk van de patiënt drastisch kan worden gewijzigd, is het postoperatieve cosmetische uiterlijk aanvaardbaar voor de meeste cliënten, waarbij 85% van de eigenaren tevreden is met hun beslissing om hun honden in één studie te behandelen (Figuur 3).18

radiologisch perspectief

Laura Hammond, DVM

zoals bij de meeste oncologische patiënten, zijn de doelstellingen van diagnostische beeldvorming bij patiënten met maligne melanoom in de mond het identificeren van de omvang van de lokale ziekte, het begeleiden van weefselbemonstering en het screenen op metastasen en gelijktijdige ziekten. De primaire orale massa kan worden geëvalueerd met röntgenfoto ‘ s van de schedel of met transversale beeldvorming (CT-beeldvorming of beeldvorming met magnetische resonantie). Terwijl röntgenfoto ‘ s kunnen identificeren sommige osseous laesies van de schedel, CT is een gevoeliger modaliteit voor het detecteren van zowel osseous en weke delen afwijkingen van het hoofd en de nek.

Laura Hammond, DVM

CT kenmerken van maligne melanoom omvatten variabele lysis van aangrenzend bot, zwelling van weke delen en variabele contrastversterking.7 Contrastversterkte CT kan worden gebruikt om weefselbemonstering te begeleiden en chirurgische marges van de primaire massa te plannen, omdat het differentiatie mogelijk maakt van typisch sterk versterkend tumorweefsel van niet-versterkende gebieden (bijv. centrale necrose of bloeding) of minder verbeterend aangrenzend normaal weefsel.

CT kenmerken van lymfkliermetastase zijn heterogene contrastverhoging en variabele lymfadenomegalie. Milde lymfadenomegalie kan moeilijk te detecteren zijn bij lichamelijk onderzoek, maar kan gemakkelijk zichtbaar zijn op CT.

Screening op pulmonale metastasen kan worden uitgevoerd door gebruik te maken van thoracale röntgenfoto ’s met drie weergaven of thoracale CT, hoewel CT veel gevoeliger is dan thoracale röntgenfoto’ s voor het detecteren van pulmonale metastasen en ten zeerste wordt aanbevolen voor nauwkeurige stadiëring,met name bij patiënten die dure behandelingen of uitgebreide chirurgische therapie nodig hebben.

Medisch oncologisch perspectief

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncologie)

gemetastaseerde ziekte is de belangrijkste doodsoorzaak bij de meeste honden met maligne melanoom in de mond, vooral bij honden met goede lokale tumorcontrole.19 chemotherapeutica met gemelde activiteit tegen oraal maligne melanoom omvatten carboplatine, cisplatine met piroxicam, dacarbazine, doxorubicine en melfalan, maar platinumdrugs hebben de meeste activiteit.20-25 het totale responspercentage op carboplatine is 28% en het gerapporteerde responspercentage op een cisplatine-piroxicam combinatie is 18%.

Olya A. Smrkovski, DVM, DACVIM (oncologie)

toediening van adjuvante chemotherapie heeft de totale overleving bij honden met maligne melanoom oraal niet significant verbeterd.19-25 echter, het blijft een rol spelen in de behandeling van deze maligniteit. Aan de Universiteit van Tennessee Veterinary Medical Center, chemotherapie wordt gebruikt bij patiënten die progressieve ziekte ontwikkelen na de vier eerste behandelingen van de canine melanoma vaccin of wanneer het vaccin is kosten-prohibitief voor eigenaren. Metronomic (continue, lage dosis orale chemotherapie gericht op het remmen van tumor angiogenese) wordt in toenemende mate gebruikt voor de behandeling van solide tumoren.26-28 het werd in dit geval niet gebruikt, maar kan in de toekomst worden overwogen naarmate meer meldingen van de werkzaamheid naar voren komen.

maligne melanoom is een sterk immunogene tumor. Van de vele immunotherapeutische benaderingen die tot op heden zijn onderzocht, Oncept, heeft een xenogeen DNA-vaccin met humaan tyrosinase (HuTyr) de meeste belofte laten zien. In één studie resulteerde toediening van dit vaccin aan 58 honden met stadium II en III maligne melanoom van de mond in een significante verbetering van de overlevingstijd vergeleken met historische controles.

Het vaccin werd in 2009 toegelaten door het USDA en wordt eenmaal per twee weken toegediend met een naaldvrij hulpmiddel voor in totaal vier behandelingen.Daaropvolgende boosters met tussenpozen van zes maanden worden aanbevolen, mits er geen bewijs is van tumorprogressie.Oncept is niet in verband gebracht met systemische bijwerkingen; lokale bijwerkingen zoals blauwe plekken en hematoomvorming op de injectieplaats komen zelden voor.Oncept is momenteel in licentie gegeven aan veterinaire specialisten in oncologie of interne geneeskunde.

STRALINGSONCOLOGISCH perspectief

Nathan D. Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

maligne melanomen in de mond die onvolledig zijn verwijderd of die te groot zijn voor chirurgische resectie, kunnen baat hebben bij bestralingstherapie. Doorgaans worden orale maligne melanomen behandeld met hypofractieprotocollen of palliatieve bestralingstherapie vanwege de slechte totale overlevingstijd geassocieerd met orale melanomen en de gerapporteerde lage alfa-bèta Verhouding van melanomen.31-35 patiënten met gunstige prognostische factoren (zie hieronder) en een gerapporteerde langere mediane overlevingstijd kunnen meer baat hebben bij een gefractioneerd stralingsprotocol, wat de kans op late bijwerkingen zou verminderen.

Nathan D. Lee, DVM, DACVR (radiation oncology)

het responspercentage van orale melanomen op bestralingstherapie is goed; één rapport liet een responspercentage van 80% zien, waarbij 51% van de patiënten een complete respons op de therapie bereikte.31 diezelfde studie, dat is de grootste studie tot nu toe op zoek naar honden behandeld met externe straal bestraling therapie voor orale melanomen, toonde ook aan dat er geen verschil in responspercentages of totale overlevingstijd tussen de verschillende stralingsprotocollen, vooral omdat de meeste patiënten sterven aan metastatische ziekte.

drie factoren hebben een effect op de mediane overlevingstijd bij patiënten die bestraling ondergaan voor orale melanomen:

1. De locatie van de tumor (caudaal gelegen tumoren hebben een slechtere prognose)

2. Botlyse bij beeldvorming (patiënten met botlyse hebben een slechtere prognose)

3. Tumor volume (honden met macroscopische ziekte hebben een slechtere prognose).31

patiënten die geen van deze factoren hebben, hebben een mediane overlevingstijd van 21 maanden. Patiënten met een van de factoren hebben een mediane overlevingstijd van 11 maanden.De aanwezigheid van twee factoren vermindert de mediane overlevingstijd tot vijf maanden, terwijl de mediane overlevingstijd slechts drie maanden is bij patiënten met alle drie de factoren.

Gehypofractioneerde radiotherapie bijwerkingen zijn minimaal. De meeste patiënten kunnen milde mucositis rond het tumorgebied ervaren, afhankelijk van de plaats en grootte van de tumor. Gedeeltelijk tot volledige alopecia kan zich ontwikkelen in de stralingsvelden, vooral bij sommige rassen (b.v. poedels, Shih Tzu ‘ s). De vacht groeit terug, maar het kan tot zes maanden duren en groeit meestal weer in een andere kleur. Late bijwerkingen van hypofractionated radiotherapie (optreden zes maanden tot enkele jaren na de behandeling) omvatten osteonecrose, spierfibrose, en secundaire tumorvorming. Het is uiterst zeldzaam om late effecten te zien bij patiënten met orale maligne melanoom vanwege de hoge metastatische snelheid van deze ziekte, maar als een patiënt gunstige prognostische factoren had, kunnen late bijwerkingen meer van een zorg zijn.

aan de Universiteit van Tennessee behandelen we gewoonlijk maligne melanomen met 8 Gy fracties die een week tussen elkaar liggen. We gebruiken bij deze patiënten niet routinematig chemotherapieën op basis van platina als stralingssensibilisatoren omdat er geen significant verschil was in de gerapporteerde totale overlevingstijden.We raden routinematig aan om het melanoomvaccin onmiddellijk na de diagnose te starten en hebben anekdotisch gezien geen ernstige bijwerkingen geassocieerd met een combinatie van het melanoomvaccin en hypofractioneerde bestralingstherapie.

1. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. Een vergelijkend overzicht van melanocytische neoplasmata. Vet Pathol 2002; 39 (6): 651-678.

2. Goldschmidt MH. Goedaardige en kwaadaardige melanocytische neoplasmata van huisdieren. Am J Dermatopathol 1985; 7 (suppl): 203-212.

3. Todoroff RJ, Brodey RS. Orale en faryngeale neoplasie bij de hond: een retrospectief overzicht van 361 gevallen. J Am Vet Med Assoc 1979; 175 (6): 567-571.

4. Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxillectomie voor de behandeling van orale tumoren bij 69 honden. Vet Surg 1992; 21 (5): 337-341.

5. Liptak JM, Withrow SJ. Kanker van het maagdarmkanaal. In: Withrow SJ, Vail DM, eds. Klinische Oncologie bij kleine dieren. 4e ed. St. Louis, Mo: Saunders-Elsevier, 2007; 455-475.

6. Williams LE, Packer RA. Associatie tussen lymfeklieren grootte en metastase bij honden met orale maligne melanoom: 100 gevallen (1987-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 222 (9):1234-1236.

7. Forrest LJ, Schwarz T. apparatuur voor mondholte, onderkaak, bovenkaak en tandheelkunde. In: Schwarz T, Saunders J, eds. Veterinaire computertomografie. 1st ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011; 111-124.

8. Nemanic S, London CA, Wisner ER. Vergelijking van thoracale röntgenfoto ‘ s en één adem-hold spiraalvormige CT voor detectie van pulmonale knobbeltjes bij honden met gemetastaseerde neoplasie. J Vet Intern Med 2006; 20 (3): 508-515.

9. Raskin RE. Huid en onderhuidse weefsels. In: Raskin RE, Meyer DJ, eds. Canine and feline cytology: a color atlas and interpretation guide. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2010; 1-64.

10. Bergman PJ, Kent MS, Farese JP. Melanoom. In: Withrow SJ, Vail DM, Page RL, eds. Klinische Oncologie bij kleine dieren. 5e ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2013; 321-334.

11. Esplin DG. Overleving van honden na chirurgische excisie van histologisch goed gedifferentieerde melanocytische neoplasmata van de slijmvliezen van de lippen en mondholte. Vet Pathol 2008; 45 (6): 889-896.

12. Schwarz PD, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Mandibulaire resectie als een behandeling van orale kanker bij 81 honden. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 601-610.

13. Schwarz PD, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Gedeeltelijke maxillaire resectie als een behandeling voor mondkanker bij 61 honden. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27: 617-624.

14. Hedlund CS, Tangner CH, Elkins AD, et al. Tijdelijke bilaterale halsslagader occlusie tijdens chirurgische exploratie van de neusholte van de hond. Vet Surg 1983; 12: 83.

15. Berg J. Mandibulectomie en maxillectomie. In: Veterinaire Chirurgie: klein dier. Vol. 2. St. Louis, Mo: Saunders, 2012.

16. Harvey CE. Kaakchirurgie. Radicale resectie van maxillaire en mandibulaire laesies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1986;16 (5):983-993.

17. Matthiesen DT, Manfra Marretta S. resultaten en complicaties geassocieerd met partiële mandibulectomie en maxillectomie technieken. Probl Vet Med 1990; 2(1): 248-275.

18. Fox LE, Geoghegan SL, Davis LH, et al. Eigenaar tevredenheid met gedeeltelijke mandibulectomie of maxillectomie voor de behandeling van orale tumoren in 27 honden. J Am Anim Hosp Assoc 1997; 33 (1):25-31.

19. Thamm DH, Vail DM. Kanker van het maagdarmkanaal. In: Withrow SJ, Vail DM, eds. Withrow & MacEwen ‘ s small animal clinical oncology. 4e ed. St Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2007;455-465.

20. Brockley LK, Cooper MA, Bennett PF. Maligne melanoom bij 63 honden (2001-2011): het effect van carboplatine chemotherapie op overleving. N Z Vet J 2013; 61 (1): 25-31.

21. Dank G, Rassnick KM, Sokolovsky Y, et al. Gebruik van adjuvans carboplatine voor de behandeling van honden met maligne melanoom na chirurgische excisie. Vet Comp Oncol 2012.

22. Boria PA, Murry DJ, Bennett PF, et al. Evaluatie van cisplatine in combinatie met piroxicam voor de behandeling van oraal maligne melanoom en oraal plaveiselcelcarcinoom bij honden. J Am Vet Med Assoc 2004;224 (3): 388-394.

23. Page RL, Thrall DE, Dewhirst MW, et al. Fase I onderzoek naar melfalan alleen en melfalan plus hyperthermie van het hele lichaam bij honden met maligne melanoom. Int J Hyperthermia 1991; 7 (4):559-566.

24. Rassnick KM, Ruslander DM, Cotter SM, et al. Gebruik van carboplatine voor de behandeling van honden met maligne melanoom: 27 gevallen (1989-2000). J Am Vet Med Assoc 2001; 218 (9): 1444-1448.

25. Ogilvie GK, Reynolds HA, Richardson RC, et al. Fase II evaluatie van doxorubicine voor de behandeling van verschillende canine neoplasmata. J Am Vet Med Assoc 1989; 195 (11): 1580-1583.

26. Leach TN, Childress MO, Greene SN, et al. Prospectieve studie van metronomische chlorambucil chemotherapie bij honden met natuurlijk voorkomende kanker. Vet Comp Oncol 2012; 10 (2): 102-112.

27. Burton JH, Mitchell L, Thamm DH, et al. Lage dosis cyclofosfamide vermindert selectief de regulerende T-cellen en remt angiogenese bij honden met wekedelensarcoom. J Vet Intern Med 2011; 25 (4): 920-926.

28. Marchetti V, Giorgi M, Fioravanti A, et al. Eerstelijns metronomische chemotherapie in een gemetastaseerd model van spontane hoektumoren: een pilotstudie. Investeer Nieuwe Drugs 2012; 30 (4):1725-1730.

29. Grosenbaugh DA, Leard AT, Bergman PJ, et al. Veiligheid en werkzaamheid van een xenogeen DNA-vaccin dat codeert voor humaan tyrosinase als adjuvante behandeling voor oraal maligne melanoom bij honden na chirurgische excisie van de primaire tumor. Am J Vet Res 2011; 72 (12):1631-1638.

30. USDA licenties DNA vaccin voor de behandeling van melanoom bij honden. J Am Vet Med Assoc 2010; 236 (5): 495.

31. Proulx DR, Ruslander DM, Dodge RK, et al. Een retrospectieve analyse van 140 honden met oraal melanoom behandeld met externe straalstraling. Dierenarts Radiol Ultrasound 2003: 44 (3): 352-359.

32. Murphy S, Hayes AM, Blackwood L, et al. Oraal maligne melanoom-het effect van grove fractionering radiotherapie alleen of met adjuvante carboplatine therapie. Vet Comp Oncol 2005: 3 (4):222-229.

33. Freeman KP, Hahn KA, Harris FD, et al. Behandeling van honden met oraal melanoom door hypofractioneerde radiotherapie en op platina gebaseerde chemotherapie (1987-1997). J Vet Intern Med 2003; 17 (1): 96-101.

34. Overgaard J, Overgaard M, Hansen PV, et al. Sommige factoren van belang bij de bestraling van maligne melanoom. Radiother Oncol 1986; 5 (3): 183-192.

35. Overgaard J. De rol van radiotherapie bij recidiverend en gemetastaseerd maligne melanoom: een klinische radiobiologische studie. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12 (6): 867-872.