4. Discussione

Il tratto urinario è la seconda o la terza fonte più comune di infezione nei pazienti con sepsi e la fonte di infezione è urinaria nel 6,2% al 38% dei pazienti con sepsi grave o shock settico. Fatta eccezione per alcuni casi dovuti a prostatite batterica acuta, praticamente tutti i casi di sepsi urinaria sono secondari all’APN.

La prognosi per i pazienti con ACPN è molto peggiore rispetto a quelli con pielonefrite non complicata. Tuttavia, le informazioni sull’incidenza e sui fattori associati allo sviluppo di sepsi grave e shock settico nei pazienti con ACPN sono molto scarse ed è praticamente limitata ai pazienti con uropatia ostruttiva. Per quanto ne sappiamo, questo è il più grande studio che si occupa di sepsi grave o shock settico secondario a ACPN acuta.

Sebbene studi precedenti abbiano identificato alcuni fattori di rischio correlati allo sviluppo di sepsi grave in pazienti con ACPN, la mancanza di omogeneità nel loro design e il numero ridotto di pazienti inclusi in alcuni studi impediscono di trarre conclusioni.

I nostri risultati mostrano che un’età >65 anni, strumentazione urinaria nelle precedenti 2 settimane, la mancanza di sindrome miczionale o dolorabilità costovertebrale, evidenza ecografica di ectasia ≥ grado II, o ascesso renale e batteriemia erano fattori di rischio indipendenti per sepsi grave o shock settico.

Nel complesso, i nostri risultati non sono sorprendenti. Studi multipli hanno mostrato un maggior rischio di sepsi grave e una prognosi peggiore per i pazienti > 65 anni, sia per la sepsi in generale che per la sepsi di origine urinaria in particolare. Né era sorprendente che l’assenza di sindrome miczionale o dolorabilità dell’angolo costovertebrale fossero fattori associati a sepsi grave in questi pazienti. In un recente studio da una coorte di 41.672 pazienti>65 anni ricoverati in ospedale per malattie acute, 3487 (8.4%) di cui ha sofferto un certo deterioramento cognitivo, Shen et al hanno riferito che il deterioramento cognitivo era associato ad un rischio più elevato del 50% di sepsi grave dopo il controllo per età, sesso, condizione chirurgica, comorbidità e diagnosi principale. I pazienti più anziani, in particolare se hanno un deterioramento cognitivo, hanno più difficoltà a descrivere i loro sintomi. Ciò non solo ritarda l’accesso alle cure mediche, ma rende anche più difficile la diagnosi e quindi ritarda l’inizio di una terapia adeguata.

Qualsiasi procedura diagnostica o chirurgica invasiva che coinvolge il tratto urinario può causare infezioni. In uno studio basato sulla popolazione che ha incluso 75.190 uomini sottoposti a biopsia transrettale a ultrasuoni della prostata in Ontario, Canada, tra il 1996 e il 2005, il tasso di ammissione in ospedale a 30 giorni per complicanze è aumentato dall ‘ 1,0% nel 1996 al 4,1% nel 2005, con il 72% dei ricoveri per motivi correlati all’infezione.

Molte prove indicano il progressivo aumento degli uropatogeni resistenti ai chinoloni. Anche così, a causa del loro ampio spettro e dell’eccellente biodisponibilità, questa classe di antibiotici è ampiamente utilizzata nella profilassi per la strumentazione del tratto urinario. Nel presente studio, il 40% di quei pazienti che erano stati sottoposti a strumentazione del tratto urinario durante le precedenti 2 settimane aveva ricevuto profilassi con chinoloni, anche se il tasso di resistenza di Escherichia coli al chinolone è >20% nella nostra area (dati non mostrati). Poiché il 18,7% dei nostri pazienti che hanno sviluppato una sepsi grave o uno shock settico sono stati sottoposti a strumentazione del tratto urinario, riteniamo importante ricordare che la scelta dell’agente specifico per la profilassi dovrebbe prendere in considerazione l’epidemiologia locale della resistenza ai farmaci nei potenziali uropatogeni.

Nonostante la gestione intensiva e il drenaggio di emergenza, l’infezione del tratto urinario associata all’uropatia ostruttiva porta ad un alto tasso di morbilità e mortalità. Nel presente studio, il 27,7% dei pazienti con evidenza ecografica di ectasia ≥ grado II ha avuto sepsi grave o shock settico. Risultati simili sono stati riportati da altri.

Sebbene la presenza di batteriemia non influenzi la prognosi nella pielonefrite non complicata, questo non è il caso dell’ACPN. I risultati di questo studio mostrano una chiara relazione tra batteriemia e sepsi grave. Risultati simili sono stati riportati da Hsu et al in uno studio su 128 pazienti con ACPN, il 42% dei quali presentava batteriemia.

Le infezioni dovute a microrganismi produttori di ESBL sono diventate una causa emergente di infezioni comunitarie e nosocomiali in tutto il mondo, una percentuale elevata delle quali riguarda le infezioni del tratto urinario. Nel nostro studio, il 12,9% dei pazienti aveva infezioni causate da microrganismi produttori di ESBL, sebbene questo risultato non fosse associato allo sviluppo di sepsi grave o shock settico. Risultati simili sono stati riportati da Rodríguez-Baño et al in un ampio campione di pazienti con batteriemia ad esordio comunitario dovuta a E. coli produttore di ESBL. La spiegazione di ciò potrebbe essere legata al fatto che le linee guida del nostro centro contemplano l’uso di carbapenemi nel trattamento empirico di pazienti con ACPN che hanno anche un fattore di rischio per l’infezione da enterobatteriacee produttrici di ESBL.

È interessante notare che un precedente episodio di ACPN sembrava essere un fattore protettivo contro lo sviluppo di sepsi grave o shock settico. Questa associazione, che non è stata riportata prima, può essere correlata al fatto che i pazienti che hanno già avuto questa condizione probabilmente cercano cure mediche prima dei pazienti con un’infezione de novo, portando così a essere trattati prima.

Il nostro studio ha diverse limitazioni. Il primo è inerente a qualsiasi studio con un periodo di reclutamento molto lungo. In queste situazioni, i cambiamenti nell’epidemiologia, nei metodi di diagnosi e nel trattamento possono influenzare i risultati da un periodo all’altro. Questo non sembra essere il caso qui, in quanto il protocollo diagnostico e terapeutico è stato omogeneo per tutto il periodo dello studio. Inoltre, ad eccezione della percentuale di pazienti con ACPN causata da microrganismi produttori di ESBL, non vi sono state differenze rilevanti negli anni di studio per quanto riguarda l’età, la percentuale di pazienti con uropatia ostruttiva o batteriemia, tutte variabili di base correlate alla presenza di sepsi grave o shock settico (dati non mostrati).

In secondo luogo, i pazienti non sono stati inclusi se erano stati recentemente sottoposti a chirurgia urologica maggiore o trapianto di rene, anche se questi pazienti soddisfacevano i criteri per l’ACPN. La ragione principale per escludere questi pazienti era perché queste 2 situazioni speciali coinvolgono una particolare epidemiologia che è improbabile che sia rappresentativa della maggior parte dei pazienti, che generalmente presentano un’infezione acquisita in comunità e sono inizialmente visti dai medici di base. In terzo luogo, sono stati inclusi solo i pazienti ricoverati in ospedale. Pertanto, lo studio dei pazienti dimessi a casa dal dipartimento di emergenza potrebbe aver influenzato i risultati. Questo però è anche improbabile perché nel nostro centro, tutti i pazienti con diagnosi di ACPN sono ricoverati in ospedale e ricevono un trattamento parenterale fino a quando l’evoluzione clinica è chiaramente favorevole. Infine, le nostre definizioni di sepsi grave e shock settico, sebbene appropriate al momento dello studio, sono state recentemente riformulate.

Al contrario, il nostro studio possiede importanti punti di forza. In primo luogo, a nostra conoscenza, questa è la più grande coorte di pazienti ACPN fino ad oggi. In secondo luogo, questo studio è stato condotto in pazienti con ACPN che si presentano al pronto soccorso, riflettendo così la nostra pratica clinica quotidiana. In terzo luogo, i pazienti sono stati reclutati prospetticamente secondo criteri ben definiti. In quarto luogo, tutti i pazienti sono stati gestiti allo stesso modo per tutto il periodo dello studio.

In conclusione, i nostri risultati indicano chiaramente che la prevalenza di sepsi grave e / o shock settico nei pazienti con diagnosi di ACPN è elevata. Esistono dati epidemiologici, di laboratorio e di imaging facilmente riconoscibili al capezzale o disponibili poco dopo l’arrivo del paziente in ospedale, che possono aiutare a decidere quali pazienti devono essere ricoverati per ricevere un trattamento immediato. Sarebbe interessante vedere se i risultati del presente studio sono riprodotti utilizzando i criteri recentemente aggiornati per quanto riguarda la sepsi grave e lo shock settico.