yleiskatsaus

oraalinen maligni melanooma on koirilla yleisin suuontelon kasvain.1-4 alttiita rotuja ovat Skotlanninterrierit, Kultainennoutaja, villakoirat ja mäyräkoirat.2-4 etäpesäkkeiden määrä on korkea, yli 80% potilaista kehittää etäpesäkkeitä.5 yhteinen metastaattinen sivustoja ovat tyhjennys imusolmukkeet ja keuhkot.5 noin 40% imusolmukkeista, jotka ovat normaaleja tunnustelu on näyttöä etäpesäke on hieno neula aspiraatio.6 mediaani elossaoloaika on kahdeksan 10 kuukautta, mutta se voi vaihdella riippuen kasvaimen sijainnista ja koosta ja läsnäolo luun hajoaminen.

TAPAUSESITTELY

12-vuotias kuohittu musta labradorinnoutaja esiteltiin Tennesseen yliopiston eläinlääketieteelliselle keskukselle oikean yläleuan oraalisen malignin melanooman lavastusta ja hoitoa varten. Omistajat huomauttivat, että potilaalla oli vaikeuksia syödä ja että he näkivät veripisaroita ruokakulhon ympärillä noin kuukautta ennen esittelyä. Kolme viikkoa ennen esittelyä eläinlääkäri teki poistoleikkauksen, jossa karkeasta sairaudesta poistettiin mahdollisimman suuri osa ilman maksillektomiaa, ja toimitti biopsianäytteen, joka vahvisti diagnoosin malignista melanoomasta suun kautta.

lääkärintarkastus ja kasvaimen vaiheistus

lääkärintarkastuksessa havaittiin koiran rungossa useita, pehmeitä ihonalaisia massoja, jotka aspiroitiin lipoomina. Havahtunut suullinen tutkimus paljasti vaaleanpunainen, koholla, monilohkoinen massa oikealla kova suulaki, joka ulottuu ensimmäisestä premolar caudally kolmanteen premolar. Massa ulottui mediaalisesti noin 0,5 cm keskiviivan yli. Kaikki perifeeriset imusolmukkeet palpoidaan normaalisti.

Vaiheistustestit koostuivat täydellisestä verenkuvasta, seerumin kemiallisesta profiilista, virtsa-analyysistä, kolmikatseisesta rintakehän röntgenkuvauksesta, kaksinäkyvästä vatsaradiografiasta, vatsan ultraäänitutkimuksesta ja sytologisesta tutkimuksesta, jossa tutkittiin oikean ja vasemman alaleuan ja preskapulaaristen imusolmukkeiden hienoneulaisia aspiraatteja.

kaikki testitulokset olivat normaalit, eikä etäpesäkkeistä ollut selvää näyttöä. Tietokonetomografia (CT) skannaus kärjestä nares caudally alueelle toisen kohdunkaulan selkärangan tehtiin arvioida laajuutta kasvain ja arvioida imusolmukkeiden pään ja kallon kaulan.

CT-kuvauksessa vahvistettiin, että kasvain ulottui ensimmäisestä esisoluisesta kaulalihasta kolmanteen esisoluiseen ja että se ylitti keskiviivan kovassa kitalaessa. Tietokonetomografiassa paljastui myös oikean kitalaen ja oikean yläleuan osien hajoaminen. Kasvain ulottui kovan kitalaen läpi oikeaan nenäonteloon aiheuttaen lähes täydellisen tukoksen oikeaan nenäkäytävään. Imusolmukkeet näyttivät normaaleilta.

hoito

kirurgian konsultaatio vahvisti, että kasvain oli liian suuri kokonaan leikattavaksi, ja hypofraktioitua sädehoitoa suositeltiin. Hoito koostui neljästä viikoittain 8 Gy jakeet primaarikasvain sivusto ja tyhjennys imusolmukkeet. Suosittelimme myös koiran melanoomarokotetta (Oncept—Merial) joka toinen viikko neljälle hoidolle mahdollisten metastasoituneiden sairauksien hillitsemiseksi.

potilas sai sädehoidon ja neljä alkuhoitoa melanoomarokotteella ilman vakavia kliinisiä vaikutuksia. Paikallinen kasvain reagoi hyvin sädehoitoon, jonka koko pieneni noin 50%.

seuranta

kuukauden kuluttua melanoomarokotteen päättymisestä (seitsemän viikkoa sädehoidon jälkeen) potilas esitettiin Thorax-kolmen näkökulman seurantaradiografiaan. Omistajat kertoivat potilaan voivan hyvin kotona, mutta huomasivat pahanhajuisen hengityksen.

lääkärintarkastuksessa paljastui suurentunut oikean alaleuan imusolmuke ja tulehtunut nekroottinen kudos, joka liittyi oikeaan kovaan kitalakeen, joka oli alkuperäinen kasvaimen sijainti. Rintakehän röntgenkuvissa näkyi pehmytkudoskyhmy oikeassa keskimmäisessä keuhkolohkossa, ja oikean alaleuan imusolmukkeesta löytyi neoplastisia soluja, jotka sopivat maligniin melanoomaan. Potilas nukutettiin, ja nekroottinen kudos liennytettiin ja puhdistettiin. Amoksisilliinitrihydraatti-klavulanaatti kalium oli määrätty, ja suosittelemme potilaan palata seuraavalla viikolla kemoterapiaa, jos infektio oli hallinnassa.

seuraavalla viikolla infektio näytti olevan hyvin hallinnassa, joten aloitimme karboplatiinin kemoterapian annoksella 250 mg / m2. Vaikka suositeltu karboplatiiniannos on 275-300 mg / m2, Tennesseen yliopiston onkologit ovat nähneet suuren määrän tapauksia, joissa karboplatiinin käyttö aloitetaan tällä annoksella. Siksi hoidamme potilaita annoksella 250-275 mg/m2. Potilas sieti karboplatiinihoitoa hyvin ja sai toisen hoidon kolme viikkoa myöhemmin.

kun koira palasi kolmen viikon kuluttua toisesta karboplatiinihoidosta, rintakehän röntgenkuvat paljastivat useita pehmytkudoskyhmyjä koko keuhkolohkossa. Koska potilas pärjäsi edelleen hyvin kotona, omistaja päätti lopettaa hoidon siinä vaiheessa ja seurata potilaan elämänlaatua.

potilas lopetettiin inhimillisesti heikon elämänlaadun vuoksi kolme kuukautta myöhemmin, yhdeksän kuukautta diagnoosin jälkeen.

kliinisen patologian perspektiivi

Jennifer Scruggs, DVM

malignin melanooman lopullinen diagnosointi hienoneulaisen aspiraation perusteella on usein vaikeaa. Vaikka näytteet ovat tyypillisesti hyvä sellulaarisuus, sytomorfologia sekä hyvän-ja pahanlaatuisia vaurioita voi esiintyä huomattavaa vaihtelua ja voi vaihdella Pyöreä epitelioidi tai karan muotoinen.

Jennifer Scruggs, DVM

sytoplasmapigmentin läsnäolo (eli hienojakoiset tai karkeat, Ruskeat, Mustat tai vihreät rakeet) voi auttaa tunnistamaan solut melanosyyttisiksi alkuperältään; aina ei kuitenkaan ole mahdollista erottaa melaniinia muusta pigmentistä (erityisesti hemosideriini) ilman erityisiä tahroja. Melanoomien pigmentaatio voi vaihdella sekä kasvainten sisällä että niiden välillä. Jotkut vauriot ovat amelanoottisia; siksi melaniinirakeiden puute ei sulje melanoomaa pois erolistalta. Tumien tarkka tarkastelu voi antaa jonkin verran tietoa leesion pahanlaatuisesta potentiaalista-lisääntynyt anisokaryoosi, näkyvä ja pleomorfinen nukleoli ja karkea kromatiini sopivat parhaiten maligniteettiin (Kuva 1).

1. Hienoneulainen imu koiran imusolmukkeesta. Näyte sisältää yksittäisiä ja aggregoituja pyöreitä tai karan muotoisia soluja. Soluissa on vaihtelevia määriä vaaleanharmaata, pigmentitöntä sytoplasmaa ja suuria, pyöreitä tumia. Pane merkille maligniteetin ydinperusteet, mukaan lukien kohtalainen tai huomattava anisokaryoosi, karkea kromatiini ja huomattava, moninkertainen ja pleomorfinen nukleoli. Harvinaisia pieniä lymfosyyttejä ja plasmasoluja esiintyy.

metastasoituneen taudin diagnosointi alueellisessa imusolmukkeessa ei ole vaikeaa, jos niissä on paljon neoplastisia soluja. Kuitenkin, se tulee haastavampaa, kun alhainen määrä neoplastisten solujen ovat läsnä, koska harvinaiset melanosyytit voidaan yleensä löytyy terve imusolmukkeiden. Lisäksi melanosyyttejä voi olla vaikea erottaa pigmenttipitoisista makrofageista.

erityisiä tahroja, jotka voivat olla hyödyllisiä diagnostisesti melanosyyttisten kasvainten sytologisessa tutkimuksessa, ovat Fontana-Masson, joka voi auttaa korostamaan melaniinirakeita huonosti melanoottisissa leesioissa, ja preussinsininen, joka korostaa hemosideriiniä.9

anatomisen patologian näkökulma

Julia Lankton, DVM, DACVP

koiran oraalinen maligni melanooma esiintyy yleisimmin ikenissä tai huulissa ja harvemmin poskessa, kielessä tai kitalaessa.10 melaniinipigmentaation aste vaihtelee, ja kasvaimet voivat vaihdella voimakkaasti pigmentoituneesta amelanoottiseen.

Julia Lankton, DVM, dacvp

sytoplasmapigmentaation lisäksi tyypillisiä histologisia piirteitä ovat liitosaktiivisuus (neoplastisten solujen klusterit limakalvo-submukosalaliitoksessa) ja neoplastisten solujen pesät epiteelin Keski – ja ylälaidassa.

huonosti erilaistuneet melanoomat voivat aiheuttaa diagnostisen haasteen patologeille, ja immunohistokemiaa voidaan suositella alkuperäsolun vahvistamiseksi. Melania-A on spesifisin immunohistokemiallinen markkeri ja se on myös erittäin herkkä. Neoplastisissa soluissa on myös tyypillisesti vimentiiniä, S100: aa ja neuronispesifistä enolaasia. Vaikka useimmat koiran suun melanoomat näytteille aggressiivinen biologinen käyttäytyminen, osajoukko histologisesti hyvin eriytetty kasvaimia on pitkäaikainen kliininen kurssi (kuva 2).11

2. Tässä tapauksessa kasvaimen histologinen ulkonäkö. Kasvain koostuu pleomorfisista soluista, joilla on vesikulaarinen Tuma, näkyvä nukleolus ja vaihteleva määrä sytoplasmaista melaniinia.

kirurginen näkökulma

Rachel Seibert, DVM

koirilla, joilla on oraalinen maligni melanooma, jolla ei ole etäpesäkkeitä, on laaja kirurginen toimenpide, jonka marginaali on vähintään 2 cm. Toistumistiheys vaihtelee 15%: sta 22%: iin koirilla, joille on tehty täydellinen poisto, kun taas niillä, joille on tehty epätäydellinen resektio, toistumistiheys on jopa 65%.12,13 täydellinen resektio useimpien suun melanoomien, lukuun ottamatta niitä, jotka rajoittuvat huulten marginaalit tai kielen, edellyttää osittainen alaleuan tai maxillectomy.

Rachel Seibert, DVM

verenvuoto on tärkein intraoperatiivinen komplikaatio, joka ilmenee tyypillisesti infraorbitaalin, sphenopalatiinin tai suuren palatiinivaltimon transektion jälkeen yläleuan poiston aikana tai alveolaarinen alveolaarinen Valtimo alaleuan poiston aikana. Liiallinen ja mahdollisesti hengenvaarallinen verenvuoto voi myös esiintyä, koska häiriöt nenän turbinaatit. Verenvuoto on tyypillisesti hallinnassa paine, aluksen ligation, tai, vaikeissa tapauksissa, väliaikainen kaulavaltimon ligation.

alaleuka ja yläleuka suljetaan ompelemalla limakalvo yhteen yksinkertaisella keskeytyneellä tai jatkuvalla kuviolla absorboituvalla monofilamenttilankamateriaalilla. Tarvittaessa voidaan kehittää läpät jännityksen vähentämiseksi.

kasvaimet ventraalinen kiertoradalle voi vaatia osan poskiluun kaari ja ventraalinen osa kiertoradalla, joista kumpikaan ei merkittävästi lisää yleistä sairastuvuutta.

labiaalinen limakalvo voidaan ommella kovaan suulakeen porattuihin valmiiksi sijoitettuihin reikiin ehkäisemään dehiskenssiä, joka on yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio.15 Dehiscence on yleisin jälkeen kaudaalinen tai keski maxillectomies vaativat palatal läpät (kanssa raportoitu esiintyvyys 7% – 33%)4,13,16 ja harvinaisempaa jälkeen kahdenvälisten rostral mandibulectomies kun limakalvon sulkeminen on suoraan yli transected luun päitä. Dehiscence voidaan suurelta osin välttää estämällä liiallinen jännitys sulkemisen aikana, vaikka se liittyy myös epätäydellinen poisto, kasvaimen uusiutuminen, alttiina luun, liiallinen käyttö elektrokoagulaatio, ja infektio. Usein dehiscence on vähäinen ja voidaan seurata ja antaa parantua toisella aikomuksella.

muita leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat hypersalivaatio, vaikeus ennenaikaisesti, infektio, alaleuan kulkeutuminen, malocclusion, tahaton trauma hampaan juurissa, ihonalainen emfyseema, kasvojen turvotus ja oronasaalinen fisteli.17 kieli voi roikkua suusta hemimandibulektomian jälkeen. Komissurorraphy (kirurginen sulkeminen huulet edelleen rostrally) voi auttaa estämään tätä.

3. Koira kaksi kuukautta kahdenvälisen hemimandibulectomy varten suun kasvain.

yllättäen suurin osa koirista syö radikaalienkin maxillectomioiden jälkeen, ja ruokintaputkia tarvitaan harvoin. Vaikka potilaan ulkonäköä voidaan muuttaa rajusti, leikkauksen jälkeinen kosmeettinen ulkonäkö on useimpien asiakkaiden mielestä hyväksyttävä, sillä 85% omistajista on tyytyväinen päätökseensä hoitaa koiriaan yhdessä tutkimuksessa (kuva 3).

radiologian näkökulma

Laura Hammond, DVM

kuten useimmilla syöpäpotilailla, myös oraalisen malignin melanooman diagnostisen kuvantamisen tavoitteena on paikallissairauden laajuuden tunnistaminen, kudosnäytteenotto ja etäpesäkkeiden ja samanaikaisten sairauksien seulominen. Ensisijainen oraalinen massa voidaan arvioida joko kalloröntgenkuvauksella tai poikkileikkauskuvauksella (CT tai magneettikuvaus). Vaikka röntgenkuvat voivat tunnistaa joitakin luukudoksen vaurioita kallon, CT on herkempi modaliteetti havaitsemiseksi sekä luu-ja pehmytkudoksen poikkeavuuksia pään ja kaulan.

Laura Hammond, DVM

CT malignin melanooman piirteitä ovat viereisen luun vaihteleva hajoaminen, pehmytkudoksen turvotus ja vaihteleva kontrastin voimistuminen.7 Varjoainetehostettu CT voidaan ohjata kudosnäytteenotto ja suunnitella kirurgiset marginaalit ensisijainen massa, koska se mahdollistaa erilaistuminen tyypillisesti voimakkaasti parantaa kasvainkudoksen ei-parantaa alueilla (esim. central nekroosi tai verenvuoto) tai vähemmän parantaa viereisen normaalin kudoksen.

tt imusolmukepesäkkeiden piirteitä ovat heterogeeninen kontrastin tehostuminen ja vaihteleva lymfadenomegalia. Lievä lymfadenomegalia voi olla vaikea havaita lääkärintarkastuksessa, mutta se voi olla helposti havaittavissa CT: ssä.

keuhkometastaasien seulonta voidaan suorittaa joko kolmikatseisella rintakehän röntgenkuvauksella tai rintakehän TT-kuvauksella, vaikka TT on huomattavasti rintakehän röntgenkuvausta herkempi keuhkometastaasien havaitsemiseksi ja sitä suositellaan erittäin tarkasti lavastettavaksi,8 erityisesti potilailla, jotka tarvitsevat kalliita hoitoja tai laajaa leikkaushoitoa.

syöpätautien erikoislääkäri

Olya A. Smrkovski, DVM, dacvim (onkologia)

metastaattinen tauti on pääasiallinen kuolinsyy useimmilla koirilla, joilla on maligni melanooma suun kautta, erityisesti niillä, joilla on hyvä paikallinen kasvaimen hallinta.Solunsalpaajahoidot, joilla on raportoitu vaikutus oraaliseen maligni melanoomaan, ovat karboplatiini, sisplatiini piroksikaamilla, dakarbatsiini, doksorubisiini ja melfalaani, mutta platinalääkkeillä on eniten aktiivisuutta.20-25 kokonaisvaste karboplatiinilla on 28% ja raportoitu vaste sisplatiinin ja piroksikaamin yhdistelmällä 18%.22, 24

Olya A. Smrkovski, DVM, dacvim (onkologia)

adjuvanttihoidollisen kemoterapian antaminen ei ole merkittävästi parantanut kokonaiselinaikaa koirilla, joilla on suun kautta otettava maligni melanooma.19-25 sillä on kuitenkin edelleen merkitystä tämän maligniteetin hoidossa. At the University of Tennessee Veterinary Medical Center, kemoterapiaa käytetään potilailla, jotka kehittävät progressiivinen sairaus jälkeen neljä ensimmäistä hoitoja koiran melanooma rokote tai kun rokote on kustannus-estävä omistajille. Metronomic (jatkuva, pieniannoksinen oraalinen kemoterapia, jonka tarkoituksena on estää kasvaimen angiogeneesiä) käytetään yhä enemmän kiinteiden kasvainten hoitoon.26-28 sitä ei käytetty tässä tapauksessa, mutta sitä voidaan harkita tulevaisuudessa, kun sen tehosta tulee lisää raportteja.

maligni melanooma on erittäin immunogeeninen kasvain. Tähän mennessä tutkituista useista immunoterapeuttisista lähestymistavoista oncept, ihmisen tyrosinaasia (HuTyr) sisältävä KSENOGEENINEN DNA-rokote on osoittautunut lupaavimmaksi. Yhdessä tutkimuksessa tämän rokotteen antaminen 58 koiralle, joilla oli vaiheen II ja III oraalinen maligni melanooma, paransi elossaoloaikaa merkittävästi vertailuryhmään verrattuna.29

USDA myönsi rokotteelle myyntiluvan vuonna 2009, ja rokote annetaan neulattomalla laitteella joka toinen viikko yhteensä neljän hoitokerran ajan.Suositellaan 30 seuraavaa vahvistinta kuuden kuukauden välein edellyttäen, että kasvaimen etenemisestä ei ole näyttöä.Onceptiin ei ole liittynyt systeemisiä haittavaikutuksia; paikalliset haittavaikutukset, kuten mustelmat ja verenpurkaumien muodostuminen pistoskohdassa, ovat harvinaisia.29 Oncept on tällä hetkellä lisensoitu joko onkologian tai sisätautien erikoislääkäreille.

säteily onkologian perspektiivi

Nathan D. Lee, DVM, dacvr (Radiation oncology)

oraaliset pahanlaatuiset melanoomat, jotka on poistettu epätäydellisesti tai jotka ovat liian suuria kirurgiseen resektioon, voivat hyötyä sädehoidosta. Tyypillisesti, suun maligni melanoomat hoidetaan hypofractionated protokollia tai palliatiivinen sädehoito, koska huono yleinen elinaika liittyy suun melanoomien ja raportoitu Alhainen alfa-beeta-suhde melanoomien.31-35 potilasta, joilla on suotuisat ennustavat tekijät (KS.alla) ja raportoitu pidempi elinajan mediaani, voivat hyötyä enemmän fraktioidusta säteilyprotokollasta, mikä vähentäisi myöhäisten haittavaikutusten mahdollisuutta.

Nathan D. Lee, DVM, dacvr (syöpätautien säteily)

suun kautta otettujen melanoomien vaste sädehoidolle on hyvä; yhden raportin mukaan vaste oli yli 80% ja 51% potilaista saavutti täydellisen hoitovasteen.31 että sama tutkimus, joka on suurin tutkimus tähän mennessä tarkastellaan koiria hoidettiin ulkoisella sädehoidolla suun melanoomat, osoitti myös, että ei ollut eroa vasteprosentit tai kokonaiselossaoloajat eri säteilyprotokollia, lähinnä koska useimmat potilaat kuolevat metastasoituneen taudin.

kolmen tekijän on osoitettu vaikuttavan elossaoloajan mediaaniin potilailla, jotka saavat sädehoitoa suun kautta otettaviin melanoomiin:

1. Kasvaimen sijainti (caudally sijaitsee kasvaimia on huonompi ennuste)

2. Luun hajoaminen kuvantamisen yhteydessä (luun lyysiä sairastavilla ennuste on huonompi)

3. Kasvaimen tilavuus (koirat makroskooppinen tauti on huonompi ennuste).31

potilailla, joilla ei ole mitään näistä tekijöistä, elossaoloajan mediaani on 21 kuukautta. Potilailla, joilla on jokin näistä tekijöistä, elossaoloajan mediaani on 11 kuukautta.Kahden tekijän esiintyminen lyhentää elossaoloajan mediaania viiteen kuukauteen, kun taas elossaoloajan mediaani on vain kolme kuukautta potilailla, joilla oli kaikki kolme tekijää.

Hypofraktioidut sädehoidon haittavaikutukset ovat vähäisiä. Useimmat potilaat voivat kokea lievä mukosiitti ympärillä kasvaimen alueella, riippuen kasvaimen sijainnista ja koosta. Osittainen tai täydellinen hiustenlähtö voi kehittyä säteilykentillä, erityisesti joillakin roduilla (esim.villakoirat, Shih Tzus). Turkki kasvaa takaisin, mutta se voi kestää jopa puoli vuotta ja kasvaa yleensä erivärisenä. Hypofractionoidun sädehoidon myöhäisiä haittavaikutuksia (esiintyy kuudesta kuukaudesta useisiin vuosiin hoidon jälkeen) ovat osteonekroosi, lihasfibroosi ja sekundaarinen kasvaimen muodostuminen. On erittäin harvinaista nähdä myöhäisiä vaikutuksia potilailla, joilla on oraalinen maligni melanooma, koska tämän taudin metastaattinen määrä on suuri, mutta jos potilaalla oli suotuisat ennustavat tekijät, myöhäiset haittavaikutukset voivat olla enemmän huolta.

Tennesseen yliopistossa hoidetaan tyypillisesti suun pahanlaatuisia melanoomia, joissa on viikon välein 8 Gy fraktioita. Emme rutiininomaisesti käytä platinapohjaisia solunsalpaajia säteilyherkistäjinä näillä potilailla, koska raportoiduissa kokonaiselossaoloajoissa ei ole ollut merkittävää eroa.32,33 suosittelemme rutiininomaisesti melanoomarokotteen aloittamista heti diagnoosin jälkeen, ja anekdotaalisesti, Emme ole nähneet vakavia sivuvaikutuksia, jotka liittyvät melanoomarokotteen ja hypofractionoidun sädehoidon yhdistelmään.

1. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. Vertaileva katsaus melanosyyttisiin kasvaimiin. Vet Pathol 2002;39(6): 651-678.

2. Goldschmidt MH. Kotieläinten hyvän-ja pahanlaatuiset melanosyyttiset kasvaimet. Am J Dermatopatol 1985; 7 (suppl): 203-212.

3. Todoroff RJ, Brodey RS. Suun ja nielun neoplasia koiralla: taannehtiva tutkimus koski 361 tapausta. J Am Vet Med Assoc 1979;175 (6): 567-571.

4. Wallace J, Matthiesen DT, Patnaik AK. Hemimaxillectomy hoitoon suun kasvaimia 69 koirilla. Vet Surg 1992; 21(5): 337-341.

5. Liptak JM, Withrow SJ. Ruoansulatuskanavan syöpä. In:Withrow SJ, Vail DM, toim. Small animal clinical oncology. 4.toim. St. Louis, Mo: Saunders-Elsevier, 2007; 455-475.

6. Williams LE, Packer RA. Yhteys imusolmuke koon ja etäpesäke koirilla suun maligni melanooma: 100 tapausta (1987-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;222(9):1234-1236.

7. Forrest LJ, Schwarz T. suuontelo, alaleuka, yläleuka ja hammaslaitteet. In: Schwarz T, Saunders J, toim. Eläinlääkärin tietokonetomografia. 1. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell, 2011; 111-124.

8. Nemanic S, London CA, Wisner ER. Vertailu rintakehä röntgenkuvat ja yhden hengenvetoon helical CT havaitsemiseksi keuhkojen kyhmyt koirilla metastaattinen neoplasia. J Vet Intern Med 2006; 20(3):508-515.

9. Raskin RE. Iho ja ihonalaiset kudokset. In: Raskin RE, Meyer DJ, toim. Canine and feline cytology: a color atlas and interpretation guide. 2. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2010; 1-64.

10. Bergman PJ, Kent MS, Farese JP. Melanooma. In: Withrow SJ, Vail DM, Page RL, toim. Small animal clinical oncology. 5.toim. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier, 2013; 321-334.

11. Esplin DG. Eloonjääminen koirien jälkeen kirurginen histologisesti hyvin erilaistunut melanocytic kasvaimet limakalvojen huulet ja suuontelon. Vet Pathol 2008; 45 (6): 889-896.

12. Schwarz PD, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Alaleuan resektio suusyövän hoidossa 81 koiralla. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27: 601-610.

13. Schwarz PD, Withrow SJ, Curtis CR, et al. Osittainen yläleuan resektio suusyövän hoitona 61 koiralla. J Am Anim Hosp Assoc 1991;27: 617-624.

14. Hedlund CS, Tangner CH, Elkins AD, et al. Väliaikainen molemminpuolinen kaulavaltimon tukos aikana kirurginen tutkimus nenäontelon koiran. Vet Surg 1983;12: 83.

15. Berg J. Mandibulektomia ja maxillektomia. In: Veterinary surgery: small animal. Vol. 2. St. Louis, Mo: Saunders, 2012.

16. Harvey CE. Suukirurgia. Yläleuan ja alaleuan radikaali resektio. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1986;16(5):983-993.

17. Matthiesen DT, Manfra Marretta S. osittaiseen mandibulektomiaan ja maxillectomiaan liittyvät tulokset ja komplikaatiot. Probl Vet Med 1990; 2(1): 248-275.

18. Fox LE, Geoghegan SL, Davis LH, et al. Omistaja tyytyväisyys osittainen mandibulectomy tai maxillectomy hoitoon suun kasvaimia 27 koirilla. J Am Anim Hosp Assoc 1997;33(1): 25-31.

19. Thamm DH, Vail DM. Ruoansulatuskanavan syövät. In:Withrow SJ, Vail DM, toim. Withrow & MacEwen ’ s small animal clinical oncology. 4.toim. St Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2007;455-465.

20. Brockley LK, Cooper MA, Bennett PF. Maligni melanooma in 63 dogs (2001-2011): the effect of carboplatin chemotherapy on survival. N Z Vet J 2013; 61(1): 25-31.

21. Dank G, Rassnick KM, Sokolovsky Y, et al. Karboplatiinin adjuvanttihoito koirille, joilla on oraalinen maligni melanooma leikkauksen jälkeen. Vet Comp Oncol 2012.

22. Boria PA, Murry DJ, Bennett PF, et al. Sisplatiinin ja piroksikaamin yhdistelmä suun malignin melanooman ja suun okasolusyövän hoidossa koirilla. J Am Vet Med Assoc 2004; 224(3): 388-394.

23. Page RL, Thrall DE, Dewhirst MW, et al. Vaiheen I tutkimus pelkällä melfalaanilla ja melfalaanilla sekä koko kehon hypertermialla koirilla, joilla oli maligni melanooma. Int J Hypertermia 1991; 7(4): 559-566.

24. Rassnick KM, Ruslander DM, Cotter SM, et al. Karboplatiinin käyttö pahanlaatuisen melanooman hoitoon koirilla: 27 tapausta (1989-2000). J Am Vet Med Assoc 2001; 218 (9): 1444-1448.

25. Ogilvie GK, Reynolds HA, Richardson RC, et al. Faasi II doksorubisiinin arviointi erilaisten koirien kasvainten hoitoon. J Am Vet Med Assoc 1989;195 (11): 1580-1583.

26. Leach TN, Childress MO, Greene Sn, et al. Prospective trial of metronomic chlorambucil kemoterapia koirilla, joilla on luonnollisesti esiintyvä syöpä. Vet Comp Oncol 2012; 10(2): 102-112.

27. Burton JH, Mitchell L, Thamm DH, et al. Pieniannoksinen syklofosfamidi vähentää selektiivisesti sääteleviä T-soluja ja estää angiogeneesiä koirilla, joilla on pehmytkudossarkooma. J Vet Intern Med 2011; 25 (4):920-926.

28. Marchetti V, Giorgi M, Fioravanti A, et al. Ensilinjan metronomic chemotherapy in a metastatic model of spontaneous canine tumours: a pilot study. Invest New Drugs 2012; 30(4): 1725-1730.

29. Grosenbaugh DA, Leard AT, Bergman PJ, et al. Ihmisen tyrosinaasia koodaavan KSENOGEENISEN DNA-rokotteen turvallisuus ja teho oheishoitona suun kautta otettavan malignin melanooman hoidossa koirilla primaarikasvaimen leikkauksen jälkeen. Am J Vet Res 2011; 72 (12): 1631-1638.

30. USDA lisensoi DNA-rokotteen koirien melanooman hoitoon. J Am Vet Med Assoc 2010; 236 (5): 495.

31. Proulx DR, Ruslander DM, Dodge RK ym. Retrospektiivinen analyysi 140 koirasta, joilla oli oraalimelanooma, hoidettiin ulkoisella sädesäteilyllä. Vet Radiol Ultrasound 2003: 44 (3): 352-359.

32. Murphy S, Hayes AM, Blackwood L, et al. Oraalinen maligni melanooma-pelkän karkean fraktiointisädehoidon tai karboplatiinihoidon vaikutus. Vet Comp Oncol 2005: 3(4): 222-229.

33. Freeman KP, Hahn KA, Harris FD, et al. Oraalimelanoomaa sairastavien koirien hoito hypofraktioidulla sädehoidolla ja platinapohjaisella kemoterapialla (1987-1997). J Vet Intern Med 2003; 17(1):96-101.

34. Overgaard J, Overgaard M, Hansen PV, et al. Joitakin tärkeitä tekijöitä sädehoidossa maligni melanooma. Radiother Onkol 1986; 5(3): 183-192.

35. Overgaard J. Sädehoidon rooli uusiutuvassa ja metastaattisessa malignissa melanoomassa: kliininen radiobiologinen tutkimus. Int J Radiat Onkol Biol Phys 1986; 12 (6):867-872.