SA-CME CÍLŮ UČENÍ

Po dokončení tohoto časopisu na bázi SA-CME činnost, budou účastníci schopni:

• ■ Identifikovat časté a méně časté avulzní poranění ruky a zápěstí a pochopit příslušné zobrazovací anatomie.

• ■ popište rysy avulzních poranění, které podporují chirurgickou léčbu.

• ■ diskutujte o zobrazovacích charakteristikách potenciálních napodobenin poranění rukou a zápěstí.

Úvod

zranění ruky a zápěstí se často setkávají s obecným radiologem i subspecialistou. Přibližně 20% návštěv pacientů na pohotovostním oddělení je určeno k vyhodnocení poranění rukou a zápěstí (1). Mechanismy poranění zahrnují pád na nataženou ruku, vysokoenergetické trauma, chronický opakovaný stres a tupé a pronikavé zranění.

Rány jsou různorodé, ale společné podskupiny ruky a zápěstí zranění vzhledem k velkému množství podpůrných kostní, šlachový a capsuloligamentous struktury v relativně malé anatomické prostor. Tento článek hodnotí běžné a neobvyklé avulze ruky a zápěstí se specifickým zaměřením na základní anatomii a očekávaný radiologický vzhled (obr 1). Popisy příslušné klinické anamnézy, optimální zobrazovací techniky, potenciální možnosti léčby, a související komplikace jsou také poskytovány.

Obrázek 1.

pochopení příslušné anatomie ruky a zápěstí je zásadní pro rozpoznání avulzních poranění. Zápěstí zahrnuje mnohostranné kostní struktury včetně distálního poloměru a ulny, proximální a distální kosti karpální řady, a proximální metakarpální kosti. Existují čtyři různé společné prostory: distální radioulnární, radiokarpální, midcarpal, a carpometacarpal prostory, které jsou zodpovědné za komplexní rozsah pohybu zápěstí (2). Vnější vazy spojují distální předloktí a karpální a metakarpální kosti. Vnitřní nebo mezikostní vazy spojují karpální kosti a podporují kostní lešení zápěstí. Nesčetné svaly a šlachy, podpora nejen v jednoduché flexe a extenze, ale také v pohybu v šikmých rovinách, od radiální rozšíření na ulnární flexe (vrhač šipek pohybu) (2). Ruka a prsty jsou stejně anatomicky složité. Ruka zahrnuje kostní metakarpální kosti a falangy s intervenujícími metakarpofalangeálními (MCP) a interfalangeálními klouby. Každý spoj má individuální kapsle, s doplňkem podpůrné struktury, včetně vazů, volar desky, a proti flexor a extensor šlachový struktur (2). Složité propojení mezi kostní a měkké tkáně struktury, které zajišťují stabilitu a usnadnit široký dynamický rozsah pohybu také předurčují ruky a zápěstí k odtržení zranění.

zobrazování je zásadní pro počáteční diagnostiku, hodnocení hojení a hodnocení komplikací poranění rukou a zápěstí. Radiografie je často dostatečná pro definitivní diagnózu při počátečním hodnocení a je primární zobrazovací modalitou pro hodnocení hojení. Podezření na ruce, zápěstí nebo prst zranění se zobrazují na naše instituce s alespoň předozadní, šikmé a boční rtg zobrazení. CT a MRI jsou užitečné doplňky, pokud je vyžadována podrobnější charakterizace poranění kostí nebo měkkých tkání.

Ošetření tržných zranění se může pohybovat od vnější dlahování tím, poskytovatele primární péče k otevřené chirurgické fixaci komplex měkkých tkání, rekonstrukce provedena odborníkem rukou chirurga. Přidružená zranění, ostrost zranění, dominance rukou a individuální povolání nebo funkce pacienta všechny faktory při výběru nejvhodnější léčby (3). Bez ohledu na složitost řízení jsou cíle léčby stejné: anatomická redukce a imobilizace zlomenin, dokud nedojde k hojení (4). Přesné radiologické diagnóza zranění může pomoci ve vhodném třídění a může pomoci zabránit nevratné následky zranění, jako jsou avaskulární nekróza, zlomenina pakloub, nebo posttraumatické osteoartrózy. Vytvořili jsme dvě strukturované šablony zpráv, které mohou radiologům pomoci rozpoznat a charakterizovat avulzní zranění zápěstí a ruky. Šablony používané v diagnostice avulzní zlomeniny v CT je k dispozici na https://radreport.org/home/50797. Šablona použitá při diagnostice zlomeniny avulze při radiografii je k dispozici na https://radreport.org/home/50798.

avulze Trapéziometakarpálního kloubu a Bennettova zlomenina

zlomeniny základny palce jsou častými zraněními. Protože palec poskytuje téměř 40% funkce ruky (5), je pro zajištění optimální léčby důležitá přesná identifikace a popis těchto zranění. Trapéziometakarpální kloub je kloub sedlového typu se širokým rozsahem pohybu a omezenou vnitřní kostní stabilitou. Nosné konstrukce patří abductor pollicis longus šlachy a dorzální vazy komplex (hřbetní radiální vaz a zadní šikmý vaz) na hřbetní straně, ulnární kolaterální vaz (UCL) a přední šikmé vazy na volar straně, a intermetacarpal vazu na ulnární straně (6). Historicky byl přední šikmý VAZ považován za nejdůležitější stabilizátor (7). Studie (8-11) však zjistily, že komplex hřbetních vazů je rovnocenným nebo větším přispěvatelem ke stabilizaci.

avulze Trapéziometakarpálního kloubu se může méně často projevit jako izolované poškození měkkých tkání, ale častěji je spojena se zlomeninou (12). Nejběžnější jsou dvoudílné intraartikulární bennettovy zlomeniny dislokace (obr. 2) (5). Bennett zlomeniny výsledek z opačných trakční síly na přední šikmé vazu (6) v kombinaci buď s axiální zatížení na pokrčený palec (např, během úder) (13) nebo střižná síla proti první webový prostor (motocyklista palce) (14).

Bennett zlomeniny jsou spojeny s palcem zajištění vazu zranění a zlomeniny lichoběžník kosti (5). Protože zeleninu proximálně a radiálně směrovány síly z více svalů, větší radiální-sided záprstní zlomenina fragment je náchylný k proximální migrace, zatímco ulnární-oboustranné zlomeniny fragment je ukotvena v místě přední šikmé vazu přílohu k lichoběžníku (5).

Obrázek 2a.

obrázek 2b.

Rolando zlomenina, která se běžně vztahuje na jakoukoliv tříštivá intraartikulární zlomenina base palce, ale klasicky odkazuje na tři části-„Y“ nebo „T“ vzor zlomenina, která zahrnuje Bennett zlomeniny a další dorzální a radiální-oboustranné zlomeniny fragment na základně (5).

Protože palec osa se vztahuje k trapeziometacarpal joint, což je pronated a ohnuté ve srovnání s jinými carpometacarpal kloubů, specializované rentgenové výhled na palec by měl být získány (5). Konkrétně pohledy Robert A Bett poskytují anatomické ortogonální projekce metakarpálního palce. Robert pohledu je předozadní pohled na palec získané zobrazovací palce se zápěstí hyperpronated a hřbet palce na obrázek receptoru (5). Bett názor, je pravda, boční výhled na palec získané s ruční 15°-35° pronated, radiální aspekt palec na receptor obrazu, a řídil paprsku 15° distální k proximální (5). Při MRI mají normální lichoběžníkové vazy variabilní vzhled, který zahrnuje nízkou nebo zvýšenou intenzitu signálu a pruhování (6,15). Hodnocení zarovnání je také obtížné kvůli nesouladu kloubu u asymptomatických dobrovolníků v klidu (16). Diskontinuita vazu je nejvíce specifická pro zranění (obr. 3) a je nejlépe vidět u MR artrografie (17).

Obrázek 3a.

Obrázek 3b.

Obrázek 3c.

i když Bennett zlomeniny byli původně léčeni zavřenou repozici a odlévání (5), současná praxe je k léčbě těchto se zavřenou repozici a perkutánní připnout, s otevřenou snížení vyhrazeno pro případy, v, která je větší než 1 mm společných nesoulad je přetrvávající po uzavřený snížení. Zlomeniny Rolando jsou léčeny buď otevřenou redukcí a vnitřní fixací nebo vnější fixací. Pokud jsou fragmenty zlomenin malé a obnovení kloubních povrchů je obtížné, může být vhodnější vnější fixace (5,18). Dorzální kapsulorrhaphy a rekonstrukce vazů jsou obvykle vyhrazeny pro sportovce s vysokou poptávkou horní končetiny (19).

Páté Záprstní Kosti Zlomenina: Reverzní nebo Zrcadlové Bennett Zlomenina

Zlomeniny intraartikulární base páté záprstní kosti jsou podobné bennettova zlomenina. Tento typ zlomeniny se vyskytuje s axiální zatížení na pátou záprstní v kombinaci s trakční síly z kabelu příloh a obvykle má za následek dvě části-intraartikulární zlomenina záprstní základně (20). Menší radiální-sided fragment je uložen v anatomické pozici intermetacarpal vazu, vzhledem k tomu, že větší ulnární-sided fragment je vytáhl zeleninu proximálně od svalové kontrakce extensor carpi ulnaris, jehož šlacha přikládá dorsoulnar aspekt base páté záprstní (20) (Obr 4).

obrázek 4.

Protože zeleninu proximálně řídil síly, zvyšuje sklon k trvalé dislokace, zlomenina je obvykle léčeni zavřenou repozici a perkutánní připnout k udržení anatomické vyrovnání s kloubní shodné (20).

UCL Odtržení

Odtržení UCL palce MCP kloubu je zranění, které potenciálně vyžaduje chirurgickou opravu. UCL se skládá ze správného vazu a doplňkového vazu (5). Správné vazu je napnutá ve flexi a připojuje se k loketní aspekt palce se záprstní kondylu a proximální falangy základny, vzhledem k tomu, že příslušenství vazu je napnuté v prodloužení a přikládá do volar aspekt záprstní a sesamoid (5). Stahovací aponeuróza vyplývá z adductor pollicis svalu a šlachy a vztahuje se na UCL, rozšíření dorzálně, aby směs s palec MCP extensor kapuce. Akutní poranění UCL je obvykle způsobeno násilným únosem a hyperextenzí palce v kloubu MCP a má za následek správné i doplňkové slzy vazu (obr. 5a, 5b) (5).

Obrázek 5a.

Obrázek 5b.

obrázek 5c.

Protože tato zranění se často vyskytuje u sjezdové lyžaře, jejichž lyžařské hůlky držet palce v uneseného pozici, to bylo nazváno lyžař palcem (5). Také se nazývá Hajný palec, ale tento termín je obvykle vyhrazen pro chronická zranění (5). Nejčastějším místem poranění je připojení vazu k proximální kosti falangy a kostní avulze se vyskytuje přibližně u 50% zranění (5). Potenciální komplikací tohoto poranění dochází, když roztrhané UCL je zasunutý nebo vysídlených, s výslednou vložených typicky povrchní adductor pollicis aponeuróza, což má za následek mechanické blok UCL léčení na bázi proximální falangy palce. Tento vzorec poranění se nazývá Stenerova léze a vyžaduje chirurgický zákrok (obr. Nestabilita kloubu MCP doprovází úplné slzy vazů se Stenerovou lézí nebo bez ní.

definitivní diagnóza nestability může být obtížná kvůli otoku a kontrakci svalu aduktor pollicis (5). Radiografické nálezy kloubní angulace nebo translace falangy na metakarpální hlavě naznačují nestabilitu vazů. I když je to kontroverzní, v případech, kdy není přítomna žádná angulace nebo translace, lze k vyhodnocení nestability použít zátěžovou radiografii. Někteří autoři tvrdí, že kontrolovaný stres pravděpodobně nezpůsobí další zranění, zatímco jiní tvrdí, že existuje alespoň určité riziko dokončení dříve neumístěné slzy vazu (21). Zátěžové vyšetření nejsou rutinně provádí na naší instituce, a to nejen kvůli riziku zvýšení závažnosti zranění, ale také proto, stresové radiografie může mít falešně negativní výsledek sazbou až do výše 25%, což omezuje užitečnost tohoto vyšetření (22). UCL slza, včetně hodnocení Stenerovy léze, může být diagnostikována u nás nebo MRI s vysokou přesností (5,23).

Operace se doporučuje u pacientů s avulzní fragment zahrnující větší než 20% kloubní plochy, výrazný posun kostních fragmentu, a podstatný společný nestabilita, a v případech, které jsou komplikované Stener léze (5).

Radiální Kolaterální Vaz Odtržení

radiální kolaterální vaz (RCL) palec zahrnuje řádné a více volarly nachází příslušenství vazu (24). Palec RCL vzniká dorzálně z kondylu metakarpální hlavy, kursy šikmo a vloží se distálně a volárně do proximálního tuberkulu falangy (24). Příslušenství kolaterální vazy jsou souvislé volar aspekt řádného zajištění vazy a volar desce (24). RCL poskytuje stabilitu pro sevření a deprese typu pohyby, jako je stisknutí tlačítka (25). Ve srovnání s AVULZNÍM poraněním UCL je únosce pollicis brevis umístěn dorzálně k ose kloubu MCP a zcela překrývá RCL, čímž brání tvorbě Stenerovy léze homolog (24).

RCL poranění palce zahrnují 10% -42% poranění kolaterálního vazu palce a jsou podstatně méně časté než zranění UCL (24). Zranění často dochází v důsledku nucené addukce palce, a výsledkem je zvýšená loketní překlad proximální falangy, což vede ke zrychlenému zhoršení kloubní. Tam je obrovská variabilita místa pro RCL slzy. VAZ se může roztrhat na střední nebo metakarpální nebo proximální falangy, přičemž proximální slza je nejčastější (26-28). Poranění kostní avulze doprovázející slzy RCL jsou časté a vyskytují se až ve dvou třetinách případů, podle výsledků jedné studie (29) (obr. 6).

Obrázek 6a.

obrázek 6b.

Existuje vysoká korelace mezi výsledky zátěžového vyšetření a chirurgické nálezy, a proto, že výsledky vyšetření jsou vysoce spolehlivé, artrografie, NÁS, a MRI jsou často nezbytné pro přesnou diagnózu. Slzy částečné tloušťky jsou obecně konzervativně ošetřeny imobilizací (30). Řízení slz v plné tloušťce je kontroverzní, ale výsledky v literatuře (28,31,32) upřednostňují chirurgickou fixaci. Ačkoli není tam žádná pravda obdobné Stener léze, trakce z extensor pollicis longus šlachy může způsobit loketní překlad a vést k hojení vazu v prodloužené poloze (32). Indikace pro chirurgické opravy patří nestabilita větší než 30° nebo 15° větší, než je kontralaterální MCP kloubu, palmární subluxace větší než 3 mm, nebo přetrvávající bolesti po nonsurgical léčby (26,28,31–33). Většina nedisponovaných poranění kostní avulze může být léčena imobilizací. Více než 30° rotace fragmentu zlomeniny nebo větší než 2 mm posunutí fragmentu jsou indikací pro chirurgickou léčbu excizí fragmentu nebo otevřenou redukcí a vnitřní fixací (29).

Radiálním Styloid Procesu Odtržení

radiálním styloid procesu je kostní výběžek, na dorzální a radiální aspekt distální radius (34), která slouží jako proximální přípojná místa z vnější radiokarpální vazy. Na radioscaphocapitate a volar radiolunate vazy zajišťují stabilitu na člunkové kosti, zatímco radiotriquetral vazu poskytuje stabilitu proximální karpální řady (35). Radiální styloid avulzní zlomeniny se vyskytují v důsledku zvýšeného napětí sil tím, radiokarpální vazy s zápěstí v ulnární odchylka a supinace (Obr 7) (36). Radiální styloidní zlomeniny mohou také nastat kvůli přímému dopadu na hřbetní aspekt zápěstí, nazývaný zlomenina šoféra, a může mít podobný zobrazovací vzhled.

Obrázek 7b.

Radiograficky, je důležité popsat zlomenina orientace (příčné, šikmé nebo podélné), zlomenina posunutí, fragment rotace, a přítomnost nebo nedostatek kloubní „krok-off.“Spojené kostní zranění mohou zahrnovat i jiné distálního radia zlomeniny člunkové kosti zlomenina, radiokarpální dislokace, a poloměsíčitá zlomenin (34). Radiální styloid rány jsou obvykle nestabilní a vyžadují chirurgické fixace s použitím otevřete snížení a vnitřní fixace nebo zavřenou repozici a perkutánní připnout techniky (34).

ulnární styloidní proces avulze

ulnární styloidní proces je kostní prominence ulnárního nebo mediálního aspektu distální ulny. To je přípojná místa pro více struktur, včetně distální lamina trojúhelníkové fibrocartilage komplex, hřbetní a volar radioulnární vazy, menisku homolog, extensor carpi ulnaris šlachy subsheath, a UCL zápěstí (35,37). Vnější ulnolunate a ulnotriquetral vazů zeleninu proximálně do volar radioulnární vaz a slouží jako syndrom karpálního stabilizátory (35). Avulze ulnárního styloidu je způsobena trakce z vazivové struktury, často z pádu na nataženou ruku, a obvykle má za následek stabilní styloid tip zlomenina (38). Ulnární styloidní zlomeniny jsou běžně spojeny se zlomeninami distálního poloměru, ale lze je vidět izolovaně. Izolované ulnární styloidní zlomeniny jsou nejčastěji způsobeny přímým traumatem hřbetního nebo ulnárního zápěstí (39).

zlomeniny báze ulnárního styloidu byly spojeny s nestabilitou distálního radioulnárního kloubu (DRUJ). Hřbetní a volar radioulnární vazy, které jsou významnými stabilizátory DRUJ, připojit k základně ulnárního styloidu a fovea. Předpokládá se, že zlomeniny základny ulnárního styloidu mohou zahrnovat radioulnární vazy a zvýšit riziko nestability DRUJ (37,38). Další zranění měkkých tkání, které jsou spojeny s loketní styloid odtržení patří poranění trojúhelníkový fibrocartilage složité a šlachy slzy.

Při hodnocení rentgenových snímků, ulnárního styloidu zlomeniny, je důležité zjistit, zda zlomenina zahrnuje styloid základně nebo styloid tip. Kromě toho, styloid zlomeniny s větší než 2 mm posunu je spojena se zvýšeným rizikem DRUJ nestability, zejména pokud je zlomenina je na ulnární styloid base (37,38).

Izolovaný loketní styloid tip zlomeniny a nondisplaced styloid základnu zlomeniny bez DRUJ nestability jsou obvykle léčeni imobilizace. Pacienti s nestabilitou DRUJ, těžkým poraněním vazů nebo souběžným poraněním komplexu trojúhelníkové fibrocartilage mohou být léčeni chirurgicky (37,38).

Paličkou Prstem

terminálu extensor šlach, především extensor digitorum communis svalů, s přídavkem extensor indicis proprius a extensor digiti minimi šlachy na index a malé prsty, respektive, vložte na hřbetní báze distálních článků prstů (40). Nucená flexe prodlouženého DIP kloubu může mít za následek traumatickou avulzi šlachy nebo samotné kosti (obr. 8), což má za následek neschopnost aktivně prodloužit DIP. Toto zranění odvozuje své běžné názvy, palička a Baseballový prst, z klasického klinického scénáře, ve kterém je prodloužený prst nucen k náhlému ohybu nárazem kladiva nebo hozeného baseballu.

poranění paličky je nejčastějším zraněním uzavřené šlachy u sportovců (41). Poranění měkkých tkání extenzních šlach může také vést k poranění prstů paličky. Nejčastěji se jedná o dlouhý prst, prsten a malé prsty dominantní ruky (42).

Obrázek 8a.

obrázek 8b.

radiografické hodnocení by mělo zahrnovat určení, zda zranění zahrnuje izolovanou avulzi šlachy (tj. Pro paličkou prstem s kostní fragment, je důležité popsat velikost fragmentu, procento kloubní povrch zapojení, stupeň fragment posunutí, a přítomnost nebo nepřítomnost volar subluxace distální falangy. Rentgenové snímky jsou obvykle dostatečné pro charakterizaci poranění prstů paličky, i když US nebo MRI mohou být užitečné při určování rozsahu zatažení šlachy a stavu avulzované šlachy (43).

dlouhodobé komplikace paličkou zranění zahrnovat omezené prodloužení DIP (známý jako extensor mas), slabost nebo ztuhlost s DIP rozšíření, sekundární osteoartrózy, a swan neck deformity (ie, hyperextenzí PIP kloubu a flexe v DIP kloubu) (42,44). Léčba závisí na rozsahu postižení kloubního povrchu a na přítomnosti nebo nepřítomnosti subluxace distální falangy. U poranění měkkých tkání a poranění kostí s malými kostními fragmenty je standardní léčba dlahou ponoření v plném prodloužení po dobu přibližně 6 týdnů (44). Pro chronické zranění, které nereagují na dlahování, úlomky zlomeniny zahrnující více než jednu třetinu společné povrchu, nebo fragment posunutí větší než 3 mm, chirurgická fixace je často považována za, ačkoli některé údaje naznačují, že chirurgická léčba nemá za následek lepší funkční výsledky (44).

Centrální Skluzu Odtržení

Distálně od MCP kloubu, extensor šlachy ztrojená na dva boční pásky a jeden centrální skluzu. Centrální skluz se vkládá na hřbetní základnu střední falangy, zatímco dva boční skluzy se rozcházejí a cestují podél kloubu PIP. Boční pásky jsou doplněny vlákna z přilehlé lumbrical a mezikostní svaly tvoří conjoint šlachy. Spojovací šlachy se sbíhají hřbetní ke střední falanze, kde jsou propojeny trojúhelníkovým vazem a tvoří jednu koncovou šlachu. Koncová šlacha se nakonec vloží na hřbetní základnu distální falangy (40).

k traumatické avulzi centrálního skluzu obvykle dochází v důsledku náhlého nuceného ohnutí PIP kloubu (obr. 9). V takové zranění, trojúhelníkový vaz je také často roztrhané, což umožňuje lumbrical a mezikostní svaly volarly přemístit boční pásky, což vede k rozšíření v DIP kloubu (45). Pacienti jsou přítomni s bolestí,otoky a posttraumatickou boutonnièrovou deformitou (tj. Ačkoli mnoho poranění centrální avulze skluzu jsou čisté avulze šlach bez přidružených zlomenin, rentgenové snímky mohou prokázat zlomeninu avulze zahrnující hřbetní základnu střední falangy.

obrázek 9.

Izolované měkkých tkání-rány jsou léčeni konzervativně s příponou dlahování PIP pro 4-5 týdnů, zatímco pacienti s avulzní zlomeniny jsou často léčeny chirurgicky (46). Dlouhodobé komplikace centrální skluzu avulzní poranění patří chronická kytičku deformity, flexe kontraktury, a pokračující bolesti, které mohou vyžadovat extensor šlachy, šlachové rekonstrukce, nebo dokonce artrodéza PIP (46).

Jersey Prst

šlach flexor digitorum profundus svalu (FDP) vložte do volar báze distálních článků prstů. FDP je primární flexor prstů v kloubech MCP a PIP a je jediným flexorem v kloubech DIP. Nucená hyperextenze ohnutého DIP kloubu může vést buď k poškození avulze měkkých tkání nebo kostí vložení FDP (obr. 10). Názvy jersey finger a rugby finger odkazují na typický mechanismus zranění, při kterém má sportovec přilnavost na dresu jiného hráče, a hráč se náhle odtáhne, což má za následek náhlou hyperextenzi v DIP kloubu.

pacienti s neschopností aktivně se ohýbat v DIP kloubu. Kontaktní sportovní a rekreační aktivity jsou hlavními příčinami tohoto zranění, i když jsou také vidět tržné rány měkkých tkání. Prsteníček je zapojen ve většině případů (43,47).

obrázek 10.

Radiografické nálezy z jersey prst patří mírné hyperextenzi DIP a měkké tkáně otok, protože většina zranění jsou šlachy, rány bez přidružené zlomeniny. Pokud zlomenina fragment je přítomen, je důležité popsat rozsah kloubní povrch zapojení a přítomnost phalangeal subluxace. U prstů z měkkých tkání mohou být US nebo MRI užitečné pro posouzení rozsahu zatažení šlachy (43).

na rozdíl od poranění paliček jsou prsty dresu obvykle léčeny chirurgicky. Načasování chirurgické opravy závisí na rozsahu zatažení šlachy. Rozsáhlejší šlachy odvolání, tím větší naléhavost k chirurgické léčbě, vzhledem k slabé prokrvení flexor šlachy (43,47,48). Zpoždění pacient prezentaci nebo chirurgický zákrok může být nezbytné roubování flexor šlachy získat normální délka kabelu, protože flexe kontraktury mohou zabránit reapproximation šlachy na jeho místě vložení. Chronické komplikace poranění prstů jersey zahrnují omezenou flexi kloubů DIP, slabost a chronickou ztuhlost kloubů DIP (49).

Prsten Odtržení

nejslabší body prst flexor šlachy jsou na jejich vložení, následuje myotendinous křižovatky (50). Insertional FDP šlachy avulze (tj dres prst) jsou běžné. Nicméně, kompresi v kloubu kostní upevnění zvyšuje pravděpodobnost myotendinous odtržení v předloktí v reakci na podélně řídil síly (50). Tento mechanismus poranění byl původně nazýván prstencovou avulzí kvůli jejímu výskytu u pacientů, kteří chytí snubní prsten na pohybujících se strojích nebo vyčnívajícím předmětu (51). Další popsané mechanismy zahrnují tlak eroze (52), tepelné poškození, způsobené elektrickým výbojem na kroužek (52), výbuch zranění (53), a trakci z koně kousnout (54). Spektrum poranění se pohybuje od obvodové lacerace měkkých tkání až po úplnou amputaci (obr. 11). Závažnost poranění může být podceňována kvůli podkladovému neurovaskulárnímu poškození s dlouhým segmentem v důsledku drcení, stříhání a avulze.

obrázek 11a.

v případě digitální záchrany je jedním z hlavních aspektů léčby zajištění adekvátní perfuze tkáně (55). Revize amputace historicky byla provedena v případech úplné amputace; pokroky v mikrochirurgické intervenci však umožnily replantaci, a to i ve vážných případech (56). Replantací je často vyhrazena pro zranění vyskytující distální flexor digitorum superficialis vložení, a nataženina FDP šlachy je často resekovaný před replantací (55,56).

akutní avulze Volar

volar deska je fibrocartilage vrstva hluboko do šlach flexoru a povrchní k kloubní kapsli PIP (57). Do volar deska se váže k periostu hlavy proximální falangy a periostu báze střední falangy a je držen na místě příčně příslušenství kolaterální vazy (58). Distální připevnění je slabší ze dvou příloh a je náchylnější ke zranění (57). Do volar deska udržuje přední a zadní stabilitu PIP kloubu a zabraňuje hyperextenzi.

poranění Volar desky jsou běžné a jsou obvykle výsledkem hyperextenze, nadměrné rotační síly nebo dislokace kloubu PIP (43,58). Zranění jsou často vidět ve zpracování míče sporty jako basketbal nebo fotbal, kde náhlé nucené hyperextenzí PIP kloubu může vést k volar talíř oddělení s nebo bez kostní avulze báze střední falangy (59). Pacienti obvykle přítomné s něhu na pohmat podél volar PIP kloubu, bolest s pasivní hyperextenze, a ztráta špetka síla (57).

rentgenové snímky mohou prokázat zlomeninu volar základny střední falangy, s nebo bez subluxace nebo dislokace PIP kloubu (obr. 12a). Stupeň posunutí fragmentu zlomeniny a rotace jsou důležitými faktory při řízení poškození volar desky. Poranění volarové desky může být izolováno od složek měkkých tkání a může mít za následek otok měkkých tkání kolem kloubu bez další radiografické abnormality. MRI je užitečné v charakterizující rozsah zranění fibrocartilaginous volar deska, přidružených poranění vazů nebo poranění ostatních kapsulární struktury (Obr. 12b) (43).

Obrázek 12a.

Obrázek 12b.

Volar deska rány se léčí konzervativně, s příponou-blok dlahování, když zlomenina zahrnuje méně než 40% kloubní plochy a je snadno redukovatelné (43). Zbytek pacientů je léčen chirurgicky, včetně pacientů s výraznou subluxací kloubů a intraartikulární vložkou volar (43).

Chronické Volar Desky Odtržení

Nedostatečně vyléčený nebo se neléčí volar deska zranění může vést k chronické otoky, ztuhlost, bolest, flexe kontraktury, swan-neck deformity, a posttraumatické artritidy (58,60,61). Tkáň jizvy se tvoří při připevnění volarové desky, což narušuje flexi kloubu PIP (61). Pacienti mohou také bolesti vzhledem k hřbetní a volar boční kapely štěkat kolem proximální phalangeal kondyly (60).

rentgenových snímků u pacientů s chronickým zranění může ukázat swan-neck deformity s extenze v PIP kloubu a flexe v DIP kloubu, izolované hyperextenze v PIP kloubu bez swan-neck deformity, nebo pseudoboutonnière deformity v důsledku kontrakce v PIP kloubu. MRI může vykazovat zjizvení volar desky se zbytkovým poraněním nebo bez něj nebo zvýšenou intenzitu signálu na přílohách volar desky (obr. 13). Chirurgická léčba může být prováděna u pacientů s chronickými poraněními s cílem zlepšit rozsah pohybu a snížit bolest (60,61).

obrázek 13.

Scapholunate Ligament Odtržení

scapholunate ligament (SLL) je ve tvaru vazy spojující proximální člunkové a lunate kosti. SLL se skládá ze tří částí: hřbetní, interosseous a volar komponenty (62). Hřbetní složka je nejsilnější a nejdůležitější složkou pro zachování normálního zarovnání skapolunátu (63).

SLL zranění jsou běžná u aktivních jedinců a obvykle se vyskytují po nárazu zápěstí v prodloužení, ulnární odchylce a supinaci. Jedna studie (64) hlášeny akutní SLL zranění u více než 40% pacientů s nitrokloubních zlomenin distálního radia. SLL avulzní zranění jsou často čistě vazivová. Když jsou spojeny s nataženina zlomenina fragment, buď člunkové nebo lunate kosti mohou být zapojeny (Obr. 14), i když člunkové odtržení je častější (65). Funkční neschopnost SLL výsledky v konkurenci člunkové volar flexe a poloměsíčitá dorsiflexe. Progrese k dorzální interkalované segmentální nestabilitě a nakonec k pokročilému kolapsu scapholunátu vyžaduje souběžné poranění vnějších vazů (66-68).

Obrázek 14a.

Obrázek 14b.

SLL zranění jsou nejlepší detekován s MR artrografie, protože jeho vynikající kontrast, rozlišení (35). Rentgenové snímky mohou odhalit změny v zarovnání jako rozšíření scapholunate interval větší než 3-4 mm nebo scapholunate úhel větší než 60°. Serial imaging může líčí přirozený vývoj sekundární osteoartrózy, začíná v radiálním styloid procesu, šíří do radioscaphoid společné, a to, což v konečném důsledku proximální capitate kostní migrace a capitolunate kloubní degenerace (69).

cílem léčby je obnovit anatomické zarovnání a normální karpální biomechaniku a zabránit sekundární osteoartróze. Konzervativní léčba imobilizací zápěstí je vhodná pro pacienty se zachovaným zarovnáním skapolunátu. Progresivní nestabilita může být léčena buď uzavřenou nebo otevřenou redukcí a připnutím nebo rekonstrukcí vazů (70,71).

klínová kost Avulzní Zlomeniny

triquetrum je druhou nejčastěji zlomené kosti v zápěstí, tvoří přibližně 3% všech zranění zápěstí (72). To je důležité přípojná místa pro karpální vazy, dvě vnější vazy (hřbetní radiokarpální a hřbetní ulnotriquetral vazy) a jeden vnitřní vaz (hřbetní intercarpal vazu) vložení na hřbetní kostní povrch (73).

nejčastější mechanismus záprstní kosti zranění je pád na nataženou ruku, i když to zůstává nejisté, je-li zlomenina výsledky z vazivového odtržení nebo zaklínění distální ulny proti hřbetní karpa (74). Boční projekci rentgenový snímek ukazují, zlomeniny záprstní kosti tak malé, crescentic, nebo lineární fragmenty kostí vyčnívající hřbetní na zápěstí, i když záprstní kosti zlomeniny jsou radiograficky okultní až v 80% případů (75). Triquetrální zlomeniny jsou vysoce spojeny s poraněním hřbetních vazů, přičemž některé studie uvádějí incidenci až 95% (76). Nejčastěji poraněných vazů je hřbetní ulnotriquetral vazu, následuje hřbetní intercarpal vazu (Obr 15) a hřbetní radiokarpální vazy (76). Současné traumatické poranění trojúhelníkový fibrocartilage jsou možné a mohou být příčinou probíhající ulnární-oboustranný bolest zápěstí u pacientů s zlomeniny záprstní kosti (77).

Obrázek 15a.

obrázek 15b.

Řízení záprstní kosti zlomeniny je většinou konzervativní, i když chirurgická intervence může být provedena v případech, vleklé bolesti nebo nestability (77).

Odtržení Extensor Carpi Radialis Longus a Brevis

extensor carpi radialis longus (ECRL) a extensor carpi radialis brevis (ECRB) pocházejí z boční suprakondylické hřeben pažní kosti a fungují jako extenzory a únosci ruky vzhledem k zápěstí. Na úrovni zápěstí, ECRB kurzy ulnární k ECRL v druhé extensor prostoru. ECRL se vkládá na hřbetní radiální aspekt druhé metakarpální základny. ECRB se vloží na hřbetní radiální základnu třetího metakarpu, s několika vlákny vloženými na ulnární hřbetní základnu druhého metakarpu.

Avulzní zlomeniny na základně indexu a dlouhé metakarpální kosti jsou vzácné kvůli stabilitě poskytované sousedními karpometakarpálními klouby. K neobvyklé avulzi šlachy ECRL nebo ECRB dochází během nuceného hyperflexního poranění zápěstí zaťatou pěstí. Na kostní a vazivové omezení často zabraňují dorzální dislokaci druhé carpometacarpal kloubu v reakci na šlachy kontrakce, což má místo v avulzní zlomeninu.

rentgenové nálezy mohou odhalit fragment zlomeniny na hřbetní bázi druhého metakarpu, ale CT nebo MRI mohou pomoci při definitivní diagnóze (obr. 16, 17). Vysoké klinický index podezření, pomáhá při vytváření této diagnózy, s bodem něhu, slabý grip, nebo hmatné kostní prominence v místě zlomeniny na fyzikální vyšetření (78-80). Vzhledem k relativně stabilní povaze těchto zlomenin může být konzervativní léčba přijatelná. Někteří autoři však obhajovali chirurgickou fixaci, vzhledem k zásadní roli, kterou tyto svaly mají v síle uchopení (80,81).

Obrázek 16a.

Obrázek 16b.

obrázek 16c.

Obrázek 17a.

Obrázek 17b.

obrázek 17c.

Související Poruchy

Několik subjektů mohou napodobovat nebo se projevit jako následek zápěstí a ruky poranění, včetně ukládání hydroxyapatitu onemocnění (HADD), příslušenství kůstek, posttraumatické nebo reaktivní kostní léze, a chronické šlachy abnormality. Znalost těchto entit, včetně jejich typických asociací a projevů, umožňuje radiologovi vyhnout se běžným nástrahám a s jistotou dospět k nejpřesnější diagnóze.

Ukládání Hydroxyapatitu Nemoc

HADD je běžný stav, který obvykle způsobuje periartikulární bolest v důsledku burzitida nebo tendinosis. Hydroxyapatit vápenatý se může ukládat do kloubních kapslí, bursae, pochvy šlach a svalů. Vzácně se HADD může objevit intraartikulárně, kde je na rentgenových snímcích vidět jako osteoartritida. Destruktivní artropatie byla popsána na ruce a rameni (82). Zatímco tam je asociace s systémové podmínky, včetně renální osteodystrofie a kolagen cévní choroby, HADD je většinou idiopatické a může být důsledkem lokální trauma, s následnou ischemii a nekróze (83). Toto spojení s traumatem obvykle vyvolává klinické podezření na poranění kostí nebo měkkých tkání při počátečním poranění a radiolog je často prvním poskytovatelem péče, který považuje HADD za viníka (obr. Klinicky se HADD obvykle projevuje jako monoartikulární proces u pacientů ve věku 40-70 let. Až 50% pacientů hlásí omezený rozsah pohybu, bolest, erytém, otok a dokonce i horečku. Projev může být podobný jako u infekčního procesu, jako je septický kloub, ale normální laboratorní hodnoty včetně počtu leukocytů a rychlosti sedimentace erytrocytů umožňují diferenciaci (84).

Obrázek 18a.

Obrázek 18b.

Radiograficky, usazeniny vápníku může být špatně definované v raných fázích, ale stát se více homogenně polehčující průběhu času. Často se vyskytuje otok měkkých tkání s občasným reaktivním výpotkem kloubů. Zatímco subjacent kosti jsou obvykle normální, HADD může způsobit lokální osteopenie nebo reaktivní sklerózou a může prodloužit intraosseously, s následnou erozí nebo vnější kostní scalloping, že může napodobovat infekci, posttraumatické změny, nebo dokonce povrch novotvary (85). Tento vzhled může být ještě více matoucí, na MRI, která vykazuje zřetelné zánětlivé změny v subjacent měkkých tkání a kostní dřeně, z nichž všechny zaníceně zvýšit s podáním kontrastní látky. I když zralý HADD se jeví jako nízkou intenzitu signálu v T1 – a T2-vážené MRI, malé vklady, na začátku onemocnění, a okolní zánětlivé změny může být obtížné ocenit vápníku na MRI (Obrázek 18b) (82,83,85). To podtrhuje důležitost srovnání s rentgenovými snímky pro dosažení správné diagnózy. HADD je obvykle self-řešení a léčit konzervativně, ale některé studie prokázaly mírně lepší výsledky s US-vedené barbotage (86,87).

Příslušenství Kůstek Zápěstí

alespoň 20 varianta kůstek byly popsány v zápěstí, s nejběžnější včetně os styloideum nebo karpálního šéf (dorzální aspekt záprstní základny dlouhé a ukazováčky) (Obr 19), os lunula (subjacent ke špičce loketní bodcovitého výběžku), os triangulare (jen distální ulnární fovea), os trapezium secondarium (spolu palmární mediální aspekt lichoběžník nádor), os hamuli proprium (špička hook os hamatum) (Obr 20), a os epilunate (dorsální aspekt poloměsíčitá) (Tabulka) (88). Pomocné ossicles představují sekundární osifikační centra, která se liší od sousedních kostí. Tyto ossicles jsou považovány za vrozené povahy, i když následky vzdáleného traumatu nebo degenerativního onemocnění se mohou zdát podobné. Zatímco zřídka symptomatická a často se mimochodem objevil na zobrazování těchto příslušenství kůstek může představovat diagnostické dilema, když se vyskytují u pacientů s anamnézou traumatu. Nejužitečnější funkcí pro odlišení doplňkové kůstky od akutní zlomeniny je znalost společného umístění. Zobrazovací nálezy favorizovat na ossicle přes akutní zlomeniny patří zaoblené no-corticated rozpětí ossicle a přilehlé kosti, nedostatek souborům bod bolestivost v místě ossicle, a identifikaci podobné nálezy na kontralaterální zápěstí (89). Variantní ossicles jsou zřídka zlomeny. Zatímco ossicles jsou obvykle asymptomatické, doplňkové ossicles se mohou projevit netraumatickou bolestí. Nejčastějším symptomatickým ossicle zápěstí je OS styloideum (88,90,91).

obrázek 19.

obrázek 20.

Umístění Příslušenství Kůstek Zápěstí

Posttraumatické nebo Reaktivní Kostní Léze

Podmnožina vzácné, reaktivní posttraumatické povrchu léze straně se lze setkat v různých časových obdobích po prvotním zranění. Květnatý reaktivní periostitis je nejdříve najít v tomto spektru podmínek, vzhledem k tomu, bizarní parosteal osteochondromatous proliferace (také volal Nora léze) (Obr 21) je středně chronicity, a věž exostóza (Obrázek 22) je chronické. Bizarní parostální osteochondromatózní proliferace přednostně ovlivňuje metakarpální a metatarzální kosti a Nachází se častěji v ruce než v noze (92-94). Typický klinický projev se skládá z pevné hmatatelné hmoty, která může být bolestivá. Tyto léze jsou myšlenka reprezentovat subperiostální hematom formace zpočátku a vyvíjejí patologicky do květnatý reaktivní periostitis, která se skládá převážně vřetenité buňky. V průběhu času převažují metaplastická chrupavka a nová kost, což představuje bizarní parostální osteochondromatózní proliferační fázi (93,95). Pokud je povoleno pokračovat bez biopsie nebo resekce, osifikace zraje do kosti base s chrupavčitou čepičkou, která představuje end-stage věže exostóza.

obrázek 21.

obrázek 22.

radiografický vzhled se v průběhu času mění a otok měkkých tkání může být počátečním zobrazovacím projevem. S léčení, nezralé periostitis vyvíjí a nakonec se promění v široké kostní výrůstky, s dobře definovanými hmotnost heterotopická mineralizace sousedící s periostu mateřské kosti (93,95,96). V průběhu tohoto vývoje, základní mateřská kostní kůra zůstane neporušený, a není tam žádný medulární kontinuity, která umožňuje konečné diferenciaci od corticomedullary kontinuity, který je patognomonické pro osteochondromas. MRI vzhled těchto reaktivních lézí je nespecifický a variabilní v závislosti na načasování. Léčba těchto benigních lézí je lokální resekce, s vysokou mírou recidivy 20% -55% (93,95,96).

závěr

Avulzní poranění ruky a zápěstí a podmínky, které je napodobují, se běžně vyskytují v radiologické praxi. Je důležité, aby se radiolog seznámil s těmito zraněními, včetně příslušných anatomických a zobrazovacích nálezů, které mohou diktovat volbu mezi konzervativní a chirurgickou léčbou. To je také užitečné být schopen rozpoznat, nebo mají vysokou úroveň podezření na vzácně se vyskytly zranění, jako jsou radiální kolaterální vaz, trapeziometacarpal vazu, nebo karpálního extensor šlachy rány. Konečně, radiologové by si měli být vědomi společných podmínek, které napodobují zápěstí a ruky poranění, včetně poúrazových nebo reaktivní kostní léze a opožděné šlachy komplikace. Zatímco radiografie je často dostatečná pro identifikaci poranění rukou a zápěstí, CT nebo MRI mohou být nezbytné pro úplnou charakterizaci nebo pro potvrzení podezření na zranění. Seznámení se s často vyskytují a neobvyklé ruky a zápěstí odtržení slouží také jako pevný základ pro identifikaci jiné příčiny traumatické a neúrazové bolest zápěstí a ruky.