4. Diskusjon

urinveiene er den andre eller tredje vanligste infeksjonskilden hos pasienter med sepsis, og infeksjonskilden er urin hos 6,2% til 38% av pasientene med alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Bortsett fra noen få tilfeller på grunn av akutt bakteriell prostatitt, er nesten alle tilfeller av urin sepsis sekundære TIL APN.

prognosen for PASIENTER MED ACPN er mye verre enn for de med ukomplisert pyelonefrit. Imidlertid er informasjon om forekomst og faktorer forbundet med utvikling av alvorlig sepsis og septisk sjokk HOS PASIENTER MED ACPN svært liten og er praktisk talt begrenset til pasienter med obstruktiv uropati. Så vidt vi vet, er dette den største studien som omhandler alvorlig sepsis eller septisk sjokk sekundært til akutt ACPN.

selv om tidligere studier har identifisert noen risikofaktorer knyttet til utvikling av alvorlig sepsis hos pasienter med ACPN, hindrer mangel på homogenitet i design og redusert antall pasienter inkludert i noen studier å trekke konklusjoner.

våre resultater viser at en alder > 65 år, instrumentering i urin de siste 2 ukene, mangel på miktionssyndrom eller costovertebral ømhet, ultralydsindikator for en ectasia ≥ GRAD II, eller nyreabscess og bakteriemi var uavhengige risikofaktorer for alvorlig sepsis eller septisk sjokk.

Samlet sett er resultatene våre ikke overraskende. Flere studier har vist en større risiko for alvorlig sepsis og en dårligere prognose for pasienter > 65 år, både for sepsis generelt og for sepsis av urin opprinnelse spesielt. Det var heller ikke overraskende at fravær av mictional syndrom eller costovertebral vinkel ømhet var faktorer forbundet med alvorlig sepsis hos disse pasientene. I en nylig studie fra en kohort på 41 672 pasienter >65 år innlagt på sykehus for akutte sykdommer, 3487 (8 .4%) av dem hadde noen kognitiv svekkelse, rapporterte Shen et al at kognitiv svekkelse var assosiert med en 50% høyere risiko for alvorlig sepsis etter å ha kontrollert for alder, kjønn, kirurgisk tilstand, komorbiditet og hoveddiagnose. Eldre pasienter, spesielt hvis de har kognitiv svekkelse, har mer problemer med å beskrive sine symptomer. Dette forsinker ikke bare tilgang til medisinsk behandling, men det gjør også diagnosen vanskeligere og forsinker dermed starten på adekvat terapi.

enhver invasiv diagnostisk eller kirurgisk prosedyre som involverer urinveiene kan føre til infeksjon. I en populasjonsbasert studie med 75 190 menn som gjennomgikk en transrektal prostata ultralydstyrt biopsi I Ontario, Canada, mellom 1996 og 2005, økte 30-dagers sykehusopptakshastighet for komplikasjoner fra 1,0% i 1996 til 4,1% i 2005, med 72% av inntakene for infeksjonsrelaterte årsaker.

Mye bevis peker på den progressive økningen i kinolonresistente uropatogener. Likevel, på grunn av deres brede spekter og utmerket biotilgjengelighet, er denne klassen av antibiotika mye brukt i profylakse for urinveisinstrumentering. I den foreliggende studien hadde 40% av pasientene som hadde gjennomgått urinveisinstrumentering i løpet av de siste 2 ukene fått profylakse med kinoloner, selv om resistensfrekvensen Av Escherichia coli mot kinolon er >20% i vårt område (data ikke vist). Siden 18,7% av våre pasienter som utviklet alvorlig sepsis eller septisk sjokk hadde gjennomgått urinveisinstrumentering, føler vi det er viktig å huske at valget av spesifikt middel for profylakse bør ta hensyn til lokal epidemiologi av legemiddelresistens hos potensielle uropatogener.

Til tross for intensiv behandling og nøddrenering, fører obstruktiv uropati assosiert urinveisinfeksjon til en høy grad av sykelighet og dødelighet. I den foreliggende studien hadde 27,7% av pasientene med ultralydbevis for ectasia ≥ GRAD II alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Lignende resultater har blitt rapportert av andre.

selv om forekomsten av bakteremi ikke påvirker prognosen i ukomplisert pyelonefrit, er DETTE ikke tilfelle I ACPN. Resultatene av denne studien viser en klar sammenheng mellom bakteriemi og alvorlig sepsis. Lignende funn ble rapportert Av Hsu et al i en studie med 128 pasienter MED ACPN, hvorav 42% hadde bakteriemi.Infeksjoner på GRUNN AV ESBL-produserende mikroorganismer har blitt en fremvoksende årsak til samfunns-og nosokomielle infeksjoner over hele verden, hvorav en høy andel gjelder urinveisinfeksjoner. I vår studie hadde 12,9% av pasientene infeksjoner forårsaket AV ESBL-produserende mikroorganismer, selv om dette funnet ikke var forbundet med utvikling av alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Lignende funn ble rapportert Av Rodríguez-Bañ et al. i et stort utvalg av pasienter med lokal bakteriemi som skyldes ESBL-produserende E. coli. Forklaringen på dette kan ha sammenheng med at retningslinjene ved senteret vurderer bruk av karbapenem i empirisk behandling av PASIENTER MED ACPN som også har noen risikofaktor for infeksjon MED ESBL-produserende Enterobacteriaceae.Interessant nok syntes EN tidligere EPISODE AV ACPN å være en beskyttende faktor mot utvikling av alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Denne sammenhengen, som ikke har blitt rapportert før, kan være relatert til det faktum at pasienter som allerede har hatt denne tilstanden, sannsynligvis søker lege raskere enn pasienter med en de novo-infeksjon, og dermed fører til at de blir behandlet tidligere.

vår studie har flere begrensninger. Den første er iboende for enhver studie med en svært lang rekrutteringsperiode. I disse situasjonene kan endringer i epidemiologi, diagnosemetoder og behandling påvirke resultatene fra en periode til en annen. Dette ser ikke ut til å være tilfelle her, da den diagnostiske og terapeutiske protokollen var homogen gjennom hele studieperioden. I tillegg, med unntak av prosentandelen av PASIENTER med ACPN forårsaket AV ESBL-produserende mikroorganismer, var det ingen relevante forskjeller i studieårene med hensyn til alder, prosentandel av pasienter med obstruktiv uropati eller bakteriemi, som alle er grunnleggende variabler relatert til tilstedeværelse av alvorlig sepsis eller septisk sjokk (data ikke vist).For det Andre ble pasienter ikke inkludert hvis de nylig hadde gjennomgått større urologisk kirurgi eller nyretransplantasjon, selv om disse pasientene oppfylte KRITERIENE FOR ACPN. Hovedårsaken til å ekskludere disse pasientene var fordi disse 2 spesielle situasjonene involverer en bestemt epidemiologi som ikke er representativ for de fleste pasienter, som generelt har en infeksjon i samfunnet og først blir sett av fastleger. For det tredje ble bare pasienter innlagt på sykehuset inkludert. Dermed kunne studier av pasienter som ble tømt hjem fra beredskapsavdelingen ha påvirket resultatene. Dette er imidlertid også usannsynlig fordi i vårt senter er alle pasienter diagnostisert MED ACPN innlagt på sykehus og får parenteral behandling til den kliniske utviklingen er tydelig gunstig. Endelig har våre definisjoner av alvorlig sepsis og septisk sjokk, selv om det er hensiktsmessig på studietidspunktet, nylig blitt omformulert.

i motsetning har vår studie viktige styrker. For det første er dette den største kohorten AV ACPN-pasienter til dags dato. For det andre ble denne studien gjennomført hos pasienter MED ACPN som presenterte til beredskapsavdelingen, og reflekterer dermed vår daglige kliniske praksis. For det tredje ble pasientene rekruttert prospektivt i samsvar med veldefinerte kriterier. For det fjerde ble alle pasientene behandlet på samme måte gjennom hele studieperioden.som konklusjon indikerer våre resultater tydelig at forekomsten av alvorlig sepsis og / eller septisk sjokk hos pasienter diagnostisert MED ACPN er høy. Epidemiologiske, laboratorie-og bildedata finnes som er lett gjenkjennelige ved sengen eller tilgjengelig kort tid etter ankomst av pasienten på sykehuset, noe som kan hjelpe til med å avgjøre hvilke pasienter som skal tas opp for å få umiddelbar behandling. Det ville være interessant å se om funnene i denne studien reproduseres ved hjelp av de nylig oppdaterte kriteriene om alvorlig sepsis og septisk sjokk.