4。 議論

尿路は敗血症患者の第二または第三の最も一般的な感染源であり、感染源は重度の敗血症または敗血症性ショックを有する患者の6.2％から38％ 急性細菌性前立腺炎に起因するいくつかの症例を除いて、尿中敗血症の事実上すべての症例はAPNに二次的である。

ACPN患者の予後は、合併症のない腎盂腎炎の患者よりもはるかに悪い。 しかし、ACPN患者の重度の敗血症および敗血症性ショックの発症に関連する発生率および要因に関する情報は非常に乏しく、閉塞性尿路障害の患者に 私たちが知っている限り、これは急性ACPNに続発する重度の敗血症または敗血症性ショックを扱う最大の研究です。

以前の研究では、ACPN患者の重度の敗血症の発症に関連するいくつかの危険因子が同定されているが、その設計における均質性の欠如およびいくつかの研究に含まれる患者数の減少は、結論を導くことを妨げている。

私たちの結果は、年齢>65歳、前の2週間の尿計測、排尿症候群またはcostovertebral圧痛の欠如、エクタジアⅱグレードIIの超音波証拠、または腎膿瘍および菌血症は、重度の敗血症または敗血症性ショックの独立した危険因子であったことを示している。

全体的に、私たちの結果は驚くべきことではありません。 複数の研究では、重度の敗血症のリスクが高く、患者の予後が悪いことが示されています>65年、一般的な敗血症と特に尿起源の敗血症の両方で。 また、これらの患者における重度の敗血症に関連する因子であったmictional症候群またはcostovertebral角圧痛の欠如は驚くべきことではなかった。 41,672人の患者のコホートからの最近の研究では>急性疾患のために入院65年、3487（8。4％）は、いくつかの認知障害を受けた人の、シェンらは、認知障害は、年齢、性別、外科的状態、併存疾患、および主な診断のために制御した後、重度の敗血症の50％ 高齢の患者は、特に認知障害を有する場合、症状を説明するのがより困難である。 これは医療へのアクセスを遅らせるだけでなく、診断をより困難にし、したがって適切な治療の開始を遅らせる。

尿路を含む侵襲的な診断または外科的処置は、感染を引き起こす可能性があります。

カナダのオンタリオ州で経直腸前立腺超音波ガイド生検を受けた75,190人の男性を含む人口ベースの研究では、1996年から2005年の間に、合併症の30日間の入院率は1.0％から1996年の4.1％に2005年に増加し、感染関連の理由による入院率の72％であった。

多くの証拠はキノロン抵抗力があるuropathogensの進歩的な増加を指摘します。 そうであっても、広いスペクトルおよび優秀な生物学的利用能のために、抗生物質のこのクラスは尿路の器械使用のための予防法で広く利用されて 本研究では、キノロンに対する大腸菌の耐性率が>20％であるにもかかわらず、前の2週間に尿路計装を受けた患者の40％がキノロンによる予防を受けていた（データは示されていない）。 重度の敗血症または敗血症性ショックを発症した患者の18.7％が尿路計装を受けていたため、予防のための特定の薬剤の選択は、潜在的な尿路病原体における薬剤耐性の局所疫学を考慮すべきであることを覚えておくことが重要であると感じている。

集中的な管理と緊急ドレナージにもかかわらず、閉塞性尿路障害に関連する尿路感染症は、罹患率と死亡率が高い。 本研究では、エクタシアγグレードIIの超音波証拠を有する患者の27.7％は、重度の敗血症または敗血症性ショックを有していた。 同様の結果が他の人によって報告されています。

菌血症の存在は合併症のない腎盂腎炎の予後に影響を与えないが、ACPNではそうではない。 菌血症と重症敗血症との間には明らかな関係があることを示した。 同様の所見は、acpnを有する128人の患者の研究においてHsuらによって報告され、そのうちの42％が菌血症を有していた。

ESBL産生微生物による感染は、世界中のコミュニティおよび院内感染の新たな原因となっており、その割合が高いのは尿路感染症に関係しています。 我々の研究では、患者の12.9％がESBL産生微生物によって引き起こされる感染症を有していたが、この発見は重度の敗血症または敗血症性ショックの発症 同様の所見は、ESBL産生大腸菌に起因するコミュニティ発症菌血症を有する患者の大規模なサンプルにおいて、Rodríguez-Bañoらによって報告された。 これについての説明は、当センターのガイドラインが、ESBL産生腸内細菌科の感染の危険因子を有するACPN患者の経験的治療におけるカルバペネムの使用を

興味深いことに、ACPNの以前のエピソードは、重度の敗血症または敗血症性ショックの発症に対する保護因子であると思われた。 以前に報告されていないこの関連は、すでにこの状態を持っていた患者は、おそらくde novo感染症の患者よりも早く医師の診察を受け、早期に治療される私たちの研究にはいくつかの制限があります。

最初のものは、非常に長い募集期間を持つ研究に固有のものです。 このような状況では、疫学、診断方法、および治療の変化は、ある期間から別の期間の結果に影響を与える可能性があります。 これは、診断および治療プロトコールが研究期間を通じて均質であったため、ここではそうではないようである。 さらに、ESBL産生微生物によって引き起こされるACPN患者の割合を除いて、年齢、閉塞性尿路障害患者の割合、または菌血症に関しては、研究年にわたって関連した差はなく、いずれも重度の敗血症または敗血症性ショックの存在に関連する基本的な変数である（データは示されていない）。

第二に、たとえこれらの患者がACPNの基準を満たしていたとしても、最近大きな泌尿器科手術または腎臓移植を受けた場合、患者は含まれなかった。 これらの患者を除外する主な理由は、これらの2つの特別な状況が、一般的にコミュニティ後天性感染症を呈し、プライマリケア医師によって最初に見られるほとんどの患者を代表する可能性の低い特定の疫学を含むためであった。 第三に、病院に入院した患者のみが含まれていた。 したがって、救急部から自宅に退院した患者を研究することは、結果に影響を与えた可能性がある。 しかし、私たちのセンターでは、ACPNと診断されたすべての患者が病院に入院し、臨床的進化が明らかに有利になるまで非経口治療を受けるため、これも 最後に、重度の敗血症および敗血症性ショックの定義は、研究の時点では適切であるが、最近再定式化されている。対照的に、私たちの研究は重要な強みを持っています。

第一に、我々の知る限り、これはこれまでのACPN患者の最大のコホートである。 第二に、この研究は、このように私たちの毎日の臨床実践を反映して、救急部門に提示ACPN患者で行われました。 第三に、患者は明確に定義された基準に従って前向きに募集された。 第四に、すべての患者は、研究期間全体にわたって同じ方法で管理された。

結論として、我々の結果は、ACPNと診断された患者における重度の敗血症および/または敗血症性ショックの有病率が高いことを明確に示している。 疫学的、実験室、および画像データは、ベッドサイドで容易に認識可能であるか、または病院に患者が到着した直後に利用可能であり、どの患者が即時治療を受けるために入院すべきかを決定するのに役立つ可能性がある。 重篤な敗血症および敗血症性ショックに関する最近更新された基準を用いて本研究の所見が再現されているかどうかを見ることは興味深い。