Case

egy 83 éves, magas vérnyomásban, koszorúér betegségben és obstruktív alvási apnoéban szenvedő férfi progresszív légszomjjal, produktív köhögéssel, zihálással és tachypnea-val jár. Vérnyomása 158/70 mm/Hg; hőmérséklete 101,8; a légzés percenként 26 légzés; az oxigén telítettség 87% a szobai levegőn. Kétoldali légzéshangja van, és a jobb alsó tüdőtér fölött csökkent a légzéshang. A mellkasröntgen jobb alsó lebeny infiltrációt mutat. A kórházba a közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) diagnosztizálásával kerül be, orvosi kezelést indítanak. Hogyan kell kezelni az antibiotikum kezelését?

áttekintés

a közösségben szerzett tüdőgyulladás a leggyakoribb fertőzéssel összefüggő halálok az Egyesült Államokban, és összességében a halálozás nyolcadik vezető oka.1 egy 2006-os felmérés szerint a CAP évente több mint 1, 2 millió kórházi felvételt eredményez, átlagosan 5, 1 napos tartózkodással.2 bár a CAP-betegek kevesebb mint 20% – A igényel kórházi kezelést, a befogadást igénylő esetek hozzájárulnak a tüdőgyulladás kezelésének teljes költségének több mint 90% – hoz.3

az elmúlt néhány évben az új antibiotikumok elérhetősége és a mikrobiális rezisztencia kialakulásának folyamata megváltoztatta a KAP kezelési stratégiáit. Továbbá, a prognosztikai pontozási rendszerek fejlesztése és az erőforrás-felhasználás racionalizálására irányuló növekvő nyomás az ellátás minőségének javítása mellett új kezelési megfontolásokhoz vezetett, mint például az alacsony kockázatú esetek, mint járóbetegek kezelése.

újabban a figyelmet az antibiotikum-kezelés optimális időtartamára irányították, a terápia időtartamának lerövidítésére összpontosítva. Történelmileg a KAP-kezelés időtartama változó volt, nem pedig bizonyítékokon alapult. Az antibiotikumok lefolyásának lerövidítése korlátozhatja az antibiotikum-rezisztenciát, csökkentheti a költségeket, és javíthatja a betegek tapadását és tolerálhatóságát.4 mielőtt azonban meghatároznánk a CAP-mal kórházba került beteg megfelelő antibiotikum-időtartamát, más tényezőket is figyelembe kell venni, például az empirikus antibiotikumok kiválasztását, a beteg kezdeti válaszát a kezelésre, a betegség súlyosságát, valamint a társbetegségek jelenlétét.

az adatok áttekintése

antibiotikum választás. A KAP-betegek kezelésére vonatkozó legelterjedtebb gyakorlati iránymutatásokat 2007-ben tették közzé az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának (IDSA) és az amerikai mellkasi Társaságnak (ATS) képviselői.5 1. táblázat (fent, jobbra) összefoglalja az empirikus antibiotikumokra vonatkozó ajánlásokat a fekvőbeteg-kezelést igénylő betegek számára.

a klinikai stabilitásig eltelt idő. Az empirikus antibiotikum terápiára adott klinikai válasz nagymértékben hozzájárul a kezelés lefolyásával és időtartamával kapcsolatos döntéshez. Az IDSA / ATS irányelvek azt javasolják, hogy a betegek 48-72 órán át legyenek afebrilikusak, és a kezelés abbahagyása előtt legfeljebb egy, a KAP-hoz kapcsolódó klinikai instabilitás jele legyen. Bár a vizsgálatok a klinikai stabilitás különböző definícióit alkalmazták, a konszenzusos iránymutatások hat paraméterre vonatkoznak, amelyeket a 2.táblázat foglal össze (jobbra).

megfelelő antibiotikum-kezelés mellett a CAP-val kórházba került betegek többsége klinikai stabilitást ér el körülbelül három nap alatt.6,7 a szolgáltatóknak arra kell számítaniuk, hogy a belépés után 48-72 órán belül javulnak a létfontosságú jelek. Ha a beteg nem mutat objektív javulást ez idő alatt, a szolgáltatóknak szokatlan kórokozókat, rezisztens organizmusokat, nozokomiális felülfertőződéseket vagy nem fertőző állapotokat kell keresniük.5 bizonyos betegek, mint például a multilobar pneumonia, a kapcsolódó pleurális effúzió vagy a magasabb pneumonia-súlyossági index pontszámok, szintén hosszabb ideig tartanak a klinikai stabilitás elérése érdekében.8

click table for large version

a mellkasröntgen tüdőgyulladást jelez.

váltás orális kezelésre. A klinikai stabilitás elérésének képessége fontos hatással van a kórházi tartózkodás hosszára. A CAP-val kórházba került betegek többségét kezdetben intravénás (IV) antibiotikumokkal kezelik, és a mentesítés előtt orális terápiára való áttérést igényelnek. Számos tanulmány megállapította, hogy nincs előnye, hogy továbbra is IV gyógyszert, ha a beteg tekinthető klinikailag stabil, és képes elviselni orális gyógyszert.9,10 nincsenek konkrét iránymutatások az orális antibiotikumok megválasztására vonatkozóan, de az IDSA/ATS ajánlásai által támogatott általános gyakorlat, hogy ugyanazt a hatóanyagot használják, mint az IV antibiotikum vagy egy gyógyszer ugyanabban a gyógyszerosztályban. Azoknál a betegeknél, akik β-laktám és makrolid kombinációs terápiát kezdtek alkalmazni, általában célszerű kizárólag makrolidra váltani.5 azokban az esetekben, amikor kórokozót azonosítottak, az antibiotikum kiválasztásának az érzékenységi profilon kell alapulnia.

miután a betegeket orális antibiotikumokra váltották, nem szükséges, hogy további megfigyelés céljából a kórházban maradjanak, feltéve, hogy nincs más aktív orvosi problémájuk vagy társadalmi igényük. Egy retrospektív elemzése 39,232 betegek kórházba KAP, szemben azokkal, akik figyeltek meg egyik napról a másikra váltás után orális antibiotikumok azokkal, akik nem voltak, s nem talált különbséget a 14 napos visszafogadási arány, vagy 30 napos halálozási ráta.11 ezek az eredmények, a korai orális terápiára való áttérés stratégiájával együtt, arra utalnak, hogy a kórházi tartózkodás időtartama biztonságosan csökkenthető sok komplikációmentes KAP-ban szenvedő beteg esetében.

click table for large version

a mellkasröntgen tüdőgyulladást jelez.

a kezelés időtartama. Miután a beteg klinikailag stabilvá válik, és döntést hoznak az orális gyógyszerekre való áttérésről, valamint a kórházi mentesítés tervéről, felmerül a kérdés, hogy mennyi ideig kell folytatni az antibiotikumok lefolyását. Történelmileg a klinikai gyakorlat legfeljebb két hétig meghosszabbította a kezelést, annak ellenére, hogy a terápia ezen időtartamára nincs bizonyíték. Az IDSA / ATS iránymutatások néhány általános ajánlást tartalmaznak, megjegyezve, hogy a betegeket legalább öt napig kell kezelni, amellett, hogy 48-72 órán át afebrillálnak, és megfelelnek a klinikai stabilitás egyéb kritériumainak.5

LI és munkatársai szisztematikus értékelést végeztek 15 randomizált, kontrollos vizsgálatban, amelyekben a rövid kurzust (kevesebb mint hét napot) és a kiterjesztett (több mint hét napot) monoterápiát hasonlították össze a CAP felnőtteknél.4 összességében a szerzők nem találtak különbséget a kezelés sikertelenségének kockázatában a rövid és a hosszabb távú antibiotikum-kezelés között, és nem találtak különbséget a bakteriológiai felszámolásban vagy a mortalitásban. Fontos megjegyezni, hogy az ebben az elemzésben szereplő vizsgálatok során enyhe vagy közepesen súlyos CAP-ban szenvedő betegeket vontak be, beleértve a járóbetegként kezelteket is, ami korlátozza az extrapolációs képességet kizárólag fekvőbeteg populációkra és súlyosabb betegekre.

egy másik, nem sokkal később közzétett meta-analízis az intenzív ellátást nem igénylő járóbetegek és fekvőbetegek randomizált, kontrollált vizsgálatait vizsgálta. Összehasonlította a kezelés különböző időtartamait ugyanazzal a szerrel ugyanabban az adagban. A szerzők hasonlóképpen nem találtak különbséget a rövid (kevesebb, mint hét napos) tanfolyamok hatékonyságában vagy biztonságosságában, szemben a hosszabb (legalább két további terápiás nap) tanfolyamokkal.12 3. táblázat (fent) áttekinti a rövid antibiotikum-tanfolyamokat, amelyeket fekvőbeteg-populációkban vizsgáltak.

az ezekben a metaanalízisekben összefoglalt vizsgálatok a levofloxacin monoterápiát öt napig vizsgálták; gemifloxacin hét napig, azitromicin három-öt napig; ceftriaxon öt napig; cefuroxim hét napig; amoxicillin három napig; vagy telitromicin öt-hét napig. Az antibiotikumok sokfélesége ezekben a vizsgálatokban ellentétben áll az IDSA/ATS irányelvekkel, amelyek csak fluorokinolonokat javasolnak monoterápiaként fekvőbeteg-kupak esetén.

Egy fontos randomizált, kettős-vak tanulmány a fluorokinolonok képest egy öt napos tanfolyam a levofloxacin 750 mg naponta, 10 napos tanfolyam a levofloxacin, 500 mg naponta, 528 betegek enyhe vagy súlyos CAP.13 A szerzők nem találtak különbséget a klinikai siker vagy microbiologic felszámolására a két csoport között, záró nagy dózisú levofloxacin öt napig egy hatékony, jól tolerálható alternatív hosszabb természetesen egy kisebb adagot, valószínűleg összefügg az, hogy a gyógyszer koncentráció-függő tulajdonságok.

click table for large version

a mellkasröntgen tüdőgyulladást jelez.

azitromicin rövid terápiás ciklusok lehetőségét is kínálja, mivel az azitromicin pulmonalis koncentrációja az egyetlen orális adag beadása után öt napig emelkedik.14 számos kisebb vizsgálat igazolta az azitromicin három-öt napos biztonságosságát, hatásosságát és költséghatékonyságát, amint azt a Contopoulos-Ioannidis és kollégái által végzett metaanalízis foglalja össze.15 ezeknek a vizsgálatoknak a többsége azonban enyhe betegségben vagy megerősített atipikus tüdőgyulladásban szenvedő járóbetegekre vagy fekvőbetegekre korlátozódott. Egy randomizált vizsgálatban 40 fekvő enyhe vagy közepesen súlyos CAP talált hasonló klinikai eredmények egy három napos tanfolyam a szóbeli azitromicin 500 mg naponta, szemben a klaritromicin legalább nyolc nappal.16 súlyosabb betegeken végzett nagyobb vizsgálatokat be kell fejezni, mielőtt ezt a megközelítést rutinszerűen javasolnák kórházi betegeknél. Továbbá a makrolid-rezisztencia növekvő prevalenciája miatt a csak makroliddal végzett empirikus terápia csak gondosan kiválasztott, nem súlyos betegségben szenvedő kórházi betegek kezelésére használható, a gyógyszerrezisztens Streptococcus pneumoniae kockázati tényezői nélkül.5

a telitromicin egy ketolid antibiotikum, amelyet enyhe vagy közepesen súlyos CAP-ban, beleértve az S. pneumoniae multirezisztens törzseit is, öt-hét napos kurzusokon vizsgáltak.Mindazonáltal súlyos mellékhatásokat, köztük hepatotoxicitást jelentettek. A 2007. évi iránymutatások idején az IDSA/ATS Bizottság további biztonsági adatokat várt, mielőtt ajánlásokat tett volna annak használatára vonatkozóan.

a note egy további vizsgálata amoxicillinnel végzett vizsgálat volt, enyhe vagy közepesen súlyos kap-os felnőtt betegek esetében.18 száz huszonegy beteget, akik az IV amoxicillint követő három napon belül klinikailag javultak (a pulmonalis tünetek összetett pontszáma és az általános javulás alapján), további öt napig Oralis amoxicillinre randomizáltak, vagy placebót kaptak. A 10.és 28. napon nem volt különbség a klinikai sikerben a két csoport között. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy összesen három napos kezelés nem volt rosszabb, mint nyolc nap azoknál a betegeknél, akik jelentősen javultak az empirikus kezelés első 72 órája után. Ezt a vizsgálatot Hollandiában végezték, ahol az amoxicillin az előnyben részesített empirikus antibiotikum a CAP számára, és az antimikrobiális rezisztencia mintái nagyban különböznek az USA-ban találottaktól.

kattintson a táblázat nagy változat

kattintson a táblázat nagy változat

Egyéb szempontok. Míg egyes bizonyítékok alátámasztják a rövidebb antibiotikum-kezelést, a meglévő vizsgálatok nagy részét a járóbetegek, az enyhe vagy közepes sapkás felnőttek vagy a kis mintaméret felvétele korlátozza. Ezért a klinikai megítélés továbbra is fontos szerepet játszik a terápia megfelelő időtartamának meghatározásában. Figyelembe kell venni az olyan tényezőket, mint a már meglévő társbetegségek, a betegség súlyossága és a szövődmények előfordulása. Az intenzív ellátást igénylő CAP-betegek antibiotikumainak megfelelő időtartamára vonatkozó adatok korlátozottak. Fontos megjegyezni az IDSA / ATS ajánlásait is, és a vizsgált vizsgálatok többsége kizárja a humán immundeficiencia vírussal (HIV) rendelkező betegeket, és nem ismert, hogy ezek a rövidebb antibiotikum-kezelések megfelelőek-e a HIV-populációban.

végül az IDSA / ATS Irányelvek hosszabb kezelési időtartamot írnak elő, ha a kezdeti terápia nem volt aktív az azonosított kórokozóval szemben, vagy extrapulmonális fertőzések, például endocarditis vagy meningitis által komplikált esetekben.

vissza az esethez

a közepesen súlyos CAP-ban szenvedő betegünket a kora és a hipoxia alapján kórházba szállították. Azonnal kiegészítő oxigénnel kezelték orrkannulával, IV folyadékokkal és 750 mg IV levofloxacin adaggal. 48 órán belül megfelelt a klinikai stabilitás kritériumainak, beleértve a gyengülést, a légzési sebesség csökkenését 19 lélegzetre percenként, az oxigén telítettség javulását pedig 95% – ra a szobai levegőn. Ezen a ponton IV-ről orális antibiotikumokra cserélték. Folytatta a levofloxacin napi 750 mg-ot, majd később azt a napot jó állapotban hazaengedték, hogy öt napos tanfolyamot végezzenek.

alsó sor

enyhe-közepesen súlyos kupakkal rendelkező kórházi felnőttek esetében a kiválasztott antibiotikumtól függően öt-hét napos kezelés a legtöbb esetben hatékonynak tűnik. A betegeknek 48-72 órán át kell afebrilizálódniuk, és a kezelés abbahagyása előtt a klinikai stabilitás jeleit kell mutatniuk. TH

Kelly Cunningham, MD, and Shelley Ellis, MD, MPH, are members of the Section of Hospital Medicine at Vanderbilt University in Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, szolgál a szakasz vezetője.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Halálesetek: végleges adatok 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 Országos kórházi mentesítési felmérés. Natl Egészségügyi Stat Jelentés. 2008;5.

3. Niederman MS. A közelmúltban a közösségben szerzett tüdőgyulladás: fekvőbeteg és járóbeteg. Mellkas. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. A rövid távú antibiotikum-kezelés hatékonysága a közösségben szerzett tüdőgyulladáshoz: metaanalízis. J Med Vagyok. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto a et al. Fertőző betegségek Society of America / American Thoracic Society konszenzus iránymutatások kezelésére közösség által szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél. Clinic Dis. 2007;44(Suppl 2): S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Korai váltás intravénás orális antibiotikumok kórházi betegek bacteremic közösség által szerzett Streptococcus pneumoniae tüdőgyulladás. Arch Gyakornok Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladással kórházba került betegek klinikai stabilitásához szükséges idő: a gyakorlati iránymutatásokra gyakorolt hatások. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez De Castro F et al. A közösség által szerzett tüdőgyulladás stabilitásának elérése: a betegség súlyosságának, a kezelésnek és a betegek jellemzőinek hatásai. Clinic Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. A prospektív randomizált vizsgálat fekvőbeteg IV antibiotikumok közösség által szerzett tüdőgyulladás: az optimális kezelés időtartama. Mellkas. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Hatékonysága korai váltás intravénás orális antibiotikumok súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás: multicentrikus randomizált vizsgálat. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. Kórházi megfigyelés antibiotikum – váltás után tüdőgyulladásban: nemzeti értékelés. J Med Vagyok. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Rövid versus hosszú távú antibakteriális terápia a közösség által szerzett tüdőgyulladáshoz: metaanalízis. Drogok. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. Nagy dózisú, rövid távú levofloxacin a közösségben szerzett tüdőgyulladáshoz: új kezelési paradigma. Clinic Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, de Souza A, Jones JA, Morgan WE. Az azitromicin magas és elhúzódó pulmonalis szöveti koncentrációja egyetlen orális adag után. Eur J Clinic 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. az azitromicin más antibiotikumokkal szembeni összehasonlító hatásosságáról és biztonságosságáról szóló randomizált, kontrollos vizsgálatok Meta-analízise alsó légúti fertőzések esetén. J Antimikrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Az azitromicin három napos kezelésének hatékonysága mérsékelten súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladásban. EUR Respir J. 1995; 8:398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Klinikai és bakteriológiai hatásosság és biztonságosság a telitromicin napi egyszeri 5 és 7 napos kezelési rendjéhez képest a klaritromicin napi kétszeri 10 napos kezelési rendjéhez képest enyhe vagy közepesen súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél. J Antimikrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P et al. Az antibiotikum-kezelés három nap után történő abbahagyásának hatékonysága, szemben az enyhe vagy közepesen súlyos közösségben szerzett pneumoniával végzett nyolc nappal: randomizált, kettős vak vizsgálat. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Összehasonlítása 7 versus 10 nap antibiotikum terápia kórházi betegek szövődménymentes közösség által szerzett tüdőgyulladás: a prospektív, randomizált kettős-vak vizsgálat. J Ther Vagyok. 1999;6:217-222.