Boule de champignon chez la Concha Bullosa: Un cas rare d’Anosmie
Résumé
La Concha bullosa est la pneumatisation de la concha et est l’une des variations les plus courantes de l’anatomie sinonasale. Les modifications histopathologiques causées par les infections résultant de l’altération de l’aération de la cavité conchale sont fréquemment trouvées. La boule de champignon de la cavité nasale est une infection fongique extrêmement rare avec seulement trois cas signalés précédemment. Dans cet article, nous présentons le quatrième cas de boule de champignon qui s’est développé au sein d’une concha bullosa et présenté avec une anosmie.
1. Introduction
Les boules de champignons ou les mycétomes sont des accumulations extramucosales d’hyphes fongiques dégénératifs, en particulier dans les sinus paranasaux enflammés de manière chronique. Les infections à aspergillus du nez et des sinus paranasaux sont inhabituelles mais sont de plus en plus reconnues ces dernières années. Dans la région de la tête et du cou, les espèces d’Aspergillus peuvent provoquer une otomycose, une sinusite paranasale allergique, une sinusite paranasale invasive et un aspergillome des sinus paranasaux. Dans la littérature anglaise, nous n’avons trouvé que trois cas de boule de champignon chez concha bullosa publiés à ce jour. Dans ce rapport de cas, nous décrivons une boule de champignon concha bullosa chez une femme de 55 ans. La présentation clinique, les résultats radiologiques et endoscopiques et l’approche de prise en charge de ce cas sont discutés.
2. Rapport de cas
Une femme de 55 ans a été admise à notre clinique pour une durée de 2 ans d’anosmie, d’obstruction nasale et de maux de tête. Elle n’avait aucun antécédent de traumatisme nasal, de diabète, de maladie immunosuppressive et d’allergies. L’examen endoscopique nasal a révélé un écoulement nasal purulent dans la cavité nasale droite, une déviation septale gauche et une conque moyenne droite hypertrophique. Le patient était par ailleurs en bonne santé et les résultats des tests de laboratoire de routine étaient normaux. Un antibiotique oral (amoxicilline et acide clavulanique) et du chlorhydrate d’oxymétazoline topique à 0,005% ont été prescrits pendant 10 jours. Malgré le traitement, les symptômes et les résultats endoscopiques des patients n’ont pas été améliorés. Une tomodensitométrie paranasale a montré une concha bulleuse droite occultant presque totalement le passage nasal et une déviation septale nasale gauche (Figure 1). Il n’y avait pas d’érosion osseuse et tous les sinus paranasaux étaient bien ventilés. Elle devait subir une septoplastie et une résection de concha bullosa sous anesthésie générale. Après la septoplastie, la lamelle latérale de la conque médiane droite a été excisée. On a constaté que la cavité conchale était remplie d’une masse qui ressemble à une boule de champignon en apparence (Figure 2). La masse et la couche muqueuse sus-jacente ont été enlevées et envoyées pour évaluation pathologique. L’examen histopathologique avec coloration H&E a révélé une masse d’hyphes fongiques proliférée dans le matériel nécrobiotique. Les masses d’hyphes fongiques ont été colorées positives avec la méthode PAS et Grocott pour les champignons. Les masses d’hyphes étaient constituées de filaments cloisonnés épais à ramification à angle étroit entourés de cellules inflammatoires (Figures 3 et 4). Le matériel envoyé pour la culture fongique a été signalé comme négatif. L’examen par tomodensitométrie endoscopique et paranasale 1 mois après la chirurgie a montré des voies nasales bilatérales complètement ouvertes sans signe d’infection (figure 5).
Coupe coronale du sinus paranasal sur une tomodensitométrie non contrastée, montrant une opacification hétérogène partielle de la concha bulleuse droite, au sein de laquelle des foyers hyperdense sont observés.
Photographie endoscopique montrant une boule de champignon dans la concha bulleuse droite.
Histopathologic sections demonstrating fungi in Grocott method.
Characteristic septate hyphae of Aspergillus (Hematoxylin-EosinX400).
Coronal section of paranasal sinus CT scan of the patient after 1 month.
3. Discussion
La concha bullosa se produit lorsque le cornet moyen devient pneumatisé. Cette pneumatisation se produit lorsque les cellules d’air ethmoïdes migrent vers la conque moyenne. Comme indiqué précédemment, cette affection est une variation anatomique très courante avec une fréquence de 14% à 53,6% rapportée par diverses études. Les symptômes les plus courants sont l’obstruction nasale et la douleur faciale. Si la concha bullosa obstrue le méat moyen, le patient peut développer une sinusite.
L’augmentation récente des infections nasales et paranasales mycotiques est due à la fois à une capacité diagnostique améliorée avec une large utilisation de la tomographie informatisée dans les pathologies sinonasales et à une augmentation des conditions favorables aux infections fongiques telles que les maladies immunosuppressives et les conditions néoplasiques.
La sinusite fongique a été classée sous des formes invasives et non invasives, en fonction de la présence ou de l’absence d’hyphes dans la muqueuse adjacente. Chaque groupe est subdivisé en deux sous-catégories, fulminante et chronique pour la forme invasive et la boule fongique (anciennement appelée aspergillome ou mycétome) et allergique pour la maladie non invasive. Les infections à aspergillus du nez et des sinus paranasaux sont inhabituelles mais sont de plus en plus reconnues ces dernières années. Dans la région de la tête et du cou, les espèces d’Aspergillus peuvent provoquer une otomycose, une sinusite paranasale allergique, une sinusite paranasale invasive et un aspergillome des sinus paranasaux. Les boules de champignons paranasaux sont des lésions non invasives sans aucune preuve de propagation dans ou au-delà de la muqueuse sinusale. Les agents responsables les plus courants sont Aspergillus sp., principalement A. fumigatus et A. flavus, moins fréquemment. Les cultures sont souvent négatives, et le champignon n’est identifié que dans 23% à 50% des cas, probablement en raison de la faible viabilité des composants fongiques dans la balle. Parallèlement à ces données, nous ne pouvions pas cultiver les organismes fongiques dans notre cas. En raison de l’apparition commune d’Aspergillus sp., une boule de champignon est souvent qualifiée à tort d’aspergillose ou d’aspergillome.
Les conditions favorables aux infections fongiques sont le diabète, les traitements à long terme (antibiotiques et cortisones), la radio et la chimiothérapie, les traitements immunosuppresseurs et les maladies d’immunodéficience. Notre patient n’avait aucun antécédent de diabète, d’immunodéficience, d’allergies ou de maladie systémique. De nombreux auteurs suggèrent que les infections mycotiques de la cavité paranasale sont plus fréquentes chez des patients apparemment en bonne santé.
Du point de vue de l’imagerie, les indices radiologiques sont apparents chez tous les patients. Les radiographies standard montrent une opacification unilatérale partielle ou complète d’un sinus, le plus souvent le sinus maxillaire. Des zones de foyers hyperdens bien définis sont observées dans 25% à 50% des cas, suggérant fortement le diagnostic d’une boule de champignon sinusal. Macroscopiquement, la boule fongique apparaît friable et grumeuse, peut être verte, brun jaune ou noire et se détache facilement de la muqueuse. Les résultats caractéristiques de la tomodensitométrie comprennent une opacification avec une hyperdensité dans son noyau, une ostéosclérose et une ostéolyse. L’imagerie par résonance magnétique est souvent utilisée pour une évaluation plus approfondie des zones touchées lorsqu’une intervention chirurgicale agressive est planifiée. Un diagnostic différentiel doit être pris en compte, y compris une sinusite bactérienne, une mucocèle, une tumeur maligne ou une métastase. Chez notre patient, une tomodensitométrie paranasale a montré une concha bulleuse droite occultant presque totalement le passage nasal et une déviation septale nasale gauche. Il n’y avait pas d’érosion osseuse. Le diagnostic définitif repose principalement sur l’aspect macroscopique et l’histopathologie, les cultures étant souvent négatives (70% des cas). Les formes invasives sont également déterminées par un examen histopathologique. L’aspect microscopique a révélé une masse intrasinusale des hyphes sans invasion ressemblant à la morphologie d’aspergillus colorée par la méthode PAS et Grocott également.
Le traitement consiste en une chirurgie nasale endoscopique et la technique utilisée est dictée par l’emplacement de la boule fongique (résection de concha bullosa, antrostomie moyenne, ethmoïdectomie et sphénoïdotomie). Le traitement chez les patients asymptomatiques est généralement également recommandé; cependant, il existe peu de preuves à l’appui de cette approche. Les taux de complications de ces procédures sont faibles, avec des taux de guérison exceptionnellement élevés, et un traitement antifongique postopératoire ou périopératoire n’est pas justifié pour la sinusite fongique non invasive.
Le cas présent, à notre connaissance, est le quatrième patient atteint de boule fongique chez concha bullosa. En conclusion, les cliniciens doivent être conscients qu’une rhinosinusite chronique qui ne répond pas à une prise en charge normale avec un foyer radiodense est très suggestive de boule de champignon.
Divulgation
Cet article est original et il n’a pas été publié auparavant, ni n’est à l’étude pour publication ailleurs.
Conflit d’intérêts
Aucun des auteurs n’a de conflit d’intérêts, financier ou autre.
Contribution des auteurs
Chacun des auteurs a contribué, lu et approuvé cet article.
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