4. Discusión

El tracto urinario es la segunda o tercera fuente de infección más común en los pacientes con sepsis y la fuente de infección es urinaria en 6,2 a 38% de los pacientes con sepsis grave o shock séptico. A excepción de unos pocos casos debidos a prostatitis bacteriana aguda, prácticamente todos los casos de sepsis urinaria son secundarios a la NPA.

El pronóstico para los pacientes con NPN es mucho peor que para aquellos con pielonefritis sin complicaciones. Sin embargo, la información sobre la incidencia y los factores asociados con el desarrollo de sepsis grave y shock séptico en pacientes con NPN es muy escasa y está prácticamente limitada a pacientes con uropatía obstructiva. Por lo que sabemos, este es el estudio más grande que trata de sepsis grave o shock séptico secundario a NPN aguda.

Aunque estudios previos han identificado algunos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de sepsis grave en pacientes con NPN, la falta de homogeneidad en su diseño y el reducido número de pacientes incluidos en algunos estudios impiden sacar conclusiones.

Nuestros resultados muestran que la edad >65 años, la instrumentación urinaria en las 2 semanas previas, la ausencia de síndrome miccional o sensibilidad costovertebral, la evidencia ecográfica de una ectasia ≥ grado II, o absceso renal y bacteremia fueron factores de riesgo independientes para sepsis grave o shock séptico.

en General, nuestros resultados no son sorprendentes. Múltiples estudios han demostrado un mayor riesgo de sepsis grave y un peor pronóstico para pacientes >de 65 años, tanto para sepsis en general como para sepsis de origen urinario en particular. Tampoco fue sorprendente que la ausencia de síndrome miccional o sensibilidad del ángulo costovertebral fueran factores asociados con sepsis grave en estos pacientes. En un estudio reciente de una cohorte de 41.672 pacientes >65 años hospitalizados por enfermedades agudas, 3.487 (8.4%) de los cuales sufrieron algún deterioro cognitivo, Shen et al informaron que el deterioro cognitivo se asoció con un 50% más de riesgo de sepsis grave después de controlar la edad, el sexo, la condición quirúrgica, la comorbilidad y el diagnóstico principal. Los pacientes de edad avanzada, especialmente si tienen deterioro cognitivo, tienen más dificultad para describir sus síntomas. Esto no solo retrasa el acceso a la atención médica, sino que también dificulta el diagnóstico y, por lo tanto, retrasa el inicio de una terapia adecuada.

Cualquier procedimiento quirúrgico o de diagnóstico invasivo que involucre el tracto urinario puede resultar en infección. En un estudio poblacional que incluyó a 75.190 hombres sometidos a una biopsia transrectal guiada por ultrasonido de próstata en Ontario, Canadá, entre 1996 y 2005, la tasa de ingreso hospitalario a 30 días por complicaciones aumentó de 1,0% en 1996 a 4,1% en 2005, con 72% de los ingresos por razones relacionadas con la infección.

Mucha evidencia apunta al aumento progresivo de uropatógenos resistentes a quinolonas. Aun así, debido a su amplio espectro y excelente biodisponibilidad, esta clase de antibióticos es ampliamente utilizada en la profilaxis para la instrumentación del tracto urinario. En el presente estudio, el 40% de los pacientes sometidos a instrumentación del tracto urinario durante las 2 semanas anteriores habían recibido profilaxis con quinolonas, a pesar de que la tasa de resistencia de Escherichia coli a la quinolona es >20% en nuestra área (datos no mostrados). Como el 18,7% de nuestros pacientes que desarrollaron sepsis grave o shock séptico se sometieron a instrumentación del tracto urinario, creemos que es importante recordar que la elección del agente específico para la profilaxis debe tener en cuenta la epidemiología local de la resistencia a los medicamentos en uropatógenos potenciales.

A pesar del manejo intensivo y el drenaje de emergencia, la infección del tracto urinario asociada a la uropatía obstructiva conduce a una alta tasa de morbilidad y mortalidad. En el presente estudio, el 27,7% de los pacientes con evidencia ecográfica de ectasia ≥ grado II presentaron sepsis grave o shock séptico. Otros han informado de resultados similares.

Aunque la presencia de bacteriemia no influye en el pronóstico en la pielonefritis no complicada, este no es el caso de la NPN. Los resultados de este estudio muestran una clara relación entre bacteriemia y sepsis grave. Hallazgos similares fueron reportados por Hsu et al en un estudio de 128 pacientes con NPN, 42% de los cuales tenían bacteriemia.

Las infecciones debidas a microorganismos productores de BLEE se han convertido en una causa emergente de infecciones comunitarias y nosocomiales en todo el mundo, una alta proporción de las cuales se refieren a infecciones del tracto urinario. En nuestro estudio, el 12,9% de los pacientes tenían infecciones causadas por microorganismos productores de BLEE, aunque este hallazgo no se asoció con el desarrollo de sepsis grave o shock séptico. Rodríguez-Baño et al reportaron hallazgos similares en una gran muestra de pacientes con bacteremia de inicio comunitario debido a E. coli productora de BLEE. La explicación de esto podría estar relacionada con el hecho de que las guías de nuestro centro contemplan el uso de carbapenems en el tratamiento empírico de pacientes con NPN que también tienen algún factor de riesgo de infección por Enterobacteriáceas productoras de BLEE.

Curiosamente, un episodio previo de NPN parecía ser un factor protector contra el desarrollo de sepsis grave o shock séptico. Esta asociación, que no ha sido relatada anteriormente, puede estar relacionada con el hecho de que los pacientes que ya han tenido esta condición probablemente buscan atención médica antes que los pacientes con una infección de novo, lo que lleva a que sean tratados antes.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera es inherente a cualquier estudio con un período de reclutamiento muy largo. En estas situaciones, los cambios en la epidemiología, los métodos de diagnóstico y el tratamiento pueden afectar los resultados de un período a otro. Este no parece ser el caso aquí, ya que el protocolo diagnóstico y terapéutico fue homogéneo a lo largo del período de estudio. Además, a excepción del porcentaje de pacientes con NPN causada por microorganismos productores de BLEE, no hubo diferencias relevantes a lo largo de los años de estudio en cuanto a la edad, el porcentaje de pacientes con uropatía obstructiva o bacteriemia, todas ellas variables básicas relacionadas con la presencia de sepsis grave o shock séptico (datos no mostrados).

En segundo lugar, no se incluyó a los pacientes que habían sido sometidos recientemente a cirugía urológica mayor o trasplante renal, incluso si estos pacientes cumplían los criterios de NPN. La razón principal para excluir a estos pacientes fue que estas 2 situaciones especiales involucran una epidemiología particular que es poco probable que sea representativa de la mayoría de los pacientes, que generalmente se presentan con una infección adquirida en la comunidad y son vistos inicialmente por médicos de atención primaria. En tercer lugar, solo se incluyeron los pacientes ingresados en el hospital. Por lo tanto, el estudio de los pacientes dados de alta a casa del servicio de urgencias podría haber influido en los resultados. Sin embargo, esto también es poco probable porque en nuestro centro, todos los pacientes diagnosticados de NPN son ingresados en el hospital y reciben tratamiento parenteral hasta que la evolución clínica sea claramente favorable. Por último, nuestras definiciones de sepsis grave y shock séptico, aunque apropiadas en el momento del estudio, se han reformulado recientemente.

En contraste, nuestro estudio posee fortalezas importantes. En primer lugar, que sepamos, esta es la cohorte más grande de pacientes con NPN hasta la fecha. En segundo lugar, este estudio se realizó en pacientes con NPN que acudieron al servicio de urgencias, reflejando así nuestra práctica clínica diaria. En tercer lugar, los pacientes fueron reclutados prospectivamente de acuerdo con criterios bien definidos. En cuarto lugar, todos los pacientes fueron tratados de la misma manera durante todo el período del estudio.

En conclusión, nuestros resultados indican claramente que la prevalencia de sepsis grave y/o shock séptico en pacientes diagnosticados de NPN es alta. Existen datos epidemiológicos, de laboratorio y de imágenes fácilmente reconocibles al lado de la cama o disponibles poco después de la llegada del paciente al hospital, lo que puede ayudar a decidir qué pacientes deben ser admitidos para recibir tratamiento inmediato. Sería interesante ver si los hallazgos del presente estudio se reproducen utilizando los criterios recientemente actualizados sobre sepsis grave y shock séptico.