Resumen

Concha bullosa es la neumatización de la concha y es una de las variaciones más comunes de la anatomía sinonasal. Los cambios histopatológicos causados por las infecciones que surgen de la aireación deteriorada de la cavidad conchal se encuentran con frecuencia. La bola de hongos de la cavidad nasal es una infección micótica extremadamente rara, con solo tres casos reportados previamente. En este artículo, presentamos el cuarto caso de bola de hongo que se desarrolló dentro de una concha bullosa y se presentó con anosmia.

1. Introducción

Las bolas de hongos o micetomas son acumulaciones extramucosas de hifas fúngicas degenerativas, especialmente dentro de los senos paranasales crónicamente inflamados . Las infecciones por Aspergillus en la nariz y los senos paranasales son inusuales, pero se están reconociendo cada vez más en los últimos años. En la región de la cabeza y el cuello, las especies de Aspergillus pueden causar otomicosis, sinusitis paranasal alérgica, sinusitis paranasal invasiva y aspergiloma de los senos paranasales . En la literatura inglesa, solo hemos encontrado tres casos de bola de hongo en concha bullosa publicados hasta la fecha . En este reporte de caso, describimos una bola de hongo de concha bullosa en una mujer de 55 años de edad. Se discuten la presentación clínica, los hallazgos radiológicos y endoscópicos y el enfoque de manejo para este caso.

2. Reporte de caso

Una mujer de 55 años de edad ingresó en nuestra clínica con 2 años de duración de anosmia, obstrucción nasal y dolor de cabeza. No tenía antecedentes de traumatismo nasal, diabetes, enfermedad inmunosupresora ni alergias. El examen endoscópico nasal reveló secreción nasal purulenta en la cavidad nasal derecha, desviación septal izquierda y concha media derecha hipertrófica. Por lo demás, el paciente estaba sano y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina eran normales. Antibiótico oral (amoxicilina y ácido clavulánico) y clorhidrato tópico de oximetazolina al 0,005% se prescribieron durante 10 días. A pesar del tratamiento, los síntomas y hallazgos endoscópicos de los pacientes no mejoraron. Una tomografía computarizada paranasal mostró una concha bullosa derecha que ocluía el conducto nasal casi totalmente y una desviación del tabique nasal izquierdo (Figura 1). No había erosión ósea y todos los senos paranasales estaban bien ventilados. Estaba programada para una septoplastia y resección de concha bullosa bajo anestesia general. Tras la septoplastia se extirpó la lámina lateral de la concha media derecha. Se encontró que la cavidad conchal estaba llena de una masa que parece una bola de hongos en apariencia (Figura 2). La masa y la capa mucosa suprayacente se retiraron y se enviaron para evaluación patológica. El examen histopatológico con tinción H&E reveló una masa hifal fúngica proliferada dentro del material necrobiótico. Las masas de hifas fúngicas fueron teñidas positivas con el método PAS y Grocott para hongos. Las masas de hifas consistían en filamentos septados gruesos con ramificaciones angulares estrechas rodeadas de células inflamatorias (Figuras 3 y 4). El material enviado para cultivo de hongos fue reportado como negativo. La TC endoscópica y paranasal 1 mes después de la cirugía mostró fosas nasales bilaterales completamente abiertas sin signos de infección (Figura 5).

Figura 1.

sección Coronal de los senos paranasales en un noncontrast TC, mostrando parcial heterogéneo de opacificación de la derecha concha bullosa, dentro de los cuales señal hiperdensa focos se observan.

Figura 2

Endoscópica fotografía que muestra a un hongo de la bola en el derecho concha bullosa.

Figure 3

Histopathologic sections demonstrating fungi in Grocott method.

Figure 4

Characteristic septate hyphae of Aspergillus (Hematoxylin-EosinX400).

Figure 5

Coronal section of paranasal sinus CT scan of the patient after 1 month.

3. Discusión

La concha bullosa ocurre cuando el cornete medio se neumatiza. Esta neumatización se produce cuando las células de aire etmoides migran a la concha media. Como se señaló anteriormente, esta condición es una variación anatómica muy común con una frecuencia reportada de 14-53, 6% por diversos estudios . Los síntomas más comunes son obstrucción nasal y dolor facial. Si la concha bullosa obstruye el meato medio, el paciente puede desarrollar sinusitis .

El reciente aumento de las infecciones micóticas nasales y paranasales se debe tanto a la mejora de la capacidad diagnóstica con el amplio uso de la tomografía computarizada en patologías sinonasales como al aumento de las afecciones que favorecen las infecciones fúngicas, como las enfermedades inmunosupresoras y las afecciones neoplásicas .

La sinusitis fúngica se ha clasificado en formas invasivas y no invasivas, con base en la presencia o ausencia de hifas en la mucosa adyacente. Cada grupo se subdivide en dos subcategorías, fulminante y crónica para la forma invasiva y la bola de hongos (anteriormente llamada aspergiloma o micetoma) y alérgica para la enfermedad no invasiva . Las infecciones por Aspergillus en la nariz y los senos paranasales son inusuales, pero se están reconociendo cada vez más en los últimos años . En la región de la cabeza y el cuello, las especies de Aspergillus pueden causar otomicosis, sinusitis paranasal alérgica, sinusitis paranasal invasiva y aspergiloma de los senos paranasales . Las bolas de hongos paranasales son lesiones no invasivas sin evidencia de diseminación hacia o más allá de la mucosa sinusal. Los agentes causales más comunes son Aspergillus sp., principalmente A. fumigatus y A. flavus, con menos frecuencia . Los cultivos a menudo son negativos, y el hongo se identifica en solo el 23% al 50% de los casos, probablemente debido a la baja viabilidad de los componentes fúngicos dentro de la bola. Paralelamente a estos datos, no pudimos cultivar los organismos fúngicos en nuestro caso. Debido a la aparición común de Aspergillus sp., una bola de hongos a menudo se caracteriza erróneamente como aspergilosis o aspergiloma .

Las afecciones que favorecen las infecciones por hongos son la diabetes, los tratamientos a largo plazo (antibióticos y cortisonas), la radio y la quimioterapia, los tratamientos inmunosupresores y las enfermedades por inmunodeficiencia . Nuestro paciente no tenía antecedentes de diabetes, inmunodeficiencia, alergias ni ninguna enfermedad sistémica. Muchos autores sugieren que las infecciones micóticas de la cavidad paranasal se encuentran con mayor frecuencia en pacientes aparentemente sanos .

Desde el punto de vista de la imagen, las pistas radiológicas son evidentes en todos los pacientes. Las radiografías estándar muestran una opacificación parcial o completa unilateral de un seno, con mayor frecuencia el seno maxilar. Se observan áreas de focos hiperdensos bien definidos en el 25% al 50% de los casos, lo que sugiere fuertemente el diagnóstico de una bola de hongo sinusal . Macroscópicamente, la bola de hongos parece friable y gruñona, puede ser verde, marrón amarillo o negro, y se separa fácilmente de la mucosa . Los hallazgos característicos de la tomografía computarizada incluyen opacificación con hiperdensidad en el núcleo, osteoesclerosis y osteólisis . Las imágenes por resonancia magnética se utilizan a menudo para una evaluación adicional de las áreas afectadas cuando se planea una intervención quirúrgica agresiva. Se debe tener en cuenta un diagnóstico diferencial, que incluya sinusitis bacteriana, mucocele, tumor maligno o metástasis . En nuestro paciente, una tomografía computarizada paranasal mostró una concha bullosa derecha que ocluía el conducto nasal casi totalmente y una desviación del tabique nasal izquierdo. No hubo erosión ósea. El diagnóstico definitivo se basa principalmente en el aspecto macroscópico y la histopatología, ya que los cultivos son frecuentemente negativos (70% de los casos) . Las formas invasivas también se determinan mediante examen histopatológico. La apariencia microscópica reveló masa intrasinusal hifal sin invasión que se asemeja a la morfología de aspergillus teñida por el método PAS y Grocott también .

El tratamiento consiste en cirugía nasal endoscópica, y la técnica utilizada está dictada por la ubicación de la bola de hongo (resección de concha bullosa, antrostomía media, etmoidectomía y esfenoidotomía). En general, también se recomienda el tratamiento en pacientes asintomáticos; sin embargo, hay poca evidencia que apoye este enfoque. Las tasas de complicaciones de estos procedimientos son bajas, con tasas de curación excepcionalmente altas, y no se justifica el tratamiento antimicótico posoperatorio o perioperatorio para la sinusitis fúngica no invasiva .

El presente caso, según nuestro conocimiento, es el cuarto paciente con bola de hongos en concha bullosa. En conclusión, los médicos deben ser conscientes de que una rinosinusitis crónica que no responde al tratamiento normal con un enfoque radiodenso es altamente sugestiva de bola de hongos.

Divulgación

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Conflicto de intereses

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Contribución de los autores

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