4. Diskussion

urinvägarna är den andra eller tredje vanligaste infektionskällan hos patienter med sepsis och infektionskällan är urin hos 6, 2% till 38% av patienterna med svår sepsis eller septisk chock. Förutom några få fall på grund av akut bakteriell prostatit är nästan alla fall av urinsepsis sekundära till APN.

prognosen för patienter med ACPN är mycket sämre än för dem med okomplicerad pyelonefrit. Informationen om förekomsten och faktorerna i samband med utvecklingen av svår sepsis och septisk chock hos patienter med ACPN är dock mycket knapp och är praktiskt taget begränsad till patienter med obstruktiv uropati. Såvitt vi vet är detta den största studien som handlar om svår sepsis eller septisk chock sekundär till akut ACPN.

även om tidigare studier har identifierat vissa riskfaktorer relaterade till utvecklingen av svår sepsis hos patienter med ACPN, förhindrar bristen på homogenitet i deras design och det minskade antalet patienter som ingår i vissa studier att dra slutsatser.

våra resultat visar att en ålder > 65 år, urininstrumentering under de senaste 2 veckorna, bristen på miktionssyndrom eller costovertebral ömhet, ultraljudsbevis på en ectasia Audi grad II eller njurabscess och bakteriemi var oberoende riskfaktorer för svår sepsis eller septisk chock.

Sammantaget är våra resultat inte överraskande. Flera studier har visat en större risk för svår sepsis och en sämre prognos för patienter >65 år, både för sepsis i allmänhet och för sepsis av urin ursprung i synnerhet. Det var inte heller förvånande att frånvaro av miktionssyndrom eller costovertebral vinkel ömhet var faktorer associerade med svår sepsis hos dessa patienter. I en ny studie från en kohort på 41 672 patienter > 65 år på sjukhus för akuta sjukdomar, 3487 (8.4%) av vilka drabbades av någon kognitiv försämring rapporterade Shen et al att kognitiv försämring var förknippad med en 50% högre risk för svår sepsis efter kontroll av ålder, kön, kirurgiskt tillstånd, komorbiditet och huvuddiagnos. Äldre patienter, särskilt om de har kognitiv försämring, har svårare att beskriva sina symtom. Detta fördröjer inte bara tillgången till medicinsk vård, men det gör också diagnosen svårare och försenar därmed starten på adekvat terapi.varje invasiv diagnostisk eller kirurgisk procedur som involverar urinvägarna kan leda till infektion. I en befolkningsbaserad studie inklusive 75 190 män som genomgick en transrektal prostata ultraljudsstyrd biopsi i Ontario, Kanada, mellan 1996 och 2005 ökade 30-dagars sjukhusintagningsgrad för komplikationer från 1,0% 1996 till 4,1% 2005, med 72% av antagningarna av infektionsrelaterade skäl.

mycket bevis pekar på den progressiva ökningen av kinolonresistenta uropatogener. Ändå, på grund av deras breda spektrum och utmärkta biotillgänglighet, används denna klass av antibiotika i stor utsträckning vid profylax för urinvägsinstrumentering. I den aktuella studien hade 40% av de patienter som hade genomgått urinvägsinstrumentering under de senaste 2 veckorna fått profylax med kinoloner, även om resistensgraden för Escherichia coli mot kinolon är >20% i vårt område (data visas inte). Eftersom 18,7% av våra patienter som utvecklade svår sepsis eller septisk chock hade genomgått urinvägsinstrumentering, anser vi att det är viktigt att komma ihåg att valet av specifikt medel för profylax bör ta hänsyn till den lokala epidemiologin för läkemedelsresistens i potentiella uropatogener.

trots intensiv hantering och akut dränering leder obstruktiv uropatiassocierad urinvägsinfektion till en hög grad av sjuklighet och dödlighet. I den aktuella studien hade 27,7% av patienterna med ultraljudsbevis på en ectasia-ii grad II svår sepsis eller septisk chock. Liknande resultat har rapporterats av andra.

även om närvaron av bakteriemi inte påverkar prognosen vid okomplicerad pyelonefrit, är detta inte fallet i ACPN. Resultaten av denna studie visar ett tydligt samband mellan bakteriemi och svår sepsis. Liknande fynd rapporterades av Hsu et al i en studie av 128 patienter med ACPN, varav 42% hade bakteriemi.

infektioner på grund av ESBL-producerande mikroorganismer har blivit en framväxande orsak till samhälls-och nosokomiala infektioner över hela världen, varav en hög andel rör urinvägsinfektioner. I vår studie hade 12,9% av patienterna infektioner orsakade av ESBL-producerande mikroorganismer, även om detta resultat inte var associerat med utvecklingen av svår sepsis eller septisk chock. Liknande fynd rapporterades av Rodr Uiguez-ba Uigo et al i ett stort urval av patienter med bakteriemi i samhället på grund av ESBL-producerande E. coli. Förklaringen till detta kan relateras till det faktum att riktlinjerna i vårt centrum överväger användningen av karbapenemer vid empirisk behandling av patienter med ACPN som också har någon riskfaktor för infektion med ESBL-producerande Enterobacteriaceae.intressant nog verkade en tidigare episod av ACPN vara en skyddande faktor mot utvecklingen av svår sepsis eller septisk chock. Denna förening, som inte har rapporterats tidigare, kan vara relaterad till det faktum att patienter som redan har haft detta tillstånd förmodligen söker läkare tidigare än patienter med en de novo-infektion, vilket leder till att de behandlas tidigare.

vår studie har flera begränsningar. Den första är inneboende i någon studie med en mycket lång rekryteringsperiod. I dessa situationer kan förändringar i epidemiologi, diagnosmetoder och behandling påverka resultaten från en period till en annan. Detta verkar inte vara fallet här, eftersom det diagnostiska och terapeutiska protokollet var homogent under hela studieperioden. Förutom andelen patienter med ACPN orsakade av ESBL-producerande mikroorganismer fanns det inga relevanta skillnader under studieåren avseende ålder, andel patienter med obstruktiv uropati eller bakteriemi, som alla är grundläggande variabler relaterade till förekomsten av svår sepsis eller septisk chock (data visas inte).

För det andra inkluderades inte patienter om de nyligen hade genomgått större urologisk operation eller njurtransplantation, även om dessa patienter uppfyllde kriterierna för ACPN. Den främsta orsaken till att utesluta dessa patienter var att dessa 2 speciella situationer involverar en viss epidemiologi som sannolikt inte är representativ för de flesta patienter, som i allmänhet uppvisar en samhällsförvärvad infektion och initialt ses av primärvårdsläkare. För det tredje inkluderades endast patienter som togs in på sjukhuset. Således kunde studier av patienter som släpptes hem från akutavdelningen ha påverkat resultaten. Detta är dock också osannolikt eftersom i vårt centrum är alla patienter som diagnostiserats med ACPN inlagda på sjukhus och får parenteral behandling tills den kliniska utvecklingen är klart gynnsam. Slutligen har våra definitioner av svår sepsis och septisk chock, även om det är lämpligt vid tidpunkten för studien, nyligen omformulerats.

däremot har vår studie viktiga styrkor. För det första, så vitt vi vet, är detta den största kohorten av ACPN-patienter hittills. För det andra genomfördes denna studie hos patienter med ACPN som presenterades för akutavdelningen, vilket återspeglar vår dagliga kliniska praxis. För det tredje rekryterades patienterna prospektivt i enlighet med väldefinierade kriterier. För det fjärde hanterades alla patienter på samma sätt under hela studieperioden.Sammanfattningsvis visar våra resultat tydligt att förekomsten av svår sepsis och/eller septisk chock hos patienter som diagnostiserats med ACPN är hög. Epidemiologiska, laboratorie-och bilddata finns som är lätt igenkännliga vid sängen eller tillgängliga strax efter patientens ankomst till sjukhuset, vilket kan hjälpa till att bestämma vilka patienter som ska tas in för att få omedelbar behandling. Det skulle vara intressant att se om resultaten från den aktuella studien reproduceras med hjälp av de nyligen uppdaterade kriterierna för svår sepsis och septisk chock.