bakgrund: Videokapselendoskopi (VCE) används främst för att utvärdera patienter med celiaki i vilka deras kurs efter diagnos har varit ogynnsam och diagnosen adenokarcinom, lymfom eller eldfast celiaki är underhållen, men det har föreslagits att VCE kan ersätta esophagogastroduodenoscopy (EGD) och biopsi under vissa omständigheter.

metoder: Vi rapporterar en enda center fall serie av 8 patienter med misstänkt celiaki som diagnostiserades av VCE.
resultat: EGD och biopsi hade utförts hos 4 patienter vilket resulterade i en negativ biopsi, minskade med 2 och kontraindicerat hos 2 på grund av hemofili och von Willebrands sjukdom. Hos alla patienter sågs mukosala förändringar av scalloping, mucosal mosaicism och reducerade veck i antingen tolvfingertarmen eller jejunum på VCE. Uppföljning hos 7 patienter visade förbättring av antingen deras serologiska abnormiteter eller deras kliniska egenskaper på en glutenfri diet.

slutsatser: Vår fallserie visar att VCE och visualisering av de karakteristiska mukosala förändringarna av villös atrofi kan ersätta biopsi som diagnossätt när EGD antingen avvisas eller kontraindiceras, eller när duodenal biopsier är negativa och det finns fortfarande ett högt index av misstanke. Ytterligare studier behövs för att klargöra rollen och kostnaden för att diagnostisera celiaki med VCE.

bakgrund

Esophagogastroduodenoscopy (EGD) med duodenal biopsi anses vara guldstandarden för diagnos av celiaki. De histologiska skadorna som är karakteristiska för celiaki kan emellertid missas i fall av fläckig duodenal atrofi, även med flera duodenal biopsier. Trots detta tillvägagångssätt kan vissa patienter med en klinisk presentation som är mycket suggestiv för celiaki fortfarande ha en normal uppträdande EGD och icke-diagnostisk biopsi. Dessa patienter placeras vanligtvis inte på en glutenfri diet på grund av bristen på patologisk bekräftelse av villös atrofi. Dessutom kan vissa patienter inte vara kandidater för EGD på grund av relativa medicinska kontraindikationer, såsom från en blödande diates eller rädsla för proceduren.

videokapselendoskopi (VCE) ger högupplösta förstorade vyer av tunntarmslemhinnan på ett icke-invasivt sätt och har visat sig vara känslig (76-99%) och specifik (56-100%) för att identifiera celiaki. Vissa funktioner som kan observeras med VCE inkluderar reducerade duodenala veck; scalloping, skiktning eller stapling av veck; mukosala sprickor, sprickor, spår, nodularitet eller ett mosaikmönster. För närvarande används VCE huvudsakligen för att utvärdera patienter med celiaki i vilka deras kurs efter diagnos har varit ogynnsam och diagnosen adenokarcinom, lymfom eller eldfast celiaki underhålls. VCE möjliggör visualisering av hela tunntarmen, vilket potentiellt kan lokalisera mer distal och fläckig sjukdom som kan missas av EGD. På grund av den höga specificiteten för närvaron av villös atrofi när lämpliga slemhinneavvikelser visualiseras har det föreslagits att VCE kan ersätta EGD med biopsi under utvalda omständigheter. Dessa inkluderar patienter i vilka det finns en hög klinisk misstanke (stödjande historia, positiva serologier), men en normal EGD och unremarkable biopsi och hos de patienter med blödande diateser och svår hjärt-lungsjukdom, eller som avvisar EGD. Det har dock inte funnits någon litteratur som stöder detta tillvägagångssätt. Vi rapporterar därför en fallserie som bekräftar lämpligheten av denna metod.

detta var en retrospektiv granskning av åtta patienter som ses vid Celiac Disease Center vid Columbia University Medical Center (CUMC) för en utvärdering av möjlig celiaki. Celiac Disease Center är ett tertiärt hänvisningscenter som har en kohort på 1 285 patienter med celiaki. Patienter som ingick i vår utvärdering hade båda: 1) misstänkt celiaki och 2) antingen en normal EGD med en icke-diagnostisk biopsi eller kunde inte genomgå EGD med biopsi, antingen på grund av medicinska komorbiditeter eller personliga preferenser.

patienter

patienter ansågs ha misstänkt celiaki om deras kliniska presentation inkluderade närvaron av minst ett av följande: buksmärta, kronisk diarre, oförklarlig anemi, osteoporos, oförklarlig neuropati och/eller oförklarlig viktminskning. Patienterna hade också ett positivt serologiskt test, helst antingen en positiv Anti-endomysial antikropp (EMA) eller anti-vävnadstransglutaminas (TTG) antikropp. Patienterna var inte på en glutenfri diet vid tidpunkten för utvärderingen. En normal EGD och icke-diagnostisk biopsi definierades som att ha en Marsh-poäng på 0. Patienter som inte kunde genomgå biopsi av medicinska skäl inkluderade främst patienter med risk för överdriven blödning. Patienter som minskade EGD inkluderades också. Denna studie granskades och godkändes av CUMC Institutional Review Board.

procedurer

patienter ansågs ha misstänkt celiaki om deras kliniska presentation inkluderade närvaron av minst ett av följande: buksmärta, kronisk diarre, oförklarlig anemi, osteoporos, oförklarlig neuropati och / eller oförklarlig viktminskning. Patienterna hade också ett positivt serologiskt test, helst antingen en positiv Anti-endomysial antikropp (EMA) eller anti-vävnadstransglutaminas (TTG) antikropp. Patienterna var inte på en glutenfri diet vid tidpunkten för utvärderingen. En normal EGD och icke-diagnostisk biopsi definierades som att ha en Marsh-poäng på 0. Patienter som inte kunde genomgå biopsi av medicinska skäl inkluderade främst patienter med risk för överdriven blödning. Patienter som minskade EGD inkluderades också. Denna studie granskades och godkändes av CUMC Institutional Review Board.

resultat

åtta patienter befanns uppfylla kriterierna för misstänkt celiaki och hade genomgått VCE som bekräftade celiaki (Tabell 1). Hälften var kvinnor med en medianålder på 25 (intervall 16-65 år). Patienterna genomgick utvärdering för celiaki på grund av gastrointestinala klagomål och diarre (n = 3), järnbristanemi (n = 2), osteoporos (n = 1), neuropati (n = 1) och för screening i samband med en familjehistoria av celiaki (n = 1). Sex patienter (75%) hade serologiska tester som tyder på celiaki, varav två tredjedelar var antingen EMA eller tTG positiva, och två patienter hade en första gradens släkting med celiaki.

fyra patienter (50%) hade en normal EGD och Marsh steg 0 biopsi. De andra fyra patienterna genomgick aldrig EGD, varav två patienter (patienter 7 och 8) hade en blödande diates (von Willebrands sjukdom och hemofili) och två patienter (patienter 5 och 6) minskade. Patient 5 rapporterade en tidigare diagnos av celiaki som barn och hade inga register för att bekräfta detta, men föredrog att inte genomgå EGD. Patient 6 avböjde EGD på grund av oro över de potentiella associerade komplikationerna. Mukosala förändringar som tyder på villös atrofi sågs hos alla patienter av VCE i antingen tolvfingertarmen eller jejunum, inklusive scalloping, frånvarande veck eller mukosal mosaicism (Figur 1). Mukosala erosioner identifierades hos 4 patienter. Kapseln korsade inte ileocecalventilen hos patient 2, men en uppföljningsröntgen visade inte en kvarhållen kapsel och det fanns inga komplikationer från VCE.

alla patienter sågs av en utbildad dietist och inledde en glutenfri diet; sju patienter (88%) visade förbättring av antingen deras serologiska abnormiteter eller deras kliniska egenskaper på en glutenfri diet. Patienter 4, 5 och 6 hade förbättring av diarre, patienter 3 och 8 hade förbättringar av anemi och patient 1 hade en förbättring av hennes DEXA-skanning. Denna förbättring var särskilt dramatisk för patient 3 som före en glutenfri diet hade krävt transfusioner och hade varit på både järntillskott och orala preventivmedel för att kontrollera hennes menstruation. Patient 2 hade ingen förbättring av hennes neuropati och gastrointestinala symtom efter 15 månader på en glutenfri diet och förlorades därefter för att följa upp.

diskussion

vår studie visar att VCE kan användas för att diagnostisera celiaki hos patienter med misstänkt celiaki som antingen har en icke-diagnostisk EGD med biopsi eller som inte kan eller inte vill genomgå EGD. Även om VCE används för att diagnostisera celiaki i klinisk praxis har tidigare riktlinjer inte rekommenderat detta tillvägagångssätt och vår studie är den första som stöder sin roll vid diagnos av celiaki. Det är oklart vilken andel patienter som har positiva celiaki serologier, men en normal EGD (dessa patienter kan klassificeras som latent celiaki och rekommenderas vanligtvis inte att påbörja en glutenfri diet), kommer att ha en VCE som är diagnostisk för celiaki. En liten serie hittade inte celiaki i denna situation, men det finns växande bevis för att celiaki ibland kan variera i distribution, som förekommer mer distalt och ojämn i naturen. Innan man påbörjar ytterligare testning med VCE är det dock viktigt att först bekräfta tillräckligheten för det initiala diagnostiska arbetet, från en noggrann endoskopisk utvärdering, till att ta ett tillräckligt antal biopsier och slutligen ha en erfaren gastrointestinal patolog tolka patologin. Dessutom bör en studie av en glutenfri diet som en diagnostisk metod undvikas eftersom den kan påverka livskvaliteten negativt, är svår att följa och totalt sett dyrare, särskilt i USA där det finns begränsad tillgänglighet av glutenfria livsmedel.

traditionellt diagnostiseras celiac sjukdom genom biopsi av duodenum hos individer med positiva serologiska tester. Negativa biopsier i denna inställning resulterar i en övervägande att de serologiska testerna var falska positiva, eller patienten har potentiell eller latent celiaki. Detta resultat kan emellertid vara resultatet av antingen ett otillräckligt antal biopsier eller att duodenal-glödlampan inte biopsierades. Våra resultat tyder på att när indexet för misstanke är högt kan VCE bekräfta diagnosen celiaki i denna inställning. Detta är baserat på den höga specificiteten för mukosala abnormiteter associerade med närvaron av villös atrofi. En negativ VCE där det karakteristiska endoskopiska utseendet på villös atrofi inte uppskattas utesluter emellertid inte celiaki, eftersom villös atrofi kan vara närvarande vid inställningen av ett normalt endoskopiskt utseende (låg känslighet).

våra resultat begränsades av vår lilla kohortstorlek och retrospektiv studiedesign. Helst skulle vi också ha bekräftat slemhinneåterhämtning utöver symptomatisk och laboratorieförbättring med en upprepad VCE medan vi var på en glutenfri diet. Även om vi inte kunde få en vävnadsdiagnos av celiaki i vår serie, utvecklade de allra flesta patienterna klinisk förbättring efter att ha startat en glutenfri diet, som kunde bekräfta diagnosen celiaki. Patienter med misstänkt celiaki som inte förbättras på en glutenfri diet bör följas noggrant av en nutritionist som har erfarenhet av celiaki och kan eventuellt dra nytta av en upprepad VCE med eller utan glutenutmaning.

slutsats

i vår valda serie patienter bekräftades närvaron av villös atrofi av VCE-utseendet på duodenal-eller jejunalslimhinnan. Medan känsligheten för att diagnostisera celiaki av VCE i närvaro av svåra grader av villös atrofi verkar hög, återstår det att se om nyutvecklade datoriserade bildanalystekniker kan underlätta detektering av mindre grader av villös atrofi. Större, kontrollerade studier behövs för att bekräfta noggrannheten hos VCE jämfört med EGD med biopsi vid diagnos, snarare än övervakning, celiaki. Ytterligare studier som dokumenterar kostnadseffektiviteten hos VCE jämfört med EGD och patientpreferensstudier måste utföras.

författare: Matthew s Chang, Moshe Rubin, Suzanne K Lewis, Peter H Green