Tausta: Video capsule endoscopy (VCE) käytetään pääasiassa arvioimaan keliakiapotilaita, joiden kurssi diagnoosin jälkeen on ollut epäsuotuisa ja diagnoosi adenokarsinooma, lymfooma tai tulenkestävä keliakia on viihdytetty, mutta on ehdotettu, että VCE voisi korvata esophagogastroduodenoscopy (EGD) ja biopsia tietyissä olosuhteissa.

menetelmät: Raportoimme yhdestä keskitetystä tapaussarjasta, jossa oli 8 epäiltyä keliakiapotilasta, jotka oli diagnosoitu VCE: llä.
tulokset: EGD ja biopsia oli tehty 4 potilaalle, jolloin negatiivinen biopsia oli saatu, vähennetty 2: lla ja kontraindisoitu 2: lla hemofilian ja von Willebrandin taudin vuoksi. Kaikilla potilailla todettiin joko pohjukaissuolessa tai jejunumissa VCE: n limakalvomuutoksia, limakalvomosaiikkia ja supistuneita poimuja. 7 potilaan seuranta osoitti, että joko heidän serologiset poikkeavuutensa tai heidän kliiniset ominaisuutensa gluteenittomalla ruokavaliolla paranivat.

päätelmät: Tapaussarjamme osoittaa, että VCE ja visualisointi tyypillinen limakalvomuutokset villous atrofia voi korvata biopsia kuin tila diagnoosi, kun EGD on joko vähentynyt tai vasta, tai kun pohjukaissuolibiopsiat ovat negatiivisia ja on edelleen korkea indeksi epäily. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta keliakian diagnosoinnin rooli ja kustannukset VCE: llä saadaan selvitettyä.

Tausta

esophagogastroduodenoskopia (EGD) pohjukaissuolibiopsialla pidetään kultakantana keliakian diagnosoinnissa. Keliakialle ominaiset histologiset leesiot voivat kuitenkin jäädä huomaamatta, jos pohjukaissuolen surkastuminen on hajanaista, vaikka pohjukaissuolen koepaloja olisi useita. Tästä lähestymistavasta huolimatta joillakin potilailla, joiden kliininen esitystapa on hyvin keliakiaan viittaava, voi silti olla normaali näyttävä EGD ja ei-diagnostinen biopsia. Näitä potilaita ei yleensä aseteta gluteenittomalle ruokavaliolle, koska villusatrofian patologista vahvistusta ei ole. Lisäksi jotkut potilaat eivät välttämättä ole EGD-ehdokkaita suhteellisten lääketieteellisten vasta-aiheiden, kuten verenvuototaipumuksen tai toimenpiteen pelon vuoksi.

Video capsule endoscopy (VCE) antaa korkean resoluution suurennetun kuvan ohutsuolen limakalvosta ei-invasiivisella tavalla, ja sen on osoitettu olevan herkkä (76-99%) ja spesifinen (56-100%) keliakian tunnistamiseen. Joitakin piirteitä, joita voidaan havaita VCE: llä, ovat pienentyneet pohjukaissuolipoimut; kampasimpukka, kerrospukeutuminen tai poimujen pinoaminen; limakalvon halkeamat, halkeamat, urat, nodulaarisuus tai mosaiikkikuvio. Tällä hetkellä VCE käytetään pääasiassa arvioimaan keliakiaa sairastavia potilaita, joiden kurssi diagnoosin jälkeen on ollut epäedullinen ja diagnoosi adenokarsinooma, lymfooma tai tulenkestävä keliakia viihdytetään. VCE mahdollistaa visualisoinnin koko ohutsuolen, mahdollisesti paikallistamiseen distaalinen ja hajanainen sairaus, joka voi jäädä EGD. Koska villusatrofian esiintyminen on hyvin spesifistä, kun tarkoituksenmukaisia limakalvopoikkeavuuksia havainnoidaan, on ehdotettu, että VCE voi korvata EGD: n biopsialla tietyissä olosuhteissa. Näitä ovat potilaat, joilla on suuri kliininen epäily (tukihistoria, positiiviset serologiat), mutta normaali EGD ja tunnistamaton biopsia, ja potilaat, joilla on vuototaipumus ja vaikea kardiopulmonaalinen sairaus tai jotka kieltäytyvät EGD: stä. Mikään kirjallisuus ei kuitenkaan ole tukenut tätä lähestymistapaa. Siksi raportoimme tapaussarjan, joka vahvistaa tämän menetelmän tarkoituksenmukaisuuden.

kyseessä oli retrospektiivinen katsaus kahdeksaan potilaaseen, jotka oli nähty Columbian yliopiston lääketieteellisen keskuksen (CUMC) Keliakiakeskuksessa mahdollisen keliakian arvioimiseksi. Keliakiakeskus on tertiäärinen lähetekeskus, jossa on 1 285 keliakiapotilaan kohortti. Potilailla, jotka olivat mukana meidän arviointi oli sekä: 1) epäillään keliakiaa ja 2) Joko normaali EGD kanssa ei-diagnostinen koepala, tai eivät voineet tehdä EGD biopsia, joko lääketieteellisistä yhteissairauksista tai henkilökohtaisista mieltymyksistä.

potilailla

katsottiin olevan epäilty keliakia, jos heidän kliiniseen esitystapaansa kuului vähintään yksi seuraavista: vatsakipu, krooninen ripuli, selittämätön anemia, osteoporoosi, selittämätön neuropatia ja/tai selittämätön laihtuminen. Potilailla oli myös positiivinen serologinen testi, mieluiten positiivinen anti-endomysiaalinen vasta-aine (EMA) tai anti-kudoksen Transglutaminaasi (TTG) vasta-aine. Potilaat eivät olleet arviointihetkellä gluteenittomalla ruokavaliolla. Normaali EGD ja ei-diagnostinen biopsia määriteltiin, että Marsh Pisteet 0. Potilaat, joille ei voitu tehdä biopsiaa lääketieteellisistä syistä, olivat ensisijaisesti potilaita, joilla oli liiallisen verenvuodon riski. Tutkimuksessa oli mukana myös potilaita, joiden EGD laski. CUMC Institutional Review Board tarkasteli ja hyväksyi tämän tutkimuksen.

toimenpiteet

potilailla katsottiin esiintyvän keliakiaa epäiltynä, jos heidän kliiniseen esiintymiseensä kuului vähintään yksi seuraavista: vatsakipu, krooninen ripuli, selittämätön anemia, osteoporoosi, selittämätön neuropatia ja / tai selittämätön painon lasku. Potilailla oli myös positiivinen serologinen testi, mieluiten positiivinen anti-endomysiaalinen vasta-aine (EMA) tai anti-kudoksen Transglutaminaasi (TTG) vasta-aine. Potilaat eivät olleet arviointihetkellä gluteenittomalla ruokavaliolla. Normaali EGD ja ei-diagnostinen biopsia määriteltiin, että Marsh Pisteet 0. Potilaat, joille ei voitu tehdä biopsiaa lääketieteellisistä syistä, olivat ensisijaisesti potilaita, joilla oli liiallisen verenvuodon riski. Tutkimuksessa oli mukana myös potilaita, joiden EGD laski. CUMC Institutional Review Board tarkasteli ja hyväksyi tämän tutkimuksen.

tulokset

kahdeksan potilaan todettiin täyttävän keliakiaepäilyn kriteerit ja heille oli tehty keliakiaa vahvistava VCE (Taulukko 1). Puolet potilaista oli naisia, joiden iän mediaani oli 25 vuotta (vaihteluväli 16-65 vuotta). Potilaat arvioitiin keliakian varalta maha-suolikanavan vaivojen ja ripulin (n = 3), raudanpuuteanemian (n = 2), osteoporoosin (n = 1), neuropatian (n = 1) vuoksi sekä seulontaa varten suvussa esiintyneen keliakian (N = 1) yhteydessä. Kuudelle potilaalle (75%) tehtiin keliakiaan viittaavia serologisia testejä, joista kaksi kolmasosaa oli joko EMA-tai tTG-positiivisia, ja kahdella potilaalla oli ensimmäisen asteen sukulainen keliakiaan.

neljälle potilaalle (50%) tehtiin normaali EGD-ja Marsh-vaiheen 0 biopsia. Neljälle muulle potilaalle ei koskaan tehty EGD: tä, ja näistä kahdella potilaalla (potilaat 7 ja 8) oli verenvuototaipumus (von Willebrandin tauti ja hemofilia) ja kahdella potilaalla (potilaat 5 ja 6) lasku väheni. Potilas 5 kertoi saaneensa lapsena aiemman keliakiadiagnoosin, eikä hänellä ollut mitään tietoja, jotka olisivat vahvistaneet tämän, mutta ei halunnut mennä EGD: hen. Potilas 6 kieltäytyi EGD: stä, koska oli huolissaan siihen mahdollisesti liittyvistä komplikaatioista. Kaikilla potilailla havaittiin VCE: n toimesta villusatrofiaan viittaavia limakalvomuutoksia joko pohjukaissuolessa tai jejunumissa, mukaan lukien kampasimpukka, poissaolopoimut tai limakalvon mosaiikki (kuva 1). Limakalvon eroosioita todettiin 4 potilaalla. Kapseli ei mennyt ileosekaaliläpän läpi potilaassa 2, mutta seurantaröntgenissä ei näkynyt kapselia eikä VCE: stä aiheutuneita komplikaatioita.

kaikilla potilailla oli koulutettu ravitsemusterapeutti, joka aloitti gluteenittoman ruokavalion; seitsemällä potilaalla (88%) todettiin joko serologisten poikkeavuuksien tai niiden kliinisten ominaisuuksien paranemista gluteenittomalla ruokavaliolla. Potilailla 4, 5 ja 6 ripuli parani, potilailla 3 ja 8 anemia parani ja potilaalla 1 DEXA-skannaus parani. Tämä paraneminen oli erityisen dramaattista potilaalle 3, joka oli ennen gluteenitonta ruokavaliota tarvinnut verensiirtoja ja käyttänyt sekä rautalisää että ehkäisytabletteja kuukautistensa hillitsemiseksi. Potilaan 2 neuropatia-ja ruoansulatuselimistön oireet eivät parantuneet 15 kuukauden gluteenittoman ruokavalion jälkeen, minkä jälkeen häntä ei enää voitu seurata.

Keskustelu

tutkimuksemme osoittaa, että VCE: tä voidaan käyttää keliakian diagnosointiin sellaisilla keliakiaa epäilevillä potilailla, joilla on joko ei-diagnostinen EGD biopsialla tai jotka eivät pysty tai halua EGD: hen. Vaikka VCE: tä käytetään keliakian diagnosointiin kliinisessä käytössä, aiemmat ohjeet eivät ole suositelleet tätä lähestymistapaa ja tutkimuksemme on ensimmäinen, joka tukee sen roolia keliakian diagnosoinnissa. On epäselvää, kuinka suurella osalla potilaista, joilla on positiivinen keliakiaserologia, mutta normaali EGD (nämä potilaat voidaan luokitella piileväksi keliakiaksi ja joita ei yleensä neuvota aloittamaan gluteenitonta ruokavaliota), on VCE, joka on diagnostinen keliakia. Eräässä pienessä sarjassa ei löydetty keliakiaa tässä tilanteessa, mutta on yhä enemmän näyttöä siitä, että keliakia voi joskus vaihdella levinneisyydeltään ja esiintyä luonteeltaan distaalisempana ja hajanaisempana. Ennen lisätestauksen aloittamista VCE: llä on kuitenkin tärkeää ensin vahvistaa Alkuperäisen diagnostisen työn riittävyys alkaen pikkutarkasta endoskooppisesta arvioinnista riittävään määrään koepaloja ja lopuksi ottaa kokenut ruoansulatuskanavan patologi tulkitsemaan patologian. Lisäksi gluteenittoman ruokavalion kokeilua diagnostisena menetelmänä olisi vältettävä, koska se voi vaikuttaa kielteisesti elämänlaatuun, sitä on vaikea noudattaa ja kaiken kaikkiaan kalliimpaa erityisesti Yhdysvalloissa, jossa gluteenittomia elintarvikkeita on rajoitetusti saatavilla.

perinteisesti keliakia diagnosoidaan pohjukaissuolesta otettavalla biopsialla henkilöillä, joiden serologiset testit ovat positiivisia. Negatiivisista koepaloista tässä tilanteessa voidaan päätellä, että serologiset testit olivat vääriä positiivisia tai potilaalla on potentiaalinen tai piilevä keliakia. Tämä tulos voi kuitenkin olla seurausta joko riittämätön määrä koepaloja tai että pohjukaissuolen Polttimo ei koepala. Tuloksemme viittaisivat siihen, että kun epäilyindeksi on korkea, VCE voi vahvistaa keliakian diagnoosin tässä asetelmassa. Tämä perustuu korkeaan spesifisyyteen limakalvon poikkeavuuksista, jotka liittyvät villous atrofian esiintymiseen. Negatiivinen VCE, jossa villusatrofian tyypillistä endoskooppista ulkonäköä ei arvosteta, ei kuitenkaan sulje pois keliakiaa, koska villusatrofiaa voi esiintyä normaalin endoskooppisen ulkonäön yhteydessä (alhainen herkkyys).

havaintojamme rajoitti pieni kohorttimme koko ja retrospektiivinen tutkimusasetelmamme. Ihannetapauksessa olisimme myös varmistaneet limakalvoparannuksen oireenmukaisuuden ja laboratorioparannuksen lisäksi toistuvalla VCE: llä gluteenittomalla ruokavaliolla. Vaikka emme saaneet keliakian kudosdiagnoosia sarjassamme, valtaosa potilaista sai kliinistä parannusta aloitettuaan gluteenittoman ruokavalion, joka pystyi vahvistamaan keliakiadiagnoosin. Jos potilaalla epäillään keliakiaa, joka ei parane gluteenittomalla ruokavaliolla, keliakiaan perehtyneen ravitsemusterapeutin tulee seurata häntä tarkasti, ja hän voi mahdollisesti hyötyä toistuvasta VCE: stä gluteenihaasteen kanssa tai ilman.

johtopäätös

valikoiduissa potilassarjoissamme villusatrofian esiintyminen varmistui pohjukaissuolen tai jejunaalin limakalvon VCE-ilmaantumisesta. Vaikka herkkyys diagnosointiin keliakian VCE läsnä ollessa vakava villous atrofia näyttää korkea, se jää nähtäväksi, onko äskettäin kehitetty atk kuva-analyysimenetelmät voivat helpottaa havaitsemista vähemmän villous atrofia. Suurempia, kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan VCE: n tarkkuuden vahvistamiseksi verrattuna EGD: hen biopsialla keliakian diagnosoinnissa eikä seurannassa. On tehtävä lisätutkimuksia, joissa dokumentoidaan VCE: n kustannustehokkuus EGD: hen verrattuna, ja potilaan mieltymystä koskevia tutkimuksia.

kirjoittajat: Matthew s Chang, Moshe Rubin, Suzanne K Lewis, Peter H Green