4. Discussão

O trato urinário é a segunda ou terceira fonte mais comum de infecção em pacientes com sepse e a fonte de infecção urinária em 6,2% para 38% dos doentes com sépsis grave ou choque séptico. Com exceção de alguns casos devido a prostatite bacteriana aguda, praticamente todos os casos de septicemia urinária são secundários à APN.

o prognóstico para os doentes com ACPN é muito pior do que para os doentes com pielonefrite não complicada. No entanto, a informação sobre a incidência e os factores associados ao desenvolvimento de sépsis grave e choque séptico em doentes com ACPN é muito escassa e está praticamente limitada a doentes com uropatia obstrutiva. Tanto quanto sabemos, este é o maior estudo sobre sépsis grave ou choque séptico secundário à ACPN aguda.apesar de estudos anteriores terem identificado alguns factores de risco relacionados com o desenvolvimento de sépsis grave em doentes com ACPN, a falta de homogeneidade na sua concepção e a redução do número de doentes incluídos em alguns estudos impedem que se tirem conclusões.os nossos resultados mostram que uma idade >65 anos, instrumentação urinária nas 2 semanas anteriores, ausência de síndrome miccional ou sensibilidade costovertebral, evidência de ectasia ≥ grau II, ou abcesso renal e bacteremia foram factores de risco independentes para septicemia grave ou choque séptico.globalmente, os nossos resultados não são surpreendentes. Vários estudos demonstraram um maior risco de septicemia grave e um prognóstico pior para os doentes> 65 anos, tanto para a sépsia em geral como para a sépsia de origem urinária em particular. Também não foi surpreendente que a ausência de síndrome miccional ou sensibilidade do ângulo costovertebral tenham sido factores associados a sépsis grave nestes doentes. Num estudo recente de uma coorte de 41 672 doentes>65 anos hospitalizados por doenças agudas, 3487 (8.4%) dos quais sofreram alguma disfunção cognitiva, Shen et al relataram que a disfunção cognitiva estava associada a um risco 50% maior de septicemia grave após o controle da idade, sexo, condição cirúrgica, Co-morbilidade e diagnóstico principal. Os doentes mais velhos, particularmente se tiverem insuficiência cognitiva, têm mais dificuldade em descrever os seus sintomas. Isto não só atrasa o acesso aos cuidados médicos, como também torna o diagnóstico mais difícil e, assim, atrasa o início de uma terapia adequada.qualquer procedimento invasivo de diagnóstico ou cirúrgico envolvendo o tracto urinário pode resultar em infecção. Em um estudo baseado na população, incluindo 75.190 homens que foram submetidos a uma biópsia da próstata transrectal guiada por ultrassom em Ontário, Canadá, entre 1996 e 2005, a taxa de internação hospitalar de 30 dias para complicações aumentou de 1,0% em 1996 para 4,1% em 2005, com 72% das admissões por razões relacionadas à infecção.muitas evidências apontam para o aumento progressivo dos uropatogénios resistentes às quinolonas. Mesmo assim, devido ao seu amplo espectro e excelente biodisponibilidade, esta classe de antibióticos é amplamente utilizada na profilaxia para instrumentação do tracto urinário. No presente estudo, 40% dos doentes que tinham sido submetidos a instrumentação do tracto urinário durante as duas semanas anteriores tinham recebido profilaxia com quinolonas, apesar de a taxa de resistência da Escherichia coli à quinolona ser>20% na nossa área (dados não apresentados). Como 18,7% de nossos pacientes que desenvolveram sepsia grave ou choque séptico foram submetidos a instrumentação do trato urinário, achamos importante lembrar que a escolha de um agente específico para profilaxia deve levar em consideração a epidemiologia local da Resistência a medicamentos em potenciais uropatógenos.apesar da Gestão intensiva e da drenagem de emergência, a uropatia obstrutiva associada à infecção do tracto urinário conduz a uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. No presente estudo, 27, 7% dos doentes com ectasia ≥ grau II com ectasia tiveram septicemia grave ou choque séptico. Outros apresentaram resultados semelhantes.

embora a presença de bacteremia não influencie o prognóstico na pielonefrite não complicada, este não é o caso na ACPN. Os resultados deste estudo mostram uma relação clara entre bacteremia e sépsis grave. Foram notificados resultados semelhantes pela Hsu et al num estudo com 128 doentes com ACPN, 42% dos quais tiveram bacteriemia.as infecções causadas por microrganismos produtores de ESBL tornaram-se uma causa emergente de infecções comunitárias e nosocomiais em todo o mundo, uma proporção elevada das quais diz respeito a infecções do tracto urinário. No nosso estudo, 12, 9% dos doentes apresentavam infecções causadas por microrganismos produtores de ESBL, embora este resultado não estivesse associado ao desenvolvimento de septicemia grave ou choque séptico. Foram notificados resultados semelhantes por Rodríguez-Baño et al numa grande amostra de doentes com bacteremia de início na comunidade devido à E. coli produtora de ESBL. A explicação para isso pode estar relacionada ao fato de que as diretrizes do nosso centro contemplam o uso de carbapenemas no tratamento empírico de pacientes com ACPN que também têm qualquer fator de risco para a infecção com Enterobacteriaceae produtora de ESCBL.curiosamente, um episódio anterior de ACPN pareceu ser um factor protector contra o desenvolvimento de sépsis grave ou choque séptico. Esta associação, que não foi relatada Antes, pode estar relacionada com o fato de que pacientes que já tiveram esta condição provavelmente procuram atenção médica mais cedo do que pacientes com uma infecção de novo, levando a que eles sejam tratados mais cedo.o nosso estudo tem várias limitações. O primeiro é inerente a qualquer estudo com um período de recrutamento muito longo. Nestas situações, mudanças na epidemiologia, métodos de diagnóstico e tratamento podem afetar os resultados de um período para outro. Não parece ser este o caso, uma vez que o protocolo de diagnóstico e terapêutico foi homogéneo ao longo do período de estudo. Além disso, exceto para o percentual de pacientes com ACPN causado por BLLE-produção de microorganismos, não houve diferenças relevantes sobre o estudo anos em relação à idade, a porcentagem de pacientes com apnéia uropathy, ou bacteremia, os quais são variáveis básicas relacionadas com a presença de sépsis grave ou choque séptico (dados não mostrados).em segundo lugar, os doentes não foram incluídos se tivessem sido submetidos recentemente a uma grande cirurgia urológica ou transplante renal, mesmo que estes doentes preenchessem os critérios para a ACPN. A principal razão para excluir estes pacientes foi porque estas 2 Situações especiais envolvem uma epidemiologia particular que é improvável ser representativa da maioria dos pacientes, que geralmente apresentam uma infecção adquirida na comunidade e são observados inicialmente por médicos de cuidados primários. Em terceiro lugar, apenas os pacientes admitidos no hospital foram incluídos. Assim, o estudo de pacientes descarregados para casa do Departamento de emergência poderia ter influenciado os resultados. Isso, porém, também é improvável porque em nosso centro, todos os pacientes diagnosticados com ACPN são internados no hospital e recebem tratamento parenteral até que a evolução clínica seja claramente favorável. Por último, as nossas definições de sépsis grave e choque séptico, embora adequadas na altura do estudo, foram recentemente reformuladas.

em contraste, o nosso estudo possui fortes importantes. Em primeiro lugar, tanto quanto sabemos, esta é a maior coorte de pacientes ACPN até à data. Em segundo lugar, este estudo foi realizado em pacientes com ACPN apresentando-se ao departamento de emergência, refletindo assim a nossa prática clínica diária. Em terceiro lugar, os doentes foram recrutados prospectivamente de acordo com critérios bem definidos. Em quarto lugar, todos os pacientes foram tratados da mesma forma durante todo o período de estudo.em conclusão, os nossos resultados indicam claramente que a prevalência de sépsis grave e/ou choque séptico em doentes diagnosticados com ACPN é elevada. Existem dados epidemiológicos, laboratoriais e imagiológicos que são facilmente reconhecíveis ao lado da cama ou disponíveis pouco depois da chegada do paciente ao hospital, o que pode ajudar a decidir quais pacientes devem ser admitidos para receber tratamento imediato. Seria interessante verificar se os resultados do presente estudo são reproduzidos utilizando os critérios recentemente atualizados relativos à sépsis grave e choque séptico.