4. Dyskusja

drogi moczowe są drugim lub trzecim najczęstszym źródłem zakażenia u pacjentów z posocznicą, a źródłem zakażenia jest mocz u 6,2% do 38% pacjentów z ciężką posocznicą lub wstrząsem septycznym. Z wyjątkiem kilku przypadków z powodu ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego, praktycznie wszystkie przypadki sepsy moczowej są wtórne do APN.

rokowanie u pacjentów z ACPN jest znacznie gorsze niż u osób z niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Jednak informacje na temat częstości występowania i czynników związanych z rozwojem ciężkiej posocznicy i wstrząsu septycznego u pacjentów z ACPN są bardzo rzadkie i praktycznie ograniczone do pacjentów z obturacyjną uropatią. O ile nam wiadomo, jest to największe badanie dotyczące ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego wtórnego do ostrego ACPN.

chociaż w poprzednich badaniach zidentyfikowano pewne czynniki ryzyka związane z rozwojem ciężkiej sepsy u pacjentów z ACPN, brak jednorodności w ich konstrukcji i zmniejszona liczba pacjentów włączonych do niektórych badań uniemożliwiają wyciąganie wniosków.

nasze wyniki pokazują, że wiek > 65 lat, oprzyrządowanie układu moczowego w ciągu ostatnich 2 tygodni, brak zespołu mikcyjnego lub tkliwości kostnookręgowej, badanie ultrasonograficzne ektazji ≥ II stopnia lub ropień nerki i bakteriemia były niezależnymi czynnikami ryzyka ciężkiej posocznicy lub wstrząsu septycznego.

ogólnie rzecz biorąc, nasze wyniki nie są zaskakujące. Liczne badania wykazały większe ryzyko wystąpienia ciężkiej posocznicy i gorsze rokowanie u pacjentów >w wieku 65 lat, zarówno w przypadku sepsy ogólnie, jak i sepsy pochodzenia moczowego w szczególności. Nie było też zaskakujące, że brak zespołu mikcyjnego lub tkliwość kąta kostno-kręgowego były czynnikami związanymi z ciężką sepsą u tych pacjentów. W ostatnim badaniu z kohorty 41 672 pacjentów >65 lat hospitalizowanych z powodu ostrych chorób, 3487 (8.4%), z których cierpiał na pewne zaburzenia poznawcze, Shen i wsp. stwierdzili, że zaburzenia poznawcze były związane z 50% wyższym ryzykiem ciężkiej posocznicy po kontrolowaniu wieku, płci, stanu chirurgicznego, współistniejącej choroby i głównej diagnozy. Starsi pacjenci, zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych, mają większe trudności z opisaniem swoich objawów. To nie tylko opóźnia dostęp do opieki medycznej, ale także utrudnia diagnozę, a tym samym opóźnia rozpoczęcie odpowiedniej terapii.

każda inwazyjna diagnostyka lub zabieg chirurgiczny z udziałem dróg moczowych może spowodować zakażenie. W badaniu populacyjnym obejmującym 75 190 mężczyzn, którzy przeszli przezodbytniczą biopsję sterowaną USG prostaty w Ontario w Kanadzie w latach 1996-2005, 30-dniowy wskaźnik przyjmowania do szpitala z powodu powikłań wzrósł z 1,0% W 1996 do 4,1% w 2005, z 72% przyjęć z powodów związanych z infekcją.

wiele dowodów wskazuje na postępujący wzrost opornych na chinolony uropatogenów. Mimo to, ze względu na ich szerokie spektrum i doskonałą biodostępność, ta klasa antybiotyków jest szeroko stosowana w profilaktyce instrumentacji dróg moczowych. W niniejszym badaniu 40% pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 2 tygodni przeszli oprzyrządowanie układu moczowego, otrzymało profilaktykę chinolonami, mimo że wskaźnik oporności bakterii Escherichia coli na chinolon wynosi >20% w naszym regionie (dane nie zostały przedstawione). Ponieważ 18,7% naszych pacjentów, u których wystąpiła ciężka posocznica lub wstrząs septyczny, zostało poddanych instrumentacji układu moczowego, uważamy, że ważne jest, aby pamiętać, że wybór konkretnego środka do profilaktyki powinien uwzględniać lokalną epidemiologię lekooporności w potencjalnych uropatogenach.

pomimo intensywnego leczenia i awaryjnego drenażu, obturacyjna uropatia związana z zakażeniem dróg moczowych prowadzi do wysokiego wskaźnika zachorowalności i śmiertelności. W niniejszym badaniu u 27,7% pacjentów z ultrasonograficznymi dowodami na ektazję ≥ stopnia II wystąpiła ciężka posocznica lub wstrząs septyczny. Podobne wyniki zostały zgłoszone przez innych.

chociaż obecność bakteriemii nie wpływa na rokowanie w niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, tak nie jest w przypadku ACPN. Wyniki tego badania pokazują wyraźny związek między bakteriemią a ciężką sepsą. Podobne wyniki zostały zgłoszone przez Hsu i wsp. w badaniu z udziałem 128 pacjentów z ACPN, z których 42% miało bakteriemię.

Zakażenia wywołane przez mikroorganizmy wytwarzające ESBL stały się nową przyczyną zakażeń społecznych i szpitalnych na całym świecie, z których duża część dotyczy zakażeń dróg moczowych. W naszym badaniu 12,9% pacjentów miało infekcje wywołane przez mikroorganizmy wytwarzające ESBL, choć nie było to związane z rozwojem ciężkiej posocznicy lub wstrząsu septycznego. Podobne wyniki zostały zgłoszone przez Rodrígueza-Baño i wsp.na dużej próbie pacjentów z bakteriemią wywołaną przez E. coli wytwarzającą ESBL. Wyjaśnienie tego może być związane z faktem, że wytyczne w naszym ośrodku rozważają zastosowanie karbapenemów w empirycznym leczeniu pacjentów z ACPN, którzy mają również jakikolwiek czynnik ryzyka infekcji Enterobacteriaceae produkujących ESBL.

Co ciekawe, wcześniejszy Epizod ACPN wydawał się być czynnikiem ochronnym przed rozwojem ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. Ten związek, który nie był wcześniej zgłaszany, może być związany z faktem, że pacjenci, którzy już mieli ten stan, prawdopodobnie zgłaszają się do lekarza wcześniej niż pacjenci z infekcją de novo, co prowadzi do ich wcześniejszego leczenia.

nasze badania mają kilka ograniczeń. Pierwszy jest nieodłączny dla każdego badania z bardzo długim okresem rekrutacji. W takich sytuacjach zmiany w epidemiologii, metodach diagnozowania i leczenia mogą wpływać na wyniki z jednego okresu do drugiego. Nie wydaje się, aby tak było w tym przypadku, ponieważ protokół diagnostyczny i terapeutyczny był jednolity przez cały okres badania. Ponadto, z wyjątkiem odsetka pacjentów z ACPN spowodowanym przez mikroorganizmy wytwarzające ESBL, nie stwierdzono istotnych różnic w latach badania dotyczących wieku, odsetka pacjentów z obturacyjną uropatią lub bakteremią, z których wszystkie są podstawowymi zmiennymi związanymi z obecnością ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego (dane nie zostały przedstawione).

Po Drugie, pacjenci nie byli uwzględniani, jeśli niedawno przeszli poważną operację urologiczną lub przeszczep nerki, nawet jeśli ci pacjenci spełniali kryteria ACPN. Głównym powodem wykluczenia tych pacjentów było to, że te dwie szczególne sytuacje wiążą się ze szczególną epidemiologią, która jest mało prawdopodobna dla większości pacjentów, u których na ogół występuje zakażenie nabyte we Wspólnocie i które są początkowo obserwowane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Po trzecie, uwzględniono tylko pacjentów przyjętych do szpitala. Tak więc badanie pacjentów wypisanych do domu z oddziału ratunkowego mogło mieć wpływ na wyniki. Jest to jednak również mało prawdopodobne, ponieważ w naszym centrum wszyscy pacjenci, u których zdiagnozowano ACPN, są przyjmowani do szpitala i otrzymują leczenie pozajelitowe, dopóki ewolucja kliniczna nie będzie wyraźnie korzystna. Wreszcie, nasze definicje ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, choć właściwe w czasie badania, zostały niedawno przeformułowane.

natomiast nasze badania posiadają ważne atuty. Po pierwsze, według naszej wiedzy, jest to największa kohorta pacjentów z ACPN do tej pory. Po drugie, badanie to zostało przeprowadzone na pacjentach z ACPN przedstawiających się do oddziału ratunkowego, odzwierciedlając w ten sposób naszą codzienną praktykę kliniczną. Po trzecie, pacjentów rekrutowano prospektywnie zgodnie z dobrze zdefiniowanymi kryteriami. Po czwarte, wszyscy pacjenci byli leczeni w ten sam sposób przez cały okres badania.

podsumowując, nasze wyniki wyraźnie wskazują, że częstość występowania ciężkiej posocznicy i/lub wstrząsu septycznego u pacjentów z rozpoznaniem ACPN jest wysoka. Istnieją dane epidemiologiczne, laboratoryjne i obrazowe, które są łatwo rozpoznawalne przy łóżku pacjenta lub dostępne wkrótce po przybyciu pacjenta do szpitala, co może pomóc w podjęciu decyzji, którzy pacjenci powinni zostać przyjęci do natychmiastowego leczenia. Interesujące byłoby sprawdzenie, czy wyniki niniejszego badania są reprodukowane przy użyciu ostatnio zaktualizowanych kryteriów dotyczących ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.