4. Discussie

de urinewegen zijn de tweede of derde meest voorkomende bron van infectie bij patiënten met sepsis en de bron van infectie is urine bij 6,2% tot 38% van de patiënten met ernstige sepsis of septische shock. Behalve een paar gevallen als gevolg van acute bacteriële prostatitis, zijn vrijwel alle gevallen van urinaire sepsis secundair aan APN.

de prognose voor patiënten met ACPN is veel slechter dan voor patiënten met ongecompliceerde pyelonefritis. De informatie over de incidentie en factoren in verband met de ontwikkeling van ernstige sepsis en septische shock bij patiënten met ACPN is echter zeer schaars en is praktisch beperkt tot patiënten met obstructieve uropathie. Voor zover wij weten, is dit de grootste studie die met strenge sepsis of septic shock secundair aan scherpe ACPN behandelt.

hoewel in eerdere studies enkele risicofactoren zijn geïdentificeerd die verband houden met de ontwikkeling van ernstige sepsis bij patiënten met ACPN, kunnen door het gebrek aan homogeniteit in hun opzet en het verminderde aantal patiënten dat in sommige studies is opgenomen, GEEN conclusies worden getrokken.

onze resultaten tonen aan dat een leeftijd >65 jaar, urinaire instrumentatie in de voorafgaande 2 weken, het ontbreken van mictioneel syndroom of costovertebrale gevoeligheid, echografie bewijs van een ectasie ≥ graad II, of renale abces en bacteriëmie onafhankelijke risicofactoren waren voor ernstige sepsis of septische shock.

over het algemeen zijn onze resultaten niet verrassend. Meerdere studies toonden een groter risico op ernstige sepsis en een slechtere prognose voor patiënten >65 jaar, zowel voor sepsis in het algemeen als voor sepsis van urine-oorsprong in het bijzonder. Evenmin was het verrassend dat afwezigheid van mictioneel syndroom of gevoeligheid van de costovertebrale hoek factoren waren die geassocieerd werden met ernstige sepsis bij deze patiënten. In een recente studie van een cohort van 41.672 patiënten >65 jaar gehospitaliseerd voor acute ziekten, 3487 (8.4%) van wie cognitieve stoornissen leden, meldden Shen et al dat cognitieve stoornissen geassocieerd waren met een 50% hoger risico op ernstige sepsis na controle op leeftijd, geslacht, chirurgische aandoening, comorbiditeit en hoofddiagnose. Oudere patiënten, vooral als ze cognitieve stoornissen hebben, hebben meer moeite om hun symptomen te beschrijven. Dit vertraagt niet alleen de toegang tot medische zorg, maar maakt ook de diagnose moeilijker en vertraagt dus de start van adequate therapie.

elke invasieve diagnostische of chirurgische ingreep waarbij de urinewegen betrokken zijn, kan leiden tot infectie. In een populatie-gebaseerde studie met 75.190 mannen die een transrectale prostaat ultrasound-geleide biopsie ondergingen in Ontario, Canada, tussen 1996 en 2005, steeg de 30-dagen ziekenhuisopname voor complicaties van 1,0% in 1996 tot 4,1% in 2005, met 72% van de opnames om infectiegerelateerde redenen.

veel aanwijzingen wijzen op de progressieve toename van chinolon-resistente uropathogenen. Toch, vanwege hun brede spectrum en uitstekende biologische beschikbaarheid, wordt deze klasse van antibiotica veel gebruikt in profylaxe voor urinewegen instrumentatie. In dit onderzoek had 40% van de patiënten die de afgelopen 2 weken urineweginstrumenten hadden ondergaan profylaxe met chinolonen ontvangen, hoewel de resistentiegraad van Escherichia coli tegen quinolone >20% in ons gebied is (Gegevens niet getoond). Aangezien 18,7% van onze patiënten die ernstige sepsis of septische shock ontwikkelden urineweginstrumenten hadden ondergaan, vinden wij het belangrijk om te onthouden dat de keuze van specifieke agent voor profylaxe rekening moet houden met de lokale epidemiologie van geneesmiddelresistentie in potentiële uropathogenen.

ondanks intensieve behandeling en nooddrainage leidt obstructieve uropathie geassocieerde urineweginfectie tot een hoge mate van morbiditeit en mortaliteit. In dit onderzoek had 27,7% van de patiënten met echoscopie bewijs van een ectasie ≥ graad II ernstige sepsis of septische shock. Soortgelijke resultaten zijn door anderen gemeld.

hoewel de aanwezigheid van bacteriëmie de prognose bij ongecompliceerde pyelonefritis niet beïnvloedt, is dit niet het geval bij ACPN. De resultaten van deze studie tonen een duidelijk verband tussen bacteriëmie en ernstige sepsis. Vergelijkbare bevindingen werden door Hsu et al gemeld in een studie met 128 patiënten met ACPN, van wie 42% bacteriëmie had.

infecties veroorzaakt door ESBL-producerende micro-organismen zijn wereldwijd een opkomende oorzaak geworden van infecties in de Gemeenschap en nosocomiale infecties, waarvan een groot deel betrekking heeft op urineweginfecties. In onze studie had 12,9% van de patiënten infecties veroorzaakt door ESBL-producerende micro-organismen, hoewel deze bevinding niet geassocieerd was met de ontwikkeling van ernstige sepsis of septische shock. Soortgelijke bevindingen werden gemeld door Rodríguez-Baño et al bij een grote steekproef van patiënten met in de gemeenschap beginnende bacteriëmie als gevolg van ESBL-producerende E. coli. De verklaring hiervoor kan worden gerelateerd aan het feit dat de richtlijnen in ons centrum het gebruik van carbapenems overwegen in de empirische behandeling van patiënten met ACPN die ook een risicofactor hebben voor infectie met ESBL-producerende Enterobacteriaceae.

interessant is dat een eerdere episode van ACPN een beschermende factor leek te zijn tegen de ontwikkeling van ernstige sepsis of septische shock. Deze associatie, die niet eerder is gemeld, kan worden gerelateerd aan het feit dat patiënten die deze aandoening al hebben gehad waarschijnlijk eerder medische hulp dan patiënten met een de novo infectie zoeken, waardoor ze eerder worden behandeld.

onze studie heeft verschillende beperkingen. De eerste is inherent aan elke studie met een zeer lange aanwervingsperiode. In deze situaties kunnen veranderingen in epidemiologie, diagnosemethoden en behandeling de resultaten van de ene periode tot de andere beïnvloeden. Dit lijkt hier niet het geval te zijn, aangezien het diagnostische en therapeutische protocol gedurende de gehele studieperiode homogeen was. Daarnaast waren er, met uitzondering van het percentage patiënten met ACPN veroorzaakt door ESBL-producerende micro-organismen, gedurende de studiejaren geen relevante verschillen met betrekking tot leeftijd, percentage patiënten met obstructieve uropathie of bacteriëmie, die allemaal basisvariabelen zijn die gerelateerd zijn aan de aanwezigheid van ernstige sepsis of septische shock (gegevens niet getoond).

ten tweede werden patiënten niet opgenomen als zij onlangs een grote urologische operatie of niertransplantatie hadden ondergaan, zelfs als deze patiënten voldeden aan de criteria voor ACPN. De belangrijkste reden om deze patiënten uit te sluiten was omdat deze 2 speciale situaties betrekking hebben op een bepaalde epidemiologie die waarschijnlijk niet representatief is voor de meeste patiënten, die zich over het algemeen presenteren met een community-acquired infectie en in eerste instantie worden gezien door eerstelijnsartsen. Ten derde werden alleen patiënten opgenomen die in het ziekenhuis waren opgenomen. Dus, het bestuderen van patiënten naar huis ontslagen van de spoedeisende hulp kan de resultaten hebben beïnvloed. Dit is echter ook onwaarschijnlijk omdat in ons Centrum, alle patiënten gediagnosticeerd met ACPN worden opgenomen in het ziekenhuis en ontvangen parenterale behandeling totdat de klinische evolutie is duidelijk gunstig. Tot slot zijn onze definities van ernstige sepsis en septische shock, hoewel geschikt op het moment van de studie, onlangs geherformuleerd.

daarentegen bezit onze studie belangrijke sterke punten. Ten eerste is dit, voor zover wij weten, de grootste cohort van ACPN patiënten tot nu toe. Ten tweede werd deze studie uitgevoerd bij patiënten met ACPN die zich voordeden bij de spoedeisende hulp, wat onze dagelijkse klinische praktijk weerspiegelt. Ten derde werden de patiënten prospectief gerekruteerd volgens duidelijk gedefinieerde criteria. Ten vierde werden alle patiënten gedurende de gehele onderzoeksperiode op dezelfde manier behandeld.tot slot wijzen onze resultaten er duidelijk op dat de prevalentie van ernstige sepsis en/of septische shock bij patiënten met ACPN hoog is. Epidemiologische, laboratorium-en beeldvormingsgegevens bestaan die gemakkelijk herkenbaar zijn aan het bed of kort na aankomst van de patiënt in het ziekenhuis beschikbaar zijn, wat kan helpen bij het beslissen welke patiënten moeten worden toegelaten om onmiddellijke behandeling te ontvangen. Het zou interessant zijn om te zien of de bevindingen van deze studie worden gereproduceerd met behulp van de onlangs bijgewerkte criteria met betrekking tot ernstige sepsis en septische shock.