ケース

高血圧、冠動脈疾患、および閉塞性睡眠時無呼吸を有する83歳の男性は、進行性息切れ、生産的な咳、喘鳴、および頻呼吸を提示する。 彼の血圧は158/70mm/Hgであり、温度は101.8であり、呼吸は毎分26呼吸であり、酸素飽和度は部屋の空気で87％である。 彼は両側に粗い呼吸音を有し、右下肺野にわたって呼吸音を減少させた。 胸部X線検査で右下葉浸潤が認められた。 彼はコミュニティ後天性肺炎（CAP）の診断で病院に入院し、医学療法を開始します。 彼の抗生物質治療はどのように管理されるべきですか？

概要

コミュニティ後天性肺炎は、米国で最も一般的な感染関連の死因であり、全体的に死亡率の第八位の原因です。1 2006年の調査によると、CAPは年間1.2万人以上の入院をもたらし、平均滞在日数は5.1日である。2CAP患者の20％未満が入院を必要とするが、入院を必要とする症例は肺炎ケアの全体的なコストの90％以上に寄与する。3

過去数年の間に、新しい抗生物質の利用可能性と微生物耐性パターンの進化は、CAP治療戦略を変更しました。 さらに、予後スコアリングシステムの開発と、ケアの質を向上させながらリソース利用を合理化するための圧力の増加は、外来患者としての低リスク症例の管理などの新しい治療上の考慮事項につながっています。

最近では、治療期間の短縮に焦点を当てて、抗生物質治療の最適な期間に注意が向けられている。 歴史的に、CAP治療期間は可変であり、証拠に基づくものではありませんでした。 抗生物質の経過を短縮すると、抗生物質耐性が制限され、コストが削減され、患者の遵守と忍容性が向上する可能性があります。4しかし、CAPで入院した患者のための適切な抗生物質の持続期間を定義する前に、経験的な抗生物質の選択、治療に対する患者の初期反応、疾患の重症度、

データのレビュー

抗生物質の選択。 CAP患者の管理のための最も広く参照された練習の指針はアメリカの感染症の社会(IDSA)およびアメリカ胸部の社会(ATS)の代表者によって2007年に出版され5表1（上、右）は、入院治療を必要とする患者の経験的抗生物質の推奨事項をまとめたものである。臨床的安定性までの時間。

経験的抗生物質療法に対する患者の臨床的反応は、治療の経過および期間に関する決定に大きく寄与する。 IDSA/ATSガイドラインでは、患者は48-72時間無熱性であり、治療を中止する前に臨床的不安定性のCAP関連徴候を複数持っていないことを推奨しています。 研究では臨床安定性の異なる定義が使用されていますが、コンセンサスガイドラインは、表2（右）に要約されている六つのパラメータを参照しています。

適切な抗生物質療法では、CAPで入院したほとんどの患者は約三日で臨床的安定性を達成する。6,7の提供者は入院の48から72時間以内の徴候の改善を見ると期待するべきです。 患者がその時間の間に客観的な改善を示さなければ提供者は珍しい病原体、抵抗力がある有機体、nosocomial重感染、またはnoninfectious条件を捜すべきです。5多葉性肺炎、関連する胸水、またはより高い肺炎重症度指数スコアを有する患者などの特定の患者も、臨床的安定性に達するまでに時間がかかる。8

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胸部X線は肺炎を示します。

経口療法に切り替えます。 臨床的安定性を達成する能力は、病院の滞在期間に重要な影響を与えます。 CAPで入院したほとんどの患者は、最初は静脈内（IV）抗生物質で治療され、退院を見越して経口療法への移行が必要です。 いくつかの研究では、患者が臨床的に安定しているとみなされ、経口薬に耐えることができれば、IV薬を継続する利点はないことが判明しています。9,10経口抗生物質の選択に関する具体的なガイドラインはありませんが、IDSA/ATS勧告によって支持されている、IV抗生物質または同じ薬物クラスの薬と Β-ラクタムとマクロライド併用療法を開始した患者については、通常、マクロライド単独に切り替えることが適切である。5病原体が同定されている場合、抗生物質の選択は感受性プロファイルに基づくべきである。

患者が経口抗生物質に切り替わると、他の積極的な医学的問題や社会的ニーズがなければ、さらなる観察のために病院に留まる必要はありません。 CAPで入院した39,232人の患者のレトロスペクティブ分析は、経口抗生物質に切り替えた後に一晩観察された人と、14日の再入院率または30日の死亡率に差11これらの知見は、経口療法への早期切り替えの戦略と併せて、合併症のないCAPを有する多くの患者にとって、病院の滞在期間が安全に短縮され得るこ

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治療期間。 患者が臨床的に安定し、経口薬への切り替えと退院計画が決定された後、抗生物質の経過をどのくらい継続するかという疑問が生じます。 歴史的に、臨床診療は、この治療期間の証拠がないにもかかわらず、最大2週間の治療を延長してきた。 IDSA/ATSガイドラインは、患者が48-72時間無炎症であることに加えて、最低五日間治療され、臨床安定性のための他の基準を満たすべきであることを指摘し、い5

Liらは、成人のCAPに対する短期コース（七日未満）と延長（七日以上）単独療法を比較した15の無作為化比較試験を評価する系統的レビューを実施した。4全体として、著者らは、短期コースと長期コースの抗生物質療法の間で治療失敗のリスクに差はなく、細菌学的除菌または死亡率に差はなかった。 この分析に含まれる研究は、外来患者として治療された患者を含む軽度から中等度のCAPを有する患者を登録したことに注意することが重要であり、これは専ら入院患者集団およびより重篤な患者に外挿する能力を制限する。

その後まもなく公開された別のメタアナリシスは、集中治療を必要としない外来患者および入院患者における無作為化比較試験を検討した。 それは同じ適量の同じ代理店と処置の異なった持続期間を比較しました。 著者らは同様に、短い（7日未満）コースと長い（治療の少なくとも2つの追加日）コースの有効性または安全性に差はないことを見出した。12表3（上記）レビュー入院患者集団で研究されている抗生物質の短期コースの選択された試験。

これらのメタアナリシスに要約された試験は、レボフロキサシンによる単独療法を五日間、ゲミフロキサシンを七日間、アジスロマイシンを三から五日間、セフトリアキソンを五日間、セフロキシムを七日間、アモキシシリンを三日間、またはテリスロマイシンを五から七日間検討した。 これらの研究における抗生物質の多様性は、入院患者のCAPの単独療法としてフルオロキノロンのみを推奨するIDSA/ATSガイドラインとは対照的である。

フルオロキノロンの一つの重要な無作為化、二重盲検研究は、レボフロキサシンの五日間のコースを比較しました750mgの毎日,レボフロキサシンの10日間のコースを比較しました,500mgの毎日,重度のキャップに軽度の患者で528.13著者らは、両群間で臨床的成功または微生物学的根絶に差はないことを見出し、高用量レボフロキサシンを五日間投与することは、薬物の濃度依存性に関連する可能性が高い、低用量のより長い経過に対する効果的で耐容性の高い代替であると結論した。

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アジスロマイシンはまたアジスロマイシンの肺の集中が単一の口頭線量に続く五日間高い残るので、療法の短いコースのための潜在性をContopoulos-Ioannidisたちのメタアナリシスに要約されているように、いくつかの小規模な研究では、3〜5日間のアジスロマイシンの安全性、有効性、および費用対効果が実証されている。しかし、これらの試験のほとんどは、軽度の疾患または確認された非定型肺炎を有する外来患者または入院患者に限定されていた。 軽度から中等度のCAPを有する40人の入院患者の無作為化試験では、少なくとも八日間の経口アジスロマイシン500mgの毎日対クラリスロマイシンの三日間のコースと同等の臨床転帰を発見した。16重症患者における大規模な研究は、入院患者におけるこのアプローチを日常的に推奨する前に完了しなければならない。 さらに、マクロライド耐性の有病率の上昇により、マクロライド単独での経験的治療は、薬剤耐性肺炎球菌の危険因子なしで、非重症疾患を有する慎重に選択された入院患者の治療にのみ使用することができる。5

テリスロマイシンはケトライド系抗生物質であり、多剤耐性菌の肺炎球菌を含む軽度から中等度のCAPで研究されている。しかし、肝毒性を含む重篤な有害反応が報告されている。 2007年のガイドラインの時点で、IDSA/ATS委員会は、その使用に関する勧告を行う前に、追加の安全性データを待っていました。

ノートの一つの追加の研究は、軽度から中等度のCAPを有する成人入院患者におけるアモキシシリンの試験であった。18IVアモキシシリンの三日間後に臨床的に（肺症状と一般的な改善の複合スコアに基づいて）改善した百二十から一患者は、追加の五日間経口アモキシシリンに無作為化されたか、プラセボを与えられました。 10日目と28日目では、両群の間に臨床的成功に差はなかった。 著者らは、経験的治療の最初の72時間後に実質的に改善した患者では、合計3日間の治療は8日間よりも劣っていないと結論づけた。 この試験はアモキシシリンがCAPのための好まれた経験的な抗生物質であり、抗菌抵抗性のパターンが米国で見つけられるそれらと非常に異なるオ

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定しております。 いくつかの証拠は抗生物質の短いコースをサポートしていますが、既存の研究の多くは、外来患者、軽度から中等度のキャップを持つ成人、または小さなサ したがって、臨床的判断は、治療の適切な期間を決定する上で重要な役割を果たし続けている。 既存の併存疾患、病気の重症度、および合併症の発生などの要因を考慮する必要があります。 集中治療を必要とするCAP患者の抗生物質の適切な持続時間に関するデータは限られている。 また、IDSA/ATS勧告に注意することが重要であり、レビューされた研究のほとんどは、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）を有する患者を除外し、抗生物質のこれらの短

最後に、IDSA/ATSガイドラインは、同定された病原体に対して最初の治療が有効でなかった場合、または心内膜炎または髄膜炎などの肺外感染を合併した場合には、より長い治療期間が必要になる可能性があることに注意している。

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中程度の重度のCAPを持つ私たちの患者は、彼の年齢と低酸素症に基づいて入院しました。 彼はすぐに鼻カニューレ、IV流体、およびIVレボフロキサシン750mgの用量によって酸素補給で治療された。 48時間以内に彼はdefervescence、毎分19の呼吸への彼の呼吸率の低下、および部屋の空気の95%への酸素の飽和の改善を含む臨床安定性のための規準を、満たした。 この時点で、彼はIVから経口抗生物質に変更されました。 彼は毎日750mgのレボフロキサシンを続け、その日の後半には5日間のコースを完了するために良好な状態で家に退院しました。

ボトムライン

軽度から中程度の重度のキャップを有する入院成人のために、選択された抗生物質に応じて、治療の五から七日は、ほとんどの 患者は療法が中断される前に48から72時間afebrile、臨床安定性の印を示すべきです。 TH

ケリー-カニンガム、MD、およびシェリー-エリス、MD、MPHは、ナッシュビル、テネシー州のヴァンダービルト大学の病院医学のセクションのメンバーです。 スニルKripalani、MD、MScは、課長として機能します。

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