Qual è la corretta durata del trattamento antibiotico negli adulti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità?
Caso
Un maschio di 83 anni con ipertensione, malattia coronarica e apnea ostruttiva del sonno presenta con progressiva mancanza di respiro, tosse produttiva, respiro sibilante e tachipnea. La sua pressione sanguigna è 158/70 mm / Hg; la temperatura è 101,8; le respirazioni sono 26 respiri al minuto; e la saturazione di ossigeno è dell ‘ 87% nell’aria ambiente. Ha suoni respiratori grossolani bilateralmente e suoni respiratori diminuiti sui campi polmonari inferiori a destra. La radiografia del torace rivela un infiltrato del lobo inferiore destro. Viene ricoverato in ospedale con una diagnosi di polmonite acquisita in comunità (CAP) e viene avviata la terapia medica. Come dovrebbe essere gestito il suo trattamento antibiotico?
Panoramica
La polmonite acquisita in comunità è la più comune causa di morte correlata all’infezione negli Stati Uniti e l’ottava causa di mortalità complessiva.1 Secondo un’indagine del 2006, la PAC si traduce in più di 1,2 milioni di ricoveri ospedalieri all’anno, con una durata media di degenza di 5,1 giorni.2 Sebbene meno del 20% dei pazienti affetti da CAP richieda l’ospedalizzazione, i casi che richiedono l’ammissione contribuiscono a oltre il 90% del costo complessivo delle cure per la polmonite.3
Nel corso degli ultimi anni, la disponibilità di nuovi antibiotici e l’evoluzione dei modelli di resistenza microbica hanno cambiato le strategie di trattamento CAP. Inoltre, lo sviluppo di sistemi di punteggio prognostico e la crescente pressione per ottimizzare l’utilizzo delle risorse migliorando la qualità delle cure hanno portato a nuove considerazioni sul trattamento, come la gestione di casi a basso rischio come pazienti ambulatoriali.
Più recentemente, l’attenzione è stata rivolta alla durata ottimale del trattamento antibiotico, con particolare attenzione alla riduzione della durata della terapia. Storicamente, la durata del trattamento con CAP è stata variabile e non basata sull’evidenza. Accorciare il corso degli antibiotici potrebbe limitare la resistenza agli antibiotici, ridurre i costi e migliorare l’aderenza e la tollerabilità del paziente.4 Tuttavia, prima di definire la durata appropriata dell’antibiotico per un paziente ricoverato con CAP, devono essere considerati altri fattori, come la scelta degli antibiotici empirici, la risposta iniziale del paziente al trattamento, la gravità della malattia e la presenza di comorbilità.
Revisione dei dati
Scelta degli antibiotici. Le linee guida pratiche più ampiamente referenziate per la gestione dei pazienti con CAP sono state pubblicate nel 2007 da rappresentanti della Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dell’American Thoracic Society (ATS).5 La tabella 1 (sopra, a destra) riassume le raccomandazioni per gli antibiotici empirici per i pazienti che richiedono un trattamento ospedaliero.
Tempo alla stabilità clinica. La risposta clinica di un paziente alla terapia antibiotica empirica contribuisce fortemente alla decisione relativa al corso e alla durata del trattamento. Le linee guida IDSA/ATS raccomandano ai pazienti di avere afebrile per 48-72 ore e di non avere più di un segno di instabilità clinica associato al CAP prima dell’interruzione della terapia. Sebbene gli studi abbiano utilizzato diverse definizioni di stabilità clinica, le linee guida di consenso si riferiscono a sei parametri, che sono riassunti nella Tabella 2 (a destra).
Con un’appropriata terapia antibiotica, la maggior parte dei pazienti ospedalizzati con CAP raggiunge la stabilità clinica in circa tre giorni.I fornitori di 6,7 dovrebbero aspettarsi di vedere qualche miglioramento nei segni vitali entro 48 a 72 ore dall’ammissione. Se un paziente non riesce a dimostrare un miglioramento oggettivo durante quel periodo, i fornitori dovrebbero cercare patogeni insoliti, organismi resistenti, superinfezioni nosocomiali o condizioni non infettive.5 Alcuni pazienti, come quelli con polmonite multilobare, versamento pleurico associato o punteggi più alti dell’indice di gravità della polmonite, impiegano anche più tempo per raggiungere la stabilità clinica.8
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Una radiografia del torace indica polmonite.
Passare alla terapia orale. La capacità di raggiungere la stabilità clinica ha importanti implicazioni per la durata della degenza ospedaliera. La maggior parte dei pazienti ospedalizzati con CAP inizialmente sono trattati con antibiotici per via endovenosa (IV) e richiedono la transizione alla terapia orale in previsione della dimissione. Diversi studi hanno scoperto che non vi è alcun vantaggio nel continuare il farmaco IV una volta che un paziente è ritenuto clinicamente stabile ed è in grado di tollerare il farmaco orale.9,10 Non esistono linee guida specifiche per quanto riguarda la scelta degli antibiotici orali, ma è pratica comune, supportata dalle raccomandazioni IDSA/ATS, utilizzare lo stesso agente dell’antibiotico IV o un farmaco nella stessa classe di farmaci. Per i pazienti che hanno iniziato la terapia di associazione β-lattamici e macrolidi, di solito è opportuno passare a un macrolide da solo.5 Nei casi in cui è stato identificato un agente patogeno, la selezione degli antibiotici deve essere basata sul profilo di suscettibilità.
Una volta che i pazienti sono passati agli antibiotici orali, non è necessario che rimangano in ospedale per ulteriori osservazioni, a condizione che non abbiano altri problemi medici attivi o bisogni sociali. Un’analisi retrospettiva di 39.232 pazienti ospedalizzati con CAP ha confrontato quelli che sono stati osservati durante la notte dopo il passaggio agli antibiotici orali con quelli che non erano e non hanno trovato alcuna differenza nel tasso di riammissione a 14 giorni o nel tasso di mortalità a 30 giorni.11 Questi risultati, in combinazione con la strategia di un passaggio precoce alla terapia orale, suggeriscono che la durata della degenza ospedaliera può essere ridotta in modo sicuro per molti pazienti con CAP non complicato.
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Una radiografia del torace indica polmonite.
Durata della terapia. Dopo che un paziente diventa clinicamente stabile e viene presa la decisione di passare a farmaci orali e un piano per la dimissione ospedaliera, la domanda diventa quanto tempo continuare il ciclo di antibiotici. Storicamente, la pratica clinica ha esteso il trattamento fino a due settimane, nonostante la mancanza di prove per questa durata della terapia. Le linee guida IDSA/ATS offrono alcune raccomandazioni generali, notando che i pazienti devono essere trattati per un minimo di cinque giorni, oltre ad essere afebrile per 48-72 ore e soddisfare altri criteri per la stabilità clinica.5
Li e colleghi hanno condotto una revisione sistematica valutando 15 studi randomizzati controllati confrontando il corso breve (meno di sette giorni) con la monoterapia estesa (più di sette giorni) per CAP negli adulti.4 Nel complesso, gli autori non hanno trovato alcuna differenza nel rischio di fallimento del trattamento tra la terapia antibiotica a breve e a lungo termine e non hanno trovato alcuna differenza nell’eradicazione batteriologica o nella mortalità. È importante notare che gli studi inclusi in questa analisi hanno arruolato pazienti con CAP da lieve a moderata, compresi quelli trattati come pazienti ambulatoriali, il che limita la capacità di estrapolare esclusivamente popolazioni ospedaliere e pazienti più gravemente malati.
Un’altra meta-analisi, pubblicata poco dopo, ha esaminato studi randomizzati controllati in pazienti ambulatoriali e ricoverati che non richiedono cure intensive. Ha confrontato diverse durate di trattamento con lo stesso agente nello stesso dosaggio. Allo stesso modo gli autori non hanno trovato alcuna differenza nell’efficacia o nella sicurezza dei corsi brevi (meno di sette giorni) rispetto a quelli più lunghi (almeno due giorni aggiuntivi di terapia).12 La tabella 3 (sopra) esamina prove selezionate di brevi cicli di antibiotici, che sono stati studiati in popolazioni ospedaliere.
Gli studi riassunti in queste meta-analisi hanno esaminato la monoterapia con levofloxacina per cinque giorni; gemifloxacina per sette giorni, azitromicina per tre-cinque giorni; ceftriaxone per cinque giorni; cefuroxima per sette giorni; amoxicillina per tre giorni; o telitromicina per cinque-sette giorni. La varietà di antibiotici in questi studi contrasta le linee guida IDSA / ATS, che raccomandano solo fluorochinoloni in monoterapia per la PAC ospedaliera.
Un importante studio randomizzato, in doppio cieco dei fluorochinoloni ha confrontato un ciclo di cinque giorni di levofloxacina 750 mg al giorno, con un ciclo di 10 giorni di levofloxacina, 500 mg al giorno, in 528 pazienti con CAP da lieve a grave.13 Gli autori non hanno trovato alcuna differenza nel successo clinico o nell’eradicazione microbiologica tra i due gruppi, concludendo che la levofloxacina ad alte dosi per cinque giorni è un’alternativa efficace e ben tollerata a un corso più lungo di una dose più bassa, probabilmente correlata alle proprietà dipendenti dalla concentrazione del farmaco.
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Una radiografia del torace indica polmonite.
L’azitromicina offre anche il potenziale per brevi cicli di terapia, poiché le concentrazioni polmonari di azitromicina rimangono elevate per ben cinque giorni dopo una singola dose orale.14 Diversi piccoli studi hanno dimostrato la sicurezza, l’efficacia e l’economicità di tre o cinque giorni di azitromicina, come riassunto in una meta-analisi di Contopoulos-Ioannidis e colleghi.15 La maggior parte di questi studi, tuttavia, è stata limitata a pazienti ambulatoriali o ricoverati con malattia lieve o polmonite atipica confermata. Uno studio randomizzato di 40 pazienti ricoverati con CAP da lieve a moderatamente grave ha trovato risultati clinici comparabili con un ciclo di tre giorni di azitromicina orale 500 mg al giorno rispetto a claritromicina per almeno otto giorni.16 Studi più ampi su pazienti più gravemente malati devono essere completati prima di raccomandare abitualmente questo approccio nei pazienti ospedalizzati. Inoltre, a causa della crescente prevalenza della resistenza ai macrolidi, la terapia empirica con un macrolide da solo può essere utilizzata solo per il trattamento di pazienti ospedalizzati accuratamente selezionati con malattie non gravi e senza fattori di rischio per Streptococcus pneumoniae resistente ai farmaci.5
La telitromicina è un antibiotico chetolide, che è stato studiato in CAP da lieve a moderata, inclusi ceppi multiresistenti di S. pneumoniae, in cicli da cinque a sette giorni.Tuttavia, sono state riportate gravi reazioni avverse, inclusa epatotossicità. Al momento delle linee guida del 2007, il comitato IDSA/ATS attendeva ulteriori dati sulla sicurezza prima di formulare raccomandazioni sul suo uso.
Un ulteriore studio di nota è stato uno studio di amoxicillina in pazienti adulti con CAP da lieve a moderatamente grave.18 Centoventuno pazienti che hanno migliorato clinicamente (sulla base di un punteggio composito di sintomi polmonari e miglioramento generale) dopo tre giorni di amoxicillina IV sono stati randomizzati ad amoxicillina orale per altri cinque giorni o hanno ricevuto un placebo. Ai giorni 10 e 28, non c’era differenza nel successo clinico tra i due gruppi. Gli autori hanno concluso che un totale di tre giorni di trattamento non era inferiore a otto giorni nei pazienti che miglioravano sostanzialmente dopo le prime 72 ore di trattamento empirico. Questo studio è stato condotto nei Paesi Bassi, dove l’amoxicillina è l’antibiotico empirico preferito per CAP e i modelli di resistenza antimicrobica differiscono notevolmente da quelli trovati negli Stati Uniti
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Altre considerazioni. Mentre alcune prove supportano cicli più brevi di antibiotici, molti degli studi esistenti sono limitati dalla loro inclusione di pazienti ambulatoriali, adulti con CAP da lieve a moderato o piccole dimensioni del campione. Quindi, il giudizio clinico continua a svolgere un ruolo importante nel determinare la durata appropriata della terapia. Devono essere presi in considerazione fattori quali comorbilità preesistenti, gravità della malattia e insorgenza di complicanze. I dati sono limitati sulla durata appropriata degli antibiotici nei pazienti con CAP che necessitano di terapia intensiva. È anche importante notare le raccomandazioni IDSA / ATS e la maggior parte degli studi esaminati esclude i pazienti con virus dell’immunodeficienza umana (HIV), e non è noto se questi cicli più brevi di antibiotici siano appropriati nella popolazione HIV.
Infine, le linee guida IDSA / ATS notano che possono essere necessarie durate più lunghe del trattamento se la terapia iniziale non era attiva contro l’agente patogeno identificato o nei casi complicati da infezioni extrapolmonari, come endocardite o meningite.
Torna al caso
Il nostro paziente con CAP moderatamente grave è stato ricoverato in ospedale in base alla sua età e ipossia. E ‘ stato immediatamente trattato con ossigeno supplementare da cannula nasale, fluidi IV, e una dose di IV levofloxacina 750 mg. Entro 48 ore ha soddisfatto i criteri per la stabilità clinica, tra cui la defervescenza, un calo della frequenza respiratoria a 19 respiri al minuto e un miglioramento della saturazione di ossigeno al 95% nell’aria ambiente. A questo punto, è stato cambiato da IV a antibiotici orali. Ha continuato su levofloxacina 750 mg al giorno e più tardi quel giorno è stato dimesso a casa in buone condizioni per completare un corso di cinque giorni.
Bottom Line
Per gli adulti ospedalizzati con CAP da lieve a moderatamente grave, da cinque a sette giorni di trattamento, a seconda dell’antibiotico selezionato, sembra essere efficace nella maggior parte dei casi. I pazienti devono essere afebrile per 48-72 ore e dimostrare segni di stabilità clinica prima di interrompere la terapia. TH
Kelly Cunningham, MD, e Shelley Ellis, MD, MPH, sono membri della Sezione di medicina ospedaliera presso la Vanderbilt University di Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, serve come capo sezione.
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