fascite Necrotizzante, miosite, muscolare e ascessi

Sinonimi

Per la fascite e miosite: cancrena; gangrena gassosa; Fournier cancrena

Per il muscolo ascesso: pyomyositis

Descrizione del problema

Quello che ogni medico ha bisogno di sapere

fascite Necrotizzante e miosite

• La caratteristica fondamentale di fascite e miosite, e, in misura minore, muscolo ascesso, è dolore, fuori di proporzione ad un evento traumatico o che sembrano sorgere spontaneamente.

• Fascite e miosite sono gravi infezioni necrotizzanti che possono causare la perdita degli arti o della vita. Le due entità si verificano spesso in concomitanza e può essere difficile distinguere tra loro tranne che in chirurgia o mediante risonanza magnetica.

• Fattori predisponenti: diabete, cirrosi alcolica, immunosoppressione, infezione uso di droghe, malattia vascolare periferica.

• L’ascesso muscolare è di solito una condizione meno grave della miosite o della fascite. Può essere difficile da diagnosticare clinicamente; le modalità di imaging come ultrasuoni, CT o MRI di solito possono fare la diagnosi.

• Tutte queste condizioni possono essere scambiate per cellulite con gonfiore, arrossamento, calore e tenerezza della pelle sovrastante, ma si distinguono dalla semplice cellulite per la presenza di forti dolori e spesso da febbre, WBC elevato e altri segni di infezione grave. Inoltre, le lesioni appaiono spesso in siti (tronco o arti prossimali) che sarebbero insoliti per la cellulite ordinaria. In alcuni casi, soprattutto inizialmente, la pelle sovrastante può apparire normale, ma c’è quasi sempre un forte dolore.

• Man mano che il processo più profondo progredisce, la pelle sovrastante può cambiare da rosa, gonfia, dolorosa e tenera a viola, bollosa e necrotica, a anestetica. Occasionalmente, l’anestesia precede l’evidenza di necrosi cutanea.

• Queste infezioni, in particolare fascite e miosite, costituiscono un’emergenza chirurgica.

Ascesso muscolare

• Gli ascessi muscolari sono solitamente meno aggressivi della fascite necrotizzante e della miosite ma, come quelle entità, causano dolore.

• In assenza di traumi, i fattori di rischio più comuni sono l’HIV e il diabete mellito.

• La causa più comune è S. aureus (spesso MRSA).

• Ci può essere sovrastante cellulite: se è così, l’indizio di infezione più profonda è spesso dolore intenso e una risposta lenta della “cellulite.”

• Se la pelle sovrastante appare normale, l’indizio sarà il dolore inspiegabile e possibilmente il gonfiore dei tessuti molli.

• L’imaging può aiutare a distinguere l’ascesso muscolare dalla miosite o dalla fascite.

Caratteristiche cliniche

Possono insorgere fascite necrotizzante e miosite:

• intorno a siti di trauma o ulcere da decubito profonde (specialmente nell’area perineale).

• dopo l’intervento chirurgico, principalmente chirurgia intraaddominale o ginecologica.

• per diffusione ematogena, spesso da una fonte occulta.

Le infezioni in seguito a trauma o per diffusione da un’ulcera da decubito profondo sono solitamente causate da miscele di specie che agiscono sinergicamente, mentre le infezioni in seguito a chirurgia intraaddominale o per diffusione ematogena da una fonte occulta di solito coinvolgono una singola specie (principalmente Streptococcus pyogenes o una specie clostridiale).

Infezione intorno ai siti di trauma o ulcere da decubito profonde

Il trauma è generalmente evidente e grave, ma occasionalmente è minore (ad esempio un’abrasione). I tessuti danneggiati consentono l’ingresso di organismi cutanei o ambientali come Staphylococcus aureus, streptococchi, bacilli gram-negativi o anaerobi. Spesso è presente più di una specie. Fascite necrotizzante traumatica o miosite può sorgere in qualsiasi sito del corpo, ma più comunemente appare su un’estremità o il tronco.

La cancrena di Fournier è un’infezione necrotizzante non comune dell’area perineale, che di solito coinvolge il pene e lo scroto. L’infezione può estendersi lungo i piani fasciali dal perineo alla parte superiore delle cosce e alla parete addominale inferiore. L’infezione può derivare da un trauma al perineo o al pene (ad esempio da un cateterismo uretrale traumatico) o per estensione da un’ulcera da decubito profondo. Gli agenti causali sono spesso miscele di specie come notato sopra. Gli anaerobi sono prominenti nella cancrena di Fournier e possono produrre gas e un cattivo odore. L’infezione si verifica principalmente negli uomini, ma è stata riportata anche nel perineo di donne e bambini.

Infezione a seguito di chirurgia intraaddominale

Queste infezioni di solito compaiono entro poche ore dall’intervento, progrediscono rapidamente con dolore e segni di sepsi e spesso producono batteriemia. Di solito sono causati da una singola specie, principalmente Streptococcus pyogenes o clostridi, ma possono essere causati da miscele di specie. Infezioni simili possono insorgere dopo procedure ostetriche o ginecologiche. I tessuti inizialmente coinvolti sono quelli intorno al sito di chirurgia.

Infezione da diffusione ematogena da una fonte occulta

Le infezioni ematogene di solito coinvolgono una singola specie, vale a dire Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum o perfringens, o raramente, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). A volte sono chiamati “mionecrosi distante” perché la miosite o fascite è lontana dal portale di ingresso.

Nei pazienti con fascite o miosite dovuta a clostridi, è spesso presente una lesione del colon come una neoplasia maligna; una volta che le infezioni acute si sono risolte, è necessaria la ricerca di una fonte del colon. Nei pazienti con infezione da streptococco, ci possono essere prove di traumi cutanei minori o di faringite, ma spesso la fonte rimane sconosciuta.

La fonte di miosite o fascite di S. aureus può provenire dalla pelle o può essere occulta. La pelle sovrastante può apparire inizialmente insignificante. Le infezioni possono presentare sulle estremità o sul tronco.

Punti chiave di gestione

• Un forte dolore nei tessuti molli, indipendentemente dall’apparente “cellulite”, dovrebbe suggerire fascite necrotizzante o miosite o ascesso muscolare. Il tempo è essenziale nella diagnosi e nel trattamento di queste infezioni.

• Anche se c’è una storia di trauma, sospetta fascite, miosite o ascesso muscolare se il dolore aumenta nel tempo.

• Ottenere una rapida consultazione chirurgica se vi è ragionevole sospetto di fascite o miosite; queste infezioni possono progredire rapidamente.

• L’urgenza della consultazione chirurgica è inferiore per l’ascesso muscolare (i pazienti sono meno malati) e può consentire il tempo per gli studi di imaging da fare per la diagnosi.

• Valutare le esposizioni e i possibili portali di ingresso per indizi su organismi probabili (vedi sopra).

• Se non vi è alcun portale evidente di ingresso, sospetta infezione da clostridi (possibilmente da una fonte del colon), o Streptococcus pyogenes o S. aureus.

• Se vi è evidenza di formazione di gas nei tessuti molli (su imaging o a causa di crepitio), sospetta infezione da clostridi, altri anaerobi o bacilli enterici gram-negativi.

Gestione delle emergenze

Stabilizzazione del paziente

• Se il livello di sospetto di fascite necrotizzante o miosite è elevato (ad esempio dolore severo, segni vitali anormali, WBC elevato), richiedere una pronta consultazione chirurgica per lo sbrigliamento.

• Se le condizioni del paziente sono relativamente stabili, prendere in considerazione studi di imaging per distinguere l’ascesso muscolare dalla fascite o dalla miosite necrotizzante più pericolosa.

• Ottenere emocolture.

• Ottenere macchie di grammo e colture di materiale da lesioni cutanee aperte e da campioni operativi.

• Somministrare antibiotici (vedere Trattamenti specifici di seguito) a seconda dei sospetti agenti infettivi.

• La risonanza magnetica o la TAC (meno utile) possono aiutare nella diagnosi di miosite o fascite, ma la consultazione chirurgica non deve essere ritardata per ottenere studi di imaging se il livello di sospetto per queste entità è elevato.

• Guardare con attenzione per una ” sindrome compartimentale.”

• L’utilità del trattamento con ossigeno iperbarico in aggiunta allo sbrigliamento chirurgico e agli antibiotici è controversa (vedi riferimenti sotto).

Diagnosi

Criteri diagnostici e test

Una diagnosi di fascite necrotizzante o miosite è sospettata per motivi clinici (dolore severo, gonfiore dei tessuti molli, segni vitali anormali, WBC elevato). Può essere supportato da risultati su risonanza magnetica o TC o in chirurgia. La diagnosi è confermata in chirurgia.

Si sospetta una diagnosi di ascesso muscolare per motivi clinici (risultati simili a quelli della miosite o della fascite ma meno gravi e senza o lievi alterazioni dei segni vitali, WBC). È supportato da risultati sull’imaging, come gli ultrasuoni. La diagnosi è confermata quando l’ascesso viene drenato.

Altre possibili diagnosi

Fascite necrotizzante, miosite o ascesso muscolare possono essere scambiate per semplice cellulite. Le caratteristiche distintive sono:

• dolore moderato o grave; o dolore crescente.

• posizione delle lesioni, che sono spesso sulle estremità prossimali o sul tronco (a differenza delle lesioni più distali della cellulite semplice).

• anomalie significative dei segni vitali o del WBC.

Tutti questi risultati sono insoliti nella cellulite semplice, che di solito si presenta in un’estremità distale con poco dolore e poco squilibrio dei segni vitali. La cellulite apparente che sovrasta queste lesioni più gravi sembrerà rispondere male agli antibiotici fino a quando le lesioni sottostanti non saranno state affrontate chirurgicamente.

Test di conferma

Vedere Punti di gestione chiave e gestione delle emergenze sopra.

Trattamento specifico

Fascite necrotizzante e miosite

Principi generali

• La chiave del trattamento è lo sbrigliamento chirurgico per rimuovere i tessuti morti e morenti e per alleviare la pressione all’interno dei compartimenti muscolari e della fascia.

• Considera l’aggiunta di clindamicinoper sopprimere la produzione di tossine se c’è:

  Evidenza di infezione da Streptococcus pyogenes o Clostridium septicum o perfringens o

  Evidenza di una sindrome da shock tossico (eruzione diffusa, ipotensione refrattaria) dovuta a Streptococcus pyogenes o S. aureus.

• Considerare il trattamento con IVIG per la sindrome da shock tossico streptococcico.

Per il trattamento antibiotico iniziale empirico della fascite necrotizzante e della miosite

• Dopo un trauma o intorno a decubiti profondi (ad esempio per la cancrena di Fournier), per affrontare S. aureus, bacilli gram negativi enterici e anaerobi:

  Vancomicina oltre a un ampio spettro beta-lattamici (ampicillina-sulbactam o piperacillina-tazobactam o meropenem), tutti i IV

  Considerare l’aggiunta di clindamycin IV, sopprimere la tossina sintesi da Streptococcus pyogenes o clostridi

  l’ossigeno terapia Iperbarica come coadiuvante per la chirurgia e il trattamento antibiotico è di valore incerto (vedi riferimenti sotto).

  prendere in Considerazione per via endovenosa di immunoglobuline se c’è evidenza di una streptococco sindrome da shock tossico.

  Somministrare il richiamo del tossoide tetanico

• Dopo chirurgia intraaddominale o ostetrica/ginecologica, per affrontare Streptococcus pyogenes o clostridi:

  Beta-lattamico ad ampio spettro (ampicillina-sulbactam o piperacillina-tazobactam o meropenem) IV.

  Aggiungere clindamicina IV per sopprimere la sintesi delle tossine.

• Se si sospetta una diffusione ematogena da una fonte occulta (per affrontare Streptococcus pyogenes o clostridi o S. aureus):

  Beta-lattamico ad ampio spettro (ampicillina-sulbactam o piperacillina-tazobactam o meropenem) IV più vancomicina.

  Aggiungere clindamicina IV per sopprimere la sintesi delle tossine.

  Considerare IVIG se vi è evidenza di una sindrome da shock tossico streptococcico.

I trattamenti antibiotici possono essere perfezionati una volta ottenuti gram-macchie (da lesioni) e colture (di lesioni e sangue).

Ascesso muscolare

La modalità chiave è il drenaggio aperto o percutaneo dell’ascesso.

Per il trattamento antibiotico empirico iniziale dell’ascesso muscolare, per affrontare principalmente S. aureus:

• Vancomicina IV.

• Può aggiungere un beta-lattamico (ad esempio ceftriaxone) o un chinolone (ad esempio ciprofloxacina) per possibili gram-negativi in attesa di gram-macchia e risultati di coltura.

Casi refrattari

Se i risultati della coltura e della sensibilità indicano che la scelta antibiotica è appropriata, la causa usuale della malattia refrattaria è lo sbrigliamento chirurgico insufficiente. Soprattutto nei casi di miosite e fascite, di solito è necessario uno sbrigliamento chirurgico ripetuto.

Monitoraggio, follow-up e disposizione della malattia

Risposta attesa al trattamento

La fascite necrotizzante e la miosite hanno alti tassi di mortalità. La fascite streptococcica è spesso accompagnata da una sindrome da shock tossico con un tasso di mortalità molto alto. Le infezioni possono produrre una sindrome compartimentale.

Sono spesso necessarie amputazioni estese e debridement dei tessuti e la chirurgia plastica può essere necessaria per riparare i difetti.

La prognosi della fascite necrotizzante e della miosite varia ampiamente con l’estensione e il sito dei tessuti coinvolti e l’età del paziente e lo stato di salute sottostante. La durata del trattamento è difficile da specificare: spesso sono necessarie settimane di trattamento antibiotico e ripetuti debridements.

L’ascesso muscolare è di solito un’infezione meno invasiva e, a condizione che si ottenga un drenaggio adeguato, la prognosi è solitamente buona con sequele minime a lungo termine.

Follow-up

Per miosite e fascite, è necessario un follow-up post-chirurgico di routine e di solito sono necessari servizi di chirurgia plastica e riabilitazione. Se la” mionecrosi distante ” è causata da clostridi, si raccomanda la valutazione di una lesione del colon, in particolare di una neoplasia maligna.

Per l’ascesso muscolare, una volta che la lesione si è risolta, non è necessario alcun follow-up speciale. A seconda delle circostanze, potrebbe valere la pena testare la possibilità di predisporre il diabete mellito o l’infezione da HIV.

Fisiopatologia

Questi sono descritti sotto “Descrizione del problema” sopra.

Una” sindrome compartimentale ” sorge quando l’infiammazione del muscolo in un compartimento fasciale confinato porta ad un aumento della pressione all’interno del compartimento. L’aumento della pressione blocca il ritorno venoso, che aumenta ulteriormente la pressione nel compartimento. Quando la pressione sale al punto che la circolazione arteriosa è compromessa, si verifica la morte del muscolo e della fascia.

Epidemiologia

Vedere “Descrizione del problema” sopra.

Prognosi

Vedere Paragrafo 5: Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione

Considerazioni speciali per gli infermieri e gli operatori sanitari alleati.

NA

Descrizione del problema (presentazione clinica)

Bisno, AL, Stevens, DL. “Infezioni streptococciche della pelle e dei tessuti molli”. Nuovo Ingl J Med. vol. 334. 1996. pp. 240-5. (Un’eccellente descrizione delle infezioni invasive gravi da Streptococcus pyogenes. L’articolo esamina anche “sindromi compartimentali” e l’uso di IVIG.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. “Infectious Diseases Society of America. Linee guida pratiche per la diagnosi e la gestione delle infezioni della pelle e dei tessuti molli”. Clin Infettare Dis. vol. 41. 2005. pp. 1373-406.. (Una revisione completa della diagnosi e del trattamento delle infezioni della pelle e dei tessuti molli, compresa la cancrena di Fournier.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. “Gravi infezioni da streptococco di gruppo A associate a una sindrome simile a shock tossico”” Nuovo Ingl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Questo articolo storico descrive un’entità relativamente nuova, la congiunzione di fascite necrotizzante e miosite con la sindrome dello shock tossico streptococcico. Gli autori attribuiscono il verificarsi di queste infezioni aggressive a ceppi più virulenti di streptococchi che producono la tossina pirogenica A, la tossina della scarlattina.)

Verde, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. “Fascite necrotizzante”. Petto. vol. 110. 1996. pp. 219-29. (Recensioni fascite necrotizzante tra cui gangrena di Fournier e comprende una discussione della possibile utilità del trattamento con ossigeno iperbarico.)

Casali, RE, Tucker, NOI, Petrino, RA. “Fascite necrotizzante postoperatoria della parete addominale”. Am J Surg. vol. 140. 1980. pp. 787-90. (Un’eccellente revisione delle infezioni post-chirurgiche della parete addominale e del bacino.)

Eke, N. “gangrena di Fournier. Una revisione di 1726 casi”. Fr. J. Surg. vol. 87. 2000. pp. 718-28. (L’autore sottolinea che c’è qualche controversia sulla definizione della sindrome e che può verificarsi nel perineo di donne e bambini, anche se la maggior parte dei casi sono segnalati negli uomini. Il tasso di mortalità complessivo in questa grande serie era del 16%. L’utilità dell’ossigeno iperbarico e dell’escissione radicale rimane controversa.)

Diagnosi

Anaya, DA, Dellinger, EP. “Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management”. Clin Infettare Dis. vol. 44. 2007. pp. 705-10. (Esamina la diagnosi e il trattamento delle infezioni necrotizzanti dei tessuti molli. L’utilità di ossigeno iperbarico e IVIG rimangono controversi.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. “Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections”. Arch Surg. vol. 140. 2005. pp. 151-57. (Esamina i risultati in 166 pazienti. La mortalità complessiva era del 17%. I predittori indipendenti della morte includevano una conta dei globuli bianchi superiore a 30.000 / ml3 e una concentrazione di creatinina sierica superiore a 2 mg/dl. Lo shock al momento dell’ammissione era un predittore indipendente della perdita degli arti e l’infezione clostridiale era un predittore indipendente sia della perdita degli arti che della mortalità.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. “Early recognition of potentially fatal necrotizing fascitis: The use of frozen-section biopsy”. Nuovo Ingl J Med. vol. 310. 1984. pp. 1689-93. (La diagnosi precoce mediante biopsia della sezione congelata ha portato a una diagnosi precoce e ad un tasso di mortalità più basso.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. “Differenziazione della fascite necrotizzante e della cellulite mediante imaging RM”. AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. pp. 615-20. (L’imaging RM è una tecnica altamente sensibile per la rilevazione del coinvolgimento fasciale profondo ed è utile per l’esclusione della fascite; tuttavia, possono verificarsi falsi positivi.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. “Musculoskeletal infection: role of CT in the emergency department”. Radiografie. vol. 27. 2007. pp. 1723-36. (Le scansioni TC sono utili per rilevare complicazioni profonde della cellulite e delineare l’anatomia e l’entità dell’infezione. La TC può identificare i casi che richiedono lo sbrigliamento chirurgico di emergenza della fascite necrotizzante e il drenaggio di ascessi profondi.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. “Fournier cancrena: role of imaging”. Radiografie. vol. 28. 2008. pp. 519-28. (Le scansioni TC possono portare alla diagnosi precoce della cancrena di Fournier e possono rilevare l’infezione retroperitoneale. Enfisema sottocutaneo è un “segno distintivo” dell’infezione, ma non è sempre presente.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. “Rabdomiolisi acuta associata a intossicazione da cocaina”. Nuovo Ingl J Med. vol. 319. 1988. pp. 673-77. (Descrive 39 pazienti osservati per un periodo di 8 anni con rabdomiolisi dopo l’uso di cocaina. Un terzo dei pazienti aveva insufficienza renale, alcuni avevano grave disfunzione epatica e alcuni avevano DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. “Fattori che influenzano la mortalità della fascite necrotizzante che coinvolge gli arti superiori”. Fare un intervento oggi. vol. 38. 2008. pp. 1108-13. (Una revisione dei fattori prognostici nel risultato della fascite necrotizzante. Tutti i 14 pazienti di questa serie avevano dolore e gonfiore alle estremità, ma solo la metà aveva la febbre.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. “Risultati migliorati da un approccio standardizzato nel trattamento di pazienti con fascite necrotizzante”. Ann Surg. vol. 206. 1987. pp. 661-5. (Il periodo di tempo critico per l’intervento chirurgico era inferiore a 12 ore o più di 48 ore dopo l’ammissione, quest’ultima presumibilmente riflettendo un’infezione meno grave. Tutti i decessi e le amputazioni tra questi 33 pazienti erano nel gruppo operato nel periodo di 12-48 ore dopo l’ammissione. Questo studio sottolinea ulteriormente l’importanza dell’intervento precoce.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner ,E. ” Ossigeno iperbarico per il trattamento delle ferite: una revisione sistematica della letteratura”. Arch Surg. vol. 138. 2003. pp. 272-9. (Questa revisione sistematica ha trovato quattro studi di confronto retrospettivi e 13 serie di casi di HBO per il trattamento della cancrena gassosa. A causa della mancanza di gruppi di confronto affidabili, gli autori hanno concluso che era difficile determinare il valore di HBO. Per le infezioni necrotizzanti, gli autori hanno trovato sei studi non randomizzati e 3 serie di casi; hanno concluso che i risultati erano inconcludenti per quanto riguarda il valore di HBO.)