Articles

Miosite, Fasciíte Muscular e Abscessos

fasceíte Necrotizante, miosite, muscular e abscessos

Sinônimos

Para fasciíte e miosite: gangrena; gás gangrena; Fournier gangrena

Para o músculo abscesso: pyomyositis

Descrição do problema

o Que todo médico precisa saber

fasceíte Necrotizante e miosite

  • O elemento-chave de fasciíte e miosite, e, em menor grau, abscesso do músculo, é a dor – a dor fora de proporção a um evento traumático ou parecendo surgir de forma espontânea.Fasciite e miosite são infecções graves necrotizantes que podem causar perda de membros ou de vida. As duas entidades ocorrem frequentemente concomitantemente e pode ser difícil distinguir entre elas, excepto na cirurgia ou por ressonância magnética.factores predisponentes: diabetes, cirrose alcoólica, imunossupressão, infecção, doença vascular periférica.o abcesso muscular é geralmente uma condição menos grave do que a miosite ou a fasciite. Pode ser difícil de diagnosticar clinicamente; modalidades de imagiologia, tais como Ultrassom, TC ou MRI geralmente pode fazer o diagnóstico.todas estas condições podem ser confundidas com celulite com inchaço, vermelhidão, calor e sensibilidade da pele sobrenadante, mas distinguem-se da celulite simples pela presença de dor intensa e muitas vezes por febre, leucócitos elevados e outros sinais de infecção grave. Além disso, as lesões aparecem frequentemente em locais (tronco ou membros proximais) que seriam incomuns para a celulite comum. Em alguns casos, especialmente inicialmente, a pele sobrenadante pode parecer normal, mas há quase sempre dor severa.à medida que o processo mais profundo progride, a pele sobrenadante pode mudar de rosa, inchado, doloroso e sensível para púrpura, touca e necrótica, para anestésico. Ocasionalmente, a anestesia precede a evidência de necrose da pele.estas infecções, especialmente a fasciite e a miosite, constituem uma emergência cirúrgica.abcesso muscular os abcessos musculares são geralmente menos agressivos do que a fasciite necrosante e a miosite, mas, tal como essas entidades, causam dor.na ausência de trauma, os factores de risco mais comuns são o VIH e a diabetes mellitus.a causa mais comum é S. aureus (muitas vezes MRSA).

  • pode haver celulite sobrenadante: se assim for, a pista para uma infecção mais profunda é muitas vezes dor intensa e uma resposta lenta da “celulite”.”

  • Se a pele sobrenadante parecer normal, a pista será a dor inexplicável e possivelmente inchaço dos tecidos moles.a imagem pode ajudar a distinguir o abcesso muscular da miosite ou fasciite.podem surgir elementos clínicos de fasciite necrosante e miosite: em torno de locais de trauma ou úlceras de decúbito profundo (especialmente na área perineal).após cirurgia, principalmente cirurgia intraabdominal ou ginecológica.

  • por propagação hematógena, muitas vezes a partir de uma fonte oculta.as infecções após trauma ou pela propagação de uma úlcera profunda de decúbito são geralmente causadas por misturas de espécies que agem sinergisticamente, enquanto as infecções após cirurgia intraabdominal ou pela propagação hematógena a partir de uma fonte oculta geralmente envolvem uma única espécie (principalmente Streptococcus pyogenes ou uma espécie clostridiana).o trauma é geralmente óbvio e grave, mas ocasionalmente é menor (por exemplo, uma abrasão). Os tecidos danificados permitem a entrada de organismos da pele ou do ambiente, tais como Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gram-negativos ou anaeróbios. Muitas vezes, mais de uma espécie está presente. Fasciite necrosante traumática ou miosite pode surgir em qualquer local do corpo, mas mais comumente aparece em uma extremidade ou no tronco.a gangrena de Fournier é uma infecção necrotizante incomum da área perineal, geralmente envolvendo o pênis e escroto. A infecção pode estender-se ao longo de planos Faciais desde o períneo até à parte superior das coxas e à parede abdominal inferior. A infecção pode surgir de trauma para o períneo ou pênis (por exemplo, de um cateterismo uretral traumático) ou por extensão de uma úlcera profunda de decúbito. Os agentes causadores são muitas vezes misturas de espécies como mencionado acima. Anaeróbios são proeminentes na gangrena de Fournier e podem produzir gás e um odor desagradável. A infecção ocorre principalmente em homens, mas também foi relatada no períneo de mulheres e crianças.

    infecção após cirurgia intraabdominal

    estas infecções geralmente aparecem dentro de horas após a cirurgia, progridem rapidamente com dor e sinais de sépsia, e frequentemente produzem bacteremia. Eles geralmente são causados por uma única espécie, principalmente Streptococcus pyogenes ou clostridia, mas podem ser causados por misturas de espécies. Infecções semelhantes podem surgir após procedimentos obstétricos ou ginecológicos. Os tecidos inicialmente envolvidos são aqueles em torno do local da cirurgia.a infecção por propagação hematógena a partir de uma fonte oculta As infecções hematógenas envolvem geralmente uma única espécie, a saber, Streptococcus pyogenes, septicum Clostridium ou perfringens, ou raramente, Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Eles são às vezes chamados de “mionecrose distante” porque a miosite ou fasciite é distante do portal de entrada.

    em doentes com fasciite ou miosite devido à clostridia, está frequentemente presente uma lesão colónica, como por exemplo uma malignidade; uma vez resolvidas as infecções agudas, justifica-se a procura de uma fonte colónica. Em doentes com infecção estreptocócica, pode haver evidência de pequeno trauma cutâneo ou de faringite, mas muitas vezes a fonte permanece desconhecida.a fonte de S. aureus miosite ou fasciite pode ser da pele ou pode ser oculta. A pele sobrenadante pode parecer normal inicialmente. As infecções podem ocorrer nas extremidades ou no tronco.os principais pontos de controlo

    • dor grave nos tecidos moles, quer exista ou não “celulite” aparente, devem sugerir fasciite necrosante ou miosite, ou abcesso muscular. O tempo é essencial para diagnosticar e tratar estas infecções.mesmo que haja antecedentes de trauma, fasciite suspeita, miosite ou abcesso muscular se a dor aumentar ao longo do tempo.estas infecções podem progredir rapidamente.

    • a urgência da consulta cirúrgica é menor para abcesso muscular (os doentes estão menos doentes) e pode dar tempo para estudos de imagem a ser feito para o diagnóstico.

    • avaliar as exposições e possíveis portais de entrada à procura de pistas para organismos prováveis (ver acima).se não houver um portal de entrada evidente, infecção suspeita por clostridia (possivelmente de uma fonte colónica), ou Streptococcus pyogenes ou S. aureus.se houver evidência de formação de gás em tecidos moles (por imagiologia ou por causa de crepitos), infecção suspeita por clostridia, outros anaeróbios ou bacilos entéricos gram-negativos.se o nível de suspeita de fascite necrosante ou miosite for elevado (p.ex. dor grave, sinais vitais anormais, leucócitos elevados), solicite uma consulta cirúrgica imediata para o desbridamento.se o estado do doente for relativamente estável, considere estudos de imagem para distinguir o abcesso muscular da fasciite necrotizante mais perigosa ou miosite.obter culturas sanguíneas.obter manchas gram e culturas de material a partir de lesões cutâneas abertas e de espécimes operativos.administrar antibióticos (ver Tratamentos específicos abaixo) dependendo da suspeita de agentes infecciosos.a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada (menos útil) pode ajudar no diagnóstico de miosite ou fasciite, mas a consulta cirúrgica não deve ser adiada para obter estudos de imagem se o nível de suspeita para estas entidades for elevado.Cuidado com a síndrome compartimental.”

    • a utilidade do tratamento com oxigênio hiperbárico como um adjuvante ao desbridamento cirúrgico e antibióticos é controversa (ver referências abaixo).suspeita-se de diagnóstico por motivos clínicos (dor grave, inchaço dos tecidos moles, sinais vitais anormais, leucócitos elevados). Pode ser suportado por resultados de ressonância magnética ou TC ou na cirurgia. O diagnóstico é confirmado na cirurgia.suspeita-se de diagnóstico de abcesso muscular por razões clínicas (resultados semelhantes aos da miosite ou fasciite, mas menos graves e sem ou ligeiras alterações dos sinais vitais, leucócitos). É suportado por achados em imagens, tais como Ultrassom. O diagnóstico é confirmado quando o abcesso é drenado.outros diagnósticos possíveis de fasciite necrosante, miosite ou abcesso muscular podem ser confundidos com celulite simples. As características distintivas são:

      • dor moderada ou grave; ou dor crescente.

      • localização das lesões, que são frequentemente nas extremidades proximais ou no tronco (ao contrário das lesões mais distais da celulite simples).anomalias significativas dos sinais vitais ou do hemograma.

      todos estes achados são incomuns em celulite simples, que geralmente apresenta em uma extremidade distal com pouca dor e pouco desarranjo dos sinais vitais. A celulite aparente subjacente a estas lesões mais graves parecerá responder mal aos antibióticos até que as lesões subjacentes tenham sido tratadas cirurgicamente.testes de confirmaçãoa chave para o tratamento é o desbridamento cirúrgico para remover o tecido morto e moribundo e aliviar a pressão dentro dos compartimentos musculares e da fáscia.considerar a adição de clindamicto à supressão da produção de toxinas se existir:evidência de infecção por Streptococcus pyogenes ou Septicum Clostridium ou perfringens ou evidência de síndrome de choque tóxico (erupção cutânea difusa, hipotensão refractária) devido a Streptococcus pyogenes ou S. aureus.

    • considere o tratamento com IVIG para a síndrome de choque tóxico estreptocócico.para o tratamento antibiótico inicial e empírico da fascite necrótica e da miosite necrótica após trauma ou em torno de decubiti profundo( por exemplo, para gangrena de Fournier), para tratar do S. aureus, do bacilo gram negativo entérico e dos anaeróbios:

      a Vancomicina, ALÉM de um largo espectro beta-lactam (ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam ou meropenem), todas IV

      Considere a adição de clindamicina IV para suprimir a toxina síntese por Streptococcus pyogenes ou clostridia

      tratamento com oxigênio Hiperbárico como um adjuvante para cirurgia e tratamento com antibióticos é de valor de incerteza (ver referências abaixo)

      Considere a possibilidade de imunoglobulina intravenosa se há evidência de uma estreptococos síndrome do choque tóxico.

      Administrar o toxóide tetânico booster

    • a Seguir intra abdominal ou obstétrica/ginecológica cirurgia, para tratar de Streptococcus pyogenes ou clostridia:

      Largo-spectrum beta-lactam (ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam ou meropenem) IV.

      Adicionar clindamicina IV para suprimir a toxina síntese.se houver suspeita de propagação hematógena a partir de uma fonte oculta (para tratar Streptococcus pyogenes ou clostridia ou S. aureus):

      beta-lactame de largo espectro (ampicilina-sulbactama ou piperacilina-tazobactama ou meropenem) IV mais vancomicina.adicionar clindamicina IV para suprimir a síntese das toxinas.se houver evidência de síndrome de choque tóxico estreptocócico, deve considerar-se IVIG.os tratamentos com antibióticos podem ser refinados após obtenção de manchas gram (a partir de lesões) e culturas (de lesões e sangue).a modalidade chave é a drenagem aberta ou percutânea do abcesso.

      para o tratamento inicial e empírico do abcesso muscular, para tratar principalmente S. aureus:

      • vancomicina IV.

      • pode adicionar um beta-lactame (por exemplo, ceftriaxona) ou uma quinolona (por exemplo, ceftriaxona). ciprofloxacina) para possíveis gram-negativos na pendência de resultados de Gram-nódoa e cultura.casos refractários se os resultados da cultura e da sensibilidade indicarem que a escolha do antibiótico é apropriada, a causa habitual de uma doença refractária é um debridamento cirúrgico insuficiente. Especialmente em casos de miosite e fasciite, debridamento cirúrgico repetido é geralmente necessário.

        monitorização, acompanhamento e disposição da doença

        A resposta esperada ao tratamento

        fasciite necrótica e miosite apresentam elevadas taxas de mortalidade. A fascite estreptocócica é muitas vezes acompanhada por uma síndrome de choque tóxico com uma taxa de mortalidade muito elevada. As infecções podem produzir uma síndrome compartimental.amputações extensas e desbridamento tecidular são muitas vezes necessárias e cirurgia plástica pode ser necessária para reparar defeitos.

        O prognóstico da fascite necrosante e miosite varia muito com a extensão e local dos tecidos envolvidos, a idade do paciente e o estado de saúde subjacente. A duração do tratamento é difícil de especificar: muitas vezes, semanas de tratamento com antibióticos e debridas repetidas são necessárias.o abcesso muscular é geralmente uma infecção menos invasiva e, desde que se obtenha uma drenagem adequada, o prognóstico é geralmente bom com sequelas mínimas a longo prazo.acompanhamento da miosite e fasciite, é necessário acompanhamento pós-cirúrgico de rotina, sendo normalmente necessários serviços de cirurgia plástica e reabilitação. Se a “mionecrose distante” é causada pela clostrídia, recomenda-se a avaliação de uma lesão colônica, especialmente uma malignidade.para o abcesso muscular, uma vez resolvida a lesão, não é necessário qualquer seguimento especial. Dependendo das circunstâncias, pode valer a pena testar a possibilidade de predispor diabetes mellitus ou infecção pelo HIV.

        Fisiopatologia

        estes são descritos em” Descrição do problema ” acima.a” síndrome do compartimento ” surge quando a inflamação do músculo num compartimento fascista confinado conduz a um aumento da pressão dentro do compartimento. O aumento da pressão bloqueia o retorno venoso, o que aumenta ainda mais a pressão no compartimento. Quando a pressão sobe ao ponto de comprometer a circulação arterial, ocorre a morte do músculo e da fáscia.

        Epidemiologia

        ver “descrição do problema” acima.

        prognóstico

        ver secção 5: monitorização da doença, acompanhamento e disposição

        considerações especiais para os profissionais de saúde de enfermagem e afins.

        NA

        Descrição do problema (apresentação clínica)

        Bisno, AL, Stevens, DL. “Infecções estreptocócicas da pele e tecidos moles”. New Engl J Med. volume. 334. 1996. pp. 240-5. (Uma excelente descrição de infecções invasivas graves por Streptococcus pyogenes. The article also reviews “compartment syndromes” and the use of IVIG.)

        Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. “Infectious Diseases Society of America. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissues infections”. Clin Infect Dis. volume. 41. 2005. pp. 1373-406.. (A comprehensive review of the diagnosis and treatment of skin and soft tissues infections, including Fournier’s gangrene.)

        Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. “infecções estreptocócicas graves do grupo a associadas a uma síndrome tipo choque tóxico”. New Engl J Med. volume. 321. 1989. pp. 1-7. (This landmark article describes a relatively new entity, the conjunction of necrotizing fasciitis and myositis with the syndrome of streptococcal toxic shock. Os autores atribuem a ocorrência destas infecções agressivas a estirpes mais virulentas de estreptococos que produzem toxina pirogénica A, a toxina da escarlatina.)

        Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. “Fascite necrotizante”. Peito. volume. 110. 1996. pp. 219-29. (Reviews necrotizing fasciitis including Fournier’s gangrene and includes a discussion of the possible utility of hyperbaric oxygen treatment.) Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. “Fascite necrosante pós-operatória da parede abdominal”. Am J Surg.vol. 140. 1980. pp. 787-90. (An excellent review of postsurgical infections of the abdominal wall and pélvis.)

        Eke, N. “Fournier’s gangrene. A review of 1726 cases”. Br J Surg.vol. 87. 2000. pp. 718-28. (O autor ressalta que há alguma controvérsia sobre a definição da síndrome e que ela pode ocorrer no períneo de mulheres e crianças, embora a maioria dos casos sejam relatados em homens. A taxa global de mortalidade nesta grande série foi de 16%. A utilização de oxigênio hiperbárico e excisão radical permanece controversa.)

        diagnóstico

        Anaya, DA, Dellinger, EP. “Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management”. Clin Infect Dis. volume. 44. 2007. pp. 705-10. (Reviews the diagnosis and treatment of necrotizing soft tissue infections. A utilidade do oxigênio hiperbárico e IVIG permanecem controversas.) Anaya, da, McMahon, K, Nathens, AB. “Preditors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections”. Arch Surg.vol. 140. 2005. pp. 151-57. (Analisa os resultados em 166 doentes. A mortalidade global foi de 17%. Os indicadores independentes de morte incluíram uma contagem de glóbulos brancos superior a 30.000/ml3 e uma concentração de creatinina sérica superior a 2 mg/dl. O choque na época da admissão era um preditor independente da perda dos Membros e a infecção clostridiana era um preditor independente tanto da perda dos Membros quanto da mortalidade.)

        Stamenkovic, I, Lew, PD. “Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: The use of frozen-section biopsia”. New Engl J Med. volume. 310. 1984. pp. 1689-93. (Diagnóstico precoce por biópsia de seção congelada levou a um diagnóstico anterior e uma menor taxa de mortalidade.)

        Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. “Differentiation of necrotizing fasciitis and celulitis using MR imaging”. AJR Am J Roentgenol. volume. 170. 1998. pp. 615-20. (MR imaging é uma técnica altamente sensível para a detecção de envolvimento fascial profundo e é útil para a exclusão da fasciite; no entanto, falsos positivos podem ocorrer.)

        Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. “Musculosquelética infection: role of CT in the emergency department”. Radiografias. volume. 27. 2007. pp. 1723-36. (Tomografia computadorizada é útil para detectar complicações profundas da celulite e delinear a anatomia e extensão da infecção. A tomografia computadorizada pode identificar casos que requerem remoção cirúrgica de emergência de fasciite necrosante e drenagem de abcessos profundos.)

        Levenson, RB, Singh, AK, Noveline, RA. “Fournier gangrene: role of imaging”. Radiografias. volume. 28. 2008. pp. 519-28. (TC scans can lead to early diagnostic of Fournier’s gangrene and can detect retroperitoneal infection. O enfisema subcutâneo é uma “marca registrada” da infecção, mas nem sempre está presente.)

        Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. “Rabdomiólise aguda associada a intoxicação por cocaína”. New Engl J Med. volume. 319. 1988. pp. 673-77. (Descreve 39 doentes observados ao longo de um período de 8 anos com rabdomiólise após o consumo de cocaína. Um terço dos doentes teve insuficiência renal, alguns tiveram disfunção hepática grave e outros tiveram DIC.)

        Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. “Factors affecting the mortality of necrotizing fasciitis involving the upper extremities”. Surg Hoje. volume. 38. 2008. pp. 1108-13. (A review of prognostic factors in the outcome of necrotizing fasciitis. Todos os 14 doentes desta série apresentavam dor e inchaço das extremidades, mas apenas metade tinha febre.)

        Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. “Melhores resultados de uma abordagem padronizada no tratamento de pacientes com fasciite necrosante”. Ann Surg. vol. 206. 1987. pp. 661-5. (O período crítico para intervenção cirúrgica foi inferior a 12 horas ou mais de 48 horas após a admissão, este último presumivelmente refletindo infecção menos grave. Todas as mortes e amputações entre estes 33 pacientes estavam no grupo operado no período de 12-48 horas após a admissão. Este estudo enfatiza ainda mais a importância da intervenção precoce.)

        Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. “Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature”. Arch Surg.vol. 138. 2003. pp. 272-9. (This systematic review found four retrospective comparison studies and 13 case series of HBO for the treatment of gas gangrene. Devido à falta de grupos de comparação confiáveis, os autores concluíram que era difícil determinar o valor da HBO. Para infecções necrotizantes, os autores encontraram seis estudos não randomizados e 3 séries de casos; concluíram que os resultados foram inconclusivos quanto ao valor da HBO.)