Fascitis necrotizante, miositis y abscesos musculares

Sinónimos

Para fascitis y miositis: gangrena; gangrena gaseosa; Gangrena de Fournier

Para absceso muscular: piomiositis

Descripción del problema

Lo que todo médico necesita saber

Fascitis necrotizante y miositis

• La característica clave de la fascitis y miositis y, en menor grado, del absceso muscular, es el dolor, dolor desproporcionado a un evento traumático o que parece surgir espontáneamente.

• La fascitis y la miositis son infecciones necrotizantes graves que pueden causar pérdida de una extremidad o de la vida. Las dos entidades a menudo ocurren concomitantemente y puede ser difícil distinguirlas, excepto en cirugía o por resonancia magnética.

• Factores predisponentes: diabetes, cirrosis alcohólica, inmunosupresión, uso de medicamentos infecciosos, enfermedad vascular periférica.

• El absceso muscular suele ser una afección menos grave que la miositis o la fascitis. Puede ser difícil de diagnosticar clínicamente; las modalidades de diagnóstico por imágenes, como el ultrasonido, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, generalmente pueden hacer el diagnóstico.

• Todas estas afecciones se pueden confundir con celulitis con hinchazón, enrojecimiento, calor y sensibilidad de la piel que recubre, pero se distinguen de la celulitis simple por la presencia de dolor intenso y, a menudo, por fiebre, glóbulos blancos elevados y otros signos de infección grave. Además, las lesiones a menudo aparecen en sitios (tronco o extremidades proximales) que serían inusuales para la celulitis ordinaria. En algunos casos, especialmente al principio, la piel superpuesta puede parecer normal, pero casi siempre hay dolor intenso.

• A medida que avanza el proceso más profundo, la piel suprayacente puede cambiar de rosa, hinchada, dolorosa y sensible a púrpura, ampollosa y necrótica, a anestésica. Ocasionalmente, la anestesia precede a la evidencia de necrosis de la piel.

• Estas infecciones, especialmente la fascitis y la miositis, constituyen una emergencia quirúrgica.

Absceso muscular

• Los abscesos musculares suelen ser menos agresivos que la fascitis necrosante y la miositis, pero, al igual que esas entidades, causan dolor.

• En ausencia de trauma, los factores de riesgo más comunes son el VIH y la diabetes mellitus.

• La causa más común es S. aureus (a menudo SARM).

• Puede haber celulitis suprayacente: si es así, la pista de una infección más profunda a menudo es un dolor intenso y una respuesta lenta de la «celulitis».»

• Si la piel superpuesta parece normal, la pista será el dolor inexplicable y posiblemente la hinchazón de los tejidos blandos.

• Las imágenes pueden ayudar a distinguir el absceso muscular de la miositis o fascitis.

Características clínicas

Fascitis necrotizante y miositis pueden surgir:

• alrededor de los sitios de trauma o úlceras profundas de decúbito (especialmente en el área perineal).

• después de la cirugía, principalmente cirugía intraabdominal o ginecológica.

• por diseminación hematógena, a menudo de una fuente oculta.

Las infecciones después de un trauma o por propagación de una úlcera de decúbito profundo generalmente son causadas por mezclas de especies que actúan sinérgicamente, mientras que las infecciones después de una cirugía intraabdominal o por propagación hematógena de una fuente oculta generalmente involucran una sola especie (principalmente Streptococcus pyogenes o una especie clostridial).

Infección alrededor de los sitios de trauma o úlceras profundas de decúbito

El trauma es generalmente obvio y grave, pero ocasionalmente es menor (por ejemplo, una abrasión). Los tejidos dañados permiten la entrada de la piel o de organismos ambientales como Staphylococcus aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos o anaerobios. A menudo, hay más de una especie presente. La fascitis necrotizante traumática o miositis puede surgir en cualquier sitio del cuerpo, pero aparece con mayor frecuencia en una extremidad o el tronco.

La gangrena de Fournier es una infección necrotizante poco común de la zona perineal, que generalmente afecta al pene y al escroto. La infección puede extenderse a lo largo de los planos fasciales desde el perineo hasta la parte superior de los muslos y la pared abdominal inferior. La infección puede surgir de un traumatismo en el perineo o el pene (por ejemplo, de un cateterismo uretral traumático) o por extensión de una úlcera de decúbito profundo. Los agentes causales a menudo son mezclas de especies, como se señaló anteriormente. Los anaerobios son prominentes en la gangrena de Fournier y pueden producir gases y un olor fétido. La infección ocurre principalmente en hombres, pero también se ha reportado en el perineo de mujeres y niños.

Infección después de la cirugía intraabdominal

Estas infecciones generalmente aparecen en cuestión de horas después de la cirugía, progresan rápidamente con dolor y signos de sepsis, y a menudo producen bacteremia. Por lo general, son causadas por una sola especie, principalmente Streptococcus pyogenes o clostridios, pero pueden ser causadas por mezclas de especies. Infecciones similares pueden surgir después de procedimientos obstétricos o ginecológicos. Los tejidos inicialmente involucrados son los que rodean el sitio de la cirugía.

Infección por diseminación hematógena de una fuente oculta

Las infecciones hematógenas generalmente involucran una sola especie, a saber, Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum o perfringens, o raramente, Staphylococcus aureus (esp. SARM). A veces se les llama «mionecrosis distante» porque la miositis o fascitis está alejada del portal de entrada.

En pacientes con fascitis o miositis debida a clostridia, a menudo se presenta una lesión colónica, como una neoplasia maligna; una vez que las infecciones agudas se han resuelto, se justifica la búsqueda de una fuente colónica. En los pacientes con infección estreptocócica, puede haber evidencia de traumatismo cutáneo menor o de faringitis, pero a menudo se desconoce la fuente.

La fuente de la miositis o fascitis de S. aureus puede ser de la piel o puede ser oculta. La piel que recubre puede parecer poco notable inicialmente. Las infecciones pueden presentarse en las extremidades o en el tronco.

Puntos clave de manejo

• El dolor intenso en los tejidos blandos, ya sea que haya o no «celulitis» aparente, debe sugerir fascitis necrotizante o miositis, o absceso muscular. El tiempo es esencial para diagnosticar y tratar estas infecciones.

• Incluso si hay antecedentes de trauma, sospecha de fascitis, miositis o absceso muscular si el dolor aumenta con el tiempo.

• Obtener una consulta quirúrgica inmediata si existe una sospecha razonable de fascitis o miositis; estas infecciones pueden progresar rápidamente.

• La urgencia de la consulta quirúrgica es menor para el absceso muscular (los pacientes están menos enfermos) y puede permitir que se realicen estudios de imágenes para el diagnóstico.

• Evaluar las exposiciones y los posibles portales de entrada en busca de indicios de organismos probables (véase más arriba).

• Si no hay un portal de entrada evidente, sospecha de infección por clostridia (posiblemente de una fuente colónica), o Streptococcus pyogenes o S. aureus.

• Si hay evidencia de formación de gases en tejidos blandos (en imágenes o debido a crepitus), sospecha de infección por clostridios, otros anaerobios o bacilos entéricos gram negativos.

Manejo de emergencias

Estabilización del paciente

• Si el nivel de sospecha de fascitis necrotizante o miositis es alto (por ejemplo, dolor intenso, signos vitales anormales, leucocitos elevados), solicite una consulta quirúrgica inmediata para el desbridamiento.

• Si la afección del paciente es relativamente estable, considere la posibilidad de realizar estudios por imágenes para distinguir el absceso muscular de la fascitis o miositis necrotizante más peligrosa.

• Obtener cultivos de sangre.

• Obtener tinciones de gram y cultivos de material de lesiones cutáneas abiertas y de muestras quirúrgicas.

• Administrar antibióticos (consulte los tratamientos específicos a continuación) en función de los agentes infecciosos sospechosos.

• La resonancia magnética o la tomografía computarizada (menos útil) pueden ayudar a diagnosticar miositis o fascitis, pero la consulta quirúrgica no debe retrasarse para obtener estudios de imágenes si el nivel de sospecha para estas entidades es alto.

• Esté atento a un síndrome compartimental.»

• La utilidad del tratamiento con oxígeno hiperbárico como complemento del desbridamiento quirúrgico y los antibióticos es controvertida (ver referencias a continuación).

Diagnóstico

Criterios y pruebas de diagnóstico

Se sospecha un diagnóstico de fascitis o miositis necrotizante por motivos clínicos (dolor intenso, hinchazón de los tejidos blandos, signos vitales anormales, leucocitos elevados). Puede apoyarse en hallazgos en una resonancia magnética, una tomografía computarizada o en una cirugía. El diagnóstico se confirma en la cirugía.

Se sospecha un diagnóstico de absceso muscular por motivos clínicos (hallazgos similares a los de miositis o fascitis, pero menos graves y sin alteraciones o leves de los signos vitales, leucocitos). Está respaldado por hallazgos en imágenes, como el ultrasonido. El diagnóstico se confirma cuando se drena el absceso.

Otros posibles diagnósticos

La fascitis necrotizante, la miositis o el absceso muscular pueden confundirse con celulitis simple. Las características distintivas son:

• dolor moderado o intenso; o dolor creciente.

• localización de las lesiones, que a menudo se encuentran en las extremidades proximales o en el tronco (a diferencia de las lesiones más distales de la celulitis simple).

• anomalías significativas de los signos vitales o de los glóbulos blancos.

Todos estos hallazgos son inusuales en la celulitis simple, que generalmente se presenta en una extremidad distal con poco dolor y poco trastorno de los signos vitales. La celulitis aparente que recubre estas lesiones más graves parecerá responder mal a los antibióticos hasta que las lesiones subyacentes se hayan tratado quirúrgicamente.

Pruebas confirmatorias

Consulte Puntos clave de gestión y Gestión de emergencias anteriores.

Tratamiento específico

Fascitis y miositis necrotizantes

Principios generales

• La clave del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico para eliminar el tejido muerto y moribundo y aliviar la presión dentro de los compartimentos musculares y de fascia.

• Considere la adición de clindamicinto para suprimir la producción de toxinas si hay:

  Evidencia de infección por Streptococcus pyogenes o Clostridium septicum o perfringens o

  Evidencia de síndrome de shock tóxico (erupción difusa, hipotensión refractaria) debido a Streptococcus pyogenes o S. aureus.

• Considere el tratamiento con IGIV para el síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Para el tratamiento antibiótico empírico inicial de fascitis necrotizante y miositis

• Después de un trauma o alrededor de decúbitos profundos (por ejemplo, para la gangrena de Fournier), para tratar S. aureus, bacilos gram negativos entéricos y anaerobios:

  Vancomicina MÁS un betalactámico de amplio espectro (ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam o meropenem), todo por vía intravenosa

  Considere agregar clindamicina IV para suprimir la síntesis de toxinas por Streptococcus pyogenes o clostridios

  El tratamiento con oxígeno hiperbárico como complemento de la cirugía y el tratamiento con antibióticos tiene un valor incierto (consulte las referencias a continuación)

  Considere la inmunoglobulina intravenosa si hay evidencia de una síndrome de shock tóxico estreptocócico.

  Administrar refuerzo de toxoide tetánico

• Después de una cirugía intraabdominal u obstétrica/ginecológica, para tratar Streptococcus pyogenes o clostridia:

  Beta-lactámico de amplio espectro (ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam o meropenem) IV.

  Añadir clindamicina IV para suprimir la síntesis de toxinas.

• Si se sospecha diseminación hematógena de una fuente oculta (para tratar Streptococcus pyogenes o clostridia o S. aureus):

  Beta-lactámico de amplio espectro (ampicilina-sulbactama o piperacilina-tazobactam o meropenem) IV más vancomicina.

  Agregue clindamicina IV para suprimir la síntesis de toxinas.

  Considere la IGIV si hay evidencia de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Los tratamientos con antibióticos se pueden refinar una vez que se hayan obtenido tinciones de gram (de lesiones) y cultivos (de lesiones y sangre).

Absceso muscular

La modalidad clave es el drenaje abierto o percutáneo del absceso.

Para el tratamiento antibiótico empírico inicial del absceso muscular, para tratar principalmente a S. aureus:

• Vancomicina IV.

• Puede añadir un betalactámico (por ejemplo, ceftriaxona) o una quinolona (por ejemplo, ceftriaxona). ciprofloxacino) para posibles gram negativos pendientes de los resultados de la tinción de gram y del cultivo.

Casos refractarios

Si los resultados de cultivo y sensibilidad indican que la elección del antibiótico es adecuada, la causa habitual de la enfermedad refractaria es el desbridamiento quirúrgico insuficiente. Especialmente en casos de miositis y fascitis, el desbridamiento quirúrgico repetido suele ser necesario.

La monitorización, el seguimiento y la disposición de la enfermedad

La respuesta esperada al tratamiento

La fascitis necrotizante y la miositis tienen altas tasas de mortalidad. La fascitis estreptocócica a menudo se acompaña de un síndrome de shock tóxico con una tasa de mortalidad muy alta. Las infecciones pueden producir un síndrome compartimental.

A menudo se necesitan amputaciones extensas y desbridamiento de tejidos, y se puede necesitar cirugía plástica para reparar defectos.

El pronóstico de la fascitis necrotizante y la miositis varía ampliamente según la extensión y el sitio de los tejidos comprometidos y la edad y el estado de salud subyacente del paciente. La duración del tratamiento es difícil de especificar: a menudo, se necesitan semanas de tratamiento antibiótico y desbridamientos repetidos.

El absceso muscular suele ser una infección menos invasiva y, siempre que se obtenga un drenaje adecuado, el pronóstico suele ser bueno con secuelas mínimas a largo plazo.

Seguimiento

Para la miositis y la fascitis, es necesario un seguimiento posquirúrgico de rutina y, por lo general, se necesitan servicios de cirugía plástica y rehabilitación. Si la» mionecrosis a distancia » es causada por clostridia, se recomienda evaluar una lesión colónica, especialmente una neoplasia maligna.

Para el absceso muscular, una vez que la lesión se ha resuelto, no se necesita un seguimiento especial. Dependiendo de las circunstancias, puede valer la pena realizar pruebas para detectar la posibilidad de predisponer la diabetes mellitus o la infección por VIH.

Fisiopatología

Estos se describen en «Descripción del problema» más arriba.

Un «síndrome compartimental» surge cuando la inflamación del músculo en un compartimento fascial confinado conduce a un aumento de la presión dentro del compartimento. El aumento de la presión bloquea el retorno venoso, lo que aumenta aún más la presión en el compartimento. Cuando la presión aumenta hasta el punto de comprometer la circulación arterial, se produce la muerte del músculo y la fascia.

Epidemiología

Ver «Descripción del problema» arriba.

Pronóstico

Ver Sección 5: Monitorización, seguimiento y disposición de la enfermedad

Consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.

NA

Descripción del problema (presentación clínica)

Bisno, AL, Stevens, DL. «Infecciones estreptocócicas de piel y tejidos blandos». New Engl J Med. vol. 334. 1996. p 240-5. (Una excelente descripción de infecciones invasivas graves por Streptococcus pyogenes. El artículo también revisa «síndromes compartimentales» y el uso de IGIV.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. «Infectious Diseases Society of America. Guías de práctica para el diagnóstico y manejo de infecciones de piel y tejidos blandos». Clin Infect Dis. vol. 41. 2005. p 1373-406.. (Una revisión exhaustiva del diagnóstico y tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos, incluida la gangrena de Fournier.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. «Infecciones estreptocócicas graves del grupo A asociadas con un síndrome de tipo shock tóxico». New Engl J Med. vol. 321. 1989. páginas 1-7. (Este artículo histórico describe una entidad relativamente nueva, la conjunción de fascitis necrosante y miositis con el síndrome de shock tóxico estreptocócico. Los autores atribuyen la aparición de estas infecciones agresivas a cepas más virulentas de estreptococos que producen la toxina pirogénica A, la toxina de la escarlatina.)

Green, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. «Fascitis necrotizante». Pecho. vol. 110. 1996. p 219-29. (Revisa la fascitis necrotizante, incluida la gangrena de Fournier, e incluye una discusión sobre la posible utilidad del tratamiento con oxígeno hiperbárico.)

Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. «Fascitis necrotizante postoperatoria de la pared abdominal». Am J Luchando vol. 140. 1980. p 787-90. (Una excelente revisión de las infecciones posquirúrgicas de la pared abdominal y la pelvis.)

Eke, N. » Fournier’s gangrene. A review of 1726 cases». Br J Luchando vol. 87. 2000. p 718-28. (El autor señala que hay cierta controversia sobre la definición del síndrome y que puede ocurrir en el perineo de mujeres y niños, aunque la mayoría de los casos se reportan en hombres. La tasa de mortalidad general en esta serie grande fue del 16%. La utilidad del oxígeno hiperbárico y la escisión radical sigue siendo controvertida.)

Diagnóstico

Anaya, DA, Dellinger, EP. «Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management» (en inglés). Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. p 705-10. (Revisa el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones necrosantes de tejidos blandos. La utilidad del oxígeno hiperbárico y la IGIV sigue siendo controvertida.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. «Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft-tissue infections» (en inglés). Arco Luchando vol. 140. 2005. p 151-57. (Revisa los resultados en 166 pacientes. La mortalidad total fue del 17%. Los predictores independientes de muerte incluyeron un recuento de glóbulos blancos superior a 30.000 / ml3 y una concentración de creatinina sérica superior a 2 mg/dl. El shock en el momento del ingreso fue un predictor independiente de pérdida de extremidades y la infección clostridial fue un predictor independiente tanto de pérdida de extremidades como de mortalidad.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. «Early recognition of potentially fatal necrotizing fascitis: The use of frozen-section biopsy» (en inglés). New Engl J Med. vol. 310. 1984. p 1689-93. (El diagnóstico temprano por biopsia de sección congelada llevó a un diagnóstico más temprano y a una tasa de mortalidad más baja.)

Schmid, MR, Kossmann, T, Duewell, S. «Differentiation of necrotizing fascitis and cellulitis using MR imaging». AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. p 615-20. (La RMN es una técnica altamente sensible para la detección de afectación fascial profunda y es útil para la exclusión de la fascitis; sin embargo, pueden ocurrir falsos positivos.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. «Infección musculoesquelética: papel de la TC en el servicio de urgencias». Radiografías. vol. 27. 2007. p 1723-36. (Las tomografías computarizadas son útiles para detectar complicaciones profundas de la celulitis y delinear la anatomía y el alcance de la infección. La tomografía computarizada puede identificar casos que requieren desbridamiento quirúrgico de emergencia de fascitis necrosante y drenaje de abscesos profundos.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. «Fournier gangrene: role of imaging». Radiografías. vol. 28. 2008. p 519-28. (Las tomografías computarizadas pueden llevar al diagnóstico temprano de la gangrena de Fournier y pueden detectar una infección retroperitoneal. El enfisema subcutáneo es un «sello distintivo» de la infección, pero no siempre está presente.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. «Rabdomiolisis aguda asociada con intoxicación por cocaína». New Engl J Med. vol. 319. 1988. p 673-77. (Describe a 39 pacientes atendidos durante un período de 8 años con rabdomiolisis después del consumo de cocaína. Un tercio de los pacientes tenía insuficiencia renal, algunos tenían disfunción hepática grave y otros tenían CID.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. «Factors affecting the mortality of necrotizing fascitis involving the upper extremities» (en inglés). Surg Hoy. vol. 38. 2008. p 1108-13. (Una revisión de los factores pronósticos en el desenlace de la fascitis necrotizante. Los 14 pacientes de esta serie tenían dolor e hinchazón de la extremidad, pero solo la mitad tenía fiebre.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. «Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fascitis» (en inglés). Ann Luchando vol. 206. 1987. p 661-5. (El período de tiempo crítico para la intervención quirúrgica fue de menos de 12 horas o más de 48 horas después del ingreso, este último probablemente reflejando una infección menos grave. Todas las muertes y amputaciones de estos 33 pacientes fueron operadas en el grupo de 12 a 48 horas después del ingreso. Este estudio enfatiza aún más la importancia de la intervención temprana.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. «Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature». Arco Luchando vol. 138. 2003. p 272-9. (En esta revisión sistemática se encontraron cuatro estudios comparativos retrospectivos y 13 series de casos de HBO para el tratamiento de la gangrena gaseosa. Debido a la falta de grupos de comparación fiables, los autores concluyeron que era difícil determinar el valor de la HBO. Para las infecciones necrosantes, los autores encontraron seis estudios no aleatorizados y 3 series de casos; concluyeron que los resultados no eran concluyentes con respecto al valor de la HBO.)