sag

en 83-årig mand med hypertension, koronararteriesygdom og obstruktiv søvnapnø præsenterer med progressiv åndenød, en produktiv hoste, hvæsende vejrtrækning og takypnø. Hans blodtryk er 158/70 mm / Hg; temperaturen er 101,8; respirationer er 26 vejrtrækninger pr.minut; og iltmætning er 87% på rumluft. Han har grove åndedrætslyde bilateralt, og nedsat åndedrætslyde over de højre nedre lungefelter. Hans bryst røntgen afslører en højre nedre lap infiltrere. Han indlægges på hospitalet med en diagnose af samfundserhvervet lungebetændelse (CAP), og medicinsk behandling startes. Hvordan skal hans antibiotikabehandling styres?

oversigt

samfundserhvervet lungebetændelse er den mest almindelige infektionsrelaterede dødsårsag i USA og den ottende førende dødsårsag generelt.1 ifølge en undersøgelse fra 2006 resulterer CAP i mere end 1,2 millioner hospitalsindlæggelser årligt med en gennemsnitlig opholdstid på 5,1 dage.2 selvom mindre end 20% af CAP-patienterne har brug for indlæggelse, bidrager tilfælde, der kræver indlæggelse, til mere end 90% af de samlede omkostninger ved lungebetændelsespleje.3

i løbet af de sidste mange år har tilgængeligheden af nye antibiotika og udviklingen af mikrobielle resistensmønstre ændret Cap-behandlingsstrategier. Desuden har udviklingen af prognostiske scoringssystemer og stigende pres for at strømline ressourceudnyttelsen, samtidig med at kvaliteten af plejen forbedres, ført til nye behandlingsovervejelser, såsom håndtering af tilfælde med lav risiko som ambulante patienter.

for nylig er opmærksomheden rettet mod den optimale varighed af antibiotikabehandling med fokus på at forkorte behandlingsvarigheden. Historisk set har CAP-behandlingsvarigheden været variabel og ikke evidensbaseret. Afkortning af antibiotikaforløbet kan begrænse antibiotikaresistens, reducere omkostningerne og forbedre patientens overholdelse og tolerabilitet.4 før man definerer den passende antibiotiske varighed for en patient, der er indlagt med CAP, skal andre faktorer imidlertid overvejes, såsom valg af empiriske antibiotika, patientens indledende respons på behandling, sygdommens sværhedsgrad og tilstedeværelse af komorbiditeter.

gennemgang af dataene

valg af antibiotika. De mest omtalte praksisretningslinjer for behandling af CAP-patienter blev offentliggjort i 2007 af repræsentanter for Infectious Diseases Society of America (IDSA) og American Thoracic Society (ATS).5 Tabel 1 (ovenfor til højre) opsummerer anbefalingerne for empiriske antibiotika til patienter, der kræver indlæggelsesbehandling.

tid til klinisk stabilitet. En patients kliniske respons på empirisk antibiotikabehandling bidrager stærkt til beslutningen om behandlingsforløb og varighed. IDSA / ATS-retningslinjerne anbefaler, at patienter er afebrile i 48 Til 72 timer og ikke har mere end et CAP-associeret tegn på klinisk ustabilitet inden seponering af behandlingen. Selvom undersøgelser har brugt forskellige definitioner af klinisk stabilitet, henviser konsensusretningslinjerne til seks parametre, som er opsummeret i tabel 2 (højre).

med passende antibiotikabehandling opnår de fleste patienter indlagt med CAP klinisk stabilitet på cirka tre dage.6,7 udbydere bør forvente at se en vis forbedring af vitale tegn inden for 48 Til 72 timers optagelse. Hvis en patient ikke demonstrerer objektiv forbedring i løbet af denne tid, skal udbydere kigge efter usædvanlige patogener, resistente organismer, nosokomiale superinfektioner eller ikke-infektiøse tilstande.5 visse patienter, såsom dem med multilobar lungebetændelse, associeret pleural effusion eller højere score for lungebetændelsesindeks, tager også længere tid at nå klinisk stabilitet.8

klik på tabel for stor version

en røntgenbillede af brystet indikerer lungebetændelse.

Skift til oral terapi. Evnen til at opnå klinisk stabilitet har vigtige konsekvenser for hospitalets opholdstid. De fleste patienter, der er indlagt med CAP, behandles oprindeligt med intravenøs (IV) antibiotika og kræver overgang til oral terapi i forventning om udskrivning. Flere undersøgelser har fundet, at der ikke er nogen fordel ved at fortsætte IV-medicin, når en patient anses for klinisk stabil og er i stand til at tolerere oral medicin.9,10 der er ingen specifikke retningslinjer for valg af orale antibiotika, men det er almindelig praksis, understøttet af IDSA/ATS-anbefalingerne, at bruge det samme middel som IV-antibiotikumet eller en medicin i samme lægemiddelklasse. For patienter, der er startet på kombinationsbehandling med kurstam og makrolid, er det normalt hensigtsmæssigt at skifte til et makrolid alene.5 i tilfælde, hvor et patogen er identificeret, bør antibiotikaudvælgelse baseres på følsomhedsprofilen.

når patienter er skiftet til orale antibiotika, er det ikke nødvendigt for dem at forblive på hospitalet for yderligere observation, forudsat at de ikke har andre aktive medicinske problemer eller sociale behov. En retrospektiv analyse af 39.232 patienter indlagt med CAP sammenlignede dem, der blev observeret natten over efter at have skiftet til orale antibiotika med dem, der ikke var og fandt ingen forskel i 14-dages tilbagetagelsesrate eller 30-dages dødelighed.11 disse fund, i forbindelse med strategien om en tidlig skift til oral terapi, antyder hospitalets opholdstid kan reduceres sikkert for mange patienter med ukompliceret CAP.

klik på tabel for stor version

en røntgenbillede af brystet indikerer lungebetændelse.

behandlingsvarighed. Når en patient bliver klinisk stabil, og der træffes beslutning om at skifte til oral medicin og en plan for udskrivning på hospitalet, bliver spørgsmålet, Hvor længe man skal fortsætte antibiotikaforløbet. Historisk set har klinisk praksis forlænget behandlingen i op til to uger på trods af manglende bevis for denne behandlingsvarighed. IDSA / ATS-retningslinjerne giver nogle generelle anbefalinger, idet patienterne skal behandles i mindst fem dage ud over at være afebrile i 48 Til 72 timer og opfylde andre kriterier for Klinisk stabilitet.5

Li og kolleger gennemførte en systematisk gennemgang, der evaluerede 15 randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenlignede kort kursus (mindre end syv dage) med forlænget (mere end syv dage) monoterapi til CAP hos voksne.4 Samlet set fandt forfatterne ingen forskel i risikoen for behandlingssvigt mellem antibiotikabehandling med kort kursus og forlænget kursus, og de fandt ingen forskel i bakteriologisk udryddelse eller dødelighed. Det er vigtigt at bemærke de undersøgelser, der er inkluderet i denne analyse inkluderede patienter med mild til moderat CAP, inklusive dem, der behandles som ambulante patienter, hvilket begrænser evnen til at ekstrapolere til udelukkende indlæggelsespopulationer og mere alvorligt syge patienter.

en anden metaanalyse, der blev offentliggjort kort derefter, undersøgte randomiserede kontrollerede forsøg hos ambulante patienter og indlagte patienter, der ikke kræver intensiv pleje. Det sammenlignede forskellige behandlingsvarigheder med det samme middel i samme dosering. Forfatterne fandt ligeledes ingen forskel i effektivitet eller sikkerhed af korte (mindre end syv dage) versus længere (mindst to yderligere behandlingsdage) kurser.12 tabel 3 (ovenfor) gennemgår udvalgte forsøg med korte kurser af antibiotika, som er blevet undersøgt i indlæggelsespopulationer.

De forsøg, der er sammenfattet i disse meta-analyser undersøgt monoterapi med levofloxacin i fem dage; gemifloxacin for syv dage, azithromycin for tre til fem dage; ceftriaxon i fem dage; cefuroxim i syv dage; amoxicillin for tre dage; eller telithromycin for fem til syv dage. Mangfoldigheden af antibiotika i disse undersøgelser står i kontrast til IDSA/ATS-retningslinjerne, som kun anbefaler fluorokinoloner som monoterapi til indlæggelseshætte.en vigtig randomiseret, dobbeltblind undersøgelse af fluorokinoloner sammenlignede et fem-dages forløb af levofloksacin 750 mg dagligt med et 10-dages forløb af levofloksacin, 500 mg dagligt, hos 528 patienter med mild til svær CAP.13 forfatterne fandt ingen forskel i klinisk succes eller mikrobiologisk udryddelse mellem de to grupper og konkluderede, at højdosis levofloksacin i fem dage er et effektivt og godt tolereret alternativ til et længere forløb med en lavere dosis, sandsynligvis relateret til lægemidlets koncentrationsafhængige egenskaber.

klik på tabel for stor version

en røntgenstråle indikerer lungebetændelse.

giver også mulighed for korte behandlingsforløb, da lungekoncentrationerne af acithromycin forbliver forhøjede i så mange som fem dage efter en enkelt oral dosis.14 flere små undersøgelser har vist sikkerheden, effektiviteten og omkostningseffektiviteten af tre til fem dage med acithromycin, som opsummeret i en metaanalyse af Contopoulos-Ioannidis og kolleger.15 de fleste af disse forsøg var imidlertid begrænset til ambulante patienter eller indlagte patienter med mild sygdom eller bekræftet atypisk lungebetændelse. Et randomiseret forsøg med 40 indlagte patienter med mild til moderat svær CAP fandt sammenlignelige kliniske resultater med et tre-dages forløb med oral 500 mg daglig versus clarithromycin i mindst otte dage.16 større undersøgelser hos mere alvorligt syge patienter skal være afsluttet, før de rutinemæssigt anbefaler denne tilgang hos indlagte patienter. På grund af den stigende forekomst af makrolidresistens kan empirisk terapi med et makrolid alene kun anvendes til behandling af omhyggeligt udvalgte indlagte patienter med ikke-alvorlige sygdomme og uden risikofaktorer for lægemiddelresistent Streptococcus pneumoniae.5

Telithromycin er et ketolidantibiotikum, som er blevet undersøgt i mild til moderat CAP, inklusive multidrugresistente stammer af S. pneumoniae, i kurser på fem til syv dage.17 Der er dog rapporteret alvorlige bivirkninger, herunder hepatotoksicitet. På tidspunktet for retningslinjerne fra 2007 ventede IDSA/ATS-udvalget på yderligere sikkerhedsdata, inden de fremsatte anbefalinger om brugen.

en yderligere undersøgelse af note var et forsøg med amoksillin hos voksne indlagte patienter med mild til moderat svær CAP.18 Et hundrede enogtyve patienter, der klinisk forbedrede sig (baseret på en sammensat score af lungesymptomer og generel forbedring) efter tre dage med IV amoksicillin blev randomiseret til oral amoksicillin i yderligere fem dage eller fik placebo. På dag 10 og 28 var der ingen forskel i klinisk succes mellem de to grupper. Forfatterne konkluderede, at i alt tre dages behandling ikke var ringere end otte Dage hos patienter, der forbedrede sig væsentligt efter de første 72 timers empirisk behandling. Dette forsøg blev udført i Holland, hvor amoksillin er det foretrukne empiriske antibiotikum for CAP, og mønstre af antimikrobiel resistens adskiller sig meget fra dem, der findes i USA.

klik på tabel for stor version

klik på tabel for stor version

andre overvejelser. Mens nogle beviser understøtter kortere antibiotikakurser, er mange af de eksisterende undersøgelser begrænset af deres inkludering af ambulante patienter, voksne med mild til moderat CAP eller lille prøvestørrelse. Derfor spiller klinisk vurdering fortsat en vigtig rolle i bestemmelsen af den passende behandlingsvarighed. Faktorer som allerede eksisterende komorbiditeter, sygdommens sværhedsgrad og forekomsten af komplikationer bør overvejes. Data er begrænset om den passende varighed af antibiotika hos CAP-patienter, der har behov for intensiv pleje. Det er også vigtigt at bemærke IDSA/ATS-anbefalingerne, og de fleste af de gennemgåede undersøgelser udelukker patienter med human immundefektvirus (HIV), og det vides ikke, om disse kortere antibiotikakurser er passende i HIV-populationen.

endelig bemærker IDSA / ATS-retningslinjerne længere behandlingsvarighed kan være påkrævet, hvis den indledende behandling ikke var aktiv mod det identificerede patogen eller i tilfælde kompliceret af ekstrapulmonale infektioner, såsom endokarditis eller meningitis.

tilbage til sagen

vores patient med moderat svær CAP blev indlagt på hospitalet baseret på hans alder og hypoksi. Han blev straks behandlet med supplerende ilt ved nasal kanyle, IV væsker, og en dosis af IV levofloksacin 750 mg. Inden for 48 timer opfyldte han kriterierne for Klinisk stabilitet, herunder defervescence, et fald i hans åndedrætsfrekvens til 19 vejrtrækninger pr. På dette tidspunkt blev han ændret fra IV til orale antibiotika. Han fortsatte 750 mg dagligt og senere samme dag blev tømt hjem i god stand til at fuldføre en fem-dages kursus.

Bottom Line

for indlagte voksne med mild til moderat svær CAP synes fem til syv dages behandling, afhængigt af det valgte antibiotikum, at være effektivt i de fleste tilfælde. Patienterne skal være afebrile i 48 Til 72 timer og vise tegn på klinisk stabilitet, før behandlingen afbrydes. Kelly Cunningham, MD og Shelley Ellis, MD, MPH, er medlemmer af Sektionen for Hospitalsmedicin ved Vanderbilt University i Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, fungerer som sektionschef.

1. Kung HC, Hoyert DL, J, Murphy SL. Dødsfald: endelige data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 National Hospital decharge Survey. Natl Sundhed Stat Rapport. 2008;5.

3. Niederman FRK. Nylige fremskridt inden for samfundserhvervet lungebetændelse: ambulant og ambulant. Bryst. 2007;131:1205-1215.

4. Effekten af kort-kursus antibiotiske regimer for samfundserhvervet lungebetændelse: en meta-analyse. Am J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, RG, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus retningslinjer for håndtering af samfundserhvervet lungebetændelse hos voksne. Clin Inficere Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Mads J., Bordon J. Tidlig skift fra intravenøs til oral antibiotika hos indlagte patienter med bakteriemisk samfundserhvervet Streptococcus pneumoniae lungebetændelse. Arch Praktikant Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, fin MJ, Marrie TJ et al. Tid til klinisk stabilitet hos patienter indlagt med samfundserhvervet lungebetændelse: implikationer for praksisretningslinjer. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendos R, Torres A, Rodrigues De Castro F et al. Opnåelse af stabilitet i samfundserhvervet lungebetændelse: virkningerne af sygdommens sværhedsgrad, behandling og patienternes egenskaber. Clin Inficere Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. En prospektiv randomiseret undersøgelse af indlagte IV-antibiotika til samfundserhvervet lungebetændelse: den optimale behandlingsvarighed. Bryst. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Effektivitet af tidlig skift fra intravenøs til oral antibiotika i svær samfund erhvervet lungebetændelse: multicenter randomiseret forsøg. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rh DC, Murray C et al. Observation på hospitalet efter antibiotikakontakt i lungebetændelse: en national evaluering. Am J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos de, et al. Kort versus lang kursus antibakteriel terapi til samfundserhvervet lungebetændelse: en metaanalyse. Stoffer. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, RG, Habib MP et al. Højdosis, kort kursus levofloksacin til samfundserhvervet lungebetændelse: et nyt behandlingsparadigme. Clin Inficere Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, de Sousa A, Jones JA, Morgan vi. Høje og langvarige koncentrationer af lungevæv efter en enkelt oral dosis. Eur J Clin Microbiol Inficerer Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, tygge P, Lau J. Meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg med den komparative effekt og sikkerhed af asithromycin mod andre antibiotika til infektioner i nedre luftveje. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. G, Montemurro L, Fraioli P et al. Effekten af et tre-dages forløb af acithromycin i moderat svær samfundserhvervet lungebetændelse. EUR Respir J. 1995; 8: 398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat R et al. Klinisk og bakteriologisk virkning og sikkerhed af 5 – og 7-dages regimer af telithromycin en gang dagligt sammenlignet med et 10-dages regime med clarithromycin to gange dagligt hos patienter med mild til moderat samfundserhvervet lungebetændelse. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, de Borgie CA, van Den Broek P et al. Effektivitet ved seponering af antibiotikabehandling efter tre dage versus otte dage i mild til moderat svær samfundserhvervet lungebetændelse: randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Sammenligning af 7 versus 10 dages antibiotikabehandling for indlagte patienter med ukompliceret samfundserhvervet lungebetændelse: en prospektiv, randomiseret dobbeltblind undersøgelse. Er J Ther. 1999;6:217-222.