Húsevő baktérium, myositis, valamint izom tályogok

Szinonimák

– ban, valamint myositis: üszkösödés; gáz üszkösödés; Fournier üszkösödés

Az izom tályog: pyomyositis

Leírás a probléma

, Amit minden orvos, tudnia kell, hogy

Húsevő baktérium, valamint myositis

• A legfontosabb jellemzője-ban pedig myositis, valamint-kisebb mértékben -, izom -, tályog, a fájdalmat – a fájdalmat, ki a részét, hogy egy traumatikus esemény, vagy mintha spontán keletkezik.

• a Fasciitis és a myositis olyan súlyos nekrotizáló fertőzések, amelyek végtag-vagy életvesztést okozhatnak. A két entitás gyakran fordul elő egyidejűleg, és nehéz lehet megkülönböztetni őket, kivéve a műtét vagy MRI.

• hajlamosító tényezők: cukorbetegség, alkoholos cirrhosis, immunszuppresszió, fertőzés, perifériás érbetegség.

• az Izomtályog általában kevésbé súlyos állapot, mint a myositis vagy a fasciitis. Nehéz lehet klinikailag diagnosztizálni; a képalkotó módszerek, például az ultrahang, a CT vagy az MRI általában diagnosztizálhatják a diagnózist.

• mindezek a feltételek összetéveszthetők a cellulitisz duzzanattal, bőrpírral, melegséggel és érzékenységgel, de megkülönböztethetők az egyszerű cellulitistől súlyos fájdalom, gyakran láz, emelkedett vérkép és a súlyos fertőzés egyéb jelei miatt. Ezenkívül a sérülések gyakran olyan helyeken (törzs vagy proximális végtagok) jelennek meg, amelyek szokatlanok a szokásos cellulitisz esetében. Bizonyos esetekben, különösen kezdetben, a fedő bőr normálisnak tűnhet, de szinte mindig súlyos fájdalom van.

• a mélyebb folyamat előrehaladtával a bőrfelszín rózsaszínű, duzzadt, fájdalmas és gyengéd lesz, lila, bullous és necrotikus, érzéstelenítő. Időnként az érzéstelenítés megelőzi a bőr nekrózisának bizonyítékait.

• Ezek a fertőzések, különösen a fasciitis és myositis, sebészeti beavatkozást jelentenek.

Izomtályog

• az Izomtályogok általában kevésbé agresszívek, mint a nekrotizáló fasciitis és myositis, de, mint ezek az entitások, fájdalmat okoznak.

• trauma hiányában a leggyakoribb kockázati tényezők a HIV és a diabetes mellitus.

• a leggyakoribb ok S. aureus (gyakran MRSA).

• lehetnek átfedő cellulitis: ha igen, a nyom mélyebb fertőzés gyakran intenzív fájdalom és lassú válasz a ” cellulitis.”

• Ha a felszínes bőr normálisnak tűnik, a nyom a megmagyarázhatatlan fájdalom és esetleg a lágy szövetek duzzanata lesz.

• a képalkotás segíthet megkülönböztetni az izomtályogot a myositistől vagy a fasciitistől.

klinikai jellemzők

nekrotizáló fasciitis és myositis előfordulhat:

• a trauma vagy a mély dekubitus fekélyek (különösen a perineális területen) helyén.

• műtét után, főként intraabdominális vagy nőgyógyászati műtét után.

• hematogén terjedéssel, gyakran okkult forrásból.

Fertőzések következő trauma, vagy szét a mély decubitus fekély vagy általában az okozza, keverékeket a fajok, amelyek úgy viselkednek, szinergikusan, mivel a fertőzések következő intraabdominalis műtét vagy hematogenous terjedt okkult forrás általában bevonják egyetlen faj (elsősorban a Streptococcus pyogenes vagy egy clostridial fajok).

fertőzés a trauma vagy a mély dekubitus fekélyek helyén

a trauma általában nyilvánvaló és súlyos, de alkalmanként kisebb (például kopás). A sérült szövetek lehetővé teszik a bőr vagy a környezeti szervezetek, például a Staphylococcus aureus, a streptococcusok, a gram-negatív bacillusok vagy az anaerobok bejutását. Gyakran több faj van jelen. Traumás nekrotizáló fasciitis vagy myositis előfordulhat a test bármely helyén, de leggyakrabban a végtagokon vagy a törzsön jelenik meg.

Fournier gangrénje a perineális terület ritka nekrotizáló fertőzése, általában a pénisz és a herezacskó bevonásával. A fertőzés a perineumtól a comb felső részéig és az alsó hasfalig terjedhet. A fertőzés keletkezhet a trauma, hogy a gát vagy a pénisz (pl. egy traumatikus húgycső katéterezés) vagy kiterjesztés a mély decubitus fekély. A kórokozók gyakran Fajok keverékei, amint azt fentebb megjegyeztük. Az anaerobok kiemelkednek Fournier üszkösödésében, és gázt és rossz szagot termelhetnek. A fertőzés főként férfiakban fordul elő, de nők és gyermekek perineumában is előfordul.

Fertőzés következő intraabdominalis műtét

Ezek a fertőzések általában jelennek meg, néhány órával a műtét után, gyorsan halad a fájdalom jelei szepszis, gyakran termelnek bacteriaemia. Általában egyetlen faj, elsősorban Streptococcus pyogenes vagy clostridia okozza őket, de fajkeverékek okozhatják. Hasonló fertőzések fordulhatnak elő szülészeti vagy nőgyógyászati eljárások után. Az eredetileg érintett szövetek a műtét helyén vannak.

hematogén fertőzés okkult forrásból

a hematogén fertőzések általában egyetlen fajt tartalmaznak, nevezetesen a Streptococcus pyogenes, a Clostridium septicum vagy a perfringens, vagy ritkán a Staphylococcus aureus (esp. MRSA). Néha “távoli myonecrosisnak” nevezik őket, mert a myositis vagy a fasciitis távol van a belépési portáltól.

A betegek fasciitis vagy myositis miatt clostridia, beöntés elváltozás, mint egy rosszindulatú daganat gyakran jelen van; ha az akut fertőzések megoldódott, keresni egy beöntés forrás indokolt. Streptococcus fertőzésben szenvedő betegeknél kisebb bőr trauma vagy pharyngitis lehet, de gyakran a forrás ismeretlen marad.

az S. aureus myositis vagy fasciitis forrása lehet a bőrből, vagy okkult lehet. Az átfedő bőr kezdetben jelentéktelen lehet. A fertőzések a végtagokon vagy a törzsön jelenhetnek meg.

Key management points

• súlyos fájdalom a lágy szövetekben, függetlenül attól, hogy látszólagos “cellulitis” van-e, nekrotizáló fasciitisre vagy myositisre vagy izomtályogra utal. Az idő a legfontosabb ezeknek a fertőzéseknek a diagnosztizálásában és kezelésében.

• még akkor is, ha kórtörténetében trauma, gyanús fasciitis, myositis vagy izomtályog van, ha a fájdalom idővel növekszik.

• azonnali sebészeti konzultációra van szükség, ha fasciitis vagy myositis gyanúja merül fel; ezek a fertőzések gyorsan előrehaladhatnak.

• a sebészeti konzultáció sürgőssége kevesebb az izomtályog esetében (a betegek kevésbé betegek), és időt hagyhat a képalkotó vizsgálatok elvégzésére a diagnózis felállításához.

• a valószínű organizmusokra utaló nyomokat tartalmazó expozíciók és lehetséges belépési portálok értékelése (lásd fent).

• Ha nincs nyilvánvaló portál belépési, a gyanúsított fertőzés által clostridia (esetleg a vastagbél forrás), vagy a Streptococcus pyogenes vagy a S. aureus.

• Ha nincs bizonyíték, gázképződés a lágy szövetek (a képalkotó vagy azért, mert a crepitus), a gyanúsított fertőzés által clostridia, más anaeroboktól vagy gram-negatív enterális baktérium.

sürgősségi ellátás

stabilizálja a beteget

• Ha magas a nekrotizáló fasciitis vagy myositis gyanúja (pl. súlyos fájdalom, rendellenes életjelek, emelkedett WBC), kérjen azonnali sebészeti konzultációt a debridement miatt.

• Ha a beteg állapota viszonylag stabil, fontolja meg a képalkotó vizsgálatokat, hogy megkülönböztesse az izomtályogot a veszélyesebb nekrotizáló fasciitistől vagy myositistől.

• Vérkultúrákat kap.

• a nyílt bőrelváltozásokból és az operatív mintákból származó anyagmaradványokat és tenyészeteket kap.

• antibiotikumokat kell alkalmazni (Lásd az alábbi specifikus kezeléseket) a feltételezett fertőző ágensektől függően.

• az MRI vagy (kevésbé hasznos) CT vizsgálat segíthet a myositis vagy fasciitis diagnosztizálásában, de a képalkotó vizsgálatok megszerzése érdekében a sebészeti konzultációt nem szabad késleltetni, ha ezeknek az entitásoknak a gyanúja magas.

• gondosan figyelje a “rekesz szindrómát”.”

• a hiperbarikus oxigénkezelés hasznossága a sebészeti debridement és az antibiotikumok kiegészítéseként ellentmondásos (lásd az alábbi hivatkozásokat).

diagnózis

diagnosztikai kritériumok és tesztek

klinikai alapon necrotizáló fasciitis vagy myositis diagnózis gyanúja merül fel (súlyos fájdalom, lágy szövetek duzzanata, rendellenes létfontosságú tünetek, emelkedett WBC). Ezt alátámaszthatják az MRI vagy a CT vagy a műtét eredményei. A diagnózist a műtét során megerősítik.

klinikai alapon izomtályog-diagnózis gyanúja merül fel(a myositishez vagy fasciitishez hasonló, de kevésbé súlyos és a vitális jelek enyhe derangementjei, WBC). Ezt támasztják alá a képalkotó eredmények, például az ultrahang. A diagnózis megerősítést nyer, amikor a tályog lecsapódik.

egyéb lehetséges diagnózisok

necrotizáló fasciitis, myositis vagy izomtályog összetéveszthető az egyszerű cellulitissel. A megkülönböztető jellemzők:

• mérsékelt vagy súlyos fájdalom; vagy növekvő fájdalom.

• a sérülések elhelyezkedése, amelyek gyakran proximális végtagokon vagy a törzsön vannak (ellentétben az egyszerű cellulitisz disztális elváltozásaival).

• a vitális jelek vagy a WBC jelentős rendellenességei.

mindezek a megállapítások egyszerű cellulitisben szokatlanok, ami általában egy disztális végtagban jelenik meg, kevés fájdalommal és kevés életjel zavarával. Úgy tűnik, hogy a súlyosabb elváltozásokat fedő látszólagos cellulitisz rosszul reagál az antibiotikumokra, amíg a mögöttes elváltozásokat műtéti úton nem kezelik.

megerősítő tesztek

lásd a kulcsfontosságú irányítási pontokat és a vészhelyzeti kezelést.

specifikus kezelés

necrotizáló fasciitis és myositis

általános elvek

• a kezelés kulcsa a műtéti debridement az elhalt és haldokló szövetek eltávolítására, valamint az izom-és fascia-rekeszeken belüli nyomás enyhítésére.

• fontolja meg a klindamikinto hozzáadása a toxintermelés elnyomásához, ha van:

  A Streptococcus pyogenes vagy Clostridium septicum vagy perfringens fertőzés bizonyítéka vagy

  a Streptococcus pyogenes vagy S. aureus okozta toxikus sokk szindróma (diffúz kiütés, refrakter hypotensio) bizonyítéka.

• fontolja meg az IVIG-kezelést a streptococcus toxikus sokk szindróma esetén.

necrotizáló fasciitis és myositis kezdeti, empirikus antibiotikumos kezelésére

• trauma vagy mély decubiti körül (pl. Fournier gangréna esetén), S. aureus, enterikus Gram negatív bacillusok és anaerobok kezelésére:

  Vankomicin PLUSZ egy széles spektrumú béta-laktám (ampicillin-sulbactam vagy piperacillin-tazobactam vagy meropenem), mind a IV.

  Fontolja meg clindamycin IV. elnyomja a toxin szintézis által Streptococcus pyogenes vagy clostridia

  Túlnyomásos oxigén kezelés kiegészítéseként javasolt a műtét, valamint az antibiotikumos kezelés bizonytalan érték (lásd a referenciák alatt)

  Fontolja meg intravénás immunglobulin, ha bizonyíték van arra, hogy egy streptococcus toxikus sokk szindróma.

  Kezeli tetanusz toxoid emlékeztető

• a Következő intraabdominalis vagy szülészeti/nőgyógyászati műtét, cím Streptococcus pyogenes vagy clostridia:

  a Széles spektrumú béta-laktám (ampicillin-sulbactam vagy piperacillin-tazobactam vagy meropenem) IV.

  Hozzáadás clindamycin IV. elnyomja a toxin szintézis.

• ha okkult forrásból (Streptococcus pyogenes vagy clostridia vagy S. aureus kezelésére) hematogén terjedés gyanúja merül fel:

  széles spektrumú béta-laktám (ampicillin-sulbaktám vagy piperacillin-tazobaktám vagy meropenem) IV plusz vancomycin.

  add hozzá a klindamicin IV-t a toxinszintézis elnyomásához.

  fontolja meg az IVIG-t, ha bizonyíték van streptococcus toxikus sokk szindrómára.

az antibiotikumos kezelések finomíthatók, ha a Gram-foltok (léziókból) és tenyészetek (léziókból és vérből) keletkeztek.

Izomtályog

a legfontosabb mód a tályog nyitott vagy perkután vízelvezetése.

az izomtályog kezdeti, empirikus antibiotikumos kezelésére, elsősorban S. aureus kezelésére:

• vankomicin IV.

• béta-laktámot (pl. ceftriaxont) vagy kinolont (pl. a lehetséges gram-negatívok Gram-foltot és tenyészetet eredményeznek.

refrakter esetek

Ha a tenyésztési és érzékenységi eredmények azt mutatják, hogy az antibiotikum kiválasztása megfelelő, a refrakter betegség szokásos oka a nem megfelelő sebészeti debridement. Különösen abban az esetben, myositis, fasciitis általában szükség ismételt sebészeti debridement.

A betegség monitorozása, nyomon követése és diszpozíciója

a kezelésre várható válasz

a nekrotizáló fasciitis és a myositis magas mortalitási rátával rendelkezik. Streptococcus fasciitis gyakran kíséri toxikus sokk szindróma nagyon magas halálozási arány. A fertőzések rekesz szindrómát okozhatnak.

gyakran szükség van kiterjedt amputációkra és szövetelhalásra, és plasztikai műtétre lehet szükség a hibák kijavításához.

a nekrotizáló fasciitis és myositis prognózisa nagymértékben változik az érintett szövetek terjedelmétől és helyétől, valamint a beteg korától és egészségi állapotától függően. A kezelés időtartamát nehéz meghatározni: gyakran hetekig tartó antibiotikum-kezelésre és ismételt debridementekre van szükség.

az Izomtályog általában kevésbé invazív fertőzés, és megfelelő vízelvezetés esetén a prognózis általában jó, minimális hosszú távú következmények mellett.

nyomon követés

myositis és fasciitis esetén rutin műtét utáni követésre van szükség, és általában plasztikai sebészetre és rehabilitációs szolgáltatásokra van szükség. Ha a” távoli myonecrosist ” a clostridia okozza, ajánlott a vastagbél-elváltozás, különösen a rosszindulatú daganat értékelése.

izomtályog esetén, miután a sérülés megoldódott, nincs szükség külön nyomon követésre. A körülményektől függően érdemes megvizsgálni a cukorbetegség vagy a HIV-fertőzés hajlamosításának lehetőségét.

patofiziológia

ezeket a fenti “probléma leírása” alatt ismertetjük.

“rekesz szindróma” akkor fordul elő, amikor az izom gyulladása zárt fascialis rekeszben fokozott nyomást eredményez a rekeszben. A nyomás emelkedése megakadályozza a vénás visszatérést, ami tovább növeli a nyomást a rekeszben. Amikor a nyomás arra a pontra emelkedik, hogy az artériás keringés veszélybe kerül, az izom-és fascia halála következik be.

Epidemiológia

lásd a fenti “probléma leírása” című részt.

prognózis

lásd 5. pont: Betegségfigyelés, nyomon követés és diszpozíció

speciális megfontolások az ápolási és rokon egészségügyi szakemberek számára.

NA

A probléma leírása (klinikai kiszerelés)

Bisno, AL, Stevens, DL. “Streptococcus fertőzések, a bőr és a lágy szövetek”. Új Engl J Med. vol. 334. 1996. PP.240-5. (A Streptococcus pyogenes súlyos invazív fertőzéseinek kiváló leírása. A cikk áttekinti a” rekesz szindrómákat ” és az IVIG használatát is.)

Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF. “Infectious Diseases Society of America. Gyakorlati iránymutatások a bőr-és lágyszöveti fertőzések diagnosztizálására és kezelésére”. Clinic Dis. vol. 41. 2005. PP.1373-406.. (A bőr-és lágyszöveti fertőzések diagnózisának és kezelésének átfogó felülvizsgálata, beleértve Fournier üszkösödését is.)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J. “súlyos a csoportú Streptococcus fertőzések, amelyek toxikus sokk-szerű szindrómával járnak”. Új Engl J Med. vol. 321. 1989. PP. 1-7. (Ez a mérföldkő cikk egy viszonylag új entitást ír le, a nekrotizáló fasciitis és myositis kapcsolatát a streptococcus toxikus sokk szindrómájával. A szerzők ezeknek az agresszív fertőzéseknek az előfordulását a streptococcusok virulens törzseinek tulajdonítják, amelyek pirogén toxint termelnek a, A skarlát-láz toxinja.)

Zöld, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. “Necrotizáló fasciitis”. Mellkas. vol. 110. 1996. PP.219-29. (Áttekinti nekrotizáló fasciitis beleértve Fournier üszkösödés, és magában foglalja a vita a lehetséges hasznosságát hyperbaric oxigén kezelés.)

Casali, RE, Tucker, WE, Petrino, RA. “Postoperatív nekrotizáló fasciitis a hasfal”. Am J Surg. vol. 140. 1980. PP.787-90. (A hasfal és a medence posztsebészeti fertőzéseinek kiváló áttekintése.)

Eke, N. ” Fournier üszkösödése. 1726 eset felülvizsgálata”. Br J Surg. vol. 87. 2000. PP.718-28. (A szerző rámutat arra, hogy a szindróma meghatározásával kapcsolatban vita van, és hogy ez a nők és a gyermekek perineumában fordulhat elő, bár a legtöbb esetet férfiak jelentik. A teljes halálozási arány ebben a nagy sorozatban 16% volt. A hiperbár oxigén és a radikális kimetszés hasznossága továbbra is ellentmondásos.)

diagnózis

Anaya, DA, Dellinger, EP. “Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management”. Clinic Dis. vol. 44. 2007. PP.705-10. (Áttekinti a nekrotizáló lágyszöveti fertőzések diagnózisát és kezelését. A hiperbár oxigén és az IVIG hasznossága továbbra is vitatott.)

Anaya, DA, McMahon, K, Nathens, AB. “Predictors of mortality and végtagvesztés in necrotizáló lágyrész fertőzések”. Arch Surg. vol. 140. 2005. PP.151-57. (Áttekinti az eredményeket 166 betegnél. A teljes halálozás 17% volt. A halál független előrejelzői között szerepelt a 30 000/ml-nél nagyobb fehérvérsejtszám3 és a szérum kreatinin-koncentráció nagyobb, mint 2 mg/dl. A sokk a felvétel idején a végtagvesztés független előrejelzője volt, a clostridialis fertőzés pedig független előrejelzője volt mind a végtagvesztésnek, mind a halálozásnak.)

Stamenkovic, I, Lew, PD. “Early recognition of potential fatal necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopszia”. Új Engl J Med. vol. 310. 1984. PP.1689-93. (A fagyasztott szakasz biopsziával végzett korai diagnózis korábbi diagnózishoz és alacsonyabb halálozási arányhoz vezetett.)

Schmid, Mr, Kossmann, T, Duewell, S. “differenciálódása nekrotizáló fasciitis és cellulitis segítségével Mr képalkotó”. AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. PP.615-20. (MR képalkotó egy nagyon érzékeny technika kimutatására mély fascialis részvétel és hasznos kizárása fasciitis; azonban, hamis pozitív előfordulhat.)

Fayad, LM, Carrino, JA, Fishman, EK. “Mozgásszervi fertőzés: a CT szerepe a sürgősségi osztályon”. Röntgen. vol. 27. 2007. PP.1723-36. (A CT-vizsgálatok hasznosak a cellulitisz mély szövődményeinek kimutatására, valamint a fertőzés anatómiájának és mértékének meghatározására. CT képes azonosítani azokat az eseteket igénylő sürgősségi sebészeti debridement nekrotizáló fasciitis és vízelvezető mély tályogok.)

Levenson, RB, Singh, Ak, Novelline, RA. “Fournier gangrene: role of imaging”. Röntgen. vol. 28. 2008. PP.519-28. (A CT-vizsgálatok a Fournier üszkösödésének korai felismeréséhez vezethetnek, és retroperitoneális fertőzést is kimutathatnak. A szubkután emfizéma a fertőzés “fémjelzése”, de nem mindig jelen van.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandez, JA. “Acute rhabdomyolysis associated with cocaine intoxication”. Új Engl J Med. vol. 319. 1988. PP.673-77. (39 olyan beteget ír le, akiket 8 év alatt rhabdomyolysissel láttak kokainhasználat után. A betegek egyharmadának veseelégtelensége volt, némelyiknek súlyos májműködési zavara, némelyiknek DIC-je volt.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. “Factors affecting the mortality of necrotizing fasciitis involving the upper végtagok”. Surg Ma. vol. 38. 2008. PP.1108-13. (A prognosztikai tényezők áttekintése a nekrotizáló fasciitis kimenetelében. Ebben a sorozatban mind a 14 betegnek volt fájdalma és végtagduzzanata, de csak a fele volt lázas.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. “Javított eredmények egy szabványosított megközelítésből a nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegek kezelésében”. Ann Surg. vol. 206. 1987. PP.661-5. (A sebészeti beavatkozás kritikus ideje kevesebb, mint 12 óra vagy több mint 48 óra volt a befogadás után, ez utóbbi feltehetően kevésbé súlyos fertőzést tükröz. A 33 beteg közül minden haláleset és amputáció a beadást követő 12-48 órában történt. Ez a tanulmány tovább hangsúlyozza a korai beavatkozás fontosságát.)

Wang, C, Schwaitzberg, S, Berliner, E. “hyperbaric oxygen for treatings: a systematic review of the literature”. Arch Surg. vol. 138. 2003. PP.272-9. (Ez a szisztematikus felülvizsgálat négy retrospektív összehasonlító tanulmányt és 13 HBO esetsorozatot talált a gázgangrén kezelésére. A megbízható összehasonlító csoportok hiánya miatt a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy nehéz meghatározni az HBO értékét. A nekrotizáló fertőzések esetében a szerzők hat nem randomizált tanulmányt és 3 esetsorozatot találtak; arra a következtetésre jutottak, hogy az eredmények nem voltak meggyőzőek az HBO értékével kapcsolatban.)