La prise en charge de l’acné vulgaire (AV) chez la femme a fait l’objet d’une attention considérable au cours des dernières années. Il est de plus en plus reconnu qu’un plus grand nombre de rencontres de patients dans les cabinets de dermatologie impliquent des femmes atteintes d’AV qui sont au-delà de leur adolescence. Dans l’ensemble, on estime que jusqu’à environ 22% des femmes aux États-Unis sont touchées par l’AV, environ la moitié des femmes de 20 ans et un tiers des femmes de 30 ans signalant un certain degré d’AV.1-4 Chez les femmes, la maladie ne montre aucune prédilection pour certains types de peau ou ethnies, peut commencer pendant la préadolescence ou l’adolescence, peut persister ou réapparaître à l’âge adulte (acné persistante, 75%) ou peut commencer à l’âge adulte (acné tardive, 25%) chez les femmes ayant des antécédents minimes ou inexistants d’AV survenant plus tôt dans la vie.3,5-7 Dans la sous-population des femmes adultes, AV se produit à un moment où beaucoup s’attendent à être bien au-delà de cette « affliction adolescente. » Les femmes touchées expriment généralement un sentiment d’embarras et de frustration.5-8

La majeure partie de l’accent mis dans la littérature et dans les présentations lors de réunions de dermatologie concernant la prise en charge de l’AV chez les femmes adultes s’est concentrée sur l’exclusion des troubles sous-jacents responsables d’un excès d’androgènes (par exemple, syndrome des ovaires polykystiques, hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs, sources exogènes) ainsi que l’utilisation de thérapies systémiques telles que les contraceptifs oraux (OCs) et la spironolactone.5-7, 9, 10 Peu d’attention a été accordée à la sélection des thérapies topiques dans cette population de patients, en particulier en ce qui concerne les preuves issues des études cliniques. À ce jour, les résultats d’analyses d’études publiées utilisant des agents topiques spécifiquement pour les femmes adultes atteintes d’AV faciale n’ont inclus que le gel d’adapalène 0,3% appliqué une fois par jour et le gel de dapsone 5% appliqué deux fois par jour.11-13 Les deux agents ont été évalués dans des comparaisons d’analyses de sous-ensembles de résultats chez les femmes âgées de 18 ans et plus par rapport aux adolescents âgés de 12 à 17 ans sur la base des données d’essais pivots de phase 3 de 12 semaines.14-16

Existe-t-il des différences cliniquement pertinentes entre AV chez les femmes adultes et adolescentes?

Bien que beaucoup ait été écrit sur l’AV chez les femmes, l’épidémiologie, la démographie, l’évaluation de la présentation clinique et la corrélation de la présentation clinique avec un excès d’androgènes n’ont pas été soulignés1-3,5-10,17 probablement en raison des campagnes de marketing qui mettent l’accent sur l’AV en tant que trouble qui affecte principalement les adolescents ainsi que l’accent mis sur l’utilisation optimale de la spironolactone orale et / ou de l’OCs dans la prise en charge de l’AV chez la population féminine adulte. L’attention portée à l’utilisation de spironolactone est importante car elle n’est pas approuvée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le traitement de l’AV. La Spironolactone comporte certaines mises en garde contre les boîtes noires qui peuvent ne pas être cliniquement pertinentes chez tous les patients, mais qui nécessitent tout de même une attention particulière. Il est également associé à des risques s’il est pris pendant la grossesse, et c’est un diurétique épargnant le potassium avec un potentiel d’hyperkaliémie, en particulier chez les patients ayant une fonction rénale réduite ou ceux qui prennent des suppléments de potassium ou certains autres médicaments.6,9,11,17 L’utilisation de l’OCs pour traiter l’AV n’est pas non plus sans risques potentiels, avec des mises en garde spécifiques et des contre-indications relatives signalées, en particulier en ce qui concerne les risques accrus de complications cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux et de thromboembolie.6,9,11,12 Étant donné que les femmes adultes se trouvent à un stade de vie différent de celui des adolescentes, il existe des considérations psychosociales et médicales définies dans la prise en charge de l’AV chez ces patients par rapport aux adolescents.5-8, 17 Il est important pour les cliniciens et les patientes, de tenir compte de ces différences et de ces considérations peut avoir un impact majeur sur la réussite ou non du traitement des femmes atteintes d’AV.1-3,5,6,8,10,13 La couleur de la peau et l’origine ethnique peuvent également affecter les facteurs psychosociaux et physiques qui influencent la prise en charge globale des patientes adultes atteintes d’AV, y compris la sélection des traitements et la prise en charge des séquelles visibles à long terme qui surviennent chez certains patients atteints d’AV, telles que la dyschromie (par exemple, érythème persistant ou post-inflammatoire ou hyperpigmentation) et les cicatrices d’acné.5-8, 13, 17-20

Considérations psychosociales

En ce qui concerne les considérations psychosociales, émotionnelles et comportementales chez les femmes atteintes d’AV, les résultats courants incluent la préoccupation ou la frustration concernant la présence d’AV au-delà de l’adolescence; anxiété; symptômes de dépression; diminution de la confiance en soi; augmentation de la conscience de soi, en particulier lors d’interactions publiques ou de situations intimes; et interférence avec une concentration constante au travail ou à l’école.5,6,8,13 Les complications à long terme de l’AV, telles que la dyschromie et les cicatrices d’acné, sont plus susceptibles d’être rencontrées chez les patients adultes, en particulier s’ils avaient une AV à l’adolescence, les femmes signalant qu’elles restent conscientes de ces séquelles indésirables.8 On estime qu’environ les trois quarts des femmes atteintes d’AV ont également eu une AV à l’adolescence; par conséquent, la plupart d’entre elles ont déjà utilisé de nombreux traitements en vente libre et sur ordonnance et sont susceptibles de vouloir des traitements plus récents, bien tolérés, sûrs et connus pour être efficaces chez les femmes adultes.8,16,17 La commodité et la simplicité sont des éléments essentiels de la sélection du traitement et de la conception du schéma thérapeutique, car de nombreuses femmes atteintes d’AV sont souvent confrontées à des contraintes de temps dans leur routine quotidienne en raison des exigences et des responsabilités familiales, sociales, professionnelles et domestiques.6-8,17

Considérations médicales

Il ressort des rapports de la littérature ainsi que de l’expérience clinique que certaines femmes atteintes d’AV présentent un schéma d’atteinte en forme de U sur le visage, 5-7,10, 13, 17 qui fait référence à la présence de papules principalement inflammatoires (beaucoup d’entre elles profondes) et de quelques nodules sur la face inférieure, la mâchoire et la région antérolatérale du cou, avec des comédons souvent clairsemés ou absents.5-7 Il est souvent perçu et peut être vrai que les femmes qui présentent ce schéma de distribution sont plus sensibles aux androgènes malgré des taux sériques normaux d’androgènes ou, dans certains cas, présentent un excès d’androgènes détectable (par exemple, dans le cadre du syndrome des ovaires polykystiques) et peuvent être plus susceptibles de répondre aux thérapies hormonales (par exemple, spironolactone, OCs) que celles avec une AV faciale mixte (c’est-à-dire de multiples lésions comédonales et inflammatoires de l’acné, non limitées à un motif en forme de U, similaire à l’AV adolescente), mais les données sont limitées pour soutenir la différenciation entre le groupe de motifs en forme de U et le groupe AV facial mixte conventionnel.5-7,17 Femelles adultes et adolescentes des deux groupes signalent parfois des éruptions périmenstruelles et une AV papuleuse persistante fréquente qui a tendance à se concentrer sur la région périorale et du menton.

Il est également important de considérer que la littérature actuelle suggère qu’environ les trois quarts des femmes atteintes d’AV déclarent avoir également eu une AV à l’adolescence, beaucoup indiquant le même schéma clinique d’AV et environ un tiers déclarant une AV plus sévère à l’âge adulte que l’adolescence.5-8, 17 La littérature disponible sur les thérapies topiques et orales utilisées pour traiter l’AV chez les adolescentes et les femmes adultes se concentre principalement sur l’inclusion des lésions faciales inflammatoires et non inflammatoires (comédonales) de l’AV, ne traite pas spécifiquement du profil en forme de U de l’AV chez les femmes adultes pour l’inclusion dans les études évaluant l’efficacité dans ce sous-groupe, et n’inclut pas l’AV impliquant la région du cou et sous la marge de la mâchoire dans le cadre de protocoles d’étude et / ou de discussions sur le traitement.5-7, 9-12, 17, 21-26 L’atteinte du cou et de la mâchoire inférieure est fréquente chez les femmes présentant un profil AV en forme de U, et les études disponibles évaluent uniquement l’AV impliquant le visage et n’incluent pas les lésions AV présentes sous la marge de la mâchoire. Par conséquent, il existe un besoin considérable d’études bien conçues avec des évaluations en laboratoire pour inclure ou exclure les excès d’androgènes détectables sous-jacents et pour évaluer l’efficacité, la tolérabilité et l’innocuité d’agents thérapeutiques spécifiques, seuls ou en combinaison, chez les femmes adultes présentant un profil d’AV en forme de U.17

Les autres considérations médicales qui peuvent influencer le choix du traitement et qui sont plus susceptibles d’être présentes chez les femmes adultes que chez les adolescentes comprennent les troubles médicaux chroniques sous-jacents; les médicaments concomitants qui peuvent interagir avec d’autres agents oraux; le potentiel de grossesse; l’âge, en particulier lors de la prescription d’OCs; et le désir potentiel d’arrêter de prendre OCs s’il est déjà utilisé sur une période prolongée.6,7

Différenciation liée à l’âge des Sous-groupes féminins Avec AV

La ligne de division basée sur l’âge qui définit AV chez les adultes par rapport aux adolescentes a été décrite dans la littérature; cependant, la base des définitions publiées des sous-groupes féminins avec AV n’est pas bien étayée par des preuves scientifiques solides.1-3, 5-7, 17 La ligne de démarcation conventionnelle qui a été choisie à l’origine pour définir les femmes adultes atteintes d’AV était de 25 ans ou plus; l’acné persistante est présente à la fois pendant l’adolescence et à 25 ans ou après, tandis que l’acné tardive est décrite comme une AV qui se présente pour la première fois à 25 ans ou plus.3,5-7

Plus récemment, une plage de 18 ans ou plus a été utilisée pour classer les AV femelles adultes et une plage de 12 à 17 ans pour les AV femelles adolescentes dans des analyses de sous-ensembles évaluant les résultats du traitement dans les deux populations de patients à partir d’essais pivots de phase 3 réalisés avec un gel d’adapalène appliqué à 0,3% une fois par jour et un gel de dapsone appliqué à 5% deux fois par jour.14-16 Ces sous-analyses comprenaient des participants présentant une AV faciale de gravité principalement modérée, des plages de comptage de lésions spécifiques prescrites pour les lésions comédonales et inflammatoires, et n’incluaient que des AV faciales situées au-dessus de la marge mandibulaire (mâchoire).15,16,21,26 Par conséquent, les patients atteints d’AV présentant un profil en forme de U avec une implication sous la mâchoire et sur le cou n’ont pas été inclus dans ces analyses de l’étude, car ces patients ont été exclus des essais de phase 3 sur lesquels les analyses étaient basées. Les résultats de ces analyses s’appliquent au traitement chez les femmes présentant des lésions AV faciales inflammatoires et non inflammatoires, ce qui confirme l’observation que l’AV dans cette population de patients n’est pas toujours principalement inflammatoire et ne se présente pas toujours dans une distribution en forme de U.14-16 En fait, un schéma de distribution en forme de U semble être moins fréquent chez les femmes atteintes d’AV qu’une distribution inflammatoire et comédonale mixte qui implique le visage de manière plus diffuse, bien que davantage de données soient nécessaires à partir d’études épidémiologiques et démographiques bien conçues et à grande échelle.5,14,17

Existe-t-il des données disponibles sur l’utilisation du peroxyde de benzoyle avec ou sans antibiotique topique chez les femmes atteintes d’AV?

Il y a une absence flagrante d’essais cliniques prospectifs et d’analyses rétrospectives évaluant l’utilisation spécifique de thérapies AV individuelles chez les femmes adultes, avec un manque particulier d’études avec des agents topiques (par exemple, le peroxyde de benzoyle).14 analyses de sous-ensembles ont été effectuées pour le gel d’adapalène à 0,3 % et le gel de dapsone à 5 %.15,16 De plus, une analyse de sous-ensemble basée sur l’âge chez les femelles atteintes d’AV faciale a également été complétée avec du phosphate de clindamycine (CP) 1,2% – BP 2.gel à 5% une fois par jour, avec des données présentées mais pas encore entièrement publiées.14

Deux essais identiques de phase 3, en double aveugle, randomisés, de 12 semaines et de 4 bras ont comparé les résultats du traitement dans des groupes traités avec une formulation de gel combiné à base aqueuse contenant BP 2,5% et CP 1,2% (n = 797), des gels monades actifs (BP ou CP) ou un gel de véhicule (n =395), tous appliqués une fois par jour chez des patients présentant une AV faciale.22 Participants avaient 12 ans ou plus (tranche d’âge moyenne, 19,1 à 19,6 ans; tranche d’âge, 12,1 à 70 ans.2 ans), étaient de l’un ou l’autre sexe (environ 50% répartis dans chaque bras de l’étude) et présentaient une AV modérée (environ 80% des participants) ou sévère (environ 20% des participants) au départ. Les critères d’entrée pour les types de lésions et le nombre de lésions étaient de 17 à 40 lésions inflammatoires (c.–à–d., papules, pustules, <2 nodules) (gamme du nombre moyen de lésions, 25,8-26,4) et de 20 à 100 lésions non inflammatoires (c.-à-d., comédons fermés, comédons ouverts) (gamme du nombre moyen de lésions, 44,0-47,4). Les données démographiques des participants comprenaient les Blancs (73,9 % -77.5%), noirs/ Afro-Américains (16,1% -20,4%) et Asiatiques (2,1% -3,3%), les participants restants étant répartis entre une variété d’autres groupes ethniques tels que les Autochtones Hawaïens / Autochtones des Îles du Pacifique et les Amérindiens / Autochtones de l’Alaska (collectivement < 5% dans chaque groupe d’étude). Par conséquent, environ 1 patient sur 4 avait une peau de couleur, ce qui offrait une bonne diversité de patients compte tenu de la grande taille de l’étude (N = 2813). L’analyse des données comprenait une dichotomisation des participants par cote de gravité (modérée ou sévère selon le score global de gravité de l’évaluateur) et le phototype de la peau (types de peau Fitzpatrick I –III ou IV–VI).22

Les résultats regroupés des deux études réalisées dans 68 sites d’investigation ont démontré que le gel CP 1,2% – BP 2,5% était d’une efficacité supérieure à chaque monade individuelle et au véhicule dans la réduction inflammatoire, non inflammatoire et totale des lésions dès la semaine 4 (P <.001) et à la semaine 12, qui était le point final de l’étude (P<.001), avec une supériorité également démontrée dans la réussite du traitement (définie comme une amélioration de grade >2 selon le score de gravité global de l’évaluateur) par rapport aux 3 autres bras d’étude (P <.001).22 Les évaluations des sujets concordaient également avec les résultats notés par les enquêteurs. La tolérance cutanée était favorable et comparable dans les 4 groupes de l’étude, moins de 1 % des participants ayant arrêté le traitement en raison d’événements indésirables.22