4. Keskustelu

virtsatie on toiseksi tai kolmanneksi yleisin infektiolähde sepsispotilailla ja infektion lähde on virtsa 6, 2-38%: lla vaikeaa sepsistä tai septistä sokkia sairastavista potilaista. Lukuun ottamatta muutamia tapauksia, jotka johtuvat akuutista bakteeriperäisestä eturauhastulehduksesta, lähes kaikki virtsan verenmyrkytykset ovat toissijaisia APN: ään.

acpn-potilaiden ennuste on paljon huonompi kuin komplisoitumatonta pyelonefriittia sairastavien. Tiedot vaikean sepsiksen ja septisen sokin ilmaantuvuudesta ja siihen liittyvistä tekijöistä ACPN-potilailla ovat kuitenkin hyvin niukkoja, ja ne rajoittuvat käytännössä obstruktiivista uropatiaa sairastaviin potilaisiin. Sikäli kuin tiedämme, tämä on suurin tutkimus, joka käsittelee vakavaa sepsistä tai septistä sokkia toissijaisena akuuttiin ACPN: ään.

vaikka aiemmissa tutkimuksissa on havaittu joitakin riskitekijöitä, jotka liittyvät vaikean sepsiksen kehittymiseen ACPN-potilailla, niiden rakenteen homogeenisuuden puute ja joissakin tutkimuksissa mukana olleiden potilaiden määrän väheneminen estävät johtopäätösten tekemisen.

tuloksemme osoittavat, että ikä >65 vuotta, virtsan instrumentaatio edellisten 2 viikon aikana, miktionaalisen oireyhtymän tai costovertamaalisen arkuuden puuttuminen, ultraäänitutkimus ektasiasta ≥ grade II tai munuaisten absessi ja bakteremia olivat itsenäisiä riskitekijöitä vaikealle sepsikselle tai septiselle shokille.

kaiken kaikkiaan tuloksemme eivät yllätä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet suuremman riskin saada vaikea sepsis ja huonomman ennusteen >65 vuotta, sekä sepsiksen yleensä että erityisesti virtsaperäisen sepsiksen osalta. Ei myöskään ollut yllättävää, että miktionaalisen oireyhtymän puuttuminen tai nikamakulman arkuus olivat tekijöitä, jotka liittyivät vaikeaan sepsikseen näillä potilailla. Tuoreessa tutkimuksessa kohortista, jossa oli 41 672 >65 vuotta sairaalahoidossa akuuttien sairauksien vuoksi, 3487 (8.4%), joista kärsi jonkin verran kognitiivista heikentymistä, Shen et al raportoivat, että kognitiiviseen heikentymiseen liittyi 50% suurempi riski saada vaikea sepsis, kun kontrolloidaan ikää, sukupuolta, kirurgista tilaa, oheissairautta ja pääasiallista diagnoosia. Iäkkäillä potilailla, erityisesti jos heillä on kognitiivisia häiriöitä, on vaikeampaa kuvata oireitaan. Tämä paitsi viivästyttää hoitoon pääsyä, myös vaikeuttaa diagnoosia ja siten viivästyttää riittävän hoidon aloittamista.

mikä tahansa invasiivinen diagnostinen tai kirurginen toimenpide, johon liittyy virtsatietulehdus, voi johtaa infektioon. Väestöpohjaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 75 190 miestä, joille tehtiin transrektaalinen eturauhasen ultraäänitutkimuksella ohjattu biopsia Ontariossa Kanadassa vuosina 1996-2005, 30 päivän sairaalaan otettujen komplikaatioiden määrä kasvoi 1,0 prosentista vuonna 1996 4,1 prosenttiin vuonna 2005, ja 72 prosenttia otettiin sisään infektioon liittyvistä syistä.

monet todisteet viittaavat kinolonille resistenttien uropatogeenien asteittaiseen lisääntymiseen. Silti, koska niiden laaja kirjo ja erinomainen hyötyosuus, tämän luokan antibiootteja käytetään laajalti ennaltaehkäisyyn virtsateiden instrumentointi. Tässä tutkimuksessa 40% niistä potilaista, joille oli tehty virtsateiden instrumentointi kahden edellisen viikon aikana, oli saanut kinoloniprofylaksia, vaikka Escherichia coli-bakteerin resistenssiaste kinolonille on >20% alueellamme (tietoja ei näy). Koska 18,7% potilaistamme, joille kehittyi vaikea sepsis tai septinen sokki, oli läpikäynyt virtsateiden instrumentoinnin, mielestämme on tärkeää muistaa, että tietyn estoaineen valinnassa tulisi ottaa huomioon potentiaalisten uropatogeenien lääkeresistenssin paikallinen epidemiologia.

tehohoidosta ja hätävierityksestä huolimatta obstruktiiviseen uropatiaan liittyvä virtsatietulehdus johtaa korkeaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tässä tutkimuksessa 27, 7%: lla potilaista, joilla oli ultraäänellä todettu ektasia ≥ grade II, oli vaikea sepsis tai septinen sokki. Samansuuntaisia tuloksia on saatu muiltakin.

vaikka bakteremia ei vaikuta ennusteeseen komplisoitumattomassa pyelonefriitissa, näin ei ole ACPN: ssä. Tämän tutkimuksen tulokset osoittavat selkeän yhteyden bakteremian ja vaikean sepsiksen välillä. Samansuuntaisia löydöksiä raportoivat Hsu ja muut tutkimuksessa, jossa oli mukana 128 acpn-potilasta, joista 42 prosentilla oli bakteremia.

ESBL: ää tuottavien mikro-organismien aiheuttamista infektioista on tullut maailmanlaajuisesti uusi yhteisö-ja sairaalainfektioiden aiheuttaja, joista suuri osa koskee virtsatietulehduksia. Tutkimuksessamme 12,9%: lla potilaista oli ESBL: ää tuottavien mikro-organismien aiheuttamia infektioita, vaikka tämä löydös ei liittynyt vaikean sepsiksen tai septisen sokin kehittymiseen. Samanlaisia löydöksiä raportoivat Rodríguez-Baño ym. suuressa näytteessä potilaista, joilla oli ESBL: ää tuottavan E. coli-bakteerin aiheuttama yhteisöllinen bakteremia. Selitys tähän voisi liittyä siihen, että keskuksemme ohjeissa harkitaan karbapeneemien käyttöä empiirisessä hoidossa ACPN-potilailla, joilla on myös jokin ESBL: ää tuottavien enterobakteerien aiheuttaman infektion riskitekijä.

mielenkiintoista oli, että aiempi ACPN-kohtaus näytti suojaavan vakavan sepsiksen tai septisen sokin kehittymistä vastaan. Tämä yhteys, josta ei ole aiemmin raportoitu, saattaa liittyä siihen, että potilaat, joilla on jo ollut tämä sairaus, hakeutuvat todennäköisesti lääkäriin nopeammin kuin potilaat, joilla on de novo-infektio, jolloin heidät hoidetaan aikaisemmin.

tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Ensimmäinen on luontaista kaikille tutkimuksille, joissa on hyvin pitkä rekrytointiaika. Näissä tilanteissa epidemiologian, diagnosointimenetelmien ja hoidon muutokset voivat vaikuttaa tuloksiin ajanjaksosta toiseen. Näin ei näytä olevan tässä tapauksessa, sillä diagnostinen ja terapeuttinen protokolla oli yhtenäinen koko tutkimusjakson ajan. ESBL: ää tuottavien mikro-organismien aiheuttamaa ACPN: ää sairastavien potilaiden prosenttiosuutta lukuun ottamatta tutkimusvuosina ei myöskään havaittu oleellisia eroja iän, obstruktiivista uropatiaa tai bakteremiaa sairastavien potilaiden prosenttiosuuden suhteen, jotka kaikki ovat vaikean sepsiksen tai septisen sokin esiintymiseen liittyviä perusmuuttujia (tietoja ei näy).

toiseksi potilaita ei otettu mukaan, jos heille oli äskettäin tehty suuri urologinen leikkaus tai munuaisensiirto, vaikka nämä potilaat täyttivät ACPN: n kriteerit. Pääasiallinen syy näiden potilaiden poissulkemiseen oli se, että näihin kahteen erityistilanteeseen liittyy tietty epidemiologia, joka ei todennäköisesti edusta useimpia potilaita, joilla on yleensä yhteisötautitartunta ja joita ensihoidon lääkärit näkevät aluksi. Kolmanneksi mukaan otettiin vain sairaalaan otetut potilaat. Näin ollen päivystyksestä kotiin kotiutettujen potilaiden tutkiminen olisi voinut vaikuttaa tuloksiin. Tämä on kuitenkin myös epätodennäköistä, koska keskuksessamme kaikki potilaat, joilla on diagnosoitu ACPN, viedään sairaalaan ja saavat parenteraalista hoitoa, kunnes kliininen kehitys on selvästi suotuisa. Lopuksi, määritelmämme vaikeasta sepsiksestä ja septisestä shokista, vaikka ne olivatkin sopivia tutkimuksen aikaan, on äskettäin muotoiltu uudelleen.

sen sijaan tutkimuksessamme on merkittäviä vahvuuksia. Ensinnäkin, tietääksemme, tämä on suurin kohortti ACPN potilaiden tähän mennessä. Toiseksi tämä tutkimus toteutettiin potilailla, joilla oli ACPN, joka esitti ensiapuosastolle, mikä heijasti päivittäistä kliinistä käytäntöämme. Kolmanneksi potilaat rekrytoitiin prospektiivisesti tarkoin määriteltyjen kriteerien mukaisesti. Neljänneksi kaikkia potilaita hoidettiin samalla tavalla koko tutkimusjakson ajan.

yhteenvetona voidaan todeta, että tuloksemme osoittavat selvästi, että vaikean sepsiksen ja / tai septisen sokin esiintyvyys on korkea potilailla, joilla on diagnosoitu ACPN. On olemassa epidemiologisia, laboratorio-ja kuvantamistietoja, jotka ovat helposti tunnistettavissa vuodeosastolla tai saatavilla pian potilaan sairaalaan saapumisen jälkeen, mikä voi auttaa päättämään, ketkä potilaat on otettava välittömästi hoitoon. Olisi mielenkiintoista nähdä, toistetaanko tämän tutkimuksen tulokset hiljattain päivitetyillä kriteereillä, jotka koskevat vaikeaa sepsistä ja septistä sokkia.