El manejo del acné vulgar (AV) en las mujeres ha sido objeto de considerable atención en los últimos años. Cada vez se reconoce más que un mayor número de encuentros con pacientes en consultorios de dermatología involucran a mujeres con AV que están más allá de su adolescencia. En general, se estima que hasta aproximadamente el 22% de las mujeres en los Estados Unidos están afectadas por AV, con aproximadamente la mitad de las mujeres de 20 años y un tercio de las mujeres de 30 años que reportan algún grado de AV.1-4 Entre las mujeres, la enfermedad no muestra predilección por ciertos tipos de piel o etnias, puede comenzar durante los años preadolescentes o adolescentes, puede persistir o reaparecer en la edad adulta (acné persistente, 75%), o puede comenzar en la edad adulta (acné de inicio tardío, 25%) en mujeres con antecedentes mínimos o nulos de AV que ocurren más temprano en la vida.3,5-7 En la subpoblación de mujeres adultas, la AV ocurre en un momento en que muchos esperan estar mucho más allá de esta «aflicción adolescente».»Las mujeres afectadas comúnmente expresan sentirse avergonzadas y frustradas.5-8

La mayor parte del énfasis en la literatura y en las presentaciones en reuniones de dermatología con respecto al manejo de AV en mujeres adultas se ha centrado en excluir trastornos subyacentes que causan exceso de andrógenos (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores, fuentes exógenas), así como el uso de terapias sistémicas como anticonceptivos orales (OC) y espironolactona.5-7,9,10 se ha prestado Poca atención a la selección de terapias tópicas en esta población de pacientes, especialmente con respecto a la evidencia de los estudios clínicos. Hasta la fecha, los resultados de los análisis de estudios publicados que utilizan agentes tópicos específicamente para mujeres adultas con AV facial solo han incluido el gel de adapaleno al 0,3% aplicado una vez al día y el gel de dapsona al 5% aplicado dos veces al día.11-13 Ambos fármacos se evaluaron en comparaciones de análisis de subgrupos de resultados en mujeres de 18 años de edad y mayores frente a adolescentes de 12 a 17 años de edad en base a datos de ensayos pivotales de fase 3 de 12 semanas de duración.14-16

¿Hay diferencias clínicamente relevantes entre AV en mujeres adultas y adolescentes?

Aunque se ha escrito mucho sobre AV en mujeres, no se ha enfatizado la epidemiología, la demografía, la evaluación de la presentación clínica y la correlación de la presentación clínica con el exceso de andrógenos 1-3, 5-10,17,probablemente debido a las campañas de marketing que enfatizan la AV como un trastorno que afecta predominantemente a los adolescentes,así como el enfoque en el uso óptimo de espironolactona oral y/o OC en el manejo de AV en la población femenina adulta. La atención al uso de espironolactona es importante porque no está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la AV. La espironolactona contiene ciertas advertencias de caja negra que pueden no ser clínicamente relevantes en todos los pacientes, pero que aún requieren atención. También se asocia con riesgos si se toma durante el embarazo, y es un diurético ahorrador de potasio con potencial de hipercalemia, especialmente en pacientes con función renal reducida o aquellos que están tomando suplementos de potasio u otros medicamentos.6,9,11,17 El uso de OCs para tratar AV tampoco está exento de riesgos potenciales, con advertencias específicas y contraindicaciones relativas reportadas, especialmente en relación con el aumento de riesgos de complicaciones cardíacas, accidente cerebrovascular y tromboembolismo.6,9,11,12 Debido a que las mujeres adultas se encuentran en una etapa de vida diferente a la de las adolescentes, hay consideraciones psicosociales y médicas definidas en el manejo de la AV en estos pacientes en comparación con los adolescentes.5-8, 17 Es importante que tanto para los médicos como para los pacientes, abordar estas diferencias y consideraciones puede tener un impacto importante en si las mujeres con AV obtienen resultados de tratamiento exitosos o no.1-3,5,6,8,10,13 El color de la piel y el origen étnico también pueden afectar a los factores psicosociales y físicos que influyen en el tratamiento general de las pacientes adultas con AV, incluida la selección de terapias y el tratamiento de las secuelas visibles a largo plazo que se producen en algunos pacientes con AV, como la discromia (por ejemplo, eritema persistente o postinflamatorio o hiperpigmentación) y las cicatrices del acné.5-8, 13, 17-20

Consideraciones psicosociales

Con respecto a las consideraciones psicosociales, emocionales y de actitud en mujeres con AV, los hallazgos comunes incluyen preocupación o frustración con respecto a la presencia de AV más allá de la adolescencia; ansiedad; síntomas de depresión; disminución de la confianza en sí mismo; aumento de la autoconciencia, especialmente durante interacciones públicas o situaciones íntimas; e interferencia con la concentración constante en el trabajo o la escuela.5,6,8,13 Las complicaciones a largo plazo de la AV, como la discromia y la cicatrización del acné, son más probables en pacientes adultos, especialmente si tuvieron AV en la adolescencia, y las mujeres informan que siguen siendo conscientes de estas secuelas adversas.8 Se estima que aproximadamente tres cuartas partes de las mujeres con AV también tuvieron AV en la adolescencia; por lo tanto, la mayoría de ellas ya han utilizado muchas terapias de venta libre y con receta y es probable que deseen tratamientos que sean más nuevos, bien tolerados, seguros y que se sepa que son efectivos en mujeres adultas.8,16,17 La comodidad y la simplicidad son componentes vitales de la selección del tratamiento y el diseño del régimen, ya que muchas mujeres con AV con frecuencia enfrentan limitaciones de tiempo en sus rutinas diarias debido a las demandas y responsabilidades familiares, sociales, laborales y relacionadas con el hogar.6-8,17

Consideraciones médicas

Es evidente a partir de los informes de la literatura,así como de la experiencia clínica,que algunas mujeres con AV presentan un patrón de compromiso en forma de U en la cara,5-7, 10, 13, 17 que se refiere a la presencia de pápulas predominantemente inflamatorias (muchas de ellas profundas) y algunos nódulos en la parte inferior de la cara, la línea de la mandíbula y la región anterolateral del cuello, con comedones a menudo escasos o ausentes.5-7 A menudo se percibe y puede ser cierto que las mujeres que presentan este patrón de distribución son más sensibles a los andrógenos a pesar de tener niveles séricos normales de andrógenos o, en algunos casos, exhiben un exceso detectable de andrógenos (por ejemplo, en el contexto del síndrome de ovario poliquístico) y pueden ser más propensas a responder a terapias hormonales (por ejemplo, espironolactona, OC) que aquellas con AV facial mixto (es decir, múltiples lesiones comedonales e inflamatorias del acné, no limitadas a un patrón en forma de U, similar al AV adolescente), pero los datos se limitan a apoyar la diferenciación entre el grupo de patrones en forma de U y las grupo AV facial mixto convencional.5-7,17 Mujeres adultas y adolescentes en ambos grupos a veces reportan brotes perimenstruales y AV papular persistente frecuente que tiende a concentrarse en el área perioral y de la barbilla.

También es importante considerar que la literatura actual sugiere que aproximadamente tres cuartas partes de las mujeres con AV relatan que también tuvieron AV en la adolescencia, muchas de las cuales indican el mismo patrón clínico de AV y aproximadamente un tercio reportan AV que es más grave en la edad adulta que en la adolescencia.5-8, 17 La literatura disponible sobre terapias tópicas y orales utilizadas para tratar la AV en mujeres adolescentes y adultas se centra predominantemente en la inclusión de lesiones AV faciales inflamatorias y no inflamatorias (comedonales), no aborda ni incluye específicamente el patrón en forma de U de la AV en mujeres adultas para su inclusión en estudios que evalúen la eficacia en este subgrupo, y no incluye la AV que afecta la región del cuello y por debajo del margen de la línea de la mandíbula como parte de ningún protocolo de estudio ni discusiones sobre el tratamiento.5-7, 9-12, 17, 21-26 La afectación del cuello y la línea de la mandíbula inferior es común en mujeres que presentan el patrón en forma de U de AV, y los estudios disponibles solo evalúan la afectación de AV en la cara y no incluyen lesiones AV presentes por debajo del margen de la línea de la mandíbula. Como resultado, hay una necesidad considerable de estudios bien diseñados con evaluaciones de laboratorio para incluir o excluir el exceso de andrógenos detectables subyacentes y evaluar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de agentes terapéuticos específicos, tanto solos como en combinación, en mujeres adultas que presentan un patrón de AV en forma de U.17

Otras consideraciones médicas que pueden influir en la selección del tratamiento y es más probable que estén presentes en mujeres adultas en comparación con adolescentes incluyen trastornos médicos crónicos subyacentes; medicamentos concomitantes que pueden interactuar con otros agentes orales; posibilidad de embarazo; edad, en particular cuando se prescribe OC; y el deseo potencial de dejar de tomar OC si ya se usa durante un período prolongado.6,7

Diferenciación relacionada con la edad de Subgrupos Femeninos con AV

La línea divisoria basada en la edad que define AV en adultos versus mujeres adolescentes se ha descrito en la literatura; sin embargo, la base para las definiciones publicadas de subgrupos femeninos con AV no está bien respaldada por pruebas científicas sólidas.1-3, 5-7, 17 La línea divisoria convencional que se seleccionó originalmente para definir a las mujeres adultas con AV era de 25 años de edad o más; el acné persistente está presente tanto durante la adolescencia como a los 25 años de edad o después, mientras que el acné de inicio tardío se describe como AV que se presenta por primera vez a los 25 años de edad o más.3,5-7

Más recientemente, se ha utilizado un intervalo de 18 años o más para clasificar AV de mujeres adultas y un intervalo de 12 a 17 años para AV de mujeres adolescentes en análisis de subconjuntos que evaluaron los resultados del tratamiento en ambas poblaciones de pacientes de ensayos pivotales de fase 3 completados con gel de adapaleno al 0,3% aplicado una vez al día y gel de dapsona al 5% aplicado dos veces al día.14-16 Estos subanálisis incluyeron participantes con AV facial de gravedad predominantemente moderada, rangos de recuento de lesiones específicas obligatorias para lesiones comedonales e inflamatorias, e incluyeron solo AV facial por encima del margen mandibular (línea de la mandíbula).15,16,21,26 Por lo tanto, los pacientes con AV que presentaban un patrón en forma de U con compromiso por debajo de la línea de la mandíbula y en el cuello no se incluyeron en estos análisis del estudio, ya que estos pacientes fueron excluidos de los ensayos de fase 3 en los que se basaron los análisis. Los resultados de estos análisis se aplican al tratamiento en mujeres que presentan lesiones AV faciales inflamatorias y no inflamatorias, lo que respalda la observación de que la AV en esta población de pacientes no siempre es predominantemente inflamatoria y no siempre se presenta en una distribución en forma de U.14-16 De hecho, un patrón de distribución en forma de U parece ser menos común en las mujeres con AV que una distribución mixta inflamatoria y comedonal que compromete la cara de manera más difusa, aunque se necesitan más datos de estudios epidemiológicos y demográficos bien diseñados y a gran escala.5,14,17

¿Hay datos disponibles sobre el uso de peróxido de benzoilo con o sin un antibiótico tópico en mujeres con AV?

Hay una ausencia evidente de ensayos clínicos prospectivos y análisis retrospectivos que evalúen el uso específico de terapias AV individuales en mujeres adultas, con una falta particular de estudios con agentes tópicos (por ejemplo, peróxido de benzoilo ).Se han completado 14 Análisis de subconjuntos para el gel de adapaleno al 0,3% y el gel de dapsona al 5%.15,16 Además, también se completó un análisis de subconjuntos basado en la edad en mujeres con AV facial con fosfato de clindamicina (PC) 1,2%-PA 2.gel al 5% una vez al día, con datos presentados pero aún no publicados por completo.14

En dos ensayos aleatorizados de fase 3, doble ciego, idénticos, de 12 semanas y 4 grupos, se compararon los resultados del tratamiento en grupos tratados con una formulación de gel combinado de base acuosa que contenía BP 2,5% y PC 1,2% (n=797), geles de mónadas activas (BP o PC) o gel vehicular (n=395), todos aplicados una vez al día en pacientes con AV facial.22 Participantes tenían 12 años o más (rango de edad promedio, 19,1–19,6 años; rango de edad, 12,1–70 años.2 años), eran de ambos sexos (aproximadamente el 50% dividido en cada grupo del estudio) y presentaban AV moderada (aproximadamente el 80% de los participantes) o grave (aproximadamente el 20% de los participantes) al inicio del estudio. Los criterios de entrada para los tipos de lesiones y el número de lesiones fueron de 17 a 40 lesiones inflamatorias (es decir, pápulas, pústulas, <2 nódulos)(rango de número medio de lesiones, 25,8–26,4) y de 20 a 100 lesiones no inflamatorias (es decir, comedones cerrados, comedones abiertos)(rango de número medio de lesiones, 44,0–47,4). La demografía de los participantes incluyó blancos (73,9% -77).5%), negro/Afroamericano (16,1% -20,4%) y Asiático (2,1% -3,3%), y los participantes restantes se distribuyeron entre una variedad de otros grupos étnicos, como los nativos de Hawai/Islas del Pacífico Nativas y los Nativos Americanos/Nativos de Alaska (colectivamente <5% en cada grupo de estudio). Por lo tanto, aproximadamente 1 de cada 4 pacientes tenía piel de color, lo que proporcionó una buena diversidad de pacientes teniendo en cuenta el gran tamaño del estudio (N=2.813). El análisis de los datos incluyó la dicotomización de los participantes por clasificación de gravedad (moderada o grave según la puntuación de gravedad global del evaluador) y fototipo de piel (tipos de piel de Fitzpatrick I–III o IV–VI).22

Los resultados agrupados de ambos estudios completados en 68 sitios de investigación demostraron que el gel de PC 1,2%–PA 2,5% fue superior en eficacia a cada mónada individual y al vehículo en reducciones de lesiones inflamatorias, no inflamatorias y totales ya en la semana 4 (P<.001) y en la semana 12, que fue el punto final del estudio (P<.001), con superioridad también demostrada para lograr el éxito del tratamiento (definida como una mejora de 2 grados >de acuerdo con la puntuación de gravedad global del evaluador) en comparación con los otros 3 grupos del estudio (P<.001).22 evaluaciones de sujetos también fueron consistentes con los resultados observados por los investigadores. La tolerabilidad cutánea fue favorable y comparable en los 4 grupos del estudio, con menos del 1% de los participantes que interrumpieron el tratamiento debido a acontecimientos adversos.22