4. Diskuse

infekce močových cest je druhou nebo třetí nejčastější zdroj infekce u pacientů se sepsí a zdroj infekce v močových 6,2% na 38% u pacientů s těžkou sepsí nebo septickým šokem. S výjimkou několika případů způsobených akutní bakteriální prostatitidou jsou prakticky všechny případy sepse moči sekundární k APN.

prognóza u pacientů s ACPN je mnohem horší než u pacientů s nekomplikovanou pyelonefritidou. Nicméně, informace o výskyt a faktory spojené s rozvojem těžké sepse a septického šoku u pacientů s ACPN je velmi vzácné a je prakticky omezeno na pacienty s obstrukční uropatie. Pokud víme, jedná se o největší studii zabývající se těžkou sepsí nebo septickým šokem sekundárním k akutní ACPN.

i když předchozí studie byly identifikovány některé rizikové faktory související s rozvojem těžké sepse u pacientů s ACPN, nedostatek homogenity v jejich konstrukci a snížení počtu pacientů zahrnutých v některých studiích se zabránilo vyvození závěrů.

Naše výsledky ukazují, že věk >65 let, močových instrumentace v předchozích 2 týdnů, nedostatek mictional syndrom nebo costovertebral něhu, ultrazvuk důkazy o ektazie ≥ II. stupně, nebo renální absces a bakteriémie byly nezávislé rizikové faktory pro těžkou sepsi nebo septický šok.

celkově naše výsledky nejsou překvapivé. Více studií prokázalo větší riziko těžké sepse a horší prognózu u pacientů >65 let, a to jak pro sepse obecně, tak pro sepse močového původu zejména. Nepřekvapilo ani to, že absence mikčního syndromu nebo citlivost kostovertebrálního úhlu byly faktory spojené s těžkou sepsí u těchto pacientů. V nedávné studii z kohorty 41,672 pacientů >65 let hospitalizováno pro akutní onemocnění, 3487 (8.Uvádí, že kognitivní porucha byla spojena s 50% vyšším rizikem těžké sepse po kontrole věku, pohlaví, chirurgického stavu, komorbidity a hlavní diagnózy. Starší pacienti, zejména pokud mají kognitivní poruchu, mají větší potíže s popisem svých příznaků. To nejen zpožďuje přístup k lékařské péči, ale také ztěžuje diagnostiku, a tím oddaluje zahájení odpovídající terapie.

jakýkoli invazivní diagnostický nebo chirurgický zákrok zahrnující močové cesty může vést k infekci. V populační studii včetně 75,190 mužů, kteří podstoupili transrektální prostaty ultrazvukem naváděnou biopsii v Ontariu, v Kanadě, v letech 1996 a 2005, 30-den přijetí do nemocnice sazba za komplikace se zvýšil z 1,0% v roce 1996 na 4,1% v roce 2005, 72% z hospitalizací pro infekci důvody.

mnoho důkazů ukazuje na postupné zvyšování uropatogenů rezistentních na chinolony. Přesto je tato třída antibiotik díky svému širokému spektru a vynikající biologické dostupnosti široce používána v profylaxi pro instrumentaci močových cest. V této studii, 40% z těch pacientů, kteří podstoupili močových cest instrumentace během předchozích 2 týdnů dostávali profylaxi s chinolony, i když míra rezistence Escherichia coli k chinolonovými je >20% v naší oblasti (údaje nejsou uvedeny). Jako 18.7% našich pacientů, kteří vyvinuli těžkou sepsi nebo septický šok prodělal močových cest instrumentace, cítíme, že je důležité mít na paměti, že výběr konkrétní činidlo pro profylaxi by měly brát v úvahu místní epidemiologie rezistence v potenciální uropathogens.

i Přes intenzivní řízení a nouzové odvodnění, obstrukční uropatie spojená infekce močových cest vede k vysoké míře nemocnosti a úmrtnosti. V této studii mělo 27,7% pacientů s ultrazvukem prokázanou ektázii ≥ stupně II závažnou sepsi nebo septický šok. Podobné výsledky hlásili i další.

ačkoli přítomnost bakterémie neovlivňuje prognózu u nekomplikované pyelonefritidy, není tomu tak u ACPN. Výsledky této studie ukazují jasný vztah mezi bakterémií a těžkou sepsí. Podobné nálezy byly hlášeny Hsu et al ve studii u 128 pacientů s AKTN, z nichž 42% mělo bakteriemii.

infekce způsobené mikroorganismy produkujícími ESBL se staly celosvětovou příčinou komunitních a nozokomiálních infekcí, z nichž velká část se týká infekcí močových cest. V naší studii mělo 12,9% pacientů infekce způsobené mikroorganismy produkujícími ESBL, ačkoli toto zjištění nebylo spojeno s rozvojem těžké sepse nebo septického šoku. Podobné nálezy byly hlášeny Rodriguez-Bano et al ve velkém vzorku pacientů s společenství-nástup bakteriémie způsobené E. coli produkujících ESBL. Vysvětlení pro to může souviset se skutečností, že pokyny v našem centru uvažovat o použití karbapenemy v empirické léčbě pacientů s ACPN, kteří také mají nějaké rizikovým faktorem pro infekci ESBL produkující Enterobacteriaceae.

je zajímavé, že předchozí epizoda ACPN se zdála být ochranným faktorem proti rozvoji těžké sepse nebo septického šoku. Toto sdružení, které má, nejsou hlášeny dříve, může souviset se skutečností, že pacienti, kteří již měli tento stav pravděpodobně vyhledejte lékařskou pomoc dříve, než u pacientů s de novo infekce, což vede k tomu, že jsou léčeni dříve.

naše studie má několik omezení. První je vlastní každé studii s velmi dlouhým náborovým obdobím. V těchto situacích mohou změny v epidemiologii, metodách diagnostiky a léčbě ovlivnit výsledky z jednoho období do druhého. Nezdá se, že by tomu tak bylo, protože diagnostický a terapeutický protokol byl po celou dobu studie homogenní. Kromě toho, s výjimkou procento pacientů s ACPN způsobených ESBL-produkující mikroorganismy, tam byly žádné významné rozdíly v průběhu studijních let, pokud jde o věk, procento pacientů s obstrukční uropatie, nebo bakteriémie, z nichž všechny jsou základní proměnné, které souvisí s přítomností závažné sepse nebo septického šoku (údaje nejsou uvedeny).

za druhé, pacienti nebyli zahrnuti, pokud nedávno podstoupili velkou urologickou operaci nebo transplantaci ledvin, i když tito pacienti splnili kritéria pro AKTN. Hlavní důvod pro vyloučení těchto pacientů bylo proto, že tyto 2 speciální situace zahrnují zvláštní epidemiologie, že je nepravděpodobné, aby byly reprezentativní pro většinu pacientů, kteří obecně přítomné s komunitně získané infekce a jsou zpočátku vidí lékaři primární péče. Za třetí, byli zahrnuti pouze pacienti přijatí do nemocnice. Výsledky tak mohlo ovlivnit studium pacientů propuštěných z pohotovosti domů. To je však také nepravděpodobné, protože v našem centru jsou všichni pacienti s diagnózou ACPN přijati do nemocnice a dostávají parenterální léčbu, dokud není klinický vývoj jasně příznivý. Konečně, naše definice těžké sepse a septického šoku, i když jsou v době studie vhodné, byly nedávno přeformulovány.

naproti tomu naše studie má důležité silné stránky. Za prvé, pokud je nám známo, jedná se o dosud největší kohortu pacientů s AKTN. Za druhé, tato studie byla provedena u pacientů s ACPN prezentujících se na pohotovostním oddělení, což odráží naši každodenní klinickou praxi. Za třetí, pacienti byli rekrutováni prospektivně v souladu s dobře definovanými kritérii. Začtvrté, všichni pacienti byli léčeni stejným způsobem po celou dobu studie.

Na závěr naše výsledky jasně ukazují, že prevalence těžké sepse a/nebo septického šoku u pacientů s diagnózou ACPN je vysoká. Epidemiologické, laboratorní a zobrazovací data existují, které jsou snadno rozpoznatelné u lůžka nebo k dispozici krátce po příjezdu pacienta v nemocnici, který může pomoci v rozhodování o tom, kteří pacienti by měli být přijati získat okamžitou léčbu. Bylo by zajímavé zjistit, zda jsou výsledky této studie reprodukovány pomocí nedávno aktualizovaných kritérií týkajících se těžké sepse a septického šoku.