Pozadí: Video kapsle endoskopie (VCE) se používá především k hodnocení pacientů s celiakií, u nichž jejich průběh po stanovení diagnózy bylo nepříznivé a diagnóza adenokarcinom, lymfom nebo refrakterní celiakie je bavil, ale to bylo navrhl, že VCE mohl nahradit ezofagogastroduodenoskopie (EGD) a biopsie za určitých okolností.

metody: Hlásíme jednu sérii případů 8 pacientů s podezřením na celiakii, kteří byli diagnostikováni VCE.
výsledky: EGD a biopsie byly provedeny u 4 pacientů, což vedlo k negativní biopsii, sníženo o 2 a kontraindikováno u 2 kvůli hemofilii A von Willebrandově chorobě. U všech pacientů byly na VCE pozorovány slizniční změny vroubkování, slizniční mozaiky a snížené záhyby buď v dvanáctníku, nebo jejunu. Následné sledování u 7 pacientů prokázalo zlepšení buď sérologických abnormalit, nebo projevujících se klinických příznaků na bezlepkové dietě.

závěry: Náš případ série ukazuje, že VCE a vizualizace charakteristické slizniční změny klků atrofii může nahradit biopsii například režim diagnostiky při EGD, je buď odmítnuta nebo kontraindikována, nebo když duodenální biopsie negativní a zůstává vysoký index podezření. K objasnění role a nákladů na diagnostiku celiakie pomocí VCE je zapotřebí další studie.

Pozadí

Ezofagogastroduodenoskopie (EGD) s duodenální biopsie je považován za zlatý standard pro diagnózu celiakie. Histologické léze charakteristické pro celiakii však mohou být vynechány v případech nerovnoměrné duodenální atrofie, a to i při více duodenálních biopsiích. Navzdory tomuto přístupu mohou mít někteří pacienti s klinickým projevem, který je vysoce sugestivní pro celiakii, stále normální objevující se EGD a nediagnostickou biopsii. Tito pacienti obvykle nejsou umístěni na bezlepkovou dietu kvůli nedostatku patologického potvrzení vilózní atrofie. Někteří pacienti navíc nemusí být kandidáty na EGD kvůli relativním lékařským kontraindikacím, například z krvácivé diatézy nebo strachu z postupu.

Video kapsle endoskopie (VCE) poskytuje vysoké rozlišení zvětšený výhled na malé střevní sliznice v neinvazivní způsobem a bylo prokázáno, že být citlivý (76-99%) a specifické (56-100%) pro zjištění celiakie. Některé funkce, které lze pozorovat u VCE, zahrnují snížené dvanáctníkové záhyby; vroubkování, vrstvení nebo stohování záhybů; slizniční trhliny, štěrbiny, drážky, nodularita nebo mozaikový vzor. V současné době, VCE se používá především k hodnocení pacientů s celiakií, u nichž jejich průběh po stanovení diagnózy bylo nepříznivé a diagnóza adenokarcinom, lymfom nebo refrakterní celiakie je baví. VCE umožňuje vizualizaci celého tenkého střeva, potenciálně lokalizovat distální a nerovnoměrné onemocnění, které může EGD chybět. Vzhledem k vysoké specifičnosti pro přítomnost atrofie klků, když příslušné slizniční abnormality jsou zobrazeny, bylo navrženo, že VCE mohou nahradit EGD s biopsií ve vybraných okolností. Mezi ně patří pacienti, u nichž existuje vysoké klinické podezření (podpůrná historie, pozitivní sérologie), ale normální EGD a všední biopsie a u pacientů s krvácivou diatézou a závažné kardiopulmonální onemocnění, nebo kteří poklesu EGD. Neexistuje však žádná literatura podporující tento přístup. Proto uvádíme řadu případů, které potvrzují vhodnost této metody.

To bylo retrospektivní hodnocení z osmi pacientů vidět na Celiakii Center na Columbia University Medical Center (CUMC) pro vyhodnocení možné celiakie. Centrum celiakie je terciární referenční centrum, které má kohortu 1 285 pacientů s celiakií. Pacienti, kteří byli zařazeni v našem hodnocení měli oba: 1) podezření na celiakii a 2) buď normální EGD s non-diagnostické biopsie, nebo nebyli schopni podstoupit EGD s biopsií, a to buď z důvodu zdravotní komorbidity nebo osobní preference.

Pacienti

Pacienti byli považováni podezření na celiakii, pokud jejich klinická prezentace zahrnuta přítomnost alespoň jednoho z následujících: bolest břicha, chronický průjem, nevysvětlitelná anémie, osteoporóza, nevysvětlitelná neuropatie a/nebo nevysvětlitelná ztráta hmotnosti. Pacienti měli také pozitivní sérologický test, nejlépe buď pozitivní antiendomysiální protilátku (EMA) nebo protilátku proti tkáňové transglutamináze (tTG). Pacienti nebyli v době hodnocení na bezlepkové dietě. Normální EGD a nediagnostická biopsie byla definována jako mající močálové skóre 0. Pacienti, kteří nebyli schopni podstoupit biopsii ze zdravotních důvodů, zahrnovali především pacienty s rizikem nadměrného krvácení. Pacienti, kteří snížili EGD, byli také zahrnuti. Tato studie byla přezkoumána a schválena institucionální revizní Radou CUMC.

Řízení

Pacienti byli považováni podezření na celiakii, pokud jejich klinická prezentace zahrnuta přítomnost alespoň jednoho z následujících: bolest břicha, chronický průjem, nevysvětlitelná anémie, osteoporóza, nevysvětlitelné neuropatie a/nebo nevysvětlitelné hubnutí. Pacienti měli také pozitivní sérologický test, nejlépe buď pozitivní antiendomysiální protilátku (EMA) nebo protilátku proti tkáňové transglutamináze (tTG). Pacienti nebyli v době hodnocení na bezlepkové dietě. Normální EGD a nediagnostická biopsie byla definována jako mající močálové skóre 0. Pacienti, kteří nebyli schopni podstoupit biopsii ze zdravotních důvodů, zahrnovali především pacienty s rizikem nadměrného krvácení. Pacienti, kteří snížili EGD, byli také zahrnuti. Tato studie byla přezkoumána a schválena institucionální revizní Radou CUMC.

Výsledky

Osm pacientů bylo zjištěno, že splňují kritéria pro podezření na celiakii a podstoupil VCE potvrzení celiakie (Tabulka 1). Polovina byla žena se středním věkem 25 let (rozmezí 16-65 let). Pacienti podstoupili hodnocení pro celiakii, protože gastrointestinální potíže a průjem (n = 3), nedostatek železa anémie (n = 2), osteoporózy (n = 1), neuropatie (n = 1), a pro promítání v nastavení rodinné historie celiakie (n = 1). Šest pacientů (75%) sérologické testování, která byla připomínající celiakii, z nichž dvě třetiny byly buď EMA nebo tTG pozitivní, a dva pacienti měli prvního stupně relativní s celiakií.

čtyři pacienti (50%) měli normální biopsii EGD a bažiny ve stadiu 0. Ostatní čtyři pacienti nikdy nepodstoupili EGD, z nichž dva pacienti (pacienti 7 a 8) měli krvácivou diatézu (von Willebrandova choroba a hemofilie)a dva pacienti (pacienti 5 a 6) poklesli. Pacient 5 hlásil před diagnózou celiakie jako dítě a neměl žádné záznamy potvrdit, ale raději podstoupit EGD. Pacient 6 odmítl EGD kvůli obavám ohledně možných souvisejících komplikací. Změny sliznice naznačující atrofii klků byly pozorovány u všech pacientů VCE buď v dvanáctníku nebo jejunu, včetně vroubkování, nepřítomných záhybů nebo slizniční mozaiky (Obrázek 1). Mukózní eroze byly identifikovány u 4 pacientů. Kapsle ani přes ileocekální ventil u pacienta 2, ale následný rentgenový snímek neukázal udržel kapsle a tam byly žádné komplikace, od VCE.

všichni pacienti byli viděni vyškoleným dietologem a zahájili bezlepkovou dietu; sedm pacientů (88%) prokázalo zlepšení buď sérologických abnormalit, nebo projevujících se klinických příznaků na bezlepkové dietě. Pacienti 4, 5 a 6 měli zlepšení průjmu, pacienti 3 a 8 měli zlepšení anémie a pacient 1 měl zlepšení skenování DEXA. Toto zlepšení bylo zvláště dramatické u pacienta 3, který před bezlepkovou dietou vyžadoval transfuze a byl na suplementaci železa i perorální antikoncepci ke kontrole její menstruace. Pacient 2 neměl žádné zlepšení v její neuropatie a gastrointestinální příznaky po 15 měsících na bezlepkovou dietu a následně byl ztracen následovat.

Diskuse

Naše studie ukazuje, že VCE mohou být použity pro diagnostiku celiakie u pacientů s podezřením na celiakii, kteří mají buď non-diagnostické EGD s biopsií, nebo kteří nejsou schopni nebo ochotni podstoupit EGD. I když VCE se používá k diagnostice celiakie v klinické praxi, předchozí pokyny nedoporučuje tento přístup a naše studie je první, na podporu jeho roli v diagnostice celiakie. Není jasné, jaký podíl pacientů, které mají pozitivní sérologie celiakie, ale normální EGD (u těchto pacientů může být klasifikována jako s latentní celiakie, a jsou obvykle ne doporučuje zahájit bezlepková dieta), bude mít VCE, že se diagnostiky celiakie. Jedna malá série nenašel celiakie v této situaci, ale tam je stále více důkazů, že celiakie se může někdy lišit v distribuci, objevit více distálně a nerovnoměrný v přírodě. Nicméně, před zahájením na další testování s VCE, je důležité, aby nejprve potvrdit vhodnost počáteční diagnostické práce, od pečlivé endoskopické hodnocení, přičemž dostatečný počet biopsií, a konečně má zkušený gastrointestinální patologii interpretovat patologie. Navíc, zkušební bezlepková dieta jako diagnostická metoda by měla být vyhnout, protože to může negativně ovlivnit kvalitu života, je obtížné dodržovat, a celkově dražší, a to zejména ve Spojených Státech, kde je omezená dostupnost bezlepkových potravin.

tradičně je celiakie diagnostikována biopsií dvanáctníku u jedinců s pozitivními sérologickými testy. Negativní biopsie v tomto nastavení výsledek v úvahu, že sérologické testy byly falešně pozitivní, nebo pacient má potenciální či latentní celiakie. Tento výsledek však může být důsledkem buď nedostatečného počtu biopsií nebo že duodenální žárovka není biopsii. Naše výsledky by naznačovaly, že pokud je index podezření vysoký, VCE může v tomto nastavení potvrdit diagnózu celiakie. To je založeno na vysoké specificitě pro slizniční abnormality spojené s přítomností vilózní atrofie. Nicméně, negativní VCE ve kterém je charakteristický endoskopický vzhled klků atrofii není ocenil nevylučuje celiakii, jako klků atrofii může být přítomen v nastavení normální endoskopický vzhled (nízká citlivost).

naše zjištění byla omezena naší malou velikostí kohorty a retrospektivním designem studie. V ideálním případě bychom kromě symptomatického a laboratorního zlepšení potvrdili také zotavení sliznice opakovaným VCE na bezlepkové dietě. I když jsme byli schopni získat tkáně diagnostika celiakie v našem seriálu, drtivá většina pacientů se vyvinuly klinické zlepšení po zahájení bezlepkové diety, který byl schopen potvrdit diagnózu celiakie. U pacientů s podezřením na celiakii, která není zlepšení na bezlepkové dietě by se měla být těsně následovaný výživu zkušenosti s celiakií, a může těžit z opakování VCE, s nebo bez lepku výzvu.

závěr

u naší vybrané skupiny pacientů byla přítomnost vilózní atrofie potvrzena výskytem vce duodenální nebo jejunální sliznice. Zatímco citlivost diagnostiky celiakie u VCE v přítomnosti závažným stupněm atrofie klků se objeví vysoké, to se teprve uvidí, zda nově vyvinuté počítačové analýzy obrazu technik může usnadnit detekci nižší stupně atrofie klků. Větší, kontrolované studie jsou potřebné k potvrzení přesnosti VCE ve srovnání s EGD s biopsií při diagnostice, spíše než sledování, celiakie. Je třeba provést další studie dokumentující nákladovou efektivitu VCE ve srovnání s EGD a studie preferencí pacientů.

autoři: Matthew S Chang, Moshe Rubin, Suzanne K Lewis, Peter H Green