Case

en 83 år gammel mann med hypertensjon, koronararteriesykdom og obstruktiv søvnapne presenterer med progressiv kortpustethet, en produktiv hoste, hvesning og tachypnea. Hans blodtrykk er 158/70 mm / Hg; temperaturen er 101,8; respirasjoner er 26 puste per minutt; og oksygenmetning er 87% på romluft. Han har grove pustelyder bilateralt, og redusert pustelyder over høyre nedre lungefelt. Hans bryst Røntgen avslører en høyre nedre lobe infiltrere. Han er innlagt på sykehuset med diagnose av smittsom lungebetennelse( CAP), og medisinsk behandling er startet. Hvordan skal hans antibiotikabehandling håndteres?

Oversikt

Smittsom lungebetennelse er den vanligste infeksjonsrelaterte dødsårsaken i USA, og den åttende ledende dødsårsaken generelt.1 IFØLGE en UNDERSØKELSE FRA 2006 resulterer CAP i mer enn 1,2 millioner sykehusinnleggelser årlig, med en gjennomsnittlig oppholdstid på 5,1 dager.2 selv om mindre enn 20% AV CAP-pasientene krever sykehusinnleggelse, bidrar tilfeller som krever opptak til mer enn 90% av den totale kostnaden for lungebetennelse.3

i løpet av de siste årene har tilgjengeligheten av nye antibiotika og utviklingen av mikrobielle resistensmønstre endret CAP-behandlingsstrategier. Videre har utviklingen av prognostiske scoringssystemer og økende press for å effektivisere ressursutnyttelsen samtidig som kvaliteten på omsorg har ført til nye behandlingshensyn, for eksempel håndtering av lavrisikosaker som polikliniske pasienter.

mer nylig har oppmerksomheten vært rettet mot optimal varighet av antibiotikabehandling, med fokus på å forkorte varigheten av behandlingen. Historisk HAR VARIGHETEN AV CAP-behandlingen vært variabel og ikke evidensbasert. Forkorte løpet av antibiotika kan begrense antibiotikaresistens, redusere kostnadene, og forbedre pasientens etterlevelse og toleranse.4 men før man definerer passende antibiotisk varighet for EN pasient innlagt PÅ SYKEHUS med CAP, må andre faktorer vurderes, for eksempel valg av empiriske antibiotika, pasientens første respons på behandlingen, sykdommens alvorlighetsgrad og tilstedeværelse av komorbiditeter.

Gjennomgang av Dataene

Antibiotisk valg. De mest refererte praksisretningslinjene for behandling AV CAP-pasienter ble publisert i 2007 av representanter For Infectious Diseases Society Of America (IDSA) og American Thoracic Society (ATS).5 Tabell 1 (ovenfor, høyre) oppsummerer anbefalingene for empiriske antibiotika for pasienter som krever pasientbehandling.

Tid til klinisk stabilitet. En pasients kliniske respons på empirisk antibiotikabehandling bidrar sterkt til beslutningen om behandlingskurs og varighet. IDSA / ATS-retningslinjene anbefaler at pasientene er afebrile i 48 til 72 timer og ikke har mer enn ETT CAP-assosiert tegn på klinisk ustabilitet før seponering av behandlingen. Selv om studier har brukt ulike definisjoner av klinisk stabilitet, viser konsensusretningslinjene til seks parametere, som er oppsummert I Tabell 2 (til høyre).

med passende antibiotikabehandling oppnår de fleste pasienter innlagt MED CAP klinisk stabilitet i løpet av omtrent tre dager.6,7-Leverandører bør forvente å se noen forbedringer i vitale tegn innen 48 til 72 timer etter opptak. Hvis en pasient ikke klarer å demonstrere objektiv forbedring i løpet av den tiden, bør leverandørene se etter uvanlige patogener, resistente organismer, nosokomiale superinfeksjoner eller ikke-smittsomme forhold.5 Enkelte pasienter, slik som de med multilobar pneumoni, assosiert pleural effusjon, eller høyere pneumoni-severity index score, også ta lengre tid å nå klinisk stabilitet.8

klikk tabell for stor versjon

En Brystrøntgen indikerer lungebetennelse.

Bytt til oral terapi. Evnen til å oppnå klinisk stabilitet har viktige implikasjoner for sykehusets lengde på oppholdet. De fleste pasienter innlagt PÅ SYKEHUS MED CAP i utgangspunktet behandles med intravenøs (IV) antibiotika og krever overgang til oral behandling i påvente av utskrivning. Flere studier har funnet at det ikke er noen fordel å fortsette IV-medisinering når en pasient anses klinisk stabil og er i stand til å tolerere oral medisinering.9,10 det er ingen spesifikke retningslinjer for valg av orale antibiotika, men DET er vanlig praksis, støttet AV IDSA / ATS-anbefalingene, å bruke samme middel som IV-antibiotika eller et legemiddel i samme legemiddelklasse. For pasienter som starter med β-laktam og makrolid kombinasjonsbehandling, er det vanligvis hensiktsmessig å bytte til makrolid alene.5 i tilfeller der et patogen er identifisert, bør valg av antibiotika baseres på følsomhetsprofilen.Når pasientene er byttet til oral antibiotika, er det ikke nødvendig for dem å forbli på sykehuset for videre observasjon, forutsatt at de ikke har andre aktive medisinske problemer eller sosiale behov. En retrospektiv analyse av 39 232 pasienter innlagt MED CAP sammenlignet de som ble observert over natten etter bytte til oral antibiotika med de som ikke var og fant ingen forskjell i 14-dagers tilbaketakingsrate eller 30-dagers dødelighet.11 disse funnene, sammen med strategien om tidlig overgang til oral behandling, tyder på at sykehusets lengde på oppholdet kan reduseres trygt for mange pasienter med ukomplisert CAP.

klikk tabell for stor versjon

En Brystrøntgen indikerer lungebetennelse.

Varighet av behandlingen. Etter at en pasient blir klinisk stabil og det fattes en beslutning om å bytte til oral medisinering og en plan for sykehusutslipp, blir spørsmålet hvor lenge å fortsette antibiotika. Historisk har klinisk praksis utvidet behandlingen i opptil to uker, til tross for manglende bevis for denne behandlingsvarigheten. IDSA / ATS-retningslinjene gir noen generelle anbefalinger, og bemerker at pasienter bør behandles i minst fem dager, i tillegg til å være afebrile i 48 til 72 timer og oppfylle andre kriterier for klinisk stabilitet.5

Li og kolleger gjennomførte en systematisk oversikt som evaluerte 15 randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet kortkurs (mindre enn syv dager) med utvidet (mer enn syv dager) monoterapi FOR CAP hos voksne.4 samlet fant forfatterne ingen forskjell i risikoen for behandlingssvikt mellom kortkurs og utvidet kurs antibiotikabehandling, og de fant ingen forskjell i bakteriologisk utryddelse eller dødelighet. Det er viktig å merke seg at studiene som ble inkludert i denne analysen inkluderte pasienter med mild til moderat CAP, inkludert de som ble behandlet som polikliniske pasienter, noe som begrenser muligheten til å ekstrapolere til utelukkende pasientpopulasjoner og mer alvorlig syke pasienter.

En annen meta-analyse, publisert kort tid etterpå, undersøkte randomiserte kontrollerte studier hos polikliniske og innlagte pasienter som ikke krever intensivbehandling. Det sammenlignet ulike behandlingsvarigheter med samme middel i samme dosering. Forfatterne fant heller ingen forskjell i effekt eller sikkerhet av korte (mindre enn syv dager) versus lengre (minst to ekstra dager med terapi) kurs.12 Tabell 3 (ovenfor) oversikter utvalgte studier av korte kurer med antibiotika, som har blitt studert i pasientpopulasjoner.studiene oppsummert i disse metaanalysene undersøkte monoterapi med levofloksacin i fem dager; gemifloksacin i syv dager, azitromycin i tre til fem dager; ceftriakson i fem dager; cefuroksim i syv dager; amoksicillin i tre dager; eller telitromycin i fem til syv dager. Mangfoldet av antibiotika i disse studiene kontrasterer IDSA / ATS-retningslinjene, som bare anbefaler fluorokinoloner som monoterapi for PASIENTKAPSEL.

En viktig randomisert, dobbeltblind studie av fluorokinoloner sammenlignet en fem-dagers kur med levofloksacin 750 mg daglig, med en 10-dagers kur med levofloksacin, 500 mg daglig, hos 528 pasienter med mild til alvorlig CAP.13 forfatterne fant ingen forskjell i klinisk suksess eller mikrobiologisk utryddelse mellom de to gruppene, og konkluderte med høydose levofloxacin i fem dager er et effektivt og godt tolerert alternativ til et lengre kurs av en lavere dose, sannsynligvis relatert til stoffets konsentrasjonsavhengige egenskaper.

klikk tabell for stor versjon

En Kiste X-ray indikerer lungebetennelse.Azitromycin gir også potensial for korte behandlingskurer, da pulmonale konsentrasjoner av azitromycin forblir forhøyede i så mange som fem dager etter en enkelt oral dose.14 Flere små studier har vist sikkerhet, effekt og kostnadseffektivitet av tre til fem dager med azitromycin, som oppsummert i En meta-analyse Av Contopoulos-Ioannidis og kolleger.15 De Fleste av disse studiene var imidlertid begrenset til polikliniske pasienter med mild sykdom eller bekreftet atypisk pneumoni. En randomisert studie på 40 pasienter med mild til moderat ALVORLIG CAP fant sammenlignbare kliniske resultater med en tre-dagers kur med oral azitromycin 500 mg daglig versus klaritromycin i minst åtte dager.16 Større studier på mer alvorlig syke pasienter må fullføres før rutinemessig anbefale denne tilnærmingen hos pasienter med sykehus. På grunn av den økende forekomsten av makrolidresistens kan empirisk behandling med makrolid alene bare brukes til behandling av nøye utvalgte sykehuspasienter med ikke-alvorlige sykdommer og uten risikofaktorer for legemiddelresistente Streptococcus pneumoniae.5

Telitromycin Er et ketolid antibiotikum, som har blitt studert i mild til moderat CAP, inkludert multiresistente stammer Av S. pneumoniae, i løpet av fem til syv dager.17 alvorlige bivirkninger, inkludert levertoksisitet, er imidlertid rapportert. PÅ tidspunktet FOR 2007-retningslinjene ventet IDSA/ATS-komiteen på ytterligere sikkerhetsdata før de gjorde noen anbefalinger om bruken.En ytterligere studie av note var en studie av amoksicillin hos voksne pasienter med mild til moderat ALVORLIG CAP.18 ett hundre tjueen pasienter som ble klinisk forbedret (basert på en sammensatt score på lungesymptomer og generell forbedring) etter TRE dager MED IV amoksicillin ble randomisert til oral amoksicillin i ytterligere fem dager eller gitt placebo. Ved dag 10 og 28 var det ingen forskjell i klinisk suksess mellom de to gruppene. Forfatterne konkluderte med at totalt tre dagers behandling ikke var dårligere enn åtte dager hos pasienter som ble vesentlig forbedret etter de første 72 timene med empirisk behandling. Denne studien ble utført I Nederland, hvor amoxicillin er det foretrukne empiriske antibiotikumet for CAP og mønstre av antimikrobiell resistens varierer sterkt fra DE som finnes i USA

klikk tabell for stor versjon

Klikk tabell for stor versjon

Mens noen bevis støtter kortere antibiotikakurer, er mange av de eksisterende studiene begrenset av deres inkludering av polikliniske pasienter, voksne med mild til moderat HETTE eller liten prøvestørrelse. Derfor fortsetter klinisk vurdering å spille en viktig rolle i å bestemme riktig varighet av behandlingen. Faktorer som eksisterende komorbiditeter, alvorlighetsgrad av sykdom og forekomst av komplikasjoner bør vurderes. Data er begrenset på passende varighet av antibiotika hos CAP-pasienter som krever intensivbehandling. DET er også viktig Å merke SEG IDSA / ATS-anbefalingene, og de fleste av studiene som er gjennomgått, utelukker pasienter med humant immunsviktvirus (HIV), og det er ukjent om disse kortere antibiotikakurene er passende i HIV-populasjonen.til SLUTT, IDSA/ATS retningslinjer merk lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig hvis den innledende behandlingen ikke var aktiv mot det identifiserte patogenet, eller i tilfeller komplisert av ekstrapulmonale infeksjoner, som endokarditt eller meningitt.

Tilbake til Saken

vår pasient med moderat ALVORLIG CAP ble innlagt på sykehus basert på alder og hypoksi. Han ble umiddelbart behandlet med ekstra oksygen av nesekanyle, IV væsker OG EN dose IV levofloxacin 750 mg. Innen 48 timer møtte han kriterier for klinisk stabilitet, inkludert defervescence, en nedgang i respirasjonsfrekvensen til 19 puste per minutt og forbedring i oksygenmetning til 95% på romluft. På dette tidspunktet ble han endret FRA IV til oral antibiotika. Han fortsatte på levofloxacin 750 mg daglig og senere den dagen ble utskrevet hjem i god stand for å fullføre en fem-dagers kurs.

Bunnlinjen

for sykehus voksne med mild til moderat ALVORLIG CAP, synes fem til syv dagers behandling, avhengig av valgt antibiotika, å være effektiv i de fleste tilfeller. Pasientene bør være afebrile i 48 til 72 timer og vise tegn på klinisk stabilitet før behandlingen seponeres. Kelly Cunningham, MD, Og Shelley Ellis, MD, MPH, er medlemmer av Seksjonen Av Sykehusmedisin Ved Vanderbilt University I Nashville, Tenn. Sunil Kripalani, MD, MSc, fungerer som seksjonssjef.

1. Kung HC, Hoyert DL, Xu J, Murphy SL. Dødsfall: endelige data for 2005. Natl Vital Stat Rep. 2008; 56.

2. DeFrances CJ, Lucas CA, Buie VC, Golosinskiy A. 2006 Nasjonal Sykehus Utslipp Undersøkelse. Natl Helse Stat Rapport. 2008;5.

3. Niederman MS. Nylige fremskritt i lokalt oppkjøpt lungebetennelse: inpatient og poliklinisk. Bryst. 2007;131:1205-1215.

4. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Effekt av kortkurs antibiotikaregimer for lokalt oppkjøpt lungebetennelse: en meta-analyse. Am J Med. 2007;120:783-790.

5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society konsensusretningslinjer for styring av lokalt oppkjøpt lungebetennelse hos voksne. Clin Infisere Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.

6. Ramirez JA, Bordon J. Tidlig bytte fra intravenøs til oral antibiotika hos pasienter med sykehus med bakteremisk community-ervervet Streptococcus pneumoniae lungebetennelse. Arch Intern Med. 2001;161:848-850.

7. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ et al. Tid til klinisk stabilitet hos pasienter innlagt på sykehus med lokalt oppkjøpt lungebetennelse: implikasjoner for praksisretningslinjer. JAMA. 1998;279:1452-1457.

8. Menendez R, Torres A, Rodriguez De Castro F et al. Oppnå stabilitet i lokalt oppkjøpt lungebetennelse: effektene av alvorlighetsgraden av sykdom, behandling og pasientens egenskaper. Clin Infisere Dis. 2004;39:1783-1790.

9. Siegal RE, Halpern NA, Almenoff PL et al. En prospektiv randomisert studie AV inpatient IV antibiotika for lokalt oppkjøpt lungebetennelse: den optimale varigheten av behandlingen. Bryst. 1996;110:965-971.

10. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM et al. Effekt av tidlig bytte fra intravenøs til oral antibiotika i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse: multisenter randomisert studie. BMJ. 2006;333:1193-1197.

11. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. Sykehusobservasjon etter antibiotikabytte i lungebetennelse: en nasjonal evaluering. Am J Med. 2006;119:512-518.

12. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Kort-versus lang kurs antibakteriell terapi for lokalt oppkjøpt lungebetennelse: en meta-analyse. Stoff. 2008;68:1841-1854.

13. Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP et al. Høydose, kortkurs levofloxacin for lokalt oppkjøpt lungebetennelse: et nytt behandlingsparadigme. Clin Infisere Dis. 2003;37:752-760.

14. Morris DL, De Souza A, Jones JA, Morgan VI. Høye og langvarige konsentrasjoner av azitromycin i lungevev etter en oral enkeltdose. Eur J Clin Mikrobiol Infiserer Dis. 1991;10:859-861.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA, Chew P, Lau J. Meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier på komparativ effekt og sikkerhet av azitromycin mot andre antibiotika for nedre luftveisinfeksjoner. J Antimicrob Chemother. 2001;48:691-703.

16. Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P et al. Effekt av et tre-dagers kurs av azitromycin i moderat alvorlig smittsom lungebetennelse. Eur Respir J. 1995; 8: 398-402.

17. Tellier G, Niederman MS, Nusrat r et al. Klinisk og bakteriologisk effekt og sikkerhet av 5 – og 7-dagers behandlingsregimer med telitromycin en gang daglig sammenlignet med et 10-dagers behandlingsregime med klaritromycin to ganger daglig hos pasienter med mild til moderat lokalt ervervet pneumoni. J Antimicrob Chemother. 2004;54:515.

18. El Moussaoui R, De Borgie CA, van Den Broek P et al. Effekt av seponering av antibiotikabehandling etter tre dager versus åtte dager ved mild til moderat alvorlig smittsom lungebetennelse: randomisert, dobbeltblind studie. BMJ. 2006;332:1355-1361.

19. Siegel RE, Alicea M, Lee A, Blaiklock R. Sammenligning av 7 versus 10 dagers antibiotikabehandling for pasienter på sykehus med ukomplisert lokalt oppkjøpt lungebetennelse: en prospektiv, randomisert dobbeltblind studie. Er J Ther. 1999;6:217-222.