nekrotiserende fasciitis, myositis og muskelabcesser

Synonymer

for fasciitis og myositis: gangren; gas gangren; Fourniers gangren

for muskelabscess: pyomyositis

beskrivelse af problemet

hvad enhver kliniker har brug for at vide

nekrotiserende fasciitis og Myositis

• nøglefunktionen ved fasciitis og myositis, og i mindre grad muskelabscess, er smerte – smerte ude af proportioner med en traumatisk begivenhed eller synes at opstå spontant.

• Fasciitis og myositis er alvorlige nekrotiserende infektioner, der kan forårsage tab af lemmer eller liv. De to enheder forekommer ofte samtidigt, og det kan være vanskeligt at skelne mellem dem undtagen ved operation eller ved Mr.

• predisponerende faktorer: diabetes, alkoholisk cirrose, immunosuppression, infektionsmedicin, perifer vaskulær sygdom.

• Muskelabscess er normalt en mindre alvorlig tilstand end myositis eller fasciitis. Det kan være vanskeligt at diagnosticere klinisk; billeddannelsesmetoder såsom ultralyd, CT eller MR kan normalt stille diagnosen.

• alle disse tilstande kan forveksles med cellulitis med hævelse, rødme, varme og ømhed i den overliggende hud, men de adskiller sig fra simpel cellulitis ved tilstedeværelsen af svær smerte og ofte ved feber, forhøjet VBC og andre tegn på alvorlig infektion. Desuden forekommer læsionerne ofte på steder (bagagerum eller proksimale lemmer), der ville være usædvanlige for almindelig cellulitis. I nogle tilfælde, især i starten, kan den overliggende hud forekomme normal, men der er næsten altid alvorlige smerter.

• efterhånden som den dybere proces skrider frem, kan den overliggende hud ændre sig fra lyserød, hævet, smertefuld og øm til lilla, bulløs og nekrotisk til bedøvelse. Lejlighedsvis går anæstesi forud for tegn på hudnekrose.

• disse infektioner, især fasciitis og myositis, udgør en kirurgisk nødsituation.

Muskelabscess

• Muskelabcesser er normalt mindre aggressive end nekrotiserende fasciitis og myositis, men som disse enheder forårsager smerte.

• i mangel af traumer er de mest almindelige risikofaktorer HIV og diabetes mellitus.

• den mest almindelige årsag er S. aureus (ofte MRSA).

• der kan være overliggende cellulitis: i så fald er ledetråden til dybere infektion ofte intens smerte og en langsom reaktion af “cellulitis.”

• Hvis den overliggende hud ser normal ud, vil ledetråden være den uforklarlige smerte og muligvis hævelse af blødt væv.

• billeddannelse kan hjælpe med at skelne muskelabscess fra myositis eller fasciitis.

kliniske træk

nekrotiserende fasciitis og myositis kan opstå:

• omkring steder med traumer eller dybe decubitussår (især i perinealområdet).

• efter operation, hovedsageligt intraabdominal eller gynækologisk kirurgi.

• ved hæmatogen spredning, ofte fra en okkult kilde.

infektioner efter traumer eller ved spredning fra et dybt decubitusår er normalt forårsaget af blandinger af arter, der virker synergistisk, mens infektioner efter intraabdominal kirurgi eller ved hæmatogen spredning fra en okkult kilde normalt involverer en enkelt art (primært Streptococcus pyogenes eller en clostridial Art).

infektion omkring steder med traumer eller dybe decubitusår

traumet er generelt indlysende og alvorligt, men er lejlighedsvis mindre (f.eks. De beskadigede væv tillader indtrængen af hud-eller miljøorganismer såsom Staphylococcus aureus, streptokokker, gram-negative baciller eller anaerober. Ofte er mere end en art til stede. Traumatisk nekrotiserende fasciitis eller myositis kan opstå på ethvert sted i kroppen, men forekommer oftest på en ekstremitet eller bagagerummet.

Fourniers gangren er en usædvanlig nekrotiserende infektion i perinealområdet, som normalt involverer penis og pungen. Infektionen kan strække sig langs fasciale planer fra perineum til de øvre lår og nedre abdominalvæg. Infektionen kan opstå som følge af traumer i perineum eller penis (f.eks. fra en traumatisk urethral kateterisering) eller i forlængelse af et dybt decubitusår. De forårsagende midler er ofte blandinger af arter som nævnt ovenfor. Anaerober er fremtrædende i Fourniers koldbrand og kan producere gas og en dårlig lugt. Infektionen forekommer hovedsageligt hos mænd, men er også rapporteret i perineum hos kvinder og børn.

infektion efter intraabdominal kirurgi

disse infektioner vises normalt inden for timer efter operationen, udvikler sig hurtigt med smerter og tegn på sepsis og producerer ofte bakteriæmi. De er normalt forårsaget af en enkelt art, hovedsageligt Streptococcus pyogenes eller clostridia, men kan være forårsaget af blandinger af arter. Lignende infektioner kan opstå efter obstetriske eller gynækologiske procedurer. De oprindeligt involverede væv er dem omkring operationsstedet.

infektion ved hæmatogen spredning fra en okkult kilde

hæmatogene infektioner involverer normalt en enkelt art, nemlig Streptococcus pyogenes, Clostridium septicum eller perfringens eller sjældent Staphylococcus aureus (esp. MRSA). De kaldes undertiden” fjern myonekrose”, fordi myositis eller fasciitis er fjernt fra indgangsportalen.

hos patienter med fasciitis eller myositis på grund af clostridia er der ofte en kolonlæsion, såsom en malignitet; når de akutte infektioner er løst, er en søgning efter en kolonkilde berettiget. Hos patienter med streptokokinfektion kan der være tegn på mindre hudtrauma eller faryngitis, men ofte forbliver kilden ukendt.

kilden til S. aureus myositis eller fasciitis kan være fra huden eller kan være okkult. Den overliggende hud kan i første omgang virke unremarkable. Infektionerne kan forekomme på ekstremiteterne eller bagagerummet.

Nøglehåndteringspunkter

• alvorlig smerte i blødt væv, uanset om der er tilsyneladende “cellulitis”, bør foreslå nekrotiserende fasciitis eller myositis eller muskelabscess. Tid er afgørende for diagnosticering og behandling af disse infektioner.

• selvom der er en historie med traumer, mistænker fasciitis, myositis eller muskelabscess, hvis smerten stiger over tid.

• få hurtig kirurgisk konsultation, hvis der er rimelig mistanke om fasciitis eller myositis; disse infektioner kan udvikle sig hurtigt.

• det haster med kirurgisk konsultation er mindre for muskelabscess (patienter er mindre syge) og kan give tid til billeddannelsesundersøgelser til diagnose.

• vurdere eksponeringer og mulige indgangsportaler for spor til sandsynlige organismer (se ovenfor).

• Hvis der ikke er nogen åbenbar indgangsportal, mistænkes infektion med clostridia (muligvis fra en kolonkilde) eller Streptococcus pyogenes eller S. aureus.

• hvis der er tegn på dannelse af gas i blødt væv (ved billeddannelse eller på grund af crepitus), mistænkes infektion med clostridia, andre anaerober eller gram-negative enteriske baciller.

Emergency Management

stabilisering af patienten

• hvis mistanken om nekrotiserende fasciitis eller myositis er høj (f.eks. svær smerte, unormale vitale tegn, forhøjet leukocyttal), skal du anmode om hurtig kirurgisk konsultation for debridering.

• hvis patientens tilstand er relativt stabil, skal du overveje billeddannelsesundersøgelser for at skelne muskelabscess fra den farligere nekrotiserende fasciitis eller myositis.

• få blodkulturer.

• få grampletter og kulturer af materiale fra åbne hudlæsioner og fra operative prøver.

• Administrer antibiotika (se specifikke behandlinger nedenfor) afhængigt af mistænkte infektiøse agenser.MR eller (mindre nyttig) CT-scanning kan hjælpe med at diagnosticere myositis eller fasciitis, men kirurgisk konsultation bør ikke forsinkes for at opnå billeddannelsesundersøgelser, hvis mistanken for disse enheder er høj.

• se nøje efter et “rumsyndrom.”

• nytten af hyperbar iltbehandling som et supplement til kirurgisk debridement og antibiotika er kontroversiel (se referencer nedenfor).

diagnose

diagnostiske kriterier og test

en nekrotiserende fasciitis eller myositis diagnose mistænkes af kliniske grunde (alvorlig smerte, hævelse af blødt væv, unormale vitale tegn, forhøjet VBC). Det kan understøttes af fund på MR eller CT eller ved operation. Diagnosen bekræftes ved operation.en muskelabscessdiagnose er mistænkt af kliniske grunde (fund svarende til myositis eller fasciitis, men mindre alvorlige og ingen eller milde forstyrrelser af vitale tegn, VBC). Det understøttes af fund om billeddannelse, såsom ultralyd. Diagnosen bekræftes, når abscessen er drænet.

andre mulige diagnoser

nekrotiserende fasciitis, myositis eller muskelabscess kan forveksles med simpel cellulitis. De karakteristiske træk er:

• moderat eller svær smerte; eller stigende smerte.

• placering af læsionerne, som ofte er på proksimale ekstremiteter eller bagagerummet (i modsætning til de mere distale læsioner af simpel cellulitis).

• væsentlige abnormiteter af vitale tegn eller VBC.

alle disse fund er usædvanlige ved simpel cellulitis, som normalt præsenteres i en distal ekstremitet med lidt smerte og lidt forstyrrelse af vitale tegn. Tilsyneladende cellulitis, der ligger over disse mere alvorlige læsioner, ser ud til at reagere dårligt på antibiotika, indtil de underliggende læsioner er blevet behandlet kirurgisk.

bekræftende test

se Nøglehåndteringspunkter og Beredskabsstyring ovenfor.

specifik behandling

nekrotiserende fasciitis og myositis

generelle principper

• nøglen til behandling er kirurgisk debridering for at fjerne dødt og døende væv og for at lindre trykket i muskel-og fascia-rum.

• overvej tilsætningen af clindamycinat undertrykke toksinproduktion, hvis der er:

  bevis for infektion med Streptococcus pyogenes eller Clostridium septicum eller perfringens eller

  bevis for et toksisk choksyndrom (diffust udslæt, ildfast hypotension) på grund af Streptococcus pyogenes eller S. aureus.

• overvej behandling med IVIG for streptokok toksisk shock syndrom.

til initial, empirisk antibiotikabehandling af nekrotiserende fasciitis og myositis

• efter traumer eller omkring dyb decubiti (f. eks. for Fourniers gangren) for at adressere S. aureus, enteriske gramnegative baciller og anaerober:alle IV

  overveje at tilføje clindamycin IV for at undertrykke toksinsyntese af Streptococcus pyogenes eller clostridia

  hyperbar iltbehandling som et supplement til kirurgi, og antibiotikabehandling er af usikker værdi (se referencer nedenfor)

  overvej intravenøs immunglobulin, hvis der er tegn på en streptokoksygdom, der er forårsaget af toksisk shock syndrom.

  Administrer tetanustoksoid booster

• efter intraabdominal eller obstetrisk/gynækologisk kirurgi for at adressere Streptococcus pyogenes eller clostridia:

  bredspektret beta-lactam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tasobactam eller meropenem) IV.

  Tilføj clindamycin IV for at undertrykke toksinsyntese.hvis der er mistanke om hæmatogen spredning fra en okkult kilde (for at adressere Streptococcus pyogenes eller clostridia eller S. aureus):

  bredspektret beta-lactam (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tassobactam eller meropenem) IV plus vancomycin.

  Tilføj clindamycin IV for at undertrykke toksinsyntese.

  overvej IVIG, hvis der er tegn på et streptokok toksisk shock syndrom.

antibiotiske behandlinger kan raffineres, når gram-pletter (fra læsioner) og kulturer (af læsioner og blod) er opnået.

Muskelabscess

nøglemodaliteten er åben eller perkutan dræning af abscessen.

til initial, empirisk antibiotisk behandling af muskelabscess, for primært at adressere S. aureus:

• Vancomycin IV.

• kan tilføje en beta-lactam (f. eks. for mulige gram-negativer afventer gram-plet og kultur resultater.

ildfaste tilfælde

Hvis Kultur-og følsomhedsresultater indikerer, at antibiotikavalget er passende, er den sædvanlige årsag til ildfast sygdom utilstrækkelig kirurgisk debridering. Især i tilfælde af myositis og fasciitis er gentagen kirurgisk debridering normalt nødvendig.

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

forventet respons på behandling

nekrotiserende fasciitis og myositis har høj dødelighed. Streptokok fasciitis ledsages ofte af et toksisk choksyndrom med en meget høj dødelighed. Infektionerne kan producere et rumsyndrom.

omfattende amputationer og vævsdebridering er ofte nødvendige, og plastikkirurgi kan være nødvendig for at reparere defekter.prognosen for nekrotiserende fasciitis og myositis varierer meget med omfanget og stedet for de involverede væv og patientens alder og underliggende sundhedstilstand. Varigheden af behandlingen er vanskelig at specificere: ofte er uger med antibiotikabehandling og gentagne debridementer nødvendige.

Muskelabscess er normalt en mindre invasiv infektion, og forudsat at der opnås tilstrækkelig dræning, er prognosen normalt god med minimale langsigtede følgevirkninger.

opfølgning

for myositis og fasciitis er rutinemæssig postkirurgisk opfølgning nødvendig, og plastikkirurgi og rehabiliteringstjenester er normalt nødvendige. Hvis “fjern myonekrose” er forårsaget af clostridia, anbefales evaluering for en kolonlæsion, især en malignitet.

for muskelabscess, når læsionen er løst, er der ikke behov for særlig opfølgning. Afhængigt af omstændighederne kan det være værd at teste for muligheden for prædisponering af diabetes mellitus eller HIV-infektion.

Patofysiologi

disse er beskrevet under “beskrivelse af problemet” ovenfor.

et “rumsyndrom” opstår, når betændelse i muskler i et begrænset fascial rum fører til øget tryk i rummet. Stigningen i tryk blokerer venøs tilbagevenden, hvilket yderligere hæver trykket i rummet. Når trykket stiger til det punkt, at arteriel cirkulation er kompromitteret, forekommer død af muskel og fascia.

Epidemiologi

se “beskrivelse af problemet” ovenfor.

prognose

se Afsnit 5: sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

særlige overvejelser for sygeplejersker og allierede sundhedspersonale.

NA

beskrivelse af problemet (klinisk præsentation)

Bisno, AL, Stevens, DL. “Streptokokinfektioner i hud og blødt væv”. Ny Engl J Med. vol. 334. 1996. s. 240-5. (En fremragende beskrivelse af alvorlige invasive infektioner af Streptococcus pyogenes. Artiklen gennemgår også “rumsyndromer” og brugen af IVIG.)

Stevens, dl, Bisno, AL, Chambers, HF. “Smitsomme sygdomme Society of America. Praksis retningslinjer for diagnose og håndtering af hud og blødt væv infektioner”. Clin Inficere Dis. vol. 41. 2005. s. 1373-406.. (En omfattende gennemgang af diagnosen og behandlingen af hud-og bløddelsinfektioner, herunder Fourniers koldbrand.Stevens, dl, Tanner, MH, Vindship, J. “alvorlige gruppe A streptokokinfektioner forbundet med et toksisk choklignende syndrom”. Ny Engl J Med. vol. 321. 1989. s. 1-7. (Denne milepælsartikel beskriver en relativt ny enhed, sammenhængen mellem nekrotiserende fasciitis og myositis med syndromet af streptokok toksisk chok. Forfatterne tilskriver forekomsten af disse aggressive infektioner til mere virulente stammer af streptokokker, der producerer pyrogen toksin A, toksinet af skarlagensfeber.)

grøn, RJ, Dafoe, DC, Raffin, TA. “Nekrotiserende fasciitis”. Bryst. vol. 110. 1996. s. 219-29. (Gennemgår nekrotiserende fasciitis inklusive Fourniers gangren og inkluderer en diskussion af den mulige anvendelighed af hyperbar iltbehandling.)

Casali, RE, Tucker, vi, Petrino, RA. “Postoperativ nekrotiserende fasciitis i mavevæggen”. Am J Surg. vol. 140. 1980. s. 787-90. (En fremragende gennemgang af postkirurgiske infektioner i mavevæggen og bækkenet.)

Eke, N. ” Fourniers gangren. En gennemgang af 1726 sager”. Br J Surg. vol. 87. 2000. s. 718-28. (Forfatteren påpeger, at der er en vis kontrovers over definitionen af syndromet, og at det kan forekomme i perineum hos kvinder og børn, selvom de fleste tilfælde rapporteres hos mænd. Den samlede dødelighed i denne store serie var 16%. Brugen af hyperbar ilt og radikal udskæring forbliver kontroversiel.)

diagnose

Anaya, DA, Dellinger, EP. “Nekrotiserende bløddelsinfektion: diagnose og håndtering”. Clin Inficere Dis. vol. 44. 2007. s. 705-10. (Gennemgår diagnose og behandling af nekrotiserende bløddelsinfektioner. Nytten af hyperbar ilt og IVIG forbliver kontroversiel.)

Anaya, da, McMahon, K, Nathens, AB. “Forudsigere for dødelighed og tab af lemmer ved nekrotiserende infektioner i blødt væv”. Arch Surg. vol. 140. 2005. s. 151-57. (Gennemgår resultaterne hos 166 patienter. Den samlede dødelighed var 17%. Uafhængige forudsigere for død omfattede et antal hvide blodlegemer større end 30.000/ml3 og en serumkreatininkoncentration større end 2 mg / dl. Chok på optagelsestidspunktet var en uafhængig forudsigelse for tab af lemmer, og clostridial infektion var en uafhængig forudsigelse for både tab af lemmer og dødelighed.)

Stamenkovic, jeg, Luv, PD. “Tidlig anerkendelse af potentielt dødelig nekrotiserende fasciitis: brugen af biopsi med frosset sektion”. Ny Engl J Med. vol. 310. 1984. s. 1689-93. (Tidlig diagnose ved frossen sektionsbiopsi førte til tidligere diagnose og en lavere dødelighed.”differentiering af nekrotiserende fasciitis og cellulitis ved hjælp af MR-billeddannelse”. AJR Am J Roentgenol. vol. 170. 1998. s. 615-20. (MR-billeddannelse er en meget følsom teknik til påvisning af dyb fascial involvering og er nyttig til udelukkelse af fasciitis; imidlertid kan falske positiver forekomme.)

Fayad, lm, Carrino, JA, Fishman, EK. “Muskuloskeletal infektion: rolle af CT i akutafdelingen”. Radiografi. vol. 27. 2007. s. 1723-36. (CT-scanninger er nyttige til at detektere dybe komplikationer af cellulitis og afgrænse anatomi og omfang af infektion. CT kan identificere tilfælde, der kræver akut kirurgisk debridering af nekrotiserende fasciitis og dræning af dybe abscesser.)

Levenson, RB, Singh, AK, Novelline, RA. “Fournier gangren: billeddannelsens rolle”. Radiografi. vol. 28. 2008. s. 519-28. (CT-scanninger kan føre til tidlig diagnose af Fourniers gangren og kan opdage retroperitoneal infektion. Subkutan emfysem er et” kendetegn ” for infektionen, men er ikke altid til stede.)

Roth, D, Alarcon, FJ, Fernandes, JA. “Akut rabdomyolyse forbundet med kokainforgiftning”. Ny Engl J Med. vol. 319. 1988. s. 673-77. (Beskriver 39 patienter set over en periode på 8 år med rabdomyolyse efter kokainbrug. En tredjedel af patienterne havde nyresvigt, nogle havde svær leverdysfunktion, og nogle havde DIC.)

Cheng, NC, Su, YM, Kuo, YS. “Faktorer, der påvirker dødeligheden af nekrotiserende fasciitis, der involverer de øvre ekstremiteter”. Surg I Dag. vol. 38. 2008. s. 1108-13. (En gennemgang af prognostiske faktorer i resultatet af nekrotiserende fasciitis. Alle 14 patienter i denne serie havde smerter og hævelse i ekstremiteten, men kun halvdelen havde feber.)

Sudarsky, LA, Laschinger, JC, Coppa, GF, Spencer, FC. “Forbedrede resultater fra en standardiseret tilgang til behandling af patienter med nekrotiserende fasciitis”. Ann Surg. vol. 206. 1987. s. 661-5. (Den kritiske periode for kirurgisk indgreb var mindre end 12 timer eller mere end 48 timer efter indlæggelse, sidstnævnte afspejler formodentlig mindre alvorlig infektion. Alle dødsfald og amputationer blandt disse 33 patienter var i gruppen, der blev opereret i perioden 12-48 timer efter indlæggelse. Denne undersøgelse understreger yderligere vigtigheden af tidlig indgriben.”hyperbar ilt til behandling af sår: en systematisk gennemgang af litteraturen”. Arch Surg. vol. 138. 2003. s. 272-9. (Denne systematiske gennemgang fandt fire retrospektive sammenligningsundersøgelser og 13 case-serier af HBO til behandling af gasgangren. På grund af manglen på pålidelige sammenligningsgrupper konkluderede forfatterne, at det var vanskeligt at bestemme værdien af HBO. Til nekrotiserende infektioner fandt forfatterne seks ikke-randomiserede undersøgelser og 3 case-serier; de konkluderede, at resultaterne var ufattelige med hensyn til værdien af HBO.)