MC – 12v tab af kontrol, der kredser om Afghanistan: Lektioner i træning og presserende operationelle krav (UORs)

den 27.April 2013 a US Air Force (USAF) Beechcraft MC-12. Liberty King Air 350, 09-0676, af 361. Ekspeditionsrekognosceringsskvadron (361 ers), led som tab af kontrol – Inflight (LOC-I) og styrtede ned 110 miles nordøst for Kandahar, Afghanistan under en kamp intelligens, overvågning og rekognoscering (ISR) mission. Besætningen på fire blev dræbt ved påvirkning. Besætningen bestod af en missionschef (sad i det forreste højre sæde med en fold ned sekundær skærm og tastatur til brug på stationen), Pilot, Sensoroperatør og taktisk systemoperatør.

Vi undersøger resultaterne fra USAF Accident Investigation Board.

enheden og Mc-12v Liberty

de 361 ERS havde ydet ISR-støtte i Afghanistan siden maj 2010 med næsten 20.000 slagterier og over 100.000 kampflyvetimer (75% af alle ISR-missioner i teater). Efterforskerne siger:

enheden havde et højt operationstempo, der gennemførte 24/7 operationer med en succesrate på 99,96%, hvilket betyder 99,96% af den tid, en jordstyrkechef forventede at have en MC-12v overhead, det var der.

på tidspunktet for uheldet var cirka 60% af flybesætningerne ‘gennemstrømning’ (på midlertidig told med MC-12v-programmet fra andre våbensystemer) og 20% af alle de indsatte flybesætninger roterede ud hver måned.

er det mest efterspurgte aktiv i AOR, har været medvirkende til indfangning eller eliminering af over 700 mål med høj værdi og har reddet utallige koalitionsliv gennem overvågning og improviseret eksplosiv enhed (IED) detektion

mc-12v Liberty-programmet blev startet i 2008 for at markere øjeblikkelig ISR-kapacitet for Irak og Afghanistan og gik fra kontrakt til første kampsortie på bare 8 måneder ved at ændre ka350. Disse Ka350 ‘ er havde cockpit avionics System Pro Line 21.

mc-12V-programmet blev efter sigende navngivet ‘Project Liberty’ “som en hyldest til Anden Verdenskrig-æra Liberty Ship program” af masseproducerede Købmænd. Missionssystemerne blev integreret af L-3-kommunikation med 22.000 mandetimer, der var nødvendige for hver konvertering. Den første kampmission blev gennemført i Irak den 10. juni 2009. Indkøb på 1 milliard dollars MC-12v var beregnet til at udfylde et ISR-hul ved at levere video-og signalefterretningsdata i fuld bevægelse i realtid ned til jordtropperne.

signifikant:

dette haster førte til, at flere aspekter af programmet ikke blev normaliseret, hvilket skabte øget risiko, især manglende erfaring med flybesætninger og mangel på instruktører i kampområdet.

derudover…

…”gennemløb”… lånt til programmet fra andre våbensystemer i 9 måneder og vendte derefter tilbage til deres primære flyskrog,…… kontinuerlig uerfarenhed i programmet. Cirka 60 procent af de 361 ERS-flybesætninger … var” gennemstrømning “på det tidspunkt …

efterforskerne bemærker, at sammenlignet med en ‘grøn’ King Air 350:

…MC-12V har over 40.000 yderligere dele og systemer, og forskellige aerodynamiske characteristics…It er udstyret med…. en række antenner og andet eksternt udstyr vejer mere og har mere træk end King Air 350.

dog utroligt:

MC-12v gennemgik ikke normal udviklings-eller operationel test for at tage højde for disse forskelle.

lignende modifikationsprogrammer Til presserende operationelle krav andetsteds sprang ikke over disse væsentlige ting, selv når de blev implementeret hurtigt som reaktion på presserende krav i teatret.

mc-12v-Ulykkesflyvningen, 27.April 2013, Afghanistan

MC-12v havde fået til opgave at udføre en 5 timers overvågningsmission. Det var udstyret med en CVR, men ikke en FDR.efter start kl 1157 lokal tid stødte flyet, kaldesignal Independence 08, isolerede tårnhøje cumulusopbygninger på vej til deres driftsområde. Sensoroperatøren rapporterede, at de var ankommet på stationen ved hjælp af Internet Relay Chat (mIRC) kl 1229. Dette var den primære metode til kommunikation med både Air Traffic Control (ATC) og deres tasking enhed.på stationen stødte besætningen på en sky en hurtigt bygning tårnhøje cumulus (TCU) sky på 17.000 til 24.000 ft i midten af deres kredsløbsområde. Mens de var i deres første bane, fly var i skyer cirka halvdelen af tiden, og flyet oplevede let til moderat turbulens. Der er dog ingen tegn på, at flyet stødte på alvorlig turbulens eller betydelig isdannelse under flyvningen.

på 1234 kommenterede systemoperatøren i mIRC, “… ser på spredt og brudt 16-170 , plus denne kæmpe ting, vi flyver rundt, går op til omkring FL240”. TCU fortsatte med at vokse og glide ind i flyets bane, hvilket fik en anmodning om at klatre fra 20.000 ft til 23.000 ft (svarende til klatring fra 13.800 til 16.800 ft over jordoverfladen). Dette blev godkendt via mIRC. Flyet var i en venstre bane i IMC på det tidspunkt og forberedte sig på at skifte kredsløbsposition for bedre at spore et aktivt jordmål.

piloten indledte stigningen ved 1240:10 via autopiloten ved hjælp af enten konstant tonehøjde eller konstant lodret hastighed (Credit: USAF)) vs) – tilstand i stedet for FLC-tilstand (flight level change). I disse tre tilstande skal piloten manuelt justere gasspjældene, men kun væsentligt i FLC-tilstand opretholdes en konstant lufthastighed. De to andre tilstande kræver opmærksomhed og manuel indgang for at opretholde lufthastigheden. Efterforskerne rapporterer, at omkring halvdelen af MC-12v-piloterne typisk ville have brugt VS-tilstand under sådanne omstændigheder.

piloten foretog samtidig den ønskede kredsløbsjustering for bedre service sporing af et aktivt mål. Cirka 10 sekunder efter opstigningen var stigningshastigheden steget, og yderligere 5 sekunder senere bemærkede piloten, at lufthastigheden var faldende (fra 150 til 116 knob i de sidste sekunder af kontrolleret flyvning).yderligere 7 sekunder senere sagde missionschefen:” okay, brandmur”, der beordrede fremrykning af gasspjældene helt fremad, hvilket tyder på, at han var klar over, at hastigheden faldt, men ikke at en bås var immanent, da sænkning af næsen for at reducere angrebsvinklen ville have været mere passende. Denne øgede effekt ville have resulteret i en venstre håndgab (dvs. i den retning flyet allerede drejede).

efterforskerne kommenterede, at:

stallgendannelsesteknik er afhængig af flykonfiguration, men involverer generelt at reducere vingens angrebsvinkel, øge lufthastigheden og genvinde og opretholde koordineret flyvning. Mc-12V-programmet bruger offentliggjorte King Air 350 stallhastigheder, da der ikke er nogen stallhastigheder, der er offentliggjort specifikt til MC-12v.

selvom det blev anført, at der var udført en vis begrænset test, konkluderede AIB-præsidenten, at “de faktiske forskelle er ukendte” og “de aerodynamiske forskelle mellem MC-12V og King Air 350 ville logisk påvirke stallhastigheden og genopretningsegenskaberne”.

et sekund senere blev autopiloten frakoblet, og endnu et sekund senere blev videofeed tabt, og advarselssignalet for bankvinkel lød, hvilket indikerer, at flyet nu blev banket på over 50 liter.

kort efter, at advarslen om flyets hastighed lød, efterfulgt af landingshjulets horn, der lød. Landingshjulshornet indikerer, at gasspjældene nu blev reduceret til tomgang. 1241: 44 registrerede CVR lyde, der indikerer genstande, der flyver rundt i flyet. Efterforskerne mener, at dette indikerer, at flyet voldsomt kom ind i et spin.

et spin kan skyldes ukoordineret flyvning for at korrigere overdreven venstre bred, mens den er i en stall kombineret med den venstre Gabende tendens for to motorer ved maksimalt drejningsmoment.

bankvinkeladvarselstonen stoppede. Hvis en primær flyvedisplay (PFD) vender tilbage til sin ‘No Computed Data’-tilstand på grund af tonehøjde >30 liter næse-op eller >20 liter næse-ned eller en bankvinkel >65 liter eller krøjeændring på over 125 liter/s, den hørbare bankvinkel advarsel ville stoppe, og PFD ville være tom bortset fra røde vinkler, der peger mod horisonten.

et sekund senere sagde piloten “hvem, træk op”. Dette foreslog piloten trukket op i retning af chevrons. Svarende til 2009 Air France Airbus A330 f-GCCP AF447 omend en rent stall relateret ulykke:

tilføjelse af elevator, med andre ord, “trækker op” eller tilbage på åget, ville være i modstrid med korrekte spin-eller spiralgendannelsesprocedurer.

missionschefen sagde 3 sekunder senere “øjne inde. Se på din lufthastighed,” inden du tager kontrol. Han var dog ikke i stand til at genvinde flyet i de næste 30 sekunder før påvirkning.

før slag, en del af den højre fløj spids adskilt fra flyet på grund af stress placeret på vingen.

flyet, værdiansat til $19,8 millioner, faldt 15.000 ft på mindre end 2 minutter, før det ramte jorden mindre end 1 mil lateralt fra hvor det stoppede, med alle undtagen højrefløjspidsen inden for en radius på 50 m.

Besætningserfaring, kvalifikationer, ‘certificeringsprogrammet’ til ‘sæson’ nye missionschefer og operationel risikostyring (ORM)

mc-12V-træning udført i to dele Grundkvalifikationstræning (IKT) og Missionskvalifikationstræning (MKT):

IKT lærer besætninger, hvordan man flyver en civil King Air 350, og IKT lærer besætninger at ansætte MC-fly, der er designet til at 12 i kamp. Det består af seks simulatorture, leveres på tre steder af kontraktinstruktører og er den samme uddannelse, som civile får for at blive kvalificeret I King Air 350.det består af 15 sortier, der leveres af militære enheder på Beale AFB, og fokuserer på mission-relaterede opgaver. De første to MKT-sortier overgår piloten fra IKT og fokuserer strengt på grundlæggende luftmanship, eller flyvefærdigheder. Det er relevant for dette uheld, fordi både træning og flyerfaring påvirker grundlæggende færdigheder inden for luftfart, herunder anerkendelse af og genopretning fra usikre flyholdninger.

missionschefen var en erfaren Boeing KC-135 pilot, men ikke en instruktør, med 1.749.1 samlede timer, hvoraf de fleste var i KC-135. Han var en’ gennemstrømning ‘ mc-12v pilot, der modtog 3 måneder inden en 6 måneders implementering og derefter en tilbagevenden til deres forældreenhed. De fleste missionschefer er indsat med kun 20 timers mc-12V flyvetid. Han fløj sin første MC-12V kampsortie 7 uger tidligere den 4.marts 2013 og havde akkumuleret 201,5 MC-12v kamptimer (en høj flyvehastighed). Han blev kvalificeret som’ Certifier ‘ den 26. April 2013. Dette var et lokalt udviklet flyveprogram “for at sæson nye missionschefer ved at flyve dem i pilotsædet (venstre) med en erfaren mc-12v-missionschef i det rigtige sæde, inden den uerfarne missionschef flyttes til det mere tekniske og komplekse højre sæde”. Uheldet sortie var hans første indoktrineringsflyvning, mens han optrådte som certifier.

piloten var en nyligt kvalificeret mc-12v missionschef. Han var en erfaren Lockheed EC-130H pilot med 2.434 samlede timer. Tidligere checkrider “angiver stærk ydeevne uden større afvigelser”og” ydeevne under MC-12v MKT opfyldte eller overskred alle standarder”. Dette var pilotens første sortie i teatret, og det var derfor nødvendigt at flyve med en certifier, hans første flyvning i 26 dage og hans første MC-12v-flyvning i 45 dage. Da han havde været trainee Mission Commander, var det også hans første dokumenterede venstre sæde sortie i 64 dage og første dokumenterede flyvning i IMC i 67 dage. Den eneste tilsyneladende indrømmelse var, at besætningen gik til flyet eller’ trådte ‘ 15 minutter tidligt for at give piloten mere tid til at udføre tjeklister før start.

både missionschef og Pilot var derfor uerfarne i deres roller.Sensoroperatøren var fra en Boeing E – 3 på sin anden mc-12V-tur, og den taktiske systemoperatør var “var en erfaren kryptologisk operatør og koreansk sprogforsker med 1.494, 6 timer i seks flytyper”.

efterforskerne forklarer, at på ORM-regnearket afsluttet før ulykkesflyvningerne:

…6 ud af de 32 vurderede emner blev markeret som “medium” eller “høj.”To af de fire uheldsbesætninger vurderede sig selv som høj risiko i den enkelte sektion , men dette er kun en del af den samlede risiko. Da de resterende poster blev vurderet, havde missionen en samlet vurdering som”lav”.ORM-processen identificerede også pilotens uerfarenhed i MC-12v, men var ikke designet til at afspejle dette som Missionschefens første certificeringstur .planlægning af en mere erfaren certifier på pilotens første kampsortie blev ikke diskuteret.

på tidspunktet for uheldet var missionschefen en ny certifier og afsluttede sin anden måned på sin første MC-12v-implementering. Gennemstrømning af bemanding og knaphed på erfarne mc-12v-piloter resulterede i få indsatte instruktørpiloter og gjorde det vanskeligt fuldt ud at afbøde uerfarenhedsniveauer under planlægningen.

ingen grundlæggende ændringer ser ud til at være foretaget efter afslutningen af ORM.Eskadronschefen og enhedens driftsdirektør var de eneste to Mc-12v instruktører i Kandahar på ulykkestidspunktet. De skiftede 12-timers skift for at sikre 24/7 tilgængelighed af den øverste ledelse og var ikke tilgængelige til at flyve som instruktører. Certificatorer er ikke kvalificerede mc-12V instruktører.

USAF AIB Human Factor ‘ s Analysis

efterforskerne anvendte DoD Human Factors Analysis and Classification System (DoD-HFACS) taksonomi baseret på arbejdet i Viegmann og Shappell. De identificerede 6 relevante faktorer, og vi har krydsrefereret DoD-HFACS – koderne og markeret dem med rødt nedenfor:

(1) Program og politisk risikovurdering (Niveau 1: organisatoriske påvirkninger-Politik-og Processpørgsmål OP002)

Dette er en faktor “når de potentielle risici ved et stort program, drift, erhvervelse eller proces ikke vurderes tilstrækkeligt, og denne utilstrækkelighed fører til en usikker situation”.

Programsucces kom med antagelsen om visse risici, herunder hurtigt implementerede træningsprogrammer og forsinkelsen af program normalisering. Normalisering refererer til at tilpasse et program med accepteret Air Force fælles praksis. Denne mangel på normalisering fremgår af en “gennemstrømning” bemandingsproces med dens tilknyttede udfordringer, besætningspositionsfritagelser og en ikke-standard flycertificerings-/testproces til de missionskrav, der kræves mc-12v-ændringer. Disse programrisici er mest synlige ud fra et menneskeligt faktorperspektiv i organisatoriske træningshuller og begrænset piloterfaring.

Vi vil også have en tendens til at fremhæve luftfartøjsmodifikationsprogrammet og manglen på nogle normale certificeringstest, idet vi testede, at lignende modifikationsprogrammer Til presserende operationelle krav andetsteds ikke sprang over. De menneskelige faktorer i design-og certificeringsprocessen blev imidlertid ikke analyseret (et klassisk problem, hvis taksonomier kun bruges i operationelle forhold eller de omstændigheder, der er tættest på ulykken).

Vi bemærker også, at en lignende t-gennemstrømningsproces i øjeblikket stadig bruges til at give besætninger til at flyve Northrop Grumman konverterede Bombardier E-11a Global Ekspres Battlefield Airborne Communications Node (BACN) fly over Afghanistan. I så fald flyver de kun simulatorer i USA og derefter implementerer for at flyve flyet for første gang.

(2) organisatoriske uddannelsesspørgsmål (Niveau 1: Op004)

en faktor”når engangs-eller grunduddannelsesprogrammer, opgraderingsprogrammer, overgangsprogrammer eller anden træning, der udføres uden for den lokale enhed, er utilstrækkelig eller utilgængelig, og dette skaber en usikker situation”.

efterforskerne kommenterer, at orbit stall training …

…var begrænset. Dette er vigtigt, da en typisk missionssortie inkluderer væsentligt mere tid i kredsløb end i nogen anden fase af flyvningen, og banen flyves relativt tæt på stallhastighed”.

bemærkelsesværdigt:

fire tidligere mc-12V kredsløbsboder, der resulterede i betydeligt, næsten katastrofalt højdetab, fremhæver denne begrænsede træning. Disse fire næsten misser opstod i dårligt vejr og viser også, hvorfor træning og erfaring i vejret er vigtig.

efterforskerne giver ingen kommentarer til, hvorfor de fire tidligere begivenheder ikke resulterede i at genkende problemet og forbedringer, der blev foretaget. Aerossurance har undersøgt en database, der er overholdt i militære tider, som inkluderer, hvad der ser ud til at være tre af de fire begivenheder:

• 7. juli 2011 MC-12V t-STORM PENETRATION;ACFT stoppede; mistet 17.000 FT; ACFT/motorskader
• 2. februar 2012 MC-12v forlod kontrolleret flyvning i glasur; DMG fra OVERSTRESS under genopretning
• 28. November 2012 MC-12V stødte på ekstrem turbulens; tab af kontrol; strukturel skade

efterforskerne bemærker, at:

træning i det ofte uforudsigelige vejr , der opleves i Afghanistan, kan ikke replikeres på Beale AFB, hvor det stort set er klart hele sommeren og har mildt vintervejr.vi fokuserer primært på mission beskæftigelse snarere end på grundlæggende airmanship eller “stick and ror” træning. Derudover var der i modsætning til mere normaliserede flyskrog ikke noget combat mission ready top-off-program til at bygge bro over kløften mellem MKT og besætninger, der blev indsat for at bekæmpe.

Pilotflydisplayet i MC-12V har tilstande “Declutter” og “No Computed Data”. Under usædvanlige flyholdningsscenarier erstatter disse tilstande automatisk det normale instrumentdisplay med en forenklet gendannelsestilstand, der kun viser vigtige data. Piloter er muligvis ikke bekendt med” Declutter “eller” No Computed Data ” – tilstande, da hverken IKT eller MKT understreger dem, og de kan heller ikke replikeres sikkert i flyet. Manglende kendskab til” Declutter “eller” No Computed Data ” – tilstande kan føre til forvirring og forsinket eller forkert stall/spin-gendannelse.

vi diskuterede et lignende’ De-clutter ‘ problem her: CRJ-200 LOC-i Sverige 6 Jan 2016: SHK undersøgelsesresultater. En lignende observation af ukendskab til sådanne deklutterede skærme blev foretaget af Det Forenede Kongerige AAIB efter en stall i høj højde og tab af kontrol, der involverede Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR i 2013, hvor flyets vinger blev beskadiget i overbelastning på grund af at trække +4,48 g under genopretning (mellem +3,6 g ‘grænse’ belastning og +5,4 g ‘ultimativ’ belastning).

(3) begrænset nyere erfaring (niveau 2: Supervision-upassende planlagt Operation SP003)

en faktor, “når vejlederen vælger en person, hvis erfaring med en bestemt manøvre, begivenhed eller scenarie ikke er tilstrækkelig aktuel til at tillade sikker missionsudførelse”.

begge piloter var på deres første MC-12v-implementering og var uerfarne i deres roller på uheldet sortie.

(4) Vision begrænset af meteorologiske forhold (niveau 3: Forudsætning-fysisk miljø PE101)

en faktor”når vejr, tåge eller mørke begrænser individets vision til et punkt, hvor normale opgaver påvirkes”.

Sensorkameradata, koalitionsoverfladepersonale og mIRC-data indikerer, at besætningens vision var begrænset af skyer nær tidspunktet for afgang fra kontrolleret flyvning, og de havde sandsynligvis ikke en visuelt synlig horisont. Cloud toppe nåede 24.000 fod i løbet af uheldet. Vejret er relevant, fordi mangel på eksterne visuelle signaler næsten er universelt årsag til kendte tilfælde af rumlig desorientering. Rumlig desorientering, som er en manglende korrekt følelse af en position, bevægelse eller holdning af flyet eller ens selv i forhold til jorden, kan føre til ukendte farlige flyholdninger. I dette tilfælde var uheldsbesætningens visuelle signaler begrænset under deres stigning og indledende afgang fra kontrolleret flyvning, og deres indledende genopretningshandlinger ville have fundet sted i et miljø, der manglede en visuelt synlig horisont.

da dette imidlertid er et fly, der er ryddet til drift under Instrumentvejrforhold med et nominelt instrumentvurderet besætning, burde denne faktor have været af minimal direkte relevans.

(5) opdeling i visuel scanning (niveau 4: usikker handling – fejl AE105)

en faktor “når individet ikke effektivt udfører indlærte / praktiserede interne eller eksterne visuelle scanningsmønstre, der fører til en usikker situation”.

CVR indikerer, at der var mission og vejrrelaterede opgaveændringer, da piloten indledte sin stigning. Lufthastigheden faldt fra 150 knob til 116 knob i løbet af de sidste sekunder af kontrolleret flyvning. Pilotens visuelle scanning kunne ikke rettidigt identificere den faldende lufthastighed.

denne hfacs-kodning ser mere ud som et resultat, måske af arbejdsbyrde / distraktion eller af lav fortrolighed med skærmene.

(6) procedurefejl (niveau 4: usikker handling – fejl AE103)

en faktor “når en procedure udføres i den forkerte rækkefølge eller ved hjælp af den forkerte teknik, eller når den forkerte kontrol eller kontakt bruges”.

…piloten udøvede en “maksimal effekt” – procedure i forbindelse med den langsomme lufthastighed og efterfølgende stalladvarsel, der er ingen tegn på en øjeblikkelig tonehøjdekorrektion for at reducere angrebsvinklen og undgå en stall. På grund af venstredrejningstendenser hos propeldrevne fly kan kraftanvendelse uden at reducere angrebsvinklen føre til yderligere gab i samme retning som den etablerede drejning. Både bås og krøje er nødvendige forudsætninger for et spin. Desuden forsinkede piloten efter afgang fra kontrolleret flyvning 15 sekunder ved at udføre en “strøm tomgang” – procedure. Endelig kaldte piloten” hvem, træk op “og kan have for tidligt trukket op som en” ingen beregnede Data ” skærm på PFD ville have bedt om. At trække op for tidligt vil forværre enten et spin eller en spiral.

igen, ligesom andre Niveau 4 usikre act-kodninger i HFACS, er dette mere en erklæring om, hvad der skete, ikke hvorfor.

AIB bestyrelsesformandens udtalelse

brigadegeneral Donald Bacon, nu en republikansk kongresmedlem for Nebraska sagde:

årsagen til dette uheld, understøttet af klare og overbevisende beviser, var en stall på grund af utilstrækkelig lufthastighed, mens den i en klatrende venstresving udviklede sig til et venstre spin efterfulgt hurtigt af en højhastighedsspiral, hvorfra flyvebesætningen ikke var i stand til at komme sig.

AIB-præsidenten udtalte, at tre faktorer væsentligt bidrog til uheldet:

1. Kredsløbsvejr, der forhindrede synlighed og maskerede horisonten
2. Pilot uerfarenhed i MC-12v
3. kendte mc-12v-programrisici forbundet med at opretholde den krævede kampkapacitet i teater.

igen synes den første faktor langt mindre signifikant end de to andre. Præsidenten kommenterer:

…de aerodynamiske forskelle mellem MC-12V og King Air 350 ville logisk påvirke stallhastigheden og genopretningsegenskaberne.

men underligt, selvom måske indflydelse fra USAF-krav til at rapportere på bare 90 dage udelukkede detaljeret vurdering, siger han derefter:

fordi de faktiske forskelle er ukendte, kan jeg ikke finde manglen på typisk udviklings-eller operationel test bidraget til uheldet.

præsidenten kommenterer ikke de 4 tidligere nær tab af kontrolhændelser.

mc-12v fodnote

MC-12V blev opgraderet til at være i stand til laser udpege mål:

men i 2015 blev 11 overført til den amerikanske hær og 26 Til US Special Operations Command (SOCOM).

siden sin første kampmission den 10.juni 2009 har mc-12-samfundet fløjet 400.000 kamptimer og deltaget i 79.000 kampsortier, siger. I November 2014 rapporterede luftvåbenet, at MC-12-besætninger havde hjulpet med at dræbe eller fange “mere end 8.000 terrorister” og afdækket 650 våbencacher.

andre sikkerhedsressourcer

Vi anbefaler stærkt denne casestudie: ‘Beyond SMS’ af Andy Evans (vores grundlægger)& John Parker i Flight Safety Foundation, AeroSafety verden, maj 2008, som diskuterer vigtigheden af lederskab i at påvirke kulturen. Du kan også være interesseret i disse aerossurance artikler:

• Sådan udvikler du din organisations sikkerhedskultur positive råd om værdien af sikkerhedsledelse og et luftfartseksempel på udvikling af sikkerhedsledelse.
• Sådan ødelægger du din organisations sikkerhedskultur en advarsel om, hvordan dårlig ledelse og kommunikation kan undergrave sikkerheden.
• sikkerhed intelligens & sikkerhed visdom
• Hros og sikkerhed Mindfulness
• konsulenter & kultur: Det Gode, det dårlige og det grimme

som Aerossurance Andy Evans noter i denne co-skrevet artikel: Sikkerhed ydeevne lytning og læring – AEROSPACE Marts 2017:

organisationer skal være sikre på, at de hører alle de sikkerhedsmæssige bekymringer og observationer af deres arbejdsstyrke. De har også brug for sikkerhed for, at deres sikkerhedsbeslutninger bliver handlet. RAeS Human Factors Group: Engineering (HFG: E) satte sig for at finde ud af en måde at kontrollere, om organisationer virkelig lytter og lærer.

resultatet var en selvreflekterende tilgang til at finde måder at stimulere forbedring på.

• Professor James reasons 12 principper for fejlhåndtering
• tilbage til fremtiden: Fejlhåndtering
• USMC CH-53E Beredskabskrise og mid Air kollision katastrofe
• RCAF Produktionstryk kompromitteret Kultur
• tab af RAF Nimrod MR2 V230 og Haddon-Cave anmeldelse
• C-130 Fireball på grund af Modifikationsfejl
• AC-130J Prototype afskrevet efter flyvetest LOC-I Overstress
• C-130J Kontrolbegrænsningsulykke, Jalalabad
• koreansk T-50 ulykke i Singapore Luftvisning
• ‘proceduremæssig drift’: Gaupe Cfit i Afghanistan
• Indian King Air Take OFF ulykke: Organisatorisk & Træningssvagheder
• Loc-I afgang: Aaib-rapport om King Air 200-ulykke
• undersøgelse af F-22A Startulykke fremhæver et kulturelt problem
• USAF-motorbutik i “uorden” med en “metode til galskaben”: F-16cm motorbrand
• utilstrækkelig vedligeholdelse, en motorfejl og forkert håndtering: nedbrud af en motor, der ikke er i stand til at USAF toilet-130H
• utilstrækkelig vedligeholdelse på et USAF-depot med dødelig USMC KC-130t-ulykke
• opdatering 18. februar 2019: USAF Parachutist ekstraheret dødeligt gennem Ventilationsdør
• opdatering 28. marts 2019: USAF T-38C nedskudt af Bird Strike
• opdatering 30.marts 2019: Forurenet ilt på ‘Air Force One’ dårlige standarder på et Boeing-vedligeholdelsesanlæg resulterede i forurening af to iltsystemer på en USAF-præsident VC-25 (B747).
• opdatering 30. oktober 2019: ‘skør’ KC-10 Boom tab: Uformel vedligeholdelse Skift overdragelser og sprunget opgaver

Aerossurance har omfattende luftfartssikkerhed, operationer, luftdygtighed, menneskelige faktorer, regulering luftfart og sikkerhed analyse erfaring. For praktisk luftfart rådgivning du kan stole på, Kontakt os på: [email protected]

Følg os på LinkedIn og på kvidre @Aerossurance for vores seneste opdateringer.