Mc-12W pierderea controlului orbitând peste Afganistan: Lecții de instruire și cerințe operaționale urgente (UORs)

la 27 aprilie 2013, o forță aeriană a SUA (USAF) Beechcraft MC-12W Liberty King Air 350, 09-0676, din 361 Escadrila expediționară de recunoaștere (361 ERS), a suferit ca pierdere a zborului de control (LOC – I) și s-a prăbușit la 110 mile nord-est de Kandahar, Afganistan în timpul unei misiuni de informații de luptă, supraveghere și recunoaștere (ISR). Echipajul de patru persoane a fost ucis în urma impactului. Echipajul era format dintr-un comandant de misiune (așezat pe scaunul din dreapta față, cu un afișaj secundar rabatabil și tastatură pentru utilizare pe stație), Pilot, operator de senzori și operator de sisteme tactice.

examinăm concluziile Comisiei de investigare a accidentelor USAF.

unitatea și Mc-12W Liberty

361 ERS au oferit sprijin ISR în Afganistan din mai 2010, zburând aproape 20.000 de ieșiri și peste 100.000 de ore de zbor de luptă (75% din toate misiunile ISR în teatru). Anchetatorii spun:

unitatea a avut un ritm de operațiuni ridicat, efectuând operațiuni 24/7 cu o rată de succes de 99,96%, ceea ce înseamnă că 99,96% din timp un comandant al Forței Terestre se aștepta să aibă un MC-12W deasupra capului, era acolo.

în momentul incidentului, aproximativ 60% din echipajele aeriene erau ‘flow-through’ (în serviciu temporar cu programul MC-12W de la alte sisteme de arme) și 20% din toate echipajele aeriene desfășurate se roteau în fiecare lună.

este cel mai solicitat activ din AOR, a avut un rol esențial în capturarea sau eliminarea a peste 700 de ținte de mare valoare și a salvat nenumărate vieți ale coaliției prin detectarea dispozitivului exploziv improvizat și a dispozitivului exploziv improvizat (IED)

programul Mc-12W Liberty a fost demarat în 2008 pentru a oferi capabilități ISR imediate pentru Irak și Afganistan și a trecut de la contract la prima ieșire de luptă în doar 8 luni, prin ka350. Aceste Ka350 aveau sistemul avionic Rockwell Collins Pro Line 21 cockpit.

programul MC-12W ar fi fost numit „Proiectul Liberty” „ca un omagiu adus programului navei Liberty din epoca celui de-al Doilea Război Mondial” al comercianților produși în masă. Sistemele de misiune au fost integrate de comunicații L-3, cu 22.000 de ore de om necesare pentru fiecare conversie. Prima misiune de luptă a fost întreprinsă în Irak la 10 iunie 2009. Achiziția mc-12W de 1 miliard de dolari a fost destinată să umple un gol ISR prin furnizarea de date video full-motion și semnale de informații în timp real până la trupele terestre.

semnificativ:

această urgență a dus la mai multe aspecte ale programului care nu au fost normalizate, ceea ce a creat un risc crescut, în special lipsa de experiență a personalului aerian și lipsa instructorilor în zona de luptă.

În plus,…

…”flowthroughs”… au împrumutat programului de la alte sisteme de arme timp de 9 luni și apoi s-au întors la corpul principal al aeronavei,……lipsa continuă de experiență în program. Aproximativ 60 la sută din echipajele aeriene ale celor 361 ERS…erau „fluxuri” în timp…

anchetatorii observă că, în comparație cu un King Air 350″verde”:

…MC-12W are peste 40.000 de piese și sisteme suplimentare și diferite sisteme aerodinamice characteristics…It este echipat cu…. o serie de antene și alte echipamente externe, cântărește mai mult și are mai multă rezistență decât King Air 350.

cu toate acestea, uimitor:

MC-12W nu a fost supus unor teste normale de dezvoltare sau operaționale pentru a ține cont de aceste diferențe.

programe de modificare similare pentru cerințe operaționale urgente în altă parte nu au omis aceste elemente esențiale, chiar și atunci când s-au desfășurat rapid ca răspuns la cerințele urgente din teatru.

zborul de Accident MC-12W, 27 aprilie 2013, Afganistan

MC-12W a fost însărcinat cu o misiune de supraveghere de 5 ore. A fost echipat cu un CVR, dar nu cu un FDR.

după decolare la ora locală 1157, aeronava, Indicativul de apel Independence 08, a întâlnit acumulări izolate de cumulus în drum spre zona lor de operare. Operatorul de senzori a raportat că au ajuns la stație folosind Internet Relay Chat (mIRC) la 1229. Aceasta a fost metoda principală de comunicare atât cu controlul traficului aerian (ATC), cât și cu unitatea lor DE SARCINI.

la stație, echipajul a întâlnit un nor care se ridică rapid cumulus (TCU) nor la 17.000 până la 24.000 ft în centrul zonei orbitei lor. În timp ce se aflau pe prima orbită, avioanele se aflau în nori aproximativ jumătate din timp, iar aeronava se confrunta cu turbulențe ușoare până la moderate. Cu toate acestea, nu există niciun indiciu că aeronava a întâmpinat turbulențe severe sau înghețuri semnificative în timpul zborului.

la 1234, operatorul de sistem a comentat în mIRC, „…privind la 16-170 împrăștiate și rupte , plus acest lucru gigant pe care îl zburăm în jurul valorii de FL240 „. TCU a continuat să crească și să se deplaseze pe orbita aeronavei, determinând o cerere de a urca de la 20.000 ft la 23.000 ft (echivalent cu urcarea de la 13.800 la 16.800 ft deasupra nivelului solului). Acest lucru a fost aprobat prin mIRC. Aeronava se afla pe o orbită la stânga în IMC la acea vreme și se pregătea să schimbe poziția orbitei pentru a urmări mai bine o țintă activă la sol.

pilotul a inițiat urcarea la 1240:10 prin intermediul autopilotului, utilizând fie pasul constant, fie viteza verticală constantă (modul VS), mai degrabă decât modul flight level change (FLC). În aceste trei moduri, pilotul trebuie să regleze manual accelerațiile, dar în mod semnificativ numai în modul FLC va fi menținută o viteză constantă a aerului. Celelalte două moduri necesită atenție și introducere manuală pentru a menține viteza aerului. Anchetatorii raportează că aproximativ jumătate dintre piloții MC-12W ar fi folosit în mod obișnuit modul VS în astfel de circumstanțe.

pilotul făcea simultan ajustarea dorită a orbitei pentru un serviciu mai bun de urmărire a unei ținte active. La aproximativ 10 secunde după inițierea urcării, rata de urcare a crescut și încă 5 secunde mai târziu pilotul a observat că viteza aerului a scăzut (de la 150 la 116 noduri în ultimele secunde de zbor controlat).

încă 7 secunde mai târziu, comandantul misiunii a spus: „bine, firewall”, ordonând avansarea accelerațiilor complet înainte, sugerând că era conștient că viteza cădea, dar nu că un stand era imanent, deoarece coborârea nasului pentru a reduce unghiul de atac ar fi fost mai potrivit. Această putere crescută ar fi dus la o girație a mâinii stângi (adică. în direcția în care aeronava se întorcea deja).

anchetatorii au comentat că:

tehnica de recuperare a standului depinde de configurația aeronavei, dar implică, în general, reducerea unghiului de atac al aripii, creșterea vitezei aerului și recâștigarea și menținerea zborului coordonat. Programul Mc-12W folosește viteze de stand King Air 350 publicate, deoarece nu există viteze de stand publicate special pentru MC-12W.

deși s-a afirmat că au fost efectuate unele teste limitate, președintele AIB a concluzionat că „diferențele reale sunt necunoscute” și „diferențele aerodinamice dintre Mc-12W și King Air 350 ar afecta în mod logic viteza de blocare și caracteristicile de recuperare”.

o secundă mai târziu, pilotul automat S-a decuplat și o altă secundă mai târziu fluxul video a fost pierdut și a sunat tonul de avertizare a unghiului băncii, indicând că aeronava era acum mizată la peste 50 de centimetrii.

la scurt timp după ce a sunat avertismentul de depășire a vitezei aeronavei, urmat de sunetul cornului trenului de aterizare. Claxonul trenului de aterizare indică faptul că accelerațiile au fost acum reduse la ralanti. La 1241:44 CVR a înregistrat sunete care indică obiecte care zboară în interiorul aeronavei. Anchetatorii cred că acest lucru indică faptul că aeronava a intrat violent într-o rotire.

o rotire ar putea rezulta din zborul necoordonat pentru a corecta malul stâng excesiv, în timp ce se află într-un stand, combinat cu tendința de înclinare la stânga a două motoare la cuplu maxim.

tonul de avertizare a unghiului băncii s-a oprit. Dacă un afișaj de zbor primar (PFD) revine la modul”fără date calculate”din cauza pitch-ului >30 nas-în sus sau >20 nas-în jos sau a unui unghi de bancă >65 sau schimbare de girație peste 125, iar PFD ar fi gol, cu excepția chevronilor roșii îndreptați spre orizont.

o secundă mai târziu, pilotul a spus „Whoa, trage în sus”. Acest lucru a sugerat că pilotul a tras în direcția chevronilor. Similar cu 2009 Air France Airbus A330 F-GZCP AF447 deși un accident pur legat de blocaj:

adăugarea liftului, cu alte cuvinte, „tragerea în sus” sau înapoi pe jug, ar fi contrară procedurilor adecvate de rotire sau recuperare în spirală.

comandantul misiunii a spus 3 secunde mai târziu „ochii înăuntru. Uită-te la viteza aerului,” înainte de a prelua controlul. Cu toate acestea, el nu a reușit să recupereze aeronava în următoarele 30 de secunde înainte de impact.

înainte de impact, o porțiune a vârfului aripii drepte s-a separat de aeronavă din cauza stresului pus pe aripă.

aeronava, evaluată la 19,8 milioane de dolari, a scăzut cu 15.000 ft în mai puțin de 2 minute înainte de a lovi solul la mai puțin de 1 milă lateral de unde s-a oprit, cu toate, cu excepția vârfului aripii drepte pe o rază de 50 m.

experiența echipajului, calificările,”programul de certificare”pentru” sezonul „noii comandanți de misiune și managementul riscului operațional (ORM)

instruire MC-12W desfășurată în două părți Instruire inițială de calificare (IQT) și instruire de calificare a misiunii (MQT):

IQT învață echipajele cum să zboare cu un civil King Air 350, iar MQT învață echipajele să 12W în luptă. IQT este format din șase plimbări cu simulatorul, este oferit pe trei site-uri de către instructori contractuali și este același antrenament pe care civilii îl primesc pentru a fi calificat în King Air 350.

MQT este format din 15 ieșiri, este furnizat de unitățile militare de la Beale AFB și se concentrează pe sarcini legate de misiune. Primele două ieșiri MQT trec pilotul de la IQT și se concentrează strict pe abilitățile de bază sau pe abilitățile de zbor. IQT și MQT sunt relevante pentru acest incident, deoarece atât instruirea, cât și experiența aeronavelor afectează abilitățile de bază ale aeronavelor, inclusiv recunoașterea și recuperarea atitudinilor nesigure ale aeronavelor.

comandantul misiunii a fost un pilot experimentat de Boeing KC-135, deși nu un instructor, cu 1.749.1 ore totale, majoritatea fiind în KC-135. El a fost un pilot’ flow-through ‘ Mc-12W care a primit 3 luni IQT/MQT înainte de o implementare de 6 luni și apoi o întoarcere la unitatea părinte. Majoritatea comandanților misiunii sunt desfășurați cu doar 20 de ore de zbor MC-12W. A zburat prima sa ieșire de luptă MC-12W cu 7 săptămâni mai devreme pe 4 martie 2013 și acumulase 201,5 ore de luptă MC-12W (o rată ridicată de zbor). A devenit certificat la 26 aprilie 2013. Acesta a fost un program de zbor dezvoltat local”pentru a condimenta noii comandanți de misiune, zburându-i pe scaunul Pilot (stânga) cu un comandant de misiune Mc-12W experimentat pe scaunul din dreapta, înainte de a muta comandantul misiunii neexperimentat pe scaunul din dreapta mai tehnic și mai complex”. Accidentul a fost primul său zbor de îndoctrinare în timp ce efectua ca certificat.

pilotul a fost un comandant de misiune Mc-12W recent calificat. A fost un pilot experimentat Lockheed EC-130H cu 2.434 de ore în total. Verificările anterioare „indică performanțe puternice, fără abateri majore” și „performanța în timpul MC-12W MQT a îndeplinit sau a depășit toate standardele”. Aceasta a fost prima ieșire a pilotului în teatru și așa a fost necesar să zboare cu un certificator, primul său zbor în 26 de zile și primul său zbor MC-12W în 45 de zile. Întrucât fusese comandant de misiune stagiar, a fost și prima sa ieșire documentată pe scaunul din stânga în 64 de zile și primul zbor documentat în IMC în 67 de zile. Singura concesie aparentă a fost că echipajul a mers la aeronavă sau a pășit cu 15 minute mai devreme pentru a oferi pilotului mai mult timp pentru a executa listele de verificare înainte de decolare.

atât comandantul misiunii, cât și pilotul erau, prin urmare, lipsiți de experiență în rolurile lor.

operatorul de senzori era de la un Boeing e-3 în al doilea tur MC-12W, iar operatorul de sisteme tactice era „un Operator criptologic experimentat și lingvist coreean cu 1.494, 6 ore în șase tipuri de aeronave”.

anchetatorii explică faptul că pe foaia de lucru ORM completat înainte de zborurile accident:

…6 din cele 32 de itemi evaluați au fost marcați ca „mediu” sau „înalt”.”Doi dintre cei patru membri ai echipajului s-au evaluat ca fiind cu risc ridicat în secțiunea individuală , dar aceasta este doar o parte din riscul general. Deoarece elementele rămase au fost evaluate, misiunea a avut o evaluare generală ca fiind „scăzută”.

de asemenea, procesul ORM a identificat lipsa de experiență a pilotului în MC-12W, dar nu a fost conceput pentru a reflecta acest lucru ca prima călătorie de certificare a comandantului Misiunii .

programarea unui certificat mai experimentat la prima ieșire de luptă a pilotului nu a fost discutată.

la momentul accidentului, comandantul misiunii era un nou certificat și își încheia a doua lună la prima sa desfășurare MC-12W. Fluxul de personal și deficitul de piloți experimentați MC-12W au dus la puțini piloți instructori desfășurați și au făcut dificilă atenuarea pe deplin a nivelurilor de lipsă de experiență în timpul programării.

se pare că nu s-au făcut modificări fundamentale după finalizarea ORM.

comandantul escadrilei și directorul de operațiuni al unității erau singurii doi instructori MC-12W din Kandahar în momentul accidentului. Au alternat schimburi de 12 ore pentru a asigura disponibilitatea 24/7 a conducerii superioare și nu au fost disponibile pentru a zbura ca instructori. Certificatorii nu sunt instructori calificați MC-12W.

analiza factorului uman USAF AIB

anchetatorii au aplicat taxonomia sistemului de analiză și clasificare a factorilor umani DoD (DoD-HFACS) bazată pe activitatea lui Wiegmann și Shappell. Ei au identificat 6 factori relevanți și am făcut referire încrucișată la codurile DoD-HFACS și le – am marcat cu roșu mai jos:

(1) Evaluarea riscurilor de Program și politică (nivelul 1: influențe organizaționale-probleme de politică și proces OP002)

acesta este un factor „atunci când riscurile potențiale ale unui program, operațiune, achiziție sau proces de mari dimensiuni nu sunt evaluate.

succesul programului a venit cu asumarea anumitor riscuri, inclusiv programe de formare implementate rapid și întârzierea normalizării programului. Normalizarea se referă la alinierea unui program cu practicile comune ale Forțelor Aeriene acceptate. Această lipsă de normalizare este evidențiată de un proces de echipaj „flow-through” cu provocările sale asociate, renunțări la poziția echipajului și un proces non-standard de certificare/testare a aeronavelor pentru modificările Mc-12W necesare misiunii. Aceste riscuri ale programului sunt cele mai vizibile din perspectiva factorilor umani în lacunele de formare organizațională și experiența pilot limitată.

de asemenea, am avea tendința de a evidenția programul de modificare a aeronavei și lipsa unor teste normale de certificare, testând că programe de modificare similare pentru cerințe operaționale urgente în altă parte nu au omis. Cu toate acestea, factorii umani în procesul de proiectare și certificare nu au fost analizați (o problemă clasică dacă taxonomiile sunt utilizate numai în chestiuni operaționale sau în circumstanțele cele mai apropiate de accident).

observăm, de asemenea, că un proces similar de curgere t este în prezent încă folosit pentru a oferi echipajelor să zboare cu avionul Northrop Grumman convertit Bombardier e-11a Global Express Battlefield Airborne Communications Node (BACN) deasupra Afganistanului. În acest caz, zboară doar simulatoare în SUA și apoi se desfășoară pentru a zbura aeronava pentru prima dată.

(2) probleme de formare organizațională (nivelul 1: Op004)

un factor „atunci când programele de formare unică sau inițială, programele de upgrade, programele de tranziție sau alte cursuri de formare care se desfășoară în afara unității locale sunt inadecvate sau indisponibile și acest lucru creează o situație nesigură”.

anchetatorii comentează că antrenamentul pe orbită…

…a fost limitat. Acest lucru este semnificativ, deoarece o ieșire tipică a misiunii include substanțial mai mult timp pe orbită decât în orice altă fază a zborului, iar orbita este zburată relativ aproape de viteza de oprire”.

Remarcabil:

patru standuri anterioare ale orbitei MC-12W care au dus la pierderi semnificative, aproape catastrofale de altitudine, evidențiază această pregătire limitată. Aceste patru ratări apropiate au avut loc pe vreme nefavorabilă și arată, de asemenea, de ce antrenamentul și experiența în vreme sunt importante.

anchetatorii nu oferă niciun comentariu cu privire la motivul pentru care cele patru evenimente anterioare nu au dus la recunoașterea problemei și la îmbunătățiri. Aerossurance a examinat o bază de date respectată pentru vremuri militare, care include ceea ce pare a fi trei dintre cele patru evenimente:

• 7 iulie 2011 MC-12W t-Storm penetrare;ACFT stagnat; a pierdut 17.000 FT; ACFT/motoare daune
• 2 Feb 2012 MC-12W a plecat de zbor controlat în glazură; DMG de la suprasolicitare în timpul recuperării
• 28 noiembrie 2012 MC-12W pierderea controlului; daune structurale

anchetatorii observă că:

instruirea în vremea adesea imprevizibilă experimentată în Afganistan nu poate fi reprodusă la Beale AFB , unde este în mare parte clar toată vara și are vreme blândă de iarnă.

MQT este axat în primul rând pe ocuparea forței de muncă misiune, mai degrabă decât pe airmanship de bază sau de formare „băț și cârmei”. În plus, spre deosebire de aeronavele mai normalizate, nu a existat niciun program de top-off pentru misiunea de luptă pentru a reduce decalajul dintre MQT și echipajele care se desfășoară pentru luptă.

afișajul zborului Pilot din MC-12W are modurile „Declutter” și „No Computerized Data”. În timpul scenariilor neobișnuite de atitudine a aeronavei, aceste moduri înlocuiesc automat afișajul normal al instrumentului cu un mod de recuperare simplificat, care afișează numai date esențiale. Este posibil ca piloții să nu fie familiarizați cu modurile „Declutter” sau „No Computerized Data”, deoarece nici IQT, nici MQT nu le subliniază și nici nu pot fi reproduse în siguranță în aeronavă. Necunoașterea modurilor” Declutter „sau” No Computerized Data ” ar putea duce la confuzie și recuperare întârziată sau necorespunzătoare a stall/spin.

am discutat aici o problemă similară de „dezordine”: CRJ-200 LOC-I Suedia 6 ianuarie 2016: Rezultatele anchetei SHK. O observație similară a necunoașterii cu astfel de afișaje decluttered a fost făcută de Regatul Unit AAIB după o oprire la mare altitudine și pierderea controlului implicând Cessna 525A Citation CJ2+ N380CR în 2013, unde aripile aeronavei au fost deteriorate la suprasarcină din cauza tragerii +4,48 g în timpul recuperării (între sarcina limită +3,6 g și sarcina finală +5,4 g).

(3) experiență recentă limitată (nivelul 2: Sp003)

un factor, „atunci când supraveghetorul Selectează o persoană a cărei experiență pentru o anumită manevră, eveniment sau scenariu nu este suficient de actuală pentru a permite executarea în siguranță a misiunii”.

ambii piloți au fost la prima lor desfășurare MC-12W și nu aveau experiență în rolurile lor în sortarea incidentului.

(4) vedere restricționată de condițiile meteorologice (nivelul 3: Precondiție – mediu fizic PE101)

un factor „când vremea, ceața sau întunericul restricționează viziunea individului până la un punct în care sarcinile normale sunt afectate”.

datele camerei senzorului, personalul de suprafață al coaliției și datele mIRC indică faptul că viziunea echipajului a fost restricționată de nori aproape de ora plecării de la zborul controlat și probabil că nu aveau un orizont vizibil vizibil. Vârfurile norilor au ajuns la 24.000 de picioare în timpul incidentului. Vremea este relevantă deoarece lipsa indicațiilor vizuale externe este aproape universal cauzală pentru cazurile cunoscute de dezorientare spațială. Dezorientarea spațială, care este un eșec de a simți corect o poziție, mișcare sau atitudine a aeronavei sau a sinelui în raport cu solul, poate duce la atitudini periculoase nerecunoscute ale aeronavei. În acest caz, indiciile vizuale ale echipajului de accident au fost limitate în timpul urcării și plecării inițiale de la zborul controlat, iar acțiunile lor inițiale de recuperare ar fi avut loc într-un mediu lipsit de un orizont vizibil.

cu toate acestea, deoarece aceasta este o aeronavă autorizată pentru operarea în condiții meteorologice instrumentale cu un echipaj nominal evaluat la Instrumente, acest factor ar fi trebuit să aibă o relevanță directă minimă.

(5) defalcare în scanare vizuală (nivelul 4: act nesigur – eroare AE105)

un factor „atunci când individul nu reușește să execute în mod eficient modele de scanare vizuală internă sau externă învățate / practicate care duc la o situație nesigură”.

CVR indică faptul că au existat schimbări de sarcini legate de misiune și de vreme, pe măsură ce pilotul și-a inițiat urcarea. Viteza aerului a scăzut de la 150 de noduri la 116 noduri în ultimele secunde de zbor controlat. Scanarea vizuală a pilotului nu a reușit să identifice în timp util viteza aerului în scădere.

această codificare HFACS pare mai mult un rezultat, poate al volumului de muncă / distragerii atenției sau al familiarității scăzute cu afișajele.

(6) eroare procedurală (nivelul 4: act nesigur – eroare AE103)

un factor „atunci când o procedură este realizată într-o secvență greșită sau folosind o tehnică greșită sau când se utilizează un control sau un comutator greșit”.

…pilotul a exercitat o procedură de „putere maximă” împreună cu viteza lentă a aerului și avertizarea ulterioară de oprire, nu există dovezi ale unei corecții imediate a pasului pentru a reduce unghiul de atac și a evita o oprire. Datorită tendințelor de virare la stânga ale aeronavelor cu elice, aplicarea puterii fără a reduce unghiul de atac ar putea duce la o girație suplimentară în aceeași direcție cu virajul stabilit. Atât standul, cât și girația sunt condiții prealabile necesare pentru o rotire. În plus, după plecarea din zborul controlat, pilotul a întârziat 15 secunde în executarea unei proceduri de „ralanti”. În cele din urmă, pilotul a numit „Whoa, trageți în sus” și poate că a tras prematur în sus, deoarece un ecran „fără date calculate” pe PFD ar fi determinat. Tragerea prea devreme va exacerba fie o rotire, fie o spirală.

Din nou, ca și alte coduri de act nesigure de nivel 4 din HFACS, aceasta este mai mult o declarație a ceea ce s-a întâmplat, nu de ce.

Declarația de opinie a președintelui Consiliului AIB

generalul de brigadă Donald Bacon, acum congresman Republican pentru Nebraska a declarat:

cauza acestui incident, susținută de dovezi clare și convingătoare, a fost o oprire din cauza vitezei insuficiente a aerului, în timp ce se afla într-un viraj la stânga, care.

președintele AIB a declarat că trei factori au contribuit substanțial la incident:

1. Vremea orbitei care a împiedicat vizibilitatea și a mascat orizontul
2. lipsa de experiență a pilotului în MC-12W
3. riscurile cunoscute ale programului Mc-12W asociate cu susținerea capacității de luptă necesare în teatru.

Din nou, primul factor pare mult mai puțin semnificativ decât celelalte două. Președintele comentează:

…diferențele aerodinamice dintre Mc-12W și King Air 350 ar afecta logic viteza de blocare și caracteristicile de recuperare.

dar în mod bizar, deși poate influența cerințelor USAF de a raporta în doar 90 de zile a împiedicat evaluarea detaliată, el afirmă apoi:

deoarece diferențele reale sunt necunoscute, nu găsesc lipsa testelor tipice de dezvoltare sau operaționale care au contribuit la incident.

președintele nu face niciun comentariu despre cele 4 evenimente anterioare de pierdere a controlului.

Mc-12W notă de subsol

MC-12W a fost actualizat pentru a putea desemna ținte laser:

cu toate acestea, în 2015, 11 au fost transferate Armatei SUA și 26 Comandamentului pentru operațiuni speciale din SUA (SOCOM).

de la prima sa misiune de luptă din 10 iunie 2009, comunitatea MC-12 a zburat 400.000 de ore de luptă și a participat la 79.000 de ieșiri de luptă, spune. În noiembrie 2014, forțele aeriene au raportat că echipajele MC-12 au ajutat la uciderea sau capturarea a „peste 8.000 de teroriști” și au descoperit 650 de cache-uri de arme.

alte resurse de siguranță

recomandăm acest studiu de caz:”dincolo de SMS”de Andy Evans (fondatorul nostru)& John Parker în Flight Safety Foundation, AeroSafety World, mai 2008, care discută importanța leadershipului în influențarea culturii. Ați putea fi, de asemenea, interesat de aceste articole Aerossurance:

• cum să dezvoltați cultura de siguranță a organizației dvs. sfaturi pozitive cu privire la valoarea conducerii în materie de siguranță și un exemplu aviatic de dezvoltare a conducerii în materie de siguranță.
• cum să distrugi cultura siguranței organizației tale o poveste moralizatoare despre modul în care conducerea și comunicațiile slabe pot submina siguranța.
• Safety Intelligence & Safety Wisdom
• HROs și Safety Mindfulness
• Consultants& cultura: binele, răul și urâtul

după cum notează Andy Evans de la Aerossurance în acest articol co-scris: Performanța în materie de siguranță ascultare și învățare – AEROSPACE martie 2017:

organizațiile trebuie să aibă încredere că aud toate preocupările și observațiile privind siguranța forței de muncă. De asemenea, au nevoie de asigurarea că deciziile lor de siguranță sunt luate. RAeS Human Factors Group:Engineering (HFG: E) și-a propus să găsească o modalitate de a verifica dacă organizațiile ascultă și învață cu adevărat.

rezultatul a fost o abordare auto-reflexivă pentru a găsi modalități de stimulare a îmbunătățirii.

• profesorul James Reason 12 Principii de gestionare a erorilor
• înapoi la viitor: Gestionarea erorilor
• USMC Ch-53E criza de pregătire și catastrofa coliziunii aeriene medii
• Presiunile de producție RCAF au compromis cultura
• pierderea RAF Nimrod MR2 XV230 și revizuirea Haddon-Cave
• C-130 Fireball din cauza erorii de modificare
• prototip AC-130J anulat după testul de zbor LOC-I suprasolicitare
• accident de restricție de Control C-130J, Jalalabad
• accident coreean T-50 la Singapore Airshow
• ‘drift procedural’: Lynx CFIT în Afganistan
• Indian king Air decolare accident: Organizațional & puncte slabe de instruire
• LOC-I plecare: raportul AAIB privind accidentul King Air 200
• investigarea accidentului de decolare F-22A evidențiază o problemă culturală
• magazinul de motoare USAF în „dezordine” cu o „metodă a nebuniei”: focul motorului F-16cm
• întreținere inadecvată, o defecțiune a motorului și manipulare greșită: prăbușirea unui USAF WC-130H
• întreținere inadecvată la un depozit USAF prezentat în accidentul fatal USMC KC-130t
• actualizare 18 februarie 2019: USAF parașutist Extras fatal prin ușa de ventilație
• actualizare 28 Martie 2019: USAF T-38c doborât de Bird Strike
• actualizare 30 Martie 2019: oxigenul contaminat la standardele slabe ale Air Force One la o instalație de întreținere Boeing a dus la contaminarea a două sisteme de oxigen pe un VC-25 prezidențial al USAF (B747).
• actualizare 30 octombrie 2019 :pierderea Boom-ului’ Crazy ‘ KC-10: Transferul informal al schimburilor de întreținere și sarcinile omise

Aerossurance are o vastă experiență în domeniul siguranței aeriene, al operațiunilor, al navigabilității, al factorilor umani, al reglementării aviației și al analizei siguranței. Pentru sfaturi practice de aviație în care puteți avea încredere, contactați-ne la: [email protected]

Urmați-ne pe LinkedIn și pe Twitter @Aerossurance pentru cele mai recente actualizări noastre.