L’ipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per l’insufficienza cardiaca congestizia. L’ipertrofia ventricolare sinistra (LV) è spesso associata all’ipertensione arteriosa e caratterizza i soggetti con un rischio particolarmente elevato di eventi cardiovascolari spiacevoli, inclusa l’insufficienza cardiaca.1 LV ipertrofia è, a sua volta, associata a compromissione della contrattilità miocardica LV e disfunzione diastolica LV. Ipertrofia ventricolare sinistra, alterata contrattilità miocardica ventricolare sinistra e disfunzione diastolica ventricolare sinistra predicono l’insufficienza cardiaca in studi basati sulla popolazione.2,3

I soggetti con insufficienza cardiaca ma con frazione di eiezione LV normale, cioè con insufficienza cardiaca diastolica, presentano una funzione diastolica LV anormale.4 Tuttavia, i parametri Doppler della funzione diastolica LV possono essere anormali in assenza di insufficienza cardiaca palese. Tale condizione, chiamata “disfunzione diastolica LV isolata”, ha un significato prognostico indipendente negli studi clinici e basati sulla popolazione.2,3,5 Pertanto, la regressione della disfunzione diastolica LV isolata può essere considerata un importante obiettivo terapeutico nell’ipertensione.

Nella popolazione adulta generale senza insufficienza cardiaca congestizia, ≈30% può mostrare disfunzione diastolica LV di qualsiasi grado.6 Nei sottogruppi ad alto rischio (pazienti >65 anni, quelli con ipertensione e quelli con ipertrofia ventricolare sinistra), la prevalenza di disfunzione diastolica ventricolare sinistra isolata sale al 60-80%.7 D’altra parte, la disfunzione diastolica LV può essere riscontrata in ≈26% dei soggetti ipertesi senza ipertrofia LV e con normale contrattilità miocardica.8

LV ipertrofia regressione, dimostrato di essere protettivo in ipertensione, 9 è un fattore determinante della LV diastolica disfunzione regressione in soggetti ipertesi.7 Tuttavia, resta da esplorare se la regressione della disfunzione diastolica LV isolata avrebbe un impatto indipendente sulla prevenzione cardiovascolare nell’ipertensione arteriosa.

Nel presente numero di ipertensione, Solomon et al10 si sono concentrati sulla regressione isolata della disfunzione diastolica LV nell’ipertensione utilizzando un nuovo progetto di studio. La grande maggioranza dei partecipanti allo studio di Solomon et al10 aveva compromesso il rilassamento del ventricolo sinistro, che era più prevalente dell’ipertrofia ventricolare sinistra. Lo studio ha testato l’ipotesi che un target di pressione arteriosa inferiore (BP) in trattamento potrebbe comportare una maggiore regressione della disfunzione diastolica LV. Di conseguenza, Doppler parametri di funzione diastolica LV sono stati confrontati tra un regime definito “intenso,” a causa di un predefinito BP sistolica (SBP) target di <130 mm Hg, e un secondo regime definito “standard” a causa di un addetto SBP target di <140 mm Hg. Sono state utilizzate combinazioni di valsartan, 160 o 320 mg, più amlodipina, 5 o 10 mg; sono stati aggiunti ulteriori farmaci antipertensivi se necessario per raggiungere gli obiettivi della PA. Il risultato principale dello studio è stato che i cambiamenti nei parametri Doppler della funzione diastolica LV erano comparabili, in media, tra i 2 bracci di trattamento. Quindi, sulla questione dell’impatto del trattamento antipertensivo aggressivo o standard sulla regressione della disfunzione diastolica LV, apparentemente non ci sono buone notizie.

Tuttavia, lo studio non può essere semplicemente “respinto” come risultato negativo. Come si può vedere nella Tabella 4 e nella Figura 4 dello studio,la riduzione di 10 BP da parte di entrambi i regimi di trattamento è stata associata al miglioramento del parametro Doppler della funzione diastolica LV. Data la SDs vista nella Tabella 3, la variabilità all’interno del gruppo della BP sistolica di fine studio ha prevalso sulle differenze tra i gruppi, generando una significativa sovrapposizione nei livelli di BP finali nei 2 gruppi. Infatti, ≈50% dei pazienti nel braccio di trattamento intensivo non ha raggiunto l’obiettivo di BP sistolica di BP sistolica <130 mm Hg, mentre ≈25% dei pazienti nel braccio di trattamento standard aveva effettivamente BP sistolica <130 mm Hg a 6 mesi di follow-up. Tuttavia, il tempo di rilassamento isovolumico, che è una misura del rilassamento attivo del ventricolo sinistro, è stato più breve con il trattamento intensivo ed è stato così anche quando normalizzato dalla frequenza cardiaca, che è importante, perché il β-blocco è stato consentito nello studio ed è stato utilizzato in più della metà dei pazienti nel braccio di trattamento intensivo. La tabella 4 ha mostrato che la riduzione del tempo di rilassamento isovolumico era coerente e progressivamente maggiore con una maggiore riduzione percentuale della PA sistolica nello studio. Quindi, l’impatto dei 2 regimi di trattamento sulla funzione diastolica LV potrebbe non essere così simile come appare.

Se i cambiamenti riportati da Solomon et al10 indicano un “vero” miglioramento della funzione diastolica LV potrebbe essere contestato. L’ecocardiografia doppler può essere un metodo riproducibile per la valutazione della funzione diastolica LV.11 Tuttavia, la valutazione delle proprietà diastoliche LV intrinseche, cioè il rilassamento LV e la conformità della camera, non può essere derivata immediatamente dai parametri Doppler tradizionali e può richiedere approcci più sofisticati.12 Questo perché l’ecocardiografia Doppler tradizionale, come il popolare tempo di rilassamento isovolumico, il tempo di decelerazione E e/A, sono ” dipendenti dal carico.”Al contrario, l’imaging Doppler tissutale e i parametri derivati dal colore M-mode della funzione diastolica LV, come la velocità di propagazione E’ e E-wave, sono significativamente meno dipendenti dal precarico, 12 e la loro combinazione con i tradizionali parametri Doppler consente una migliore rappresentazione del rilassamento LV e della conformità della camera LV.12 Solomon et al10 hanno scoperto che E’ aumentato ed E/E’ diminuito con l’abbassamento della pressione arteriosa, suggerendo un miglioramento del rilassamento del ventricolo sinistro e un aumento della conformità del ventricolo sinistro. Pertanto, l’aumento di E e di E/A e il più breve tempo di rilassamento isovolumico e il tempo di decelerazione E riportati al follow-up10 potrebbero essere messi nel giusto contesto di vero miglioramento del rilassamento diastolico LV (e capacità di aspirazione LV) con abbassamento della BP.

Su una questione separata, lo studio di Solomon et al10 ha mostrato che la BPs sistolica brachiale e centrale finale era leggermente inferiore nei pazienti del braccio di trattamento intensivo rispetto a quelli del braccio di trattamento standard; al contrario, le regressioni dell’indice di massa LV e del volume atriale sinistro, la riduzione dell’indice di aumento e l’aumento della frazione di eiezione LV erano simili nei 2 regimi di trattamento. Un’ipotesi seducente è che la regressione di massa LV e la riduzione della rigidità arteriosa nell’ipertensione possono essere più rilevanti (o più affidabili) rispetto all’abbassamento della pressione arteriosa come predittori del miglioramento della funzione diastolica LV durante il trattamento nell’ipertensione arteriosa. In precedenza, la regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra è stata identificata come un marker rilevante di miglioramento significativo della funzione diastolica ventricolare sinistra.7 Tuttavia, in questa misura, la letteratura manca di dati coerenti. Ad esempio, un precedente studio randomizzato in doppio cieco ha riportato una significativa regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra con trattamento antipertensivo (sistema terapeutico gastrointestinale enalapril o nifedipina) ma ha anche riportato pochi cambiamenti nei parametri diastolici Doppler tradizionali.13 La letteratura attuale suggerisce che diversi farmaci antipertensivi possono avere impatti sostanzialmente diversi sulla regressione di massa del ventre14 e sulla riduzione della pressione arteriosa centrale, il che potrebbe comportare diversi impatti della funzione diastolica del ventricolo sinistro durante il trattamento antipertensivo. Inoltre, esiste un grande interesse sul fatto che i cambiamenti nella disfunzione diastolica LV isolata abbiano rilevanza prognostica indipendente dalla massa LV e dalle regressioni dell’indice del volume atriale sinistro e dai cambiamenti nella PA centrale.

Ad oggi, la maggior parte delle nostre conoscenze sulla relazione tra i parametri Doppler della funzione diastolica LV e la previsione del rischio cardiovascolare è stata sulla base di studi osservazionali. Tuttavia, un nuovo paradigma sta emergendo nell’ipertensione arteriosa, caratterizzata da studi di intervento, variabilità nell’abbassamento della PA, regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, riduzione della rigidità arteriosa e cambiamenti nelle prestazioni miocardiche sistoliche e diastoliche. Le informazioni sulle relazioni di regressione di questi marcatori di malattie cardiovascolari, spesso precliniche, al risultato aumenteranno nel prossimo futuro. Questa è una nuova entusiasmante frontiera che dovrebbe portare a una migliore comprensione della fisiopatologia della prevenzione dello scompenso cardiaco, contribuendo anche al miglioramento della qualità della vita nell’ipertensione arteriosa. Per ora, il fatto che la disfunzione diastolica LV isolata possa regredire abbassando la PA in pazienti con ipertensione arteriosa incontrollata è di per sé una buona notizia.

Le opinioni espresse in questo editoriale non sono necessariamente quelle degli editori o dell’American Heart Association.

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