A must A jobb életminőség érdekében

I. Paul Singh, MD

a tüneti üveges úszók feloldása az elmúlt 6 évben szenvedélyem volt. A mai napig több mint 4000 lézeres kezelést végeztem ennek a betegségnek a kezelésére. Tapasztalataim alapján megerősíthetem, hogy az úszók, akár kicsiek, akár nagyok, óriási hatással lehetnek a betegek elégedettségére és életminőségére.

a múltban a szemészek hajlamosak minimalizálni az úszók hatását a betegekre, mert nem volt életképes lehetőségünk kezelni őket. Ma, néhány szkepticizmus környező lézeres úszó kezelés (LFT) marad, többnyire erednek a félelem a lehetséges szövődmények. Azonban, mint a szemészetben gyakori, a lézeres vitreolízis technológiája javult, csakúgy, mint a jelzések és a biztonsági profil.

történelmileg az üveges úszók számára kínált egyetlen kezelés a pars plana vitrectomy (PPV) volt. Sajnos nem minden beteg jó jelölt a PPV-re; ezeknél a betegeknél az egyetlen lehetőség az volt, hogy megfigyeljük az úszók sok gyakori típusát, például egy Weiss gyűrűt vagy más magányos üvegtesti opacitást. Ezek az úszók azonban továbbra is negatívan befolyásolhatják a beteg életminőségét.

most, a lézertechnológia fejlődésével, megváltozott a klinikailag jelentős üvegtesti opacitás meghatározása: a tüneteknek nem kell olyan súlyosnak lenniük, mint az üvegtest esetében. A kisebb úszók, amelyeket gyakran nem tekintettek klinikailag elég jelentősnek a műtéthez (Weiss gyűrűk, amorf felhők és húrok), most potenciális jelöltek a kezelésre. Tehát azok a betegek, akiket történelmileg figyelmen kívül hagytak, most már kezelhetők a betegség folyamatában. Fontos megjegyezni, hogy az LFT nem célja a vitrectomia helyettesítése vagy versenyzése. Az LFT ideális betege különbözik a vitrektómiától.

a vizualizáció az egyik legfontosabb differenciáló tényező a standard Nd: YAG lézer és a vitreolízishez már elérhető lézertechnológia között. A standard Nd: YAG lézerrel a megvilágító torony alulról (nem koaxiális helyzet), a célsugár pedig egy másik optikai útvonalból származik, amely a hátsó kapszulában találkozik. Ez nagyszerű a kapszulotómiák számára, de ha egy úszó hátsó, akkor a sebész nem látja, mert a célsugár, a megvilágító torony és a lézer keresztirányú, és a kilátás néhány milliméterrel a lencse mögött elveszik. Az is lehetetlen, hogy bármilyen térbeli kontextust kapjunk, hogy meghatározzuk az úszó helyét a retinához viszonyítva a hagyományos Nd: YAG lézerekkel.

a vitreolízis elvégzésére használt lézerrel (YAG Reflex lézerrendszerek, Ellex) nem csak a kapszula mögött, hanem egészen a retináig is megjeleníthetek. A megvilágító torony és a kezelőnyaláb ugyanazon az optikai úton van, amely valódi és titrálható koaxiális megvilágítást biztosít, és maximalizálja a térbeli kontextust. A lézer a réslámpa bármely helyzetében tüzet okozhat. Ezzel a lézerrel képesek vagyunk titrálni a megvilágítást, hogy a lehető legjobb kontrasztot biztosítsuk az úszóval, miközben elegendő térbeli tudatosságot biztosítunk a lencsével és a retinával.

a szállított energia különbözik a jelenlegi technológiától a hatékonyság és a hatékonyság javítása érdekében. Ezek a lézerek csonka energiasugarat használnak, amely lehetővé teszi az energia kisebb diszperzióját. Akár 5-6 mJ-t is használhatunk, így egy úszót felbomlaszthatunk, ami nagyon kis területen párologtathat. Egy kisebb Weiss gyűrű általában körülbelül 200-300 felvételt igényel munkamenetenként, a kezelés pedig akkor fejeződik be, amikor a felbontást megfigyelik. A nagyobb úszók—az amorf felhők és a húrok—jól reagálnak a lézeres vitreolízisre, de a tünetek megoldásához több alkalommal is szükség lehet.

az LFT-vel szkeptikusak által idézett egyik félelem a szükséges lézerenergia mennyiségére vonatkozik. A lézerenergia és a szem diszperziója közötti kapcsolat azonban nem lineáris. Egy MJ egyenlő körülbelül 110 µm konvergencia zóna (lökéshullám), de ha akár 10 mJ, hogy csak növeli a 200 µm. Nem lineárisan növeljük, hogy mennyi energia van a szemben. Továbbá, ellentétben az üvegtomiával, az üvegtest szálakat elválasztjuk vagy elpárologtatjuk, ahelyett, hogy közvetlenül az üvegtestre húznánk vagy húznánk.

biztonsági szempontból nemkívánatos események akkor fordulhatnak elő, ha valaki nem ismeri a lézert és a vizualizáció maximalizálásának árnyalatait. Lehetőség van arra, hogy elérje a lencsét, ha túl közel van a lencséhez, vagy ha a retinára összpontosít. Ezek a nemkívánatos események elkerülhetők azzal, hogy nem tüzelnek, ha túl közel vannak ezekhez a struktúrákhoz. Egyes szkeptikusok rámutatnak a retina leválásának és a cisztoid makula ödéma (CME) kockázatának megfigyelésére; fontos megjegyezni, hogy ezek a vizsgálatok régebbi lézereket alkalmaztak, és a vizsgált betegpopulációk közül soknak korábban retina leválása volt az LFT előtt. Shah et al1 végzett az első placebo-kontrollos, randomizált, maszkos vizsgálat segítségével az újabb lézerek. 1 éves korban nem észleltek nemkívánatos eseményeket a kezelési karon, és egyébként retina hibát észleltek a placebo karon.

kollégáimmal retrospektív elemzést végeztünk 1272 eljárásról, melyeket 680 amorf és Weiss gyűrűs úszóban szenvedő betegen végeztünk.2 Tíz nemkívánatos eseményt rögzítettek, amelyek hét esetben IOP tüskéket, két esetben a lencsét ütötték, és egy retina vérzést tartalmaztak. A retinális vérzés 3 hónap alatt megoldódott, hosszú távú hatások nélkül. Nem voltak gyulladásos problémák, nem észlelték az elülső kamrát vagy az üvegtest-sejt fellángolását, nem súlyosbodtak a diabéteszes retinopathia, sem az epiretinális membrán vagy a CME progressziója.

az LFT-ről a PPV-re gondolok, mint szelektív lézeres trabeculoplasztikát a glaukóma műtétének szűrésére. Nem feltétlenül akarjuk vállalni a műtét utáni leállás kockázatát a hagyományos glaukóma műtét során, ezért az SLT-t első vonalbeli vagy korábbi terápiaként választjuk enyhe vagy mérsékelt betegek számára. Ugyanebben az értelemben LFT-t ajánlok azoknak a betegeknek, akik nem jó jelöltek a PPV-re, vagy akiknek egy vitreoretinális sebész azt mondta, hogy a PPV nem indokolt az úszók típusára, például egy Weiss gyűrűre. A Weiss gyűrűs úszókkal rendelkező betegek sikerességi aránya több mint 93% a betegek elégedettsége.2 A lényeg, hogy valóban megkönnyítheti a betegek szenvedését, és jelentősen javíthatja életminőségüket az LFT – vel.

1. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis tüneti üveges úszók számára. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Az üvegtest-floaterek kezelése: a betegek elégedettsége és a modern YAG vitreolízis szövődményei. Az ASCRS/ASOA éves ülésén bemutatott papír; 2016. május 6-10.; New Orleans, LA.

járjon el Körültekintően

Chirag Jhaveri, MD

Mint egy retina szakember, felismerem, hogy üveges beugró igazi probléma. Nem tartozom a régi gondolatiskolába, ami azt sugallja, hogy egyszerűen csak azt mondjuk az úszókkal rendelkező betegeknek, hogy ne aggódjanak, és küldjék haza őket. Ebben a korban megvan a szükséges technológia ennek a feltételnek a kezelésére. Bár a legtöbb beteg elviselheti az úszókat, minden bizonnyal vannak olyan betegek, akiket elkerülhetetlenül zavar ez a feltétel, akár maguk az úszók, akár személyiségük miatt.

lézeres vitreolízissel több energia jut a szemébe, mint bármely más Nd:YAG lézeres eljárással. A kezelés általában 6-8 mJ lézerenergiát és 200-300 lézeres felvételt igényel munkamenetenként. A legtöbb beteg egynél több munkamenetet igényel. Ennek az energiamennyiségnek a szemébe történő szállítása nem lehetséges szövődmények nélkül. Volt olyan betegem, akit hátsó kapszula szakadásokkal kezeltem, amelyek szürkehályog-műtétet és vitrektómiát igényeltek 1 vagy 2 héten belül. Azt is kezelt betegek fokozott IOP, amely nem csökken a maximális csepp; ahelyett, hogy a szűrés műtét végeztünk vitrectomia, amely aztán csökkentette az IOP. A lézeres vitreolízis után retina-könnyeket, retina-elváltozásokat, retinavérzést, látóideg-károsodást és CME-t is jelentettek.1

egy prospektív vizsgálatban 2 kutató véletlenszerűen 52 beteget jelölt ki lézeres vitreolízisre vagy hamis lézeres vitreolízisre. Azt találták, hogy a lézeres vitreolízis csoportban a betegek 54% – A észlelt tüneti javulást, szemben a hamis csoport 9% – ával. Bár pozitív, hogy a betegek fele javulást tapasztalt, közel fele nem. Ez potenciálisan problematikus egy olyan eljárás esetében, amely a betegek számára zseben kívüli költséggel jár, és néha több kezelést igényel. Továbbá, a nyomozók fotográfiát és OCT – t használtak az üveges úszók előzetes és posztoperatív megjelenítéséhez. A vizsgálat során az úszók 95% – os felbontását figyelték meg. De, amint fentebb megjegyeztük, a betegeknek csak 54% – a tapasztalt javulást a tüneteikben. Ez azt jelentheti, hogy bár hatékony, a lézeres vitreolízis nem feltétlenül oldja meg a betegek alapvető problémáját.

egy korábbi, 39 betegen végzett vizsgálatban 338% – uk számolt be a lézeres vitreolízis közepes vagy jelentős előnyeiről, míg 61,5% – uk nem talált javulást. A betegek, akik szükség következő PPV, 93.3% – a tapasztalt felbontás tünetek. Véleményem szerint nem tévedhetünk a PPV-vel, és a ma elvégzett PPV nem az apád vitrectomiája; ezek kis bemetszésű vitrectomiák, nagyon jó biztonsági profillal. Továbbá a PPV fedett eljárás.

az üvegtesti opacitás az üvegtest gél összetett változása. A lézeres vitreolízis ideális jelöltjeinek azonosításához gondos értékelésre van szükség. Fontos, hogy az üveges úszók betegeit értékelő sebész képes legyen alternatív lehetőségeket biztosítani azok számára, akik nem ideális jelöltek a lézeres vitreolízisre.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. A lézeres vitreolízist követő jelentett szövődmények. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. YAG laser vitreolysis vs sham YAG vitreolysis tüneti üveges úszók számára. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye a, Benjamin L. Nd: YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: sebészeti kezelés üveges úszók. Szem (Lond). 2002;16(1):21-26.