Una necesidad para mejorar la Calidad de vida

I. Paul Singh, MD

Resolver flotadores vítreos sintomáticos ha sido mi pasión durante los últimos 6 años. Hasta la fecha, he realizado más de 4,000 tratamientos con láser para abordar esta condición. Basándome en mi experiencia, puedo confirmar que los flotadores, ya sean pequeños o grandes, pueden tener un tremendo impacto en la satisfacción y la calidad de vida del paciente.

En el pasado, los oftalmólogos tendían a minimizar el impacto que los flotadores tienen en los pacientes porque carecíamos de una opción viable para tratarlos. Hoy en día, persiste cierto escepticismo en torno al tratamiento con flotador láser (LFT), principalmente debido al miedo a posibles complicaciones. Sin embargo, como es común en oftalmología, la tecnología para la vitreólisis láser ha mejorado, al igual que las indicaciones y el perfil de seguridad.

Históricamente, el único tratamiento ofrecido para los flotadores vítreos era la vitrectomía de pars plana (VPP). Desafortunadamente, no todos los pacientes son buenos candidatos para el VPP; para estos pacientes, la única opción era observar muchos de los tipos comunes de flotadores, como un anillo Weiss u otras opacidades vítreas solitarias. Sin embargo, estos flotadores aún pueden afectar negativamente la calidad de vida de un paciente.

Ahora, con los avances en la tecnología láser, la definición de opacidad vítrea clínicamente significativa ha cambiado: la sintomatología no tiene que ser tan grave como la de la vitrectomía. Los flotadores más pequeños que a menudo se consideraban no lo suficientemente significativos clínicamente como para justificar la cirugía (anillos de Weiss, nubes amorfas y cuerdas) ahora son candidatos potenciales para el tratamiento. Por lo tanto, los pacientes que históricamente fueron ignorados ahora pueden ser tratados más temprano en el proceso de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que la LFT no pretende reemplazar ni competir con la vitrectomía. El paciente ideal para LFT es diferente al de la vitrectomía.

La visualización es uno de los factores diferenciadores clave entre un láser Nd:YAG estándar y la tecnología láser ahora disponible para vitreólisis. Con un láser Nd:YAG estándar, la torre de iluminación viene desde abajo (posición no coaxial) y el haz de puntería proviene de una vía óptica diferente, que se encuentra en la cápsula posterior. Esto es ideal para capsulotomías, pero, si un flotador es más posterior, el cirujano no puede verlo porque el haz de puntería, la torre de iluminación y el láser se cruzan, y la vista se pierde a solo unos milímetros detrás de la lente. También es imposible obtener un contexto espacial para determinar la ubicación del flotador en relación con la retina con los láseres tradicionales Nd:YAG.

Con el láser que uso para realizar vitreólisis (Sistemas Láser YAG Reflex, Ellex), puedo visualizar no solo detrás de la cápsula, sino hasta la retina. La torre de iluminación y el haz de tratamiento se encuentran en la misma vía óptica, lo que proporciona iluminación coaxial verdadera y titulable y maximiza el contexto espacial. El láser puede disparar en cualquier posición de la lámpara de hendidura. Con este láser, tenemos la capacidad de valorar la iluminación para proporcionar el mejor contraste con el flotador y, al mismo tiempo, proporcionar suficiente conciencia espacial con el cristalino y la retina.

La energía suministrada difiere de la tecnología actual para mejorar la eficacia y la eficiencia. Estos láseres utilizan un haz de energía truncado, lo que permite una menor dispersión de energía. Usando incluso 5 o 6 mJ, podemos romper un flotador y causar vaporización en un área muy pequeña. Un anillo Weiss más pequeño generalmente requiere entre 200 y 300 inyecciones por sesión, y el tratamiento se completa cuando se observa la resolución. Los flotadores más grandes, las nubes amorfas y las cuerdas, responden bien a la vitreólisis con láser, pero pueden requerir varias sesiones para resolver los síntomas.

Uno de los temores citados por aquellos escépticos de LFT se relaciona con la cantidad de energía láser requerida. Sin embargo, la relación entre la energía láser y la dispersión en el ojo no es lineal. Un mJ equivale a aproximadamente 110 µm de zona de convergencia (onda de choque), pero cuando se llega a 10 mJ, eso solo aumenta a 200 µm. No estamos aumentando linealmente la cantidad de energía que hay en el ojo. Además, a diferencia de la vitrectomía, cortamos o vaporizamos las hebras vítreas en lugar de tirar o tirar directamente del vítreo.

Desde el punto de vista de la seguridad, los eventos adversos pueden ocurrir si uno no está familiarizado con el láser y los matices de maximizar la visualización. Es posible golpear el cristalino si se enfoca demasiado cerca del cristalino o golpear la retina si se enfoca en la retina. Estos eventos adversos se pueden evitar no disparando cuando están demasiado cerca de esas estructuras. Algunos escépticos señalan estudios que observan el riesgo de desprendimiento de retina y edema macular cistoide (EMC); es importante recordar que en esos estudios se utilizaron láseres más antiguos y que muchas de las poblaciones de pacientes estudiadas tenían antecedentes de desprendimiento de retina antes de la LFT. Shah et al1 llevaron a cabo el primer ensayo enmascarado, aleatorizado y controlado con placebo utilizando los láseres más nuevos. A 1 año, no se observaron acontecimientos adversos en el grupo de tratamiento y, por cierto, se observó un defecto retiniano en el grupo de placebo.

Mis colegas y yo realizamos un análisis retrospectivo de 1.272 procedimientos realizados en 680 pacientes con flotadores amorfos y de anillo Weiss.2 Se registraron diez eventos adversos, que comprenden siete casos de picos de la PIO, dos casos de golpes en el cristalino y una hemorragia retiniana. La hemorragia retiniana se resolvió en 3 meses sin efectos a largo plazo. No hubo problemas inflamatorios, no se observaron brotes de células vítreas o de la cámara anterior, no se exacerbó la retinopatía diabética y no hubo progresión de la membrana epirretiniana ni de la EMC.

Pienso en LFT a PPV como trabeculoplastia selectiva con láser para cirugía de filtrado en glaucoma. No necesariamente queremos asumir el riesgo de incluso el tiempo de inactividad postoperatorio con la cirugía de glaucoma tradicional, por lo que optamos por la SLT como terapia de primera línea o temprana para pacientes de leves a moderados. En la misma línea, ofrezco LFT a pacientes que no son buenos candidatos para VPP o a los que un cirujano vitreorretiniano les ha dicho que el VPP no está garantizado para su tipo de flotador, como un anillo Weiss. Nuestra tasa de éxito para pacientes con flotadores de anillo Weiss es de más del 93% de satisfacción del paciente.2 En resumen, es posible aliviar realmente el sufrimiento de los pacientes y mejorar en gran medida su calidad de vida con LFT.

1. Shah CP, Heier JS. Vitreólisis láser de YAG frente a vitreólisis simulada de YAG para flotadores vítreos sintomáticos. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

2. Singh IP. Tratamiento de flotadores vítreos: satisfacción del paciente y complicaciones de la vitreólisis moderna de YAG. Ponencia presentada en: Reunión Anual de ASCRS/ASOA; del 6 al 10 de mayo de 2016; Nueva Orleans, LOS Ángeles.

Proceda con precaución

Chirag Jhaveri, MD

Como especialista en retina, reconozco que los flotadores vítreos son un problema real. No pertenezco a la vieja escuela de pensamiento que sugiere que simplemente le digamos a los pacientes con flotadores que no se preocupen y los enviemos a casa. Hoy en día, tenemos la tecnología necesaria para abordar esta condición. Aunque la mayoría de los pacientes pueden tolerar los flotadores, ciertamente hay pacientes que inevitablemente serán molestados por esta condición, ya sea debido a los flotadores en sí o a su tipo de personalidad.

Con la vitreólisis láser, entra más energía en el ojo que con cualquier otro procedimiento con láser Nd:YAG. El tratamiento normalmente requiere de 6 a 8 mJ de energía láser y de 200 a 300 disparos láser por sesión. La mayoría de los pacientes requieren más de una sesión. La entrega de esta cantidad de energía en el ojo no está exenta de complicaciones potenciales. Me han remitido pacientes con rupturas capsulares posteriores que requieren cirugía de cataratas y vitrectomía en 1 o 2 semanas. También he tratado a pacientes con aumento de la PIO que no disminuiría en las gotas máximas; en lugar de filtrar la cirugía, realizamos vitrectomía, que luego redujo la PIO. También se han reportado desgarros de retina, desprendimientos de retina, hemorragias retinianas, daño al nervio óptico y EMC después de la vitreólisis con láser.1

En un estudio prospectivo,2 investigadores asignaron al azar a 52 pacientes a vitreólisis con láser o vitreólisis con láser simulado. Encontraron que el 54% de los pacientes en el grupo de vitreólisis con láser notaron una mejoría sintomática, en comparación con el 9% en el grupo simulado. Aunque es positivo que la mitad de los pacientes experimentaron una mejoría, casi la mitad no lo hizo. Eso es potencialmente problemático para un procedimiento que tiene un costo de bolsillo para los pacientes y, a veces, requiere varias sesiones de tratamiento. Además, los investigadores utilizaron fotografía y OCT para visualizar los flotadores vítreos antes y después de la operación. Observaron una resolución del 95% de los flotadores en el examen. Pero, como se señaló anteriormente, solo el 54% de los pacientes experimentaron una mejoría en sus síntomas. Esto puede implicar que, aunque sea eficaz, la vitreólisis con láser no necesariamente aborde el problema subyacente de los pacientes.

En un estudio anterior de 39 pacientes, 3 38% reportaron un beneficio moderado o significativo de la vitreólisis con láser, mientras que el 61,5% no encontró mejoría. De los pacientes que requirieron VPP posterior, el 93,3% experimentaron una resolución de los síntomas. En mi opinión, no podemos equivocarnos con el VPP, y el VPP que realizamos hoy no es la vitrectomía de tu padre; se trata de vitrectomías de incisión pequeña con un perfil de seguridad muy bueno. Además, el VPP es un procedimiento cubierto.

Las opacidades vítreas son un cambio complejo en el gel vítreo. Se requiere una evaluación cuidadosa para identificar a los candidatos ideales para la vitreólisis con láser. Es importante que el cirujano que evalúa a los pacientes en busca de flotadores vítreos sea capaz de proporcionar opciones alternativas para aquellos que no son candidatos ideales para la vitreólisis con láser.

1. Hahn P, Schneider EW, Tabandeh H, Wong RW, Emerson GG. Complicaciones reportadas después de la vitreólisis con láser. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):973-976.

2. Shah CP, Heier JS. Vitreólisis láser de YAG frente a vitreólisis simulada de YAG para flotadores vítreos sintomáticos. JAMA Ophthalmol. 2017;135(9):918-923.

3. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: vitreólisis de YAG y vitrectomía de pars plana: tratamiento quirúrgico para flotadores vítreos. Ojo (Lond). 2002;16(1):21-26.